鄒平市人民醫(yī)院

診/療/規(guī)/范風(fēng)濕性疾病的發(fā)病機(jī)制、分類標(biāo)準(zhǔn)、靶向治療、妊娠管理等方面進(jìn)展日新月異，亟待將診療規(guī)范更新和統(tǒng)一。由中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)編寫的《風(fēng)濕病診療規(guī)范》正式出版。“中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)”公眾號獨(dú)家發(fā)布“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療規(guī)范”，讓您先睹為快！診療要點(diǎn)1.慢性炎性背痛(至少3個(gè)月)且在45歲之前發(fā)作的患者應(yīng)行骶髂關(guān)節(jié)X線檢查，如果符合骶髂關(guān)節(jié)炎標(biāo)準(zhǔn)(雙側(cè)2級或單側(cè)3級以上)，則可診斷為AS。CT較X線可以更清晰地顯示結(jié)構(gòu)性改變，MRI可顯示急性炎癥性改變和結(jié)構(gòu)改變，能夠更早地發(fā)現(xiàn)AS患者的骶髂關(guān)節(jié)病變。2.NSAIDs是AS患者控制癥狀的一線藥物。應(yīng)針對每例患者的具體情況選用一種NSAIDs藥物，通常都需最大劑量，且在每日規(guī)律劑量治療至少2-4周后評估療效。反應(yīng)不充分者換用另一種NSAIDs。有效者在相應(yīng)的藥物治療劑量下較長時(shí)間持續(xù)使用。3.至少連續(xù)使用2種NSAIDs治療效果不佳、病情仍持續(xù)活動(dòng)的患者應(yīng)考慮使用bDMARDs，如TNFi和IL-17i。治療至少12周。4.應(yīng)規(guī)律監(jiān)測疾病病情評估，疾病活動(dòng)期每1-3月一次。疾病得到控制（緩解）后，可每3-6個(gè)月監(jiān)測1次。5.加強(qiáng)對患者的疾病教育和長期隨訪，保持正確姿勢和合理的體育鍛煉有助于取得和維持良好的身體功能。強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosingspondylitis,AS）是一種慢性炎癥性疾病，主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)、脊柱、脊柱旁軟組織及外周關(guān)節(jié)，可伴發(fā)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，嚴(yán)重者可發(fā)生脊柱畸形和強(qiáng)直。AS的特征性標(biāo)志和早期表現(xiàn)之一為骶髂關(guān)節(jié)炎，附著點(diǎn)炎為本病的特征性病理改變，脊柱受累晚期的典型表現(xiàn)為“竹節(jié)樣改變”。我國AS患病率初步調(diào)查為0.3％左右。本病男女之比約為2-4:1，女性發(fā)病較緩慢且病情較輕。發(fā)病年齡通常在15-40歲，大約10%-20%AS患者在16歲以前發(fā)病，高峰在18-35歲，而在50歲以后及8歲以下兒童發(fā)病者少見。AS是脊柱關(guān)節(jié)炎(spondyloarthritis,SpA)的原型。2009年國際脊柱關(guān)節(jié)炎評估協(xié)會(huì)(ASAS)將主要累及中軸的SpA稱為axSpA，包括AS和X線檢查沒有明確骶髂關(guān)節(jié)炎改變的axSpA，后者稱為放射學(xué)陰性axSpA(nr-axSpA)。尚不明確上述類別是有重疊的不同疾病，還是單一疾病在發(fā)展進(jìn)程或嚴(yán)重程度上的不同階段。AS的病因未明。流行病學(xué)調(diào)查提示，遺傳和環(huán)境因素在本病的發(fā)病中有重要作用。已證實(shí)，AS的發(fā)病和人類白細(xì)胞抗原(HLA)-B27密切相關(guān)，并有明顯家族聚集傾向。健康人群的HLA-B27陽性率因種族和地區(qū)不同而差別很大，如歐洲的白種人為4％-13％，我國為6％-8％，而我國AS患者的HLA-B27陽性率高達(dá)90％左右。本病起病隱襲。患者逐漸出現(xiàn)腰背部或骶髂部疼痛和(或)僵硬，可有半夜痛醒、翻身困難，晨起或久坐后起立時(shí)下腰部僵硬明顯，但活動(dòng)后減輕。部分患者有臀部鈍痛或腰骶部劇痛，偶爾向周邊放射?？人?、打噴嚏、突然扭動(dòng)腰部時(shí)疼痛可加重。疾病早期臀部疼痛呈一側(cè)間斷性疼痛或左右側(cè)交替性疼痛。多數(shù)患者的病情由腰椎向胸、頸椎發(fā)展，出現(xiàn)相應(yīng)部位疼痛、活動(dòng)受限或脊柱畸形。腰背痛是普通人群中極為常見的一種癥狀，但大多數(shù)為機(jī)械性背痛，而AS則為炎性背痛。2009年ASAS炎性背痛專家推薦診斷炎性背痛的標(biāo)準(zhǔn)為：以下5項(xiàng)中至少滿足4項(xiàng)：①發(fā)病年齡<40歲；②隱匿起?。虎刍顒?dòng)后癥狀好轉(zhuǎn)；④休息時(shí)加重；⑤夜間痛(起床后好轉(zhuǎn))。符合上述5項(xiàng)指標(biāo)中的4項(xiàng)，診斷AS炎性背痛。其敏感性為79.6％，特異性為72.4％。附著點(diǎn)炎是AS的典型特征，表現(xiàn)為附著點(diǎn)疼痛、僵硬和壓痛，通常無明顯腫脹。跟腱附著點(diǎn)炎癥時(shí)，腫脹可能是突出特征。除跟腱附著點(diǎn)外，足底筋膜、髕骨、肩部、肋軟骨連接、胸骨胸骨柄關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)以及髂上嵴等處附著點(diǎn)部位的壓痛常提示附著點(diǎn)炎。外周關(guān)節(jié)受累是常見的脊柱外表現(xiàn)，多表現(xiàn)為以下肢為主的非對稱性關(guān)節(jié)腫脹、疼痛及活動(dòng)受限。多數(shù)受累關(guān)節(jié)呈良性病程，預(yù)后較好、少見有關(guān)節(jié)殘疾。約25-45％的AS患者先出現(xiàn)外周關(guān)節(jié)受累癥狀，數(shù)年后才出現(xiàn)脊柱受累（腰背痛）癥狀。除髖關(guān)節(jié)以外，膝和其他關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛癥狀多為間歇性的，臨床癥狀較輕。導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)疼痛的髖部受累見于25%-35%的AS患者，其致殘率更高、預(yù)后更差。約94%的髖關(guān)節(jié)病變出現(xiàn)在發(fā)病前5年內(nèi)，以單側(cè)受累多見。表現(xiàn)為腹股溝、髖部的疼痛及關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)、內(nèi)收和外展活動(dòng)受限，負(fù)重體位（站立、行走或持重時(shí)）疼痛癥狀加重。病情進(jìn)展會(huì)導(dǎo)致髖部屈曲攣縮，早發(fā)AS、附著點(diǎn)病變的患者髖部受累可能更嚴(yán)重。約30%的髖關(guān)節(jié)受累者最終發(fā)生骨性強(qiáng)直，是致殘的重要原因。關(guān)節(jié)外表現(xiàn)包括前葡萄膜炎、銀屑病及炎癥性腸病（IBD）。約25%-35%的患者發(fā)生眼色素膜炎，病程越長，色素膜炎的發(fā)生率越高，多呈急性發(fā)作、單側(cè)發(fā)病，也可雙側(cè)交替發(fā)作，局部疼痛難忍、充血、畏光、流淚及視物模糊。體檢可見角膜周圍充血和虹膜水腫，如虹膜有粘連，則可見瞳孔收縮、邊緣不規(guī)則，裂隙燈檢查見前房有大量滲出和角膜沉積。每次發(fā)作約4-8周，多為自限性，但有復(fù)發(fā)傾向，多不遺留殘疾。眼色素膜炎以男性患者多見，合并外周關(guān)節(jié)病變和HLA-B27陽性者常見，病程越長，發(fā)生率越高。眼部疾病的活動(dòng)度和嚴(yán)重程度與關(guān)節(jié)疾病的活動(dòng)度和嚴(yán)重程度沒有關(guān)聯(lián)。約50%的AS患者經(jīng)組織學(xué)檢查可檢出回腸和結(jié)腸黏膜炎癥，通常無癥狀。AS患者顯性IBD如克羅恩病和潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)生率分別約為6.4%和4.1%。多達(dá)約10%的AS患者存在銀屑病，而伴銀屑病者比無銀屑病者病情更嚴(yán)重、更易出現(xiàn)外周關(guān)節(jié)受累。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀來自壓迫性脊神經(jīng)炎或坐骨神經(jīng)痛、椎骨骨折或不全脫位以及馬尾綜合征，后者可引起陽萎、夜間尿失禁、膀胱和直腸感覺遲鈍、踝反射消失。少數(shù)患者出現(xiàn)肺上葉纖維化，有時(shí)伴有空洞形成而被誤認(rèn)為結(jié)核，也可因并發(fā)霉菌感染而使病情加劇。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全及傳導(dǎo)障礙見于3.5％-10％的患者。AS患者腎臟并發(fā)癥的發(fā)生率達(dá)2%-13%，慢性腎臟疾病和急性腎損傷是最常見的并發(fā)癥，淀粉樣變性和IgA腎病較為罕見。AS的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果一般無特異性。50%-70%的活動(dòng)性AS患者可能出現(xiàn)急性期反應(yīng)物升高，包括紅細(xì)胞沉降率(ESR)和C反應(yīng)蛋白(CRP)升高。偶爾可見正細(xì)胞正色素性貧血，最常見于疾病活動(dòng)性非常高的患者。類風(fēng)濕因子(RF)多為陰性，但RF陽性并不排除AS的診斷。雖然我國AS患者HLA-B27陽性率達(dá)90％左右，但HLA-B27并無診斷特異性。而HLA-B27陰性患者只要臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查符合分類診斷標(biāo)準(zhǔn)，也不能排除AS可能骶髂關(guān)節(jié)和椎旁肌肉壓痛為本病早期的陽性體征。隨病情進(jìn)展可見腰椎前凸變平，脊柱各個(gè)方向活動(dòng)受限，胸廓擴(kuò)展范圍縮小，頸椎后突。以下幾種方法可用于檢查骶髂關(guān)節(jié)壓痛或脊柱病變進(jìn)展情況：①枕壁試驗(yàn)：健康人在立正姿勢雙足跟緊貼墻根時(shí)，后枕部應(yīng)貼近墻壁而無間隙。而頸強(qiáng)直和(或)胸椎段畸形后凸者該間隙增大至兒厘米以上，致使枕部不能貼壁。②胸廓擴(kuò)展：在第4肋間隙水平測量深吸氣和深呼氣時(shí)胸廓擴(kuò)展范圍，兩者之差的正常值不小于2.5cm，而有肋骨和脊椎廣泛受累者則胸廓擴(kuò)展幅度減小。③?Schober試驗(yàn)：于雙髂后上棘連線中點(diǎn)上方垂直距離10cm處作出標(biāo)記，然后囑患者彎腰(保持雙膝直立位)測量脊柱最大前屈度。正常人移動(dòng)增加距離在5cm以上，脊柱受累者則增加距離小于4cm。④骨盆按壓：患者側(cè)臥，從另一側(cè)按壓骨盆可引起骶髂關(guān)節(jié)疼痛。⑤Patrick試驗(yàn)（下肢“4”字試驗(yàn)）：患者仰臥，一側(cè)膝屈曲并將足跟放置到對側(cè)伸直的膝上。檢查者用一只手下壓屈曲的膝（此時(shí)髖關(guān)節(jié)在屈曲、外展和外旋位），并用另一只手壓對側(cè)骨盆，可引出對側(cè)骶髂關(guān)節(jié)疼痛則視為陽性。有膝或髖關(guān)節(jié)病變者也不能完成“4”字試驗(yàn)。骶髂關(guān)節(jié)X線改變具有確定診斷意義。骶髂關(guān)節(jié)炎在X線片上顯示為骶髂關(guān)節(jié)軟骨下骨緣模糊、骨質(zhì)糜爛、關(guān)節(jié)間隙模糊、骨密度增高及關(guān)節(jié)融合。通常依據(jù)X線骶髂關(guān)節(jié)的病變程度放射學(xué)分為5級：0級正常；I級可疑變化；II級輕度異常，可見局限性侵蝕、硬化，但無關(guān)節(jié)間隙的改變；III級明顯異常，為中度或進(jìn)行性骶髂關(guān)節(jié)炎，伴有以下1項(xiàng)或1項(xiàng)以上改變（侵蝕、硬化、關(guān)節(jié)間隙增寬或狹窄，或部分強(qiáng)直）；IV級嚴(yán)重異常，完全性關(guān)節(jié)強(qiáng)直。骨盆X線還可見到恥骨聯(lián)合、坐骨結(jié)節(jié)的骨質(zhì)糜爛（附著點(diǎn)炎），伴有鄰近骨質(zhì)的反應(yīng)性硬化及絨毛狀改變，可出現(xiàn)新骨形成。脊柱的X線片表現(xiàn)有椎體骨質(zhì)疏松和方形變，椎小關(guān)節(jié)模糊，椎旁韌帶鈣化以及骨橋形成。晚期廣泛而嚴(yán)重的對稱性骨性骨橋表現(xiàn)稱為“竹節(jié)樣脊柱”。高分辨CT掃描可以比X線平片更清晰地顯示骶髂關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)性改變，如侵蝕、硬化和強(qiáng)直。在臨床工作中如果X線檢查結(jié)果不明確，尤其是懷疑有結(jié)構(gòu)性改變，或無法行MRI檢查時(shí)，可應(yīng)用CT。近年的研究顯示，低劑量骶髂關(guān)節(jié)CT檢查的輻射劑量較常規(guī)CT明顯減少，甚至低于普通骨盆正位X線片，其對結(jié)構(gòu)改變的識別能力明顯優(yōu)于X線片，和普通CT類似，有很好的應(yīng)用前景。與X線和CT檢查不同，骶髂關(guān)節(jié)MRI可顯示急性炎癥性改變和結(jié)構(gòu)損傷改變，從而更早地發(fā)現(xiàn)SpA患者的骶髂關(guān)節(jié)病變。由于骶髂關(guān)節(jié)向前傾斜，故應(yīng)獲取骶髂關(guān)節(jié)的半冠狀切面(冠狀斜切面)MRI圖像。2009年ASAS中軸SpA分類標(biāo)準(zhǔn)將MRI發(fā)現(xiàn)的活動(dòng)性的骶髂關(guān)節(jié)炎作為疾病的主要診斷依據(jù)之一，著重強(qiáng)調(diào)骨髓水腫（BME）與SpA高度相關(guān)，是診斷活動(dòng)性骶髂關(guān)節(jié)炎的標(biāo)準(zhǔn)。但骶髂關(guān)節(jié)BME并不是唯一與SpA相關(guān)，有研究表明，20%~30%的機(jī)械性背痛或健康人中可見到BME。為了提升MRI對診斷中軸SpA早期診斷的準(zhǔn)確率，2019年ASAS的MRI工作組將骶髂關(guān)節(jié)MRI影像學(xué)定義進(jìn)行了更新、細(xì)化并增加了具有診斷特異性的MRI表現(xiàn)，強(qiáng)調(diào)了活動(dòng)性病變與結(jié)構(gòu)性病變并重的原則。MRI評估骶髂關(guān)節(jié)活動(dòng)性病變主要選擇水敏感序列，包括短時(shí)間反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(STIR)或者T2加權(quán)脂肪抑制序列（T2FS），判斷是否有BME、滑囊炎、肌腱端炎和關(guān)節(jié)間隙液；通過T1加權(quán)增強(qiáng)掃描后脂肪抑制序列判斷是否有關(guān)節(jié)間隙強(qiáng)化；通過STIR/T2FS序列結(jié)合T1加權(quán)序列（T1WI）判斷是否有侵蝕部位的炎癥。對結(jié)構(gòu)性改變的評估需要關(guān)注T1WI序列，判斷是否有骨侵蝕、脂肪浸潤、回填現(xiàn)象、硬化、骨芽和強(qiáng)直。脂肪浸潤對診斷SpA有一定的特異性，脂肪浸潤與骨侵蝕或者骨髓水腫同時(shí)存在可提高診斷的準(zhǔn)確性。目前仍采用1984年修訂的AS紐約標(biāo)準(zhǔn)。對一些暫時(shí)不符合上述標(biāo)準(zhǔn)者，可參考有關(guān)SpA的分類標(biāo)準(zhǔn)，主要包括Amor、歐洲脊柱關(guān)節(jié)病研究組(ESSG)和2009年ASAS推薦的中軸型SpA的分類標(biāo)準(zhǔn)。1984年修訂的AS紐約標(biāo)準(zhǔn)：①下腰背痛持續(xù)至少3個(gè)月，疼痛隨活動(dòng)改善，但休息不減輕；②腰椎在前后和側(cè)屈方向活動(dòng)受限；③胸廓擴(kuò)展范圍小于同年齡和性別的正常值；④雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅱ-Ⅳ級，或單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅲ-Ⅳ級。如患者具備④并分別附加①-③條中的任何1條可確診為AS。ESSG分類標(biāo)準(zhǔn)：炎性脊柱痛或非對稱性以下肢關(guān)節(jié)為主的滑膜炎，并附加以下任何1項(xiàng)，即：①陽性家族史；②銀屑??；③炎性腸??；④關(guān)節(jié)炎前1個(gè)月內(nèi)的尿道炎、宮頸炎或急性腹瀉；⑤雙側(cè)臀部交替疼痛；⑥附著點(diǎn)炎；⑦骶髂關(guān)節(jié)炎。符合者可列入此類進(jìn)行診斷和治療，并隨訪觀察。2009年ASAS推薦的中軸型SpA的分類標(biāo)準(zhǔn)：起病年齡<45歲和腰背痛>3個(gè)月的患者，加上符合下述中1種標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)提示骶髂關(guān)節(jié)炎加上≥1個(gè)下述的SpA特征；②HLA-B27陽性加上≥2個(gè)下述的其他SpA特征。其中影像學(xué)提示骶髂關(guān)節(jié)炎指的是：①M(fèi)RI提示骶髂關(guān)節(jié)活動(dòng)性(急性)炎癥，高度提示與SpA相關(guān)的骶髂關(guān)節(jié)炎或②明確的骶髂關(guān)節(jié)炎影像學(xué)改變(根據(jù)1984年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn))。SpA特征包括：①炎性背痛；②關(guān)節(jié)炎；③附著點(diǎn)炎(跟腱)；④眼葡萄膜炎；⑤指/趾炎；⑥銀屑??；⑦克羅恩病/潰瘍性結(jié)腸炎；⑧對非甾體抗炎藥(NSAIDs)反應(yīng)良好；⑨SpA家族史；⑩HLA-B27陽性；?CRP升高。2011年ASAS提出的外周型SpA分類標(biāo)準(zhǔn)覆蓋了無影像學(xué)表現(xiàn)和有影像學(xué)表現(xiàn)的臨床類型，其敏感性和特異性分別達(dá)79.5%和83.3%。外周型SpA的分類標(biāo)準(zhǔn)：對于目前無炎性背痛、僅存在外周癥狀的患者，出現(xiàn)有關(guān)節(jié)炎、附著點(diǎn)炎或指（趾）炎中任一項(xiàng)時(shí)，加上如下其中一種情況，即可確診為外周型SpA：1.加上以下任何一項(xiàng)SpA臨床特征：①葡萄膜炎；②銀屑?。虎劭肆_恩病/潰瘍性結(jié)腸炎；④前驅(qū)感染；⑤HLA-B27陽性；⑥影像學(xué)提示骶髂關(guān)節(jié)炎。2.加上以下至少二項(xiàng)其他SpA臨床特征：①關(guān)節(jié)炎；②附著點(diǎn)炎；③指（趾）炎；④炎性背痛既往史；⑤SpA家族史。01椎間盤突出是引起腰背痛的常見原因之一。該病限于脊柱，無疲勞感、消瘦、發(fā)熱等全身表現(xiàn)，常為急性發(fā)病，多只限于腰部疼痛。活動(dòng)后加重，休息緩解；站立時(shí)常有側(cè)曲。觸診在脊柱骨突有1-2個(gè)觸痛扳機(jī)點(diǎn)。所有實(shí)驗(yàn)室檢查均正常。它和AS的主要區(qū)別可通過CT、MRI或椎管造影檢查得到明確。腰部X線椎間隙狹窄或前窄后寬或前后等寬；椎體緣后上或下角屑樣增生或有游離小骨塊；骶髂關(guān)節(jié)間隙清，關(guān)節(jié)邊緣可有骨贅形成。02感染性骶髂關(guān)節(jié)炎并不多見，病原菌可為一般的化膿菌，也可為特殊的結(jié)核菌。常由血行播散、臨近病灶的直接擴(kuò)散途徑感染。急性期表現(xiàn)為全身中毒癥狀及骶髂關(guān)節(jié)處疼痛；慢性骶髂關(guān)節(jié)感染起病隱匿，病程遷延，易誤診為脊柱關(guān)節(jié)炎。局部疼痛于休息時(shí)減輕、活動(dòng)后加重。病變常呈單側(cè)受累，X線或CT表現(xiàn)為顯著骨侵蝕、死骨及膿腫形成，后兩種表現(xiàn)不會(huì)見于強(qiáng)直性脊柱炎。另外，MRI上不僅有骶髂關(guān)節(jié)骨髓水腫表現(xiàn)，?？捎嘘P(guān)節(jié)周圍軟組織受累。03彌漫性特發(fā)性骨肥厚(DISH)多見于50歲以上男性，主要表現(xiàn)為脊椎痛、僵硬感以及逐漸加重的脊柱運(yùn)動(dòng)受限，可伴有脊柱外受累，如遠(yuǎn)端指骨肥大、指骨和掌骨密度增高、外周附著點(diǎn)明顯鈣化等。其臨床表現(xiàn)和脊柱、附著點(diǎn)處的X線所見與AS類似。但該病晨僵感不明顯，炎性指標(biāo)通常正常，HLA-B27多為陰性。X線可見的韌帶鈣化常累及頸椎和低位胸椎，典型表現(xiàn)為至少連續(xù)4節(jié)椎體前外側(cè)的蠟滴樣鈣化與骨化，而骶髂關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)通常無侵蝕和關(guān)節(jié)間隙變窄。04髂骨致密性骨炎多見于中、青年女性，尤其是有多次懷孕、分娩史或從事長期站立職業(yè)的女性。主要表現(xiàn)為慢性腰骶部疼痛，勞累后加重，有自限性。臨床檢查除腰部肌肉緊張外無其他異常。診斷主要依靠前后位X線片，典型表現(xiàn)為在髂骨沿骶髂關(guān)節(jié)之中下2/3部位有明顯的骨硬化區(qū)，呈三角形者尖端向上，密度均勻，不侵犯骶髂關(guān)節(jié)面，無關(guān)節(jié)狹窄或糜爛，界限清楚，骶骨側(cè)骨質(zhì)及關(guān)節(jié)間隙正常。01治療目標(biāo)1.緩解癥狀和體征：應(yīng)達(dá)到臨床緩解或低疾病活動(dòng)度。ASAS建議達(dá)到AS病情活動(dòng)度（ankylosingspondylitisdiseaseactivityscore,ASDAS）<2.1，最好<1.3，從而消除或最大程度地減輕癥狀，如背痛、晨僵和疲勞。2.恢復(fù)軀體功能：最大程度地恢復(fù)患者身體功能，如脊柱活動(dòng)度、社會(huì)活動(dòng)能力和工作能力。3.防止關(guān)節(jié)損傷：防止累及髖和中軸新骨形成、骨性強(qiáng)直和脊柱變形。4.防止脊柱疾病的并發(fā)癥：防止脊柱骨折、屈曲性攣縮，特別是頸椎。5.提高生活質(zhì)量：包括社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)因素、工作、病退、退休等。02治療方案AS尚無根治方法，如能及時(shí)診斷及合理治療，可以達(dá)到控制癥狀并改善預(yù)后的目的。應(yīng)通過非藥物和藥物等綜合治療，控制或減輕炎癥，緩解疼痛和僵硬，保持良好的姿勢，防止脊柱或關(guān)節(jié)變形，必要時(shí)矯止畸形關(guān)節(jié)，以達(dá)到改善和提高患者生活質(zhì)量的目的。非藥物治療（1）對患者及其家屬進(jìn)行疾病知識的教育是整個(gè)治療計(jì)劃中不可缺少的一部分，有助于患者主動(dòng)參與治療并與醫(yī)師合作。長期計(jì)劃還應(yīng)包括患者的社會(huì)心理和康復(fù)的需要。（2）站立時(shí)應(yīng)盡量保持挺胸、收腹和雙眼平視前方的姿勢。坐位也應(yīng)保持胸部直立。應(yīng)睡稍硬的床墊，多取仰臥位，避免促進(jìn)屈曲畸形的體位。枕頭要矮，一旦出現(xiàn)胸或頸椎受累應(yīng)停用枕頭。（3）合理和堅(jiān)持體育鍛煉，推薦每天進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練和牽拉練習(xí)，每周進(jìn)行3次中等強(qiáng)度有氧訓(xùn)練，每次進(jìn)行30分鐘；每周進(jìn)行至少2次包含全身大肌肉群的肌肉力量訓(xùn)練，以取得和維持良好的身體功能。（4）對疼痛或炎性關(guān)節(jié)或軟組織給予必要的物理因子治療。（5）戒煙，吸煙是功能預(yù)后不良危險(xiǎn)因素之一。藥物治療（1）NSAIDs：可迅速改善患者腰背部疼痛和晨僵，減輕關(guān)節(jié)腫脹和疼痛及增加活動(dòng)范圍，對早期或晚期AS患者的癥狀治療均為首選。其種類繁多，對AS的療效大致相當(dāng)。NSAIDs不良反應(yīng)中較多見的是胃腸不適，少數(shù)可引起潰瘍；其他較少見的有心血管疾病如高血壓等，可伴頭痛、頭暈，肝、腎損傷，血細(xì)胞減少、水腫及過敏反應(yīng)等。醫(yī)師應(yīng)針對每例患者的具體情況選用一種NSAIDs藥物，通常需用最大劑量。同時(shí)使用≥2種的NSAIDs不僅不會(huì)增加療效，反而會(huì)增加藥物不良反應(yīng)，甚至帶來嚴(yán)重后果。要評估某個(gè)特定NSAIDs是否有效，應(yīng)持續(xù)規(guī)則使用穩(wěn)定劑量至少2周。如1種藥物治療2-4周療效不明顯，應(yīng)改用其他不同類別的NSAIDs。不管使用何種NSAIDs，為了達(dá)到改善癥狀的目的，同時(shí)希望延緩或控制病情進(jìn)展，通常建議在相應(yīng)的藥物治療劑量下較長時(shí)間持續(xù)使用。在用藥過程中應(yīng)監(jiān)測藥物不良反應(yīng)并及時(shí)調(diào)整。（2）生物制劑改善病情抗風(fēng)濕藥物（bDMARDs）：對于經(jīng)NSAIDs治療后病情仍持續(xù)活動(dòng)的患者應(yīng)考慮使用bDMARDs，目前可供選擇的藥物包括腫瘤壞死因子(TNF)-α抑制劑(TNFi)和白細(xì)胞介素(IL)-17抑制劑(IL-17i)。推薦生物制劑的用藥時(shí)機(jī)：使用至少2種NSAIDs治療超過4周，癥狀仍未緩解和/或出現(xiàn)不良反應(yīng)，ASDAS≥2.1或Bath強(qiáng)直性脊柱炎疾病活動(dòng)指數(shù)（Bathankylosingspondylitisdiseaseactivityindex，BASDAI）評分≥4分。TNFi包括依那西普(etanercept)、英夫利西單抗(infliximab)、阿達(dá)木單抗(adalimumab)和戈利木單抗(golimumab)等。用法用量：依那西普，25mg，每周二次(間隔72-96小時(shí))或50mg每周一次，皮下注射；英夫利西單抗，首次給予5mg/kg，之后在第2周和第6周以及以后每隔6周各給予一次相同劑量，靜脈注射（輸注時(shí)間不小于2小時(shí)）；阿達(dá)木單抗，40mg，每兩周1次，皮下注射；戈利木單抗，50mg，每月1次，皮下注射。盡管尚未進(jìn)行過頭對頭比較，上述藥物在肌肉骨骼體征和癥狀方面的有效性頗為相似。但是它們對關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的有效性存在差異,單克隆抗體（英夫利西單抗、阿達(dá)木單抗、戈利木單抗）在治療IBD和預(yù)防葡萄膜炎復(fù)發(fā)方面有效，而依那西普對葡萄膜炎顯示出矛盾的結(jié)果，且對治療IBD無效。TNFi最主要的不良反應(yīng)為輸液反應(yīng)或注射部位反應(yīng)，從惡心、頭痛、瘙癢、眩暈到低血壓、呼吸困難、胸痛均可見。其他的不良反應(yīng)有機(jī)會(huì)感染增加，包括常見的呼吸道感染和結(jié)核、乙肝等。治療前篩查結(jié)核可明顯減少TNFi治療相關(guān)的結(jié)核發(fā)病率。脫髓鞘病、狼瘡樣綜合征以及充血性心力衰竭的加重也有報(bào)道，但發(fā)生率很低。用藥期間要定期復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能等。司庫奇尤單抗(Secukinumab)是一種IL-17i，可緩解AS臨床癥狀和體征，降低疾病活動(dòng)度。用法用量：每次150mg，在第0、1、2、3和4周皮下注射，隨后每4周給藥一次。最常見的不良反應(yīng)為頭痛、腹瀉和上呼吸道感染?；加谢顒?dòng)性炎癥性腸病（例如克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎）的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用司庫奇尤單抗。在開始bDMARD之前，需篩查肺結(jié)核（TB）、乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎(HCV)和人類免疫缺陷病毒（HIV）（在高危人群中）。治療潛伏性結(jié)核病和預(yù)防性治療慢性乙型肝炎病毒感染。AS患者經(jīng)過一種bDMARD治療至少12周，應(yīng)通過評估病情活動(dòng)度的變化來評價(jià)治療反應(yīng)。使用的相同結(jié)局指標(biāo)（ASDAS或BASDAI）來定義治療反應(yīng)，有臨床意義的改善為ASDAS≥1.1分或BASDAI為≥2.0分。如未達(dá)到上述改變，應(yīng)考慮潛在的風(fēng)險(xiǎn)和獲益，并與患者共同決定是否應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行bDMARD治療。如果一種TNFi治療失敗，應(yīng)考慮改用另一種TNFi或IL-17i治療。在此之前，必須重新考慮啟動(dòng)第一種TNFi時(shí)的治療指征是否正確無誤。數(shù)據(jù)表明第二種TNFi（在第一種TNFi失敗后）仍然可能有效，盡管其療效水平可能低于第一種TNFi。已證實(shí)IL-17i治療對TNFi失敗的患者仍然有效，但其療效可能低于未接受過TNFi治療的患者。對于第一種TNFi原發(fā)性無應(yīng)答的患者，改用另一種類的藥物（即IL-17i）可能更加合理。如果患者持續(xù)緩解，可考慮bDMARD減量。完全停用bDMARD可能有較高比例的患者病情復(fù)發(fā)，因此應(yīng)非常緩慢地進(jìn)行減量，并確保在前一個(gè)減量之后有足夠的時(shí)間維持病情緩解。可通過降低藥物劑量或延長用藥間隔來完成減量，尚無證據(jù)顯示哪種方法更好。（3）傳統(tǒng)改變病程抗風(fēng)濕藥物（csDMARDs）（如甲氨蝶呤，來氟米特，柳氮磺吡啶等）目前未證實(shí)對AS的中軸病變有效。如果臨床醫(yī)生和患者無法獲得更有效的治療，可以嘗試使用csDMARDs。①柳氮磺吡啶：可改善AS的關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和發(fā)僵，并可降低血清IgA水平及其他實(shí)驗(yàn)室活動(dòng)性指標(biāo)，特別適用于改善AS患者的外周關(guān)節(jié)炎。至今，其對AS的中軸關(guān)節(jié)病變的治療作用及改善疾病預(yù)后的作用尚缺乏臨床證據(jù)。推薦用量為每日2.0g，分2-3次口服。劑量增至3.0g/d，療效雖可增加，但不良反應(yīng)也明顯增多。柳氮磺吡啶起效緩慢，通常在用藥后4-6周起效。為了增加患者的耐受性，一般以0.25g，每日3次開始，以后每周遞增0.25g，直至每日2g，也可根據(jù)病情或患者對治療的反應(yīng)調(diào)整劑量和療程，維持1-3年。由于柳氮磺吡啶起效較慢及抗炎作用欠強(qiáng)的缺點(diǎn)，通常選用1種起效快的NSAIDs與其并用。本品的不良反應(yīng)包括消化系統(tǒng)癥狀、皮疹、血細(xì)胞減少、頭痛、頭暈以及男性精子減少及形態(tài)異常(停藥可恢復(fù))?；前愤^敏者禁用。②其他藥物：應(yīng)用沙利度胺(thalidomide)可顯著改善部分難治性AS男性患者的臨床癥狀、ESR及CRP。初始劑量50mg/晚，每10-14d遞增50mg，至150-200mg/晚維持。用量不足則療效不佳，停藥后癥狀可迅速復(fù)發(fā)。本品的不良反應(yīng)有嗜睡、口渴、血細(xì)胞下降、肝酶增高、鏡下血尿及指端麻刺感等。因此在用藥初期應(yīng)定期查血常規(guī)、尿常規(guī)和肝功能、腎功能。對長期用藥者應(yīng)定期做神經(jīng)系統(tǒng)檢查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的外周神經(jīng)炎。對上述治療缺乏療效的患者，AS外周關(guān)節(jié)受累者可使用甲氨蝶呤、來氟米特、艾拉莫德和抗風(fēng)濕植物藥等，但它們對中軸關(guān)節(jié)病變的療效不確定，還需進(jìn)一步研究。（4）糖皮質(zhì)激素：一般不主張口服或靜脈全身應(yīng)用皮質(zhì)激素治療AS。因其不良反應(yīng)大，且不能阻止AS的病程。眼色素膜炎可以通過散瞳和激素點(diǎn)眼得到較好控制。對難治性虹膜炎可能需要全身用激素或免疫抑制劑治療。對全身用藥效果不好的頑固性外周關(guān)節(jié)炎（如膝關(guān)節(jié)）積液可行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素治療，重復(fù)注射應(yīng)間隔3-4周，一般不超過2-3次/年；對頑固性的骶髂關(guān)節(jié)痛患者，可選擇CT引導(dǎo)下骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素。附著點(diǎn)炎導(dǎo)致的局部疼痛如足跟痛也可局部注射糖皮質(zhì)激素來進(jìn)行治療。外科治療當(dāng)患者功能受限或關(guān)節(jié)畸形顯著影響生活質(zhì)量，如頸胸段嚴(yán)重后凸、嚴(yán)重的進(jìn)展性胸椎后凸畸形伴平視能力喪失、頑固性和持續(xù)性髖關(guān)節(jié)痛或髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直于非功能位，充分的藥物治療不能有效緩解病情時(shí)，可考慮行頸胸段矯形、胸腰段矯形或髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。對急性脊柱骨折的AS患者可考慮脊柱固定手術(shù)。通常情況下，病情穩(wěn)定期是手術(shù)的最佳時(shí)期，有利于避免植入物的松動(dòng)、感染等并發(fā)癥。而活動(dòng)期的患者癥狀、體征和外周關(guān)節(jié)癥狀都會(huì)有明顯的變化，對手術(shù)會(huì)有影響或手術(shù)效果不佳。原則上應(yīng)選擇畸形最重和對患者功能影響最大的部位進(jìn)行手術(shù)。AS患者的總體致殘率和經(jīng)濟(jì)成本與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者相似。與一般人群相比，AS患者的生存率可能會(huì)降低，男性的標(biāo)準(zhǔn)化死亡率高于女性。癥狀通常持續(xù)幾十年，無論是疾病早期還是晚期都會(huì)對患者工作能力和生活質(zhì)量有顯著影響。應(yīng)強(qiáng)調(diào)AS的臨床病程和疾病嚴(yán)重程度有很強(qiáng)的異質(zhì)性，部分患者病情反復(fù)發(fā)作、持續(xù)進(jìn)展，另一部分可能長期處于相對穩(wěn)定狀態(tài)。僅局部受累的輕度AS患者可以幾乎不影響機(jī)體功能和工作能力。然而，還有患者可發(fā)展成嚴(yán)重的活動(dòng)受限或危及生命的肌肉骨骼外并發(fā)癥，影響其生存率。由于疾病活動(dòng)度存在波動(dòng)和個(gè)體差異，應(yīng)強(qiáng)調(diào)在?？漆t(yī)師指導(dǎo)下長期隨診。研究證明有多個(gè)指標(biāo)對判斷AS的預(yù)后有參考價(jià)值，包括髖關(guān)節(jié)炎、臘腸指/趾、NSAIDs療效差、CRP升高、腰椎活動(dòng)度受限、寡關(guān)節(jié)炎和發(fā)病年齡<16歲。其他一些因素也可能與AS預(yù)后不良相關(guān)，如吸煙、進(jìn)行性加重的放射學(xué)改變、活動(dòng)性病變(由疾病活動(dòng)指數(shù)評定)、功能障礙(自我報(bào)告評估)、受教育程度較低、存在其他與SpA相關(guān)的疾病(例如銀屑病、IBD)、男性、葡萄膜炎病史、各種涉及動(dòng)柔度(能夠快速、反復(fù)彎曲，扭轉(zhuǎn)和伸展)或身體震動(dòng)的職業(yè)活動(dòng)(如駕駛卡車或操作重型設(shè)備)。另外診斷延遲、治療不及時(shí)和不合理，以及不堅(jiān)持長期功能鍛煉者預(yù)后差。

治療前 患者男性，35歲，因車禍傷致左股骨頸、股骨干、脛骨近端骨折，左小腿軟組織挫裂傷，GustiloⅢA型。 治療中 急診行清創(chuàng)縫合，骨折牽引。病情穩(wěn)定后，一期行骨折閉合復(fù)位股骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定+脛骨近端鋼板內(nèi)固定術(shù)。 治療后 治療后1年 術(shù)后6-9月骨折愈合。治療過程中測試髖ROM：0-120度，膝ROM：0-130度。

腳踝受傷或者手術(shù)后腫脹期與受傷時(shí)的暴力大小和腳踝部位骨折的嚴(yán)重程度有關(guān)，沒有最快的消腫辦法，消腫時(shí)限不能明確確定。臨床上往往采取綜合的治療方式，促進(jìn)消腫恢復(fù)。1、早期抬高患肢、休息：受傷或者手術(shù)后，需要臥床休息，避免長時(shí)間坐立、站立。盡量抬高患肢高于心臟水平，有助于減少血液和淋巴液的積聚，減輕腫脹。2、冰敷：是早期減輕腫脹的尤其有效方法，使用冰袋或者冰巾進(jìn)行局部冰敷，每次20分鐘左右，每日4次，避免直接將冰袋或者冰巾敷在裸露皮膚上，以免引起凍傷。3、按摩或者穿著彈力襪：按摩可以促進(jìn)血液及淋巴循環(huán)，以利消腫，但避免直接按摩受傷和手術(shù)部位，手法輕柔。彈力襪有壓縮肌肉和組織減少水腫和腫脹的作用。4、藥物治療：一般建議口服消炎止痛和活血化淤藥物，但要遵照醫(yī)囑，不要自行使用?？傊?，腳踝部位的腫脹是受傷或者手術(shù)后一種常見癥狀，局部組織的水腫和炎癥反應(yīng)是主要原因，我們可以采用一些列綜合措施幫助消腫，完全消腫取決于受傷暴力大小和骨折嚴(yán)重程度，經(jīng)過耐心治療處理，大部分會(huì)預(yù)期消腫。若腫脹嚴(yán)重，建議及時(shí)就醫(yī)。