食管裂孔疝

在人體胸腔和腹腔之間有一塊肌肉，稱為“橫膈”，它的中央有一圓孔，食管在此下行與胃相接連，這個(gè)圓孔叫“食管裂孔”。有些人這個(gè)小孔會(huì)慢慢松弛增寬，下面的胃就會(huì)通過這個(gè)小孔跑到胸腔里，從而引起胃和胸口的不舒服，這就是食管裂孔疝，在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)或高脂飲食區(qū)（牛羊肉）多見。較小的食管裂疝早期可無相關(guān)癥狀或僅有餐后胸悶、飽脹等輕微不適，可自行緩解；隨著時(shí)間延長(zhǎng)，可逐漸出現(xiàn)明顯胃食管反流病特征性表現(xiàn)，包括反酸、燒心、噯氣；也可出現(xiàn)胸痛、咽喉炎、慢性咳嗽、哮喘、癔球癥等。食管裂孔疝初期可以給予抑酸制劑進(jìn)行治療，如果有明顯癥狀，且藥物治療無效，應(yīng)該采取手術(shù)治療。

治療前老年患者，進(jìn)食不適感數(shù)年，自知有食管裂孔疝，目前癥狀加重，進(jìn)食流質(zhì)可，為要求手術(shù)就診。入院后ct提示部分胃底位于胸腔。完善各項(xiàng)檢查，擬行腹腔鏡微創(chuàng)食管裂孔疝修補(bǔ)+胃底折疊術(shù)治療中腹腔鏡探查見擴(kuò)大食管裂孔，將胃拖回腹腔，游離賁門及食管下段，顯露兩側(cè)膈肌角，縫合后將食管裂孔縮小至正常大小。最后完成胃前壁胃底折疊。治療后治療后7天患者術(shù)后恢復(fù)好，正常進(jìn)食后出院?？偨Y(jié):食管裂孔疝是老年高發(fā)良性疾病，通常內(nèi)科治療，癥狀加重，進(jìn)食困難，有嵌頓風(fēng)險(xiǎn)時(shí)需要手術(shù)治療，首選微創(chuàng)手術(shù)。食管裂孔由左右兩側(cè)膈肌腳構(gòu)成，松弛后形成裂孔疝，手術(shù)目的就是縫合兩側(cè)松弛膈肌腳，重建食管裂孔至正常大小。另外大多數(shù)患者有反流癥狀，所以需要做胃底折疊手術(shù)，根據(jù)癥狀輕重，折疊方式也有不同。老年患者手術(shù)指征需要嚴(yán)格把握。

食管裂孔疝是一種常見的胃腸道疾病，涉及到胃部的一部分通過膈肌的開口（即食管裂孔）向上移動(dòng)到胸腔中。這種情況常見于中老年人，但也可能影響任何年齡段的人。本文旨在提供關(guān)于食管裂孔疝的基礎(chǔ)知識(shí)、診斷方法以及治療選項(xiàng)的科普信息。食管裂孔是膈肌中的一個(gè)自然開口，食管通過這個(gè)開口進(jìn)入腹部。在食管裂孔疝的情況下，膈肌周圍的肌肉弱化，導(dǎo)致胃的一部分或其他腹部器官（如腸道）突出到胸腔中。根據(jù)突出的部分和程度，食管裂孔疝可以分為幾種類型，其中最常見的是滑動(dòng)型和固定型（或稱為偏斜型）。食管裂孔疝的癥狀可能包括但不限于：-心痛或胸骨后疼痛-嘔吐或反酸-吞咽困難-咳嗽，尤其是躺下時(shí)-聲音嘶啞-呼吸困難有時(shí)，食管裂孔疝可能不表現(xiàn)出任何癥狀，特別是在疝較小的情況下。診斷食管裂孔疝通常需要以下幾種醫(yī)學(xué)檢查：X光檢查：使用鋇餐X光可以查看胃和食管的形態(tài)。內(nèi)窺鏡檢查：通過胃鏡可以直接觀察食管、胃和十二指腸的內(nèi)部情況。食管測(cè)壓：評(píng)估食管的運(yùn)動(dòng)功能和下食管括約肌的壓力。24小時(shí)pH監(jiān)測(cè)：測(cè)量食管內(nèi)酸的反流程度和頻率。食管裂孔疝的治療取決于癥狀的嚴(yán)重程度和疝的類型。治療方法包括：生活方式的調(diào)整：包括減肥、避免躺下后立即進(jìn)食、提高床頭部分高度、避免吸煙和限制酒精攝入。藥物治療：使用抗酸藥如質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）減少胃酸分泌，緩解癥狀。手術(shù)治療：在藥物和生活方式調(diào)整無效時(shí)，可能需要進(jìn)行手術(shù)。常見的手術(shù)包括腹腔鏡下食管裂孔疝修復(fù)術(shù)，此手術(shù)旨在修復(fù)裂孔并恢復(fù)其正常解剖位置。食管裂孔疝雖然在很多情況下可能不會(huì)引起嚴(yán)重問題，但長(zhǎng)期未治療可能導(dǎo)致并發(fā)癥，如食管炎或食管狹窄。如果您經(jīng)歷了上述癥狀，尤其是持續(xù)性的胸痛或吞咽困難，應(yīng)及時(shí)求醫(yī)。通過適當(dāng)?shù)尼t(yī)療干預(yù)，大多數(shù)患者可以有效控制癥狀并改善生活質(zhì)量。

57歲的王大伯多年前就出現(xiàn)噯氣、反酸的癥狀，開始沒當(dāng)回事，隨著年紀(jì)增長(zhǎng)癥狀逐漸加重，開始出現(xiàn)燒心、并伴有胸骨后疼痛，曾在醫(yī)院被診斷為胃食管反流病，吃藥后情況好轉(zhuǎn)，可藥一停，灼燒感又卷土重來。近期，王大伯的病又犯了，反酸、飽脹不適癥狀白天尚可應(yīng)付，到晚上，王大伯一躺下，身體就像一個(gè)沒有蓋子的水壺，胃酸一陣一陣地反流出來，一晚上得醒4、5次。王大伯是一個(gè)狠人，為了這個(gè)病他甚至不再吃晚飯，但收效甚微。辛苦一輩子臨近退休，晚上想“躺平”竟成了一種奢望。王大伯在同事的介紹下做了一次胃鏡，內(nèi)鏡下診斷為反流性食管炎(LA-C)級(jí)，胃和食管的房門無法閉合，食管長(zhǎng)期浸泡在酸水里，使得他食管內(nèi)60%的黏膜受損融合，更重要的是王大伯查出來存在食管裂孔疝，問題的癥結(jié)找到了。食管裂孔疝是指腹腔內(nèi)臟器或組織（主要是胃、網(wǎng)膜、結(jié)腸等）通過膈食管裂孔進(jìn)入胸腔所致的疾病，可導(dǎo)致胃食管返流或喉咽返流，產(chǎn)生胸骨后燒灼或燒心等癥狀。食管裂孔疝可大致分為滑動(dòng)疝和食管旁疝。食管裂孔疝最廣義的分類包括4種類型。Ⅰ型或滑動(dòng)型食管裂孔疝的特征是食管胃連接部移位至膈上。胃仍保持其正常的縱向位置，胃底仍處于胃食管連接部之下。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型：食管旁疝?—?食管旁疝是有疝囊的真性疝，其特征是胃底經(jīng)膈食管膜缺損向上疝出。●Ⅱ型食管裂孔疝是由膈食管膜的局部缺損導(dǎo)致的，胃底作為疝的引導(dǎo)點(diǎn)，而胃食管連接部仍固定于主動(dòng)脈前筋膜和正中弓狀韌帶?！瘼笮褪彻芰芽尊藜婢撷裥秃廷蛐褪彻芰芽尊薜奶卣鳎涮攸c(diǎn)是胃食管連接部和胃底均經(jīng)裂孔疝出。胃底位于胃食管連接部之上?！瘼粜褪彻芰芽尊夼c膈食管膜的較大缺損有關(guān)，特征是疝囊內(nèi)存在胃之外的其他器官(如結(jié)腸、脾臟、胰腺或小腸)。（1）食管發(fā)育不全的先天因素。（2）食管裂孔部位結(jié)構(gòu)如肌肉有萎縮或肌肉張力減弱。（3）長(zhǎng)期腹腔壓力增高的后天因素，如慢性肺部疾病?？人钥墒刮阁w疝入膈肌之上而形成食管裂孔疝。（4）手術(shù)后裂孔疝,如胃上部或責(zé)門部手術(shù),破壞了正常的結(jié)構(gòu)亦可引起疝。（5）創(chuàng)傷性裂孔疝。1疼痛疼痛是常見的癥狀，部位多位于上腹部、劍突后，有時(shí)在胸骨切跡平面或在胸骨的左、右側(cè)。疼痛能放射到背部、肩部、頸部等處。疼痛的性質(zhì)多為燒灼感或針刺樣疼痛，有一定的規(guī)律性，多在夜間發(fā)作。平時(shí)在臥位、彎腰時(shí)常能引起嚴(yán)重的燒灼痛。2胃灼熱、噯氣、反胃由于賁門關(guān)閉不全，致胃食管反流,引起胸骨后胃灼熱、噯氣及反胃。這些癥狀與體位有明顯關(guān)系，臥位時(shí)明顯加重，立位時(shí)減輕。3裂孔疝并發(fā)癥引起的癥狀吞咽困難多半是由于食管壁長(zhǎng)期炎癥、纖維化、瘢痕形成后食管狹窄所致。其特點(diǎn)為對(duì)流質(zhì)或固體食物均有阻擋感覺。長(zhǎng)期刺激可以形成潰瘍，甚至引起出血等。一旦疝囊發(fā)生嵌頓、狹窄、胃壁壞死等，則可出現(xiàn)急腹癥的臨床表現(xiàn)。1內(nèi)科治療（1）改變生活習(xí)慣：飯后1小時(shí)內(nèi)不要平臥、多走動(dòng)；減輕體重，清淡飲食；減少酒精、含咖啡因的飲料、巧克力、洋蔥、辛辣食物等；戒煙、戒酒；戒宵夜、睡前2-3小時(shí)避免進(jìn)食；反流癥狀加重，睡眠時(shí)抬高床頭；減輕壓力、舒緩心情。（2）服用抑酸藥物：根據(jù)醫(yī)囑正確服用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）藥物，大多數(shù)患者可減輕或控制反流癥狀。（3）服用胃動(dòng)力藥：可加用嗎丁啉或莫沙比利，增強(qiáng)食管和胃動(dòng)力來減輕反流癥狀。2外科治療經(jīng)積極內(nèi)科治療無效者，需接受外科手術(shù)治療。對(duì)于Ⅱ、Ⅲ、IV型疝及癥狀較重的Ⅰ型食管裂孔疝患者，以及出現(xiàn)食管潰瘍、食管狹窄、Barrett食管、食管功能檢查證實(shí)有較嚴(yán)重的胃食管反流存在、嚴(yán)重出血及吸入性肺炎等應(yīng)積極采取手術(shù)治療。這些患者也只有通過手術(shù)才能夠得到根治——食管裂孔疝修補(bǔ)+胃底折疊術(shù)恢復(fù)其正常大小并重建抗反流屏障。3經(jīng)口內(nèi)鏡下折疊術(shù)TIF-MUSE內(nèi)鏡下胃底折疊術(shù)是一種內(nèi)鏡治療新技術(shù)，內(nèi)鏡從口腔進(jìn)入，經(jīng)食道，無需任何切口，通過三個(gè)或三個(gè)以上的釘合點(diǎn)將胃底部分釘合在胃食管連接處上方約3cm食管處，以形成強(qiáng)有力的抗反流閥瓣和恢復(fù)His角，形成一道堅(jiān)實(shí)的“堤壩”而達(dá)到抗反流效果。

目前最常用且最公認(rèn)的的抗反流手術(shù)方式為腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)+胃底折疊術(shù)。手術(shù)分兩步：第一步：修補(bǔ)縮小食管裂孔，視情況選用生物補(bǔ)片加強(qiáng)修補(bǔ)。如果患者有食管裂孔疝，則需要把縮到胸腔里去的胃先拉回到腹腔，再用縫線把食管裂孔兩側(cè)的膈肌縫合，縮小食管裂孔至適當(dāng)大小。這一步縫合不能太緊，縫的太緊了會(huì)卡壓食管，引起術(shù)后的吞咽困難?？p合完成后，如果食管裂孔本身比較大，或者膈肌比較薄弱的患者，縫合的地方容易撕脫，這時(shí)候就需要使用生物補(bǔ)片加強(qiáng)修補(bǔ)，增強(qiáng)修補(bǔ)的牢固性，預(yù)防術(shù)后食管裂孔疝的復(fù)發(fā)。第二步：胃底折疊術(shù)。我們前面介紹過，胃食管反流是主要是因?yàn)橘S門處的兩個(gè)壓力條帶遭到破壞引起的。胃底折疊術(shù)就是用胃的一部分包繞食管，人造一個(gè)壓力帶，起到抗反流的作用。根據(jù)包繞食管的松緊度不同，可以分為180度折疊、270度折疊和360度折疊。折疊的松緊度需要結(jié)合術(shù)前患者的反流癥狀和食管動(dòng)力來綜合考慮。反流癥狀明顯的患者，折疊要緊一點(diǎn)，否則達(dá)不到好的抗反流效果。食管動(dòng)力差的患者，折疊要松一點(diǎn)，否則容易造成術(shù)后的吞咽困難。

在介紹食管裂孔疝之前，先跟大家介紹一下食管、胃、膈肌等正常解剖位置關(guān)系。如下圖所示，在人的體內(nèi)，大約肋骨下方的位置，有一層肌肉，叫做膈肌。膈肌把人體分為上面的胸腔和下面的腹腔。胸腔里是肺，腹腔里是肝膽、胃腸等內(nèi)臟。膈肌上有個(gè)孔，叫做食管裂孔，我們的食管經(jīng)過這個(gè)孔從胸腔進(jìn)入腹腔。正常情況下，食管裂孔比較小，緊包繞著食管，在此處形成壓力帶。這個(gè)壓力帶，連同食管下端括約肌形成的壓力帶，構(gòu)成了抗反流屏障的重要組成部分，防止胃酸從胃腔反流進(jìn)入食管。食管裂孔疝，是由于膈肌松弛，導(dǎo)致食管裂孔增大，繼而引起腹腔內(nèi)容物向上進(jìn)入胸腔。根據(jù)進(jìn)入胸腔的內(nèi)容物不同，食管裂孔疝可以分為4種類型。人體的抗反流屏障是阻止胃食管反流的重要結(jié)構(gòu)?？狗戳髌琳嫌呻跫⌒纬傻膲毫Ш褪彻芟露死s肌形成的壓力帶共同構(gòu)成。食管裂孔疝的出現(xiàn)，使得食管裂孔處變得松弛，破壞了膈肌形成的壓力帶，也就破壞了抗反流屏障。所以食管裂孔疝最常見的癥狀就是胃食管反流的癥狀：反酸、燒心、胸痛、咽喉不適等等。此外，有一部分食管裂孔疝的患者還表現(xiàn)為腹痛、惡心嘔吐等癥狀，這主要是因?yàn)樵谀承┣闆r下，跑到胸腔里去的胃會(huì)卡在食管裂孔處，形成卡壓，導(dǎo)致疼痛、嘔吐等癥狀的出現(xiàn)。很多朋友在體檢的過程中會(huì)發(fā)現(xiàn)檢查報(bào)告上寫著“食管裂孔疝”幾個(gè)字，然后憂心忡忡，其實(shí)大可不必。因?yàn)榇蟛糠质彻芰芽尊薅际荌型，也就是所謂的滑動(dòng)性食管裂孔疝，通常只有少量的胃從腹腔跑到胸腔，而且這些跑到胸腔的胃可以自己重新回到腹腔，呈現(xiàn)出一個(gè)滑上滑下的狀態(tài)，滑上去的時(shí)候有食管裂孔疝，滑下來以后就不是食管裂孔疝。這樣的食管裂孔疝如果沒有出現(xiàn)兩類癥狀（反酸燒心//腹痛嘔吐），就不需要治療，只需定期復(fù)查。那么什么情況下，食管裂孔疝需要治療呢？I型食管裂孔疝，同時(shí)出現(xiàn)反酸、燒心、腹痛、嘔吐癥狀；II-IV型的食管裂孔疝。對(duì)于需要治療的食管裂孔疝，目前唯一的方法是手術(shù)治療。最常用的手術(shù)方式是腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)+胃底折疊術(shù)。下一期將重點(diǎn)介紹這個(gè)手術(shù)方式。

一、?食管裂孔疝的常見癥狀有哪些呢？1.灼熱或胸部疼痛：食管裂孔疝可以導(dǎo)致胃酸反流到食管中，刺激食管粘膜，引起灼熱感或疼痛。這種疼痛通常被描述為胸骨后的燒灼感，部分患者會(huì)覺得前胸后背都疼，易與心?；煜?。2.口中有酸味或苦味：胃酸和膽汁反流到食管或口腔中會(huì)引起酸或苦的感覺。這種現(xiàn)象被稱為胃酸反流或胃食管反流病（Gastroesophagealrefluxdisease，GERD）。3.咳嗽或喉嚨痛：反流的胃酸刺激食管底部和喉嚨的黏膜，引起咳嗽或喉嚨痛。4.增加飽脹感和胃脹氣：因食管裂孔疝導(dǎo)致胃的位置異?？赡軐?dǎo)致食物和氣體在胃中滯留時(shí)間增加，引起飽脹感和胃脹氣。5.吞咽困難：較大的食管裂孔疝可能壓迫食管，導(dǎo)致吞咽困難或有食物梗阻感。6.呼吸問題：由于腹腔臟器最胸腔臟器造成壓迫，部分患者可能感到呼吸困難或氣短。但是值得注意的是，不是所有的食管裂孔疝患者都會(huì)出現(xiàn)癥狀，尤其是較小的疝。有些患者僅在影像學(xué)中發(fā)現(xiàn)存在食管裂孔疝。二、就診前需要準(zhǔn)備什么？當(dāng)出現(xiàn)上述癥狀，或懷疑自己患有食管裂孔疝時(shí)可以去醫(yī)院進(jìn)行以下檢查：1.上消化道造影：造影可以顯示胃的輪廓，故能判斷出胃有無進(jìn)入胸腔以及進(jìn)入的程度。2.胃鏡檢查：胃鏡可觀察食管、胃和十二指腸的情況，判斷食管是否有因反酸引起的炎癥或潰瘍，并且直觀地觀察到是否存在食管裂孔疝的情況。?3.24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)：評(píng)估食管內(nèi)的酸反流情況。4.食管測(cè)壓：了解食管蠕動(dòng)功能及食管括約肌的功能。建議異地就診的患者提前在家附近的醫(yī)院進(jìn)行上述檢查，不要求四個(gè)檢查都必須齊備，盡量完善上消化道造影和胃鏡檢查，四個(gè)檢查備齊更好，并將結(jié)果一并帶上，以便后續(xù)的診療。三、就診注意事項(xiàng)1.帶齊病史資料：前往醫(yī)院時(shí)應(yīng)將之前的所有相關(guān)檢查報(bào)告、病例等資料帶齊，有助于醫(yī)生更全面了解病情，使診療更加精準(zhǔn)便捷。2.詳細(xì)描述癥狀：提前關(guān)注自身情況，并告知醫(yī)生胸痛、反酸、噯氣、吞咽困難等癥狀的頻率、持續(xù)時(shí)間和強(qiáng)度。3.藥物反應(yīng)：告知醫(yī)生目前正在服用的所有藥物（包括非處方藥、保健品等）以及用藥后的效果、反應(yīng)，必要時(shí)轉(zhuǎn)達(dá)過去對(duì)某些藥物的不良反應(yīng)。4.食物和生活習(xí)慣：一些食物和生活習(xí)慣可能加重食管裂孔疝的癥狀，故應(yīng)告知醫(yī)生日常飲食習(xí)慣、是否吸煙飲酒等。?到醫(yī)院就診時(shí)，醫(yī)生會(huì)根據(jù)病史和體征進(jìn)行檢查，可能會(huì)建議行進(jìn)一步的檢查或治療。確診食管裂孔疝后，醫(yī)生會(huì)根據(jù)疝出的部位、大小和伴隨的癥狀推薦相應(yīng)的治療方案，目前最常用的治療方案是微創(chuàng)手術(shù)治療。

隨著年齡的增長(zhǎng)，特別是50歲以后食管裂孔疝的發(fā)生率會(huì)逐漸增高，肥胖也是食管裂孔疝的高危因素。那么，發(fā)現(xiàn)食管裂孔疝是不是一定要手術(shù)治療呢？其實(shí)，沒有明顯臨床癥狀的食管裂孔疝是不需要手術(shù)治療的。但如果出現(xiàn)以下情況，則需要手術(shù)治療：一、反酸、燒心、胸痛以及咳嗽等胃食管反流性疾病的癥狀。二、出現(xiàn)吞咽困難、嘔吐等消化道梗阻的癥狀。三、胃鏡發(fā)現(xiàn)有明顯的反流性食管炎的表現(xiàn)者。四、胸腹部劇烈疼痛，CT發(fā)現(xiàn)明顯的腸梗阻表現(xiàn)，特別是合并其它臟器（小腸、大腸、脾臟）疝入胸腔者，則需要急診手術(shù)治療?，F(xiàn)在食管裂孔疝都采用腹腔鏡下手術(shù)，比較安全，創(chuàng)傷比較小，住院時(shí)間短，恢復(fù)也比較快。但長(zhǎng)期隨訪資料發(fā)現(xiàn)仍有10%∽20%的復(fù)發(fā)率。手術(shù)前也要做相關(guān)的檢查，排除心臟、肺以及上消化道其它的疾病。