胸外科

在門診，經(jīng)常遇到患?xì)庑氐暮⒆樱?0%是16-20多歲的小男孩，瘦瘦的，高高的，有的是多次發(fā)作。陪同來的家長心急如焚。我一般會問家長：孩子很小的時候，哭得厲害嗎？大多數(shù)家長會回答：孩子從小就乖，不太哭鬧。問題就出在這里，孩子幾個月的時候，就要靠哭來運動，讓肺泡充分發(fā)育。不太哭的孩子，其肺泡很可能就不會完全復(fù)張起來。等到16-18歲長個子的時候，胸廓短時間內(nèi)體積增大，而肺跟不上，肺就可能被拉破了，形成自發(fā)性氣胸。等到了20多歲時，體形不再變化了，肺和胸廓適應(yīng)了，也就不再患?xì)庑亓恕Ｋ?，孩子小的時候，一定要創(chuàng)造條件讓孩子大哭起來，遺憾的是，現(xiàn)在條件太好了，到處都很舒服，孩子找不到哭的理由。趁大人不注意，偷偷哭幾聲，立即就被抱起來，晃得暈頭轉(zhuǎn)向，失去了哭的興趣。有一次坐火車，對面一位旅客抱一嬰兒，不停地哭，周圍的人都煩透了，家長也尷尬無比。我卻從這個嬰兒的哭聲中聽出了歡樂，對于嬰兒來講，這就好比去了KTV，是一種痛快無比的運動。并且，你仔細(xì)聽嬰兒的哭聲，永遠(yuǎn)都是那么響亮，不會變調(diào)，不會沙啞，你簡直可當(dāng)成自然界中的《班得瑞》來聽。等孩子長大了，這個功能也就退化了，這是上帝特意的安排，我們?yōu)槭裁匆e過呢？所以成年人，就不會有這個能力，除非是經(jīng)過訓(xùn)練的歌唱家。前幾天去產(chǎn)科會診病人，一位產(chǎn)婦有些胸悶，其邊上就是剛出生的寶寶，我發(fā)現(xiàn)只要寶寶剛有要哭的意圖，爸爸就趕緊抱起來晃個不停。我示意讓孩子盡情哭吧，可是這對年輕的夫婦卻認(rèn)為“好煩呀”！我說：你就當(dāng)做秋蟲的吟唱，青蛙的鳴叫，孩子的哭聲本身就是自然界的原生態(tài)音，是最美的樂音，就權(quán)當(dāng)去音樂廳欣賞音樂好了。聽說，國外有哭吧，專供部分人通過哭發(fā)泄的，或許是因為小時候沒有機(jī)會哭，現(xiàn)在來補(bǔ)課的。如果突然出現(xiàn)胸痛，胸悶，咳嗽，就需要拍個胸片是否有氣胸，如果氣胸壓縮不多，20%以內(nèi)，沒有什么特殊處理的，休息觀察就是了，幾天后就會吸收。如果漏氣較多，癥狀重，就要胸腔里插個細(xì)管，把氣抽出來，這很簡單，不是什么大手術(shù)。小的破口很快就會閉住，不再漏氣。如同氣球，上面有個破口，充滿氣的時候，就能看見破口，癟下去，破口也就閉了。但如果持續(xù)漏氣，就有形成高壓性氣胸的可能，重者危及生命，因此也不能太大意，如有癥狀持續(xù)加重，就要及時就醫(yī)。如果活動時或咳嗽時出現(xiàn)氣胸，可能是粘連帶牽拉所致，會有胸腔出血的風(fēng)險，更不可大意。曾經(jīng)患過氣胸的孩子，大多數(shù)平時不敢活動，擔(dān)心氣胸復(fù)發(fā)，我認(rèn)為這是錯誤的。我經(jīng)常鼓勵這些孩子，氣胸好了后，一定要加強(qiáng)鍛練，絕大多數(shù)氣胸并不是運動場上發(fā)作的，而是在上課時，睡覺中，吃飯時出現(xiàn)的。當(dāng)我們鍛煉的時候，肌肉變得發(fā)達(dá)，內(nèi)臟同樣也會變得強(qiáng)壯，就不會再破了。所以越不鍛煉，越容易氣胸復(fù)發(fā)。萬一在運動場上氣胸復(fù)發(fā)了，你應(yīng)該想：如果不鍛煉，會犯得更頻繁。

1.肺癌在我國及全世界發(fā)病情況如何？我國肺癌發(fā)病率逐年上升，據(jù)統(tǒng)計男性肺癌的發(fā)病率和死亡率均占第一位，女性肺癌發(fā)病率僅次于乳腺癌，但死亡率卻占首位，每年全世界約有120萬新發(fā)現(xiàn)的肺癌患者，而有約110萬人死于肺癌，目前肺癌已成為對人類健康威脅最大的惡性腫瘤。郴州市第一人民醫(yī)院南院胸部腫瘤肺癌診療中心馬忠廈2.日常生活中有那些危險因素可以導(dǎo)致肺癌？（肺癌發(fā)病原因有那些？）眾所周知，引起肺癌最常見的病因包括吸煙或被動吸煙、空氣中的污染物、職業(yè)接觸放射性物質(zhì)等，肺組織的陳舊性瘢痕以及肉芽腫樣感染（如肺結(jié)核等）也與肺癌發(fā)生有關(guān)。另外，肺癌與家族遺傳有一定的相關(guān)性，父母或兄弟中有肺癌病史者其患病幾率是常人的兩到三倍。3.已經(jīng)得了肺癌戒煙還有用嗎？吸煙是目前為止肺癌最主要的危險因素。10個肺癌患者中有8個被認(rèn)為是吸煙所致。吸煙時間越長，每天吸煙的數(shù)量越多，危險性越大。在肺癌發(fā)病之前停止吸煙，肺組織能夠慢慢恢復(fù)至基本正常。在任何年齡停止吸煙都能減少肺癌、心臟病和腦卒中發(fā)生的危險性。即使在診斷出肺癌之后，停止吸煙也能幫助改善病人的呼吸和全身健康狀況，并降低第二個肺癌發(fā)生的可能性，同時提高目前治療成功的可能性。不吸煙者吸入其他人呼出的煙也會增加患肺癌的危險性。這通常也指二手煙或者環(huán)境煙草煙（ETS）。抽煙者的不抽煙配偶比不抽煙者的配偶患肺癌的危險性要高30%。暴露在工作場所煙草煙環(huán)境下的工人也容易患肺癌。4.肺癌在病理類型上分幾類？根據(jù)肺癌的生物學(xué)特點及對治療反應(yīng)的不同，將肺癌分為小細(xì)胞肺癌和非小細(xì)胞肺癌兩大類。小細(xì)胞與非小細(xì)胞肺癌是一種病理學(xué)上的分類方法，肺癌的生物學(xué)行為相差很大，而小細(xì)胞肺癌是其中一種特殊病理類型的肺癌，其生物學(xué)行為顯著不同于其他，多認(rèn)為它來源于神經(jīng)脊的胚胎細(xì)胞，然后移行到肺，也可至全身。相對于小細(xì)胞肺癌，其他的肺癌如鱗癌、腺癌、腺鱗癌、大細(xì)胞癌等統(tǒng)稱為非小細(xì)胞肺癌。6.小細(xì)胞肺癌的常見的臨床表現(xiàn)是什么？小細(xì)胞肺癌的病人常見癥狀包括：咳嗽、咳痰、痰中帶血、胸悶胸痛、氣促、發(fā)熱以及乏力、消瘦、食欲減退等，如果腫瘤出現(xiàn)外侵和轉(zhuǎn)移會引起聲音嘶啞、頭面部腫脹等，若腫瘤轉(zhuǎn)移至腦可引起的頭痛、頭暈、惡心、嘔吐以及偏癱，癌腫轉(zhuǎn)移到骨骼常引致局部劇烈疼痛和壓痛，并可發(fā)生病理性骨折。11.用那些檢查手段來確診是小細(xì)胞肺癌？目前小細(xì)胞肺癌的診斷主要通過胸部CT來確定腫瘤的部位、大小，腫瘤與周圍組織的關(guān)系，腫大淋巴結(jié)及是否有轉(zhuǎn)移等。診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是病理學(xué)檢查，所以需行支氣管鏡或在B超或CT引導(dǎo)下對肺部腫塊進(jìn)行穿刺活檢病理學(xué)檢查，對于有痰咳出的患者可以行痰液細(xì)胞學(xué)檢查。對于以上檢查結(jié)果陰性但臨床上高度懷疑肺癌的患者還可以行縱隔鏡檢查、開胸探查術(shù)或胸腔鏡手術(shù)以明確診斷。12.如果確診了是小細(xì)胞肺癌，需做何種檢查能明確腫瘤細(xì)胞是否擴(kuò)散了？都擴(kuò)散到哪了？（如何確定腫瘤累及的范圍？）因為發(fā)生轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤重要的特點也是影響預(yù)后的主要因素，另外進(jìn)行分期也是決定治療方法的主要依據(jù)，所以在診斷的時候確定腫瘤的累及的范圍是一項重要的內(nèi)容。主要有：腹部B超，以及在有骨痛和頭痛的情況下行全身骨掃描及頭顱的CT或MRI，腎上腺也是小細(xì)胞肺癌常見的轉(zhuǎn)移部位，腎上腺的CT檢查應(yīng)避免遺漏。骨髓穿刺成活檢涂片檢查，以了解骨髓是否有侵犯，另外PET在確定病變的累及范圍中也具有重要的作用，只是目前昂貴的價格，限制了它的廣泛應(yīng)用。13．小細(xì)胞肺癌分幾期？（小細(xì)胞肺癌如何分期？如何根據(jù)累及的范圍來分期？）小細(xì)胞肺癌的分期目前多采用美國退伍軍人醫(yī)院提出的分期方法：局限期，指的是腫瘤局限于胸腔內(nèi)，包括已經(jīng)發(fā)生鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；廣泛期：腫瘤已擴(kuò)散到胸腔外，超過局限期。15.如何制訂小細(xì)胞肺癌合理的治療方案？（怎樣才能制訂合理的治療方案？）小細(xì)胞肺癌是一種全身性疾病，因此應(yīng)選擇以全身化療為主的綜合治療。人們在實踐中已經(jīng)認(rèn)識和到任何單一的治療無論是局部還是全身治療都可有不同程度遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或局部復(fù)發(fā)，所以多學(xué)科綜合治療應(yīng)運而生，并獲得了較好的療效。在制定治療方案時，腫瘤科醫(yī)生應(yīng)全方位了解每位患者的詳細(xì)病情資料，包括病史﹑病理﹑分期﹑既往治療經(jīng)過﹑身體狀態(tài)等各種相關(guān)資料，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則制定科學(xué)的治療方案，合理安排化療、放療、手術(shù)及中藥免疫治療順序，以期最大程度提高病人的生活質(zhì)量，延長生存期。16.通過氣管鏡病理診斷小細(xì)胞肺癌，結(jié)合肺CT，臨床分期看上去像局限期小細(xì)胞肺癌，還需要做其它檢查嗎？可以從你的骨髓中取標(biāo)本在顯微鏡下檢查尋找癌細(xì)胞。如果你的胸片顯示肺周圍有液體存在（胸膜滲出），可以用針穿過肋間隙至肺旁以取得一些液體。在顯微鏡下檢查液體標(biāo)本以確定是否有癌細(xì)胞存在。如果前兩項檢查的任何一項發(fā)現(xiàn)肺癌細(xì)胞，那么你的腫瘤就應(yīng)該歸類為廣泛期而不是局限期，然后你就應(yīng)該參考擴(kuò)散期的病情檢查和治療來商議你的治療方案。17.如果經(jīng)過醫(yī)生的詳細(xì)檢查，確診為得的是小細(xì)胞肺癌（局限期），將如何治療呢？患有非小細(xì)胞肺癌的患者通常不行手術(shù)治療因為診斷該病的時候，腫瘤通常已經(jīng)有轉(zhuǎn)移了。但是，如果你的影像學(xué)檢查顯示只有一處肺癌并且沒有身體其他部位轉(zhuǎn)移的證據(jù)（基于影像學(xué)檢查，骨髓活組織檢查，胸腔穿刺術(shù)等），你或許會從外科手術(shù)中獲益。如果縱隔鏡下沒有發(fā)現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，那么建議你施行手術(shù)來切除肺癌，并在手術(shù)后進(jìn)行化療。如果縱隔鏡提示肺癌細(xì)胞已經(jīng)擴(kuò)散到縱隔淋巴結(jié)，那么腫瘤已經(jīng)擴(kuò)散范圍太大而不能用手術(shù)切除，建議你進(jìn)行化療和放療。18.如果患的是小細(xì)胞肺癌，經(jīng)過手術(shù)及術(shù)后的輔助化療、胸部放療結(jié)束后，怎么判定治療效果？如果病灶消失了還需要繼續(xù)治療嗎？在你結(jié)束初步治療完成之后，進(jìn)行隨訪化驗和檢查（胸片，胸部、肝臟、腎上腺的CT掃描，腦部MRI，已知病變部位的影像學(xué)檢查，血液化驗）以檢查是否有復(fù)發(fā)（癌癥重新出現(xiàn)）。根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果，癌癥對化療的反應(yīng)可以分為完全有反應(yīng)，部分有反應(yīng)和進(jìn)展性疾病。完全有反應(yīng)是指你體內(nèi)所有的腫瘤完全消失了并且在影像學(xué)檢查如CT上不再找得到。但這不能確保你體內(nèi)所有的腫瘤細(xì)胞被殺滅了。事實上，大多數(shù)完全有反應(yīng)的患者體內(nèi)仍分散存在癌細(xì)胞。醫(yī)生擔(dān)心的是腦部的復(fù)發(fā)，因為化療通常不能到達(dá)腦部。出于這個原因，腦部放射是一種選擇，即使腦部CT或MRI掃描沒有發(fā)現(xiàn)任何腫瘤。這種形式的放射稱之為預(yù)防性顱部放射（PCI）。對于有完全反應(yīng)而最初又是局限期疾病的患者，強(qiáng)烈建議進(jìn)行PCI治療。19.小細(xì)胞肺癌治療后病灶消失了，但最近檢查又發(fā)現(xiàn)重新出現(xiàn)了病灶，該怎么辦？如果化療后癌癥縮小或消失，但現(xiàn)在又重新出現(xiàn)，可以給予新的化療方案。新的化療方案應(yīng)在腫瘤開始生長時進(jìn)行，此時還可以選擇臨床試驗或?qū)ΠY治療以緩解你可能出現(xiàn)的所有癥狀并使你感到舒適?；蛘?，如果腫瘤重新出現(xiàn)而化療并不是較好的選擇，建議進(jìn)行對癥治療。21.如果得了擴(kuò)散期的小細(xì)胞肺癌，還有治療價值嗎？你的治療方案應(yīng)根據(jù)腫瘤轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確區(qū)域以及你的一般健康狀況制定。有研究表明化療可以幫助廣泛期小細(xì)胞肺癌患者延長生存期，同時化療能減輕部分癥狀并推遲其他一些癥狀的發(fā)生。但是，如果你的一般健康狀況很差，你可能不能耐受化療的副作用或者不能從中受益。這種情況下，你的醫(yī)生會根據(jù)你個人的醫(yī)學(xué)狀況選擇治療方案。如果你的健康狀況相對較好，建議你進(jìn)行化療。除了化療外，建議對引起癥狀的區(qū)域進(jìn)行放療。這些區(qū)域可能包括腿部或髖部的轉(zhuǎn)移，還有壓迫脊髓或脊神經(jīng)的轉(zhuǎn)移，這些轉(zhuǎn)移會引起麻痹或疼痛。如果腦部有轉(zhuǎn)移特別是如果腦部轉(zhuǎn)移引起癥狀，那么同樣建議放療。22.如果是廣泛期小細(xì)胞肺癌，既往化療反應(yīng)較大，現(xiàn)在體質(zhì)較差，不愿意再接受化療了，還有什么方法可以嘗試？一些靶向藥物、新生血管抑制劑、免疫治療藥物等均已進(jìn)入臨床試驗，雖然新生血管抑制劑顯示一定的療效，但目前靶向治療在小細(xì)胞肺癌治療中的作用并沒有得到最后的證實。中藥治療主要用于減輕手術(shù)、放、化療的毒副作用，雖代替不了治療藥物，但是可以配合化放療，提高患者生活質(zhì)量。23.化療有那些常見的副作用？所有的化療都有副作用，都可能發(fā)生。短暫的副作用包括食欲減退、惡心、嘔吐、嘴巴疼痛、掉頭發(fā)。因為化療可能損傷骨髓里的造血細(xì)胞，白細(xì)胞的下降可能會增加患者感染的危險性；血小板缺乏會導(dǎo)致在小的割傷后出血或者小的碰傷后青腫；紅細(xì)胞的減少（低血紅蛋白水平）會導(dǎo)致疲勞。24.化療的副作用可以預(yù)防嗎？如果出現(xiàn)了副作用能夠治療嗎？治療能夠預(yù)防或者減少這些副反應(yīng)。比如，一些藥物能夠預(yù)防或者減少惡心嘔吐（見癌癥患者的惡心嘔吐治療手冊）。一類叫做生長因子的新藥能夠幫助化療后骨髓的恢復(fù)，減少血液計數(shù)低的時期。25.如果得了小細(xì)胞肺癌，情緒很差，這樣會影響病情嗎？在癌癥病人的整個治療、康復(fù)過程中，專家們發(fā)現(xiàn)，心理因素所發(fā)揮的積極影響，是其他醫(yī)學(xué)治療方法所不能取代的。一旦患了癌癥，著急、悲傷、憂郁于事無補(bǔ)，反而會加重病情。而采取積極、主動、坦然處之的態(tài)度，盡量使自己保持良好的精神狀態(tài)，堅定戰(zhàn)勝癌魔的信念，努力配合醫(yī)生治療，對于穩(wěn)定和改善病情，提高其生存質(zhì)量，延長其生存期是十分有益的。對于癌癥病人來說，保持樂觀心態(tài)，并且要到正規(guī)醫(yī)院接受科學(xué)、規(guī)范化治療，才能達(dá)到最佳的治療效果，對于目前各種媒體宣傳治療癌癥的藥物，要保持冷靜的頭腦，千萬不要上當(dāng)受騙。在防治癌癥的道路上沒有捷徑，只有通過科學(xué)規(guī)范的治療措施，才能使癌癥患者真正受益。

自發(fā)性氣胸是指在無外傷及人為因素影響的情況下，肺組織及臟層胸膜破裂，空氣溢入胸膜腔形成氣胸。自發(fā)性氣胸是急癥，若不及時搶救可致死亡。原發(fā)性氣胸多見于青年人，尤其瘦長型多見。既往無疾病史，可能與家庭性或遺傳性因素有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)其形成系先天性彈力纖維發(fā)育不良，肺泡壁彈力減退后而擴(kuò)張形成肺大皰，同時可伴有其它器官的先天性異常。常用的治療方法如下。 1 單純觀察與氧療 對于自發(fā)性氣胸患者如肺壓縮<15%，而無呼吸困難，可密切觀察。胸膜對于胸腔內(nèi)游離氣體的吸收能力約為每日吸收1.25%，如果給予吸氧，可將吸收率提高3～4倍。對于小量氣胸而臨床穩(wěn)定的患者，可采取臨床密切觀察的方法，12～48小時復(fù)查胸片，如氣胸?zé)o明顯加重，則絕大部分患者無需胸腔穿刺抽氣或胸腔引流，胸腔內(nèi)游離氣體可自然吸收；如給予氧療，可加快氣胸的吸收，其復(fù)發(fā)率與胸穿抽氣和插管引流者無明顯差異。2 胸腔穿刺抽氣 以往對于肺壓縮>15%的氣胸，首選的治療方法是胸腔穿刺抽氣，其優(yōu)點是方法簡便、創(chuàng)傷較小。但是近來的研究發(fā)現(xiàn)，對于特發(fā)性自發(fā)性氣胸和繼發(fā)性自發(fā)性氣胸，采取單純胸穿抽氣治療，其成功率均不令人滿意，特別是對自發(fā)性氣胸最終仍須插管引流。3 胸腔閉式引流單純觀察及胸腔穿刺抽氣在治療自發(fā)性氣胸中，由于受諸多因素的限制，而影響治療效果。所以在臨床上，對于胸穿抽氣治療失敗的自發(fā)性氣胸和絕大多數(shù)自發(fā)性氣胸患者，均需胸腔閉式引流，但胸腔閉式引流具有一定的復(fù)發(fā)率。4 胸膜黏連法 自發(fā)性氣胸有較高的復(fù)發(fā)率，因此預(yù)防氣胸的復(fù)發(fā)，是臨床醫(yī)師經(jīng)常面臨的問題。經(jīng)過胸腔引流管注入胸膜粘連劑，預(yù)防氣胸的復(fù)發(fā)是一種簡便有效的方法。目前較常用的粘連劑有：四環(huán)素、滑石粉、博來霉素及短小棒狀桿菌等?；凼且环N有效的胸膜閉鎖劑可明顯減少復(fù)發(fā)率，由于其具有成本低、副作用少、成功率高等優(yōu)點，已逐漸取代四環(huán)素、博來霉紊等其他胸膜閉鎖劑。但滑石粉的副作用也不容忽視，發(fā)熱是最常見的反應(yīng)，其次是中至重度胸痛?；墼谌梭w和動物實驗中發(fā)現(xiàn)可因栓塞致偏癱，可引起急性肺炎、急性呼吸窘迫綜合征，此外，亦有滑石粉引起胸膜間皮瘤的遠(yuǎn)期毒性報道。5 手術(shù)治療 開胸手術(shù)是治療和預(yù)防氣胸復(fù)發(fā)最有效的手段。對保守治療或胸腔閉式引流后持續(xù)漏氣或復(fù)發(fā)的病人需行手術(shù)治療。常用手術(shù)方法開胸行肺大皰結(jié)扎及胸膜固定術(shù)。但傳統(tǒng)開胸手術(shù)創(chuàng)傷大，隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，電視胸腔鏡下治療自發(fā)性氣胸己獲得令人滿意的結(jié)果，已成為治療自發(fā)性氣胸的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。目前我院胸外科開展了胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸，經(jīng)胸腔鏡手術(shù)行肺大皰切除術(shù)或肺破口修補(bǔ)術(shù)，同時進(jìn)行胸膜固定術(shù)，是治療自發(fā)性氣胸最佳方法，手術(shù)創(chuàng)傷小、痛苦小和恢復(fù)快，且操作簡單易掌握，可減少手術(shù)材料消耗，降低治療費用。自發(fā)性氣胸是一種常見的胸部疾病，常用的內(nèi)科保守治療方法雖然簡單，但有較高的復(fù)發(fā)率。經(jīng)過胸腔引流管注入胸膜硬化劑，預(yù)防氣胸的復(fù)發(fā)是一種簡便有效的方法，但有一定的并發(fā)癥。開胸手術(shù)和胸腔鏡手術(shù)治療復(fù)發(fā)率低，但有一定的創(chuàng)傷。臨床醫(yī)師應(yīng)掌握各種治療方法的適應(yīng)證，根據(jù)患者的具體情況合理選擇。