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疾?。? 前列腺增生
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熱蒸氣消融治療前列腺增生放異彩前列腺增生影響全球1.1億男性，是中老年男性常見疾病之一；研究發(fā)現(xiàn)，大于50歲的男性中約50%~70%會受到前列腺增生相關(guān)LUTS的困擾[1]。隨全球人口老年化發(fā)病日漸增多，發(fā)病率隨年齡遞增，但有增生病變時不一定有臨床癥狀，多數(shù)患者隨著年齡的增長，排尿困難等癥狀隨之增加，影響患者生活質(zhì)量。目前，治療手段除了保守之外就是手術(shù)，現(xiàn)在已經(jīng)不做大切口傳統(tǒng)前列腺剜除術(shù)了，經(jīng)尿道汽化電切、鈥激光、綠激光手術(shù)最為流行，而且技術(shù)已經(jīng)很成熟了，也得到了全世界泌尿外科的認(rèn)可，患者痛苦小、恢復(fù)快、出血少。但還是會有一些后遺癥，比如仍有術(shù)后射精功能異常、可能的尿失禁等不良事件報道[2]。根據(jù)臨床需求，前列腺增生的其他微創(chuàng)治療也在不斷發(fā)展，包括尿道支架置入，電磁能消融治療(electromagneticenergythermaltherapy)等。傳統(tǒng)的電磁能消融治療主要是微波和射頻消融，這兩種消融方法容易受治療次數(shù)、手術(shù)時間，以及能量梯度等因素的影響，且對前列腺中葉的治療受限[3]。使有些患者望而卻步，再者，這畢竟還是一項手術(shù)治療，好多的患者不想接受手術(shù)療法，只能聯(lián)合和用藥、長期口服藥治療。王先生是一名老板，55歲的他正值中年，家庭和睦，事業(yè)紅火?？墒墙陙硭麉s深受“男”言之隱的困擾；排尿困難，出現(xiàn)明顯的尿頻的情況；同時，夜尿三四次。更有甚者，有時應(yīng)酬喝了點酒之后，還出現(xiàn)了無法排尿的現(xiàn)象。如此種種，讓王先生的生活陷入了極大的困擾。在醫(yī)生的詳細(xì)問診和檢查下，他被告知得的是一種中老年男性最為常見的泌尿系統(tǒng)疾病——前列腺增生。前列腺是男性所特有的性腺器官，起著重要的生殖功能。前列腺腺體的中間有尿道穿過，前列腺若出現(xiàn)病變，排尿便容易受到影響，通常來說，從男性35歲開始，前列腺便開始逐漸出現(xiàn)增生，到50歲左右會逐漸出現(xiàn)排尿癥狀。為了避免性功能障礙；在醫(yī)生的建議下，王先生實施了目前國際上公認(rèn)微創(chuàng)的Rezūm熱蒸氣消融技術(shù)。作為傳統(tǒng)經(jīng)尿道手術(shù)的一種替代方案，Rezūm熱蒸氣消融技術(shù)已經(jīng)成為緩解癥狀同時盡量減少或消除住院時間和術(shù)后并發(fā)癥（尿失禁、性功能障礙）的更優(yōu)選擇。王先生接受了熱蒸氣消融治療（Rezūm），術(shù)后當(dāng)天就出院回家了。從此，王先生不再忍受尿頻的苦惱。晚上也不再起夜，一夜睡到天亮，整個人的精氣神都回到了年輕狀態(tài)。一．Rezūm熱蒸氣消融技術(shù)定義Rezūm熱蒸氣消融技術(shù)(RezūmSystem)是目前國際上最新的一種微創(chuàng)手術(shù)治療方式；相當(dāng)于給前列腺蒸個桑拿浴，化水為刀，它成了處理前列腺增生的一柄利刃。這種療法將儲存的熱能（540卡路里/毫升水）作為蒸汽傳送到前列腺組織中，通過前列腺組織擴(kuò)散，并釋放其儲存的熱能，誘導(dǎo)細(xì)胞壞死，使得增生腺體萎縮，達(dá)到通暢尿道的目的。由于其獨特的熱對流技術(shù)，而不是用于經(jīng)尿道前列腺針頭消融(TUNA)和經(jīng)尿道微波熱療(TUMT)的傳導(dǎo)熱療法，在目標(biāo)治療區(qū)域之外不產(chǎn)生任何熱效應(yīng)，因此解決了其他導(dǎo)電及熱傳遞的微創(chuàng)手術(shù)治療的局限性，更加安全。二．Rezūm水蒸氣消融的手術(shù)方法Rezūm水蒸氣消融系統(tǒng)主要包含射頻電源發(fā)生器，中心控制系統(tǒng)和配有30度內(nèi)鏡的一次性手持操作裝置(見下圖)[5]。具體方法如下：在手術(shù)過程中，將水蒸氣電極置入要消融的前列腺靶點，射頻電流加熱器將水加熱成103度的高溫水蒸氣，高溫水蒸氣通過手持操作裝置的水蒸氣電極將能量傳遞到治療靶點位置。消融過程中，需要使用無菌生理鹽水進(jìn)行灌洗，保證手術(shù)視野清晰并對尿道表面進(jìn)行降溫。每個靶點消融時間為9秒鐘，根據(jù)手術(shù)需要可對兩側(cè)葉及中葉進(jìn)行消融治療。根據(jù)McVary等[4-6]報道，手術(shù)時間約為5.3分鐘。三．Rezūm熱蒸汽消融手術(shù)有哪些優(yōu)勢？1.手術(shù)時間短，治療效率高操作時間相對較短，平均手術(shù)時間約8-10分鐘，較傳統(tǒng)外科解決方案對麻醉要求低，局麻加鎮(zhèn)靜即可滿足手術(shù)要求，可以作為日間、門診手術(shù)的主要治療方式，解決了高危高齡患者麻醉高風(fēng)險的問題。術(shù)后觀察1-2小時即可回家，第二天就可以回歸工作及生活。真正實現(xiàn)了傳說中的“今天做手術(shù)，明天就上班”，療效會在術(shù)后1~3個月逐漸顯現(xiàn)。磁共振成像(MRI)已被用于評估Rezūm誘導(dǎo)的前列腺組織消融。狄克遜等人據(jù)報道，在30名男性中觀察到4個月后前列腺大小減少了26%，熱損傷幾乎完全消退，組織變化僅限于過渡區(qū)，外圍區(qū)沒有影響。Mynderse等人。報告前列腺大小減少了28.9%，過渡區(qū)體積減少了38%。根據(jù)McVary等[4-6]報道，在患者治療3個月，發(fā)現(xiàn)手術(shù)組IPSS評分下降約11.2，而對照組IPSS評分下降約4.3。另外，QOL和Qmax均有明顯改善。進(jìn)一步的隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后5年內(nèi)，IPSS，QOL和Qmax均能夠維持在較理想的水平。另外，BPHII術(shù)后改善的峰值為6個月，也能在術(shù)后5年內(nèi)維持在較理想的水平。McVary等[4-6]還發(fā)現(xiàn)，消融后需要外科手術(shù)進(jìn)一步治療的比例為4.4%，主要發(fā)生在消融治療后的2年內(nèi)。Chin等[7]進(jìn)一步對WVTT(Rezūm?)和PUL(Urolift?)治療方法進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)WVTT治療組AUA-SS，Qmax以及PVR均有明顯改善，而PUL治療組僅有AUA-SS和Qmax改善。2.技術(shù)先進(jìn)，良好保留患者的性功能相較于電切和激光法類似于燒灼的傳統(tǒng)外科治療方式，Rezūm熱蒸汽消融手術(shù)對周圍組織和器官損傷較小，該技術(shù)完全不影響勃起和射精功能。Rezūm可以做到每9秒完成一次水蒸汽注射，不僅效率高，而且確保治療徹底的同時減少了并發(fā)癥風(fēng)險。這是因為，水蒸汽的高溫具有一定“熱對流”效應(yīng)，就像房間里開空調(diào)，能夠讓特定空間內(nèi)的溫度一致，這就確保了每個注射區(qū)域內(nèi)的組織細(xì)胞都能完全死亡；但同時，水蒸汽的熱量傳導(dǎo)區(qū)域有限，注射區(qū)域外圍的組織可免于高溫?fù)p傷，因此可以保留尿道粘膜及前列腺周圍的血管和神經(jīng)，患者的性功能也得以保留?？捎行П苊馊缧g(shù)后出血、尿道狹窄、尿失禁、性功能障礙、陽痿、尿道內(nèi)括約肌關(guān)閉不全、逆行射精生育功能障礙等并發(fā)癥，滿足了年輕患者對保留性功能的訴求。根據(jù)McVary等[4-6]報道，該治療方法對男性勃起功能及射精無明顯影響。Chin等[7]研究發(fā)現(xiàn)，其和PUL(Urolift?)治療后勃起功能障礙和逆行射精都非常罕見，且發(fā)生率無明顯差異[7]。3.超微創(chuàng)技術(shù)，術(shù)中幾乎不出血使用專用治療器械以蒸汽作用于病變部位，根據(jù)前列腺病變情況多次多點熱蒸汽消融，使造成尿路梗阻病變組織萎縮，恢復(fù)尿路暢通，水蒸汽注入后可在0.01秒的時間之內(nèi)讓周圍組織溫度達(dá)到70℃，繼而死亡，包括其中的血管；同時水蒸汽在組織內(nèi)凝結(jié)的過程中可以讓血管迅速塌陷，起到實時止血的作用。因此手術(shù)能夠?qū)崿F(xiàn)無出血，或者少量出血，從而促成“無血手術(shù)”。4.局部麻醉，對患有基礎(chǔ)疾病的高齡患者更友好前列腺增生在50歲以上男性人群中的發(fā)生率大于50%，80歲以上的男性患病比例高達(dá)90%。這些患者往往伴有多種基礎(chǔ)疾病，不能耐受長時間的麻醉及手術(shù)。Rezūm熱蒸汽消融手術(shù)適用于50歲（含）以上男性、前列腺體積（伴或不伴前列腺中央?yún)^(qū)和/或中葉增生）為30-80cm?的良性前列腺增生患者，僅通過靜脈麻醉甚至局麻就可以完成手術(shù)，大大降低了原有疾病加重的風(fēng)險。5.Rezūm水蒸氣消融的手術(shù)安全性使用Rezūm的對流熱療法已顯示出強(qiáng)大的安全性，并且術(shù)中并發(fā)癥最少，因為產(chǎn)生的熱能會在目標(biāo)區(qū)域引起組織消融，涉及區(qū)域邊界。先前研究報告的大多數(shù)術(shù)后并發(fā)癥僅限于Clavien-DindoI-II型，這是由于對消融組織的急性炎癥反應(yīng)導(dǎo)致可能持續(xù)2至3周的刺激性LUTS。根據(jù)McVary等[4-6]報道，手術(shù)主要不良反應(yīng)為排尿困難(16.9%)，肉眼血尿(12.5%)，血精(7.4%)，尿頻(5.9%),急性尿潴留(4.4%)，可疑尿路感染(3.7%)，以及精液量減少(3.7%)。不良反應(yīng)均為輕到中度，進(jìn)行常規(guī)治療。Chin等[7]研究發(fā)現(xiàn)，與PUL(Urolift?)治療方法相比，Rezūm主要表現(xiàn)為排尿困難等。參考文獻(xiàn)：1.EganKB:TheEpidemiologyofBenignProstaticHyperplasiaAssociatedwithLowerUrinaryTractSymptoms:PrevalenceandIncidentRates.UrolClinNorthAm.2016;43(3):289-972.FriedlA,SchneeweissJ,StanglKetal:TheAdjustableTransobturatorMaleSysteminStressUrinaryIncontinenceAfterTransurethralResectionoftheProstate.Urology.2017;109:184-93.BouzaC,LopezT,MagroAetal:Systematicreviewandmeta-analysisofTransurethralNeedleAblationinsymptomaticBenignProstaticHyperplasia.BMCUrol.2006;6:144.McVaryKT,GittelmanMC,GoldbergKAetal:Final5-YearOutcomesoftheMulticenterRandomizedSham-ControlledTrialofaWaterVaporThermalTherapyforTreatmentofModeratetoSevereLowerUrinaryTractSymptomsSecondar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前列腺術(shù)后都要尿失禁嗎？臨床工作中確實會聽到門診的病人談到在老人的圈子里有一種傳言，“前列腺增生做完手術(shù)都尿失禁，而且是永久的尿失禁，所以千萬不要來做手術(shù)”。今天我來分享一下前列腺增生尿失禁相關(guān)的問題。前列腺增生手術(shù)實際上有很多種選擇，包括開放的前列腺剜除術(shù)，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)，還有等離子前列腺剜除術(shù)，以及一些激光相關(guān)的手術(shù)。那么不同的手術(shù)術(shù)后尿失禁發(fā)生率肯定也存在差異。據(jù)文獻(xiàn)報道，開放前列腺剜除術(shù)后尿失禁發(fā)生率大概是1%，各種前列腺激光剜除術(shù)的遠(yuǎn)期尿失禁發(fā)生和電切實際上是相近的，大概有1%~2%，所以說并不像咱們有的患者在門診提到的說做完這個手術(shù)，所有的病人永遠(yuǎn)的就一直在漏尿，一直在尿失禁，實際上我們還是應(yīng)該明辨這些所謂的經(jīng)驗，就跟小馬過河的故事實際上是相似的。有的人就喜歡夸大一些副作用，有的人就喜歡忽視一些副作用，那么咱們是從這個科學(xué)客觀的角度來介紹這件事情，希望能夠為家為大家解除一些困惑和掃除一些盲區(qū)或者誤解。那么前列腺增生術(shù)后發(fā)生尿失禁的主要機(jī)制跟尿道括約肌的結(jié)構(gòu)和功能異常、膀胱功能異常和尿道狹窄這些問題是有關(guān)的。比較常見的，如高齡或者前列腺體積特別大，盆腔放療的病史，或者說這個前列腺增生術(shù)前就合并了其他的合并癥，實際上是發(fā)生的高危因素。具體來說術(shù)后尿失禁實際上可以分為這么幾類。第1類也是最常見的，就是急迫性的尿失禁，顧名思義，就是一種特別著急緊迫的尿失禁。實際上這也是有很多因素造成的，一方面前列腺增生病程比較長，增生的腺體對膀胱頸的推擠刺激比較大，導(dǎo)致了膀胱的一些過度活動，或者說逼尿肌的不穩(wěn)定，從而導(dǎo)致了這個情況，也就是說這個實際上術(shù)前就存在這個問題，但是因為前列腺增生帶來的排尿困難，抑制了一部分急迫性尿失禁的表現(xiàn)，所以讓這個表現(xiàn)在術(shù)后得到了放大。另外一個重要原因是，這個手術(shù)的創(chuàng)面實際上也會有一些炎性反應(yīng)，就像是咱們劃破了手，那么這個劃破的小口的周圍可能會有一點紅腫，實際上這個里邊的創(chuàng)傷呢也是會有一些炎性反應(yīng)產(chǎn)生，這就是術(shù)后排尿比較急迫，刺激比較大比較敏感的原因。但實際上這個情況一般是短暫的，在創(chuàng)面愈合之后是可以恢復(fù)的。另外一種非常常見的尿失禁就是壓力性的尿失禁。壓力性尿失禁和功能尿道整體長度變短是非常有關(guān)的。我們的后尿道實際上主要包括膜部和前列腺部，當(dāng)做了手術(shù)之后，尤其是做剜除的時候，這個手術(shù)做的本身還是比較徹底的，術(shù)中腺體的絕大部分被切掉了，空余的空間比較大，所以前列腺部的尿道的產(chǎn)生的阻力就明顯的減少了。另外一點就是，對盆底結(jié)構(gòu)來說，去除了這么大一塊前列腺組織之后，整個這個組織結(jié)構(gòu)上也缺失了很多，盆底的緊湊性變差了，所以對控尿的阻力明顯減少了。如果對于健康人或者說對于年輕人來說，他是沒有問題的，主要是因為他們的這個外括約肌實際上是功能比較正常的，那么基本上能夠達(dá)到控尿的效果。但是前列腺增生的病人往往處于老年階段，外括約肌相對來說比較薄弱，那么在多重影響因素之下，病人就可能會有一個壓力性尿失禁的表現(xiàn)。但是實際上壓力性尿失禁在經(jīng)過一段時間的康復(fù)和功能鍛煉之后，大部分也是可以恢復(fù)的。一般情況下，手術(shù)之后我們并不馬上來評估是不是發(fā)生了尿失禁，因為短時間內(nèi)產(chǎn)生的我們一般說三個月以內(nèi)的尿失禁，我們一般認(rèn)為是一個正常的恢復(fù)的過程，如果三個月以上沒有恢復(fù)也并不代表沒有恢復(fù)的可能。我們還是應(yīng)該擁抱希望，回到門診來隨診，并制定一個治療方案。這個方案首選推薦的是非手術(shù)的治療。非手術(shù)治療第1點就是生活干預(yù)，也就是優(yōu)化生活方式，包括減重、控制液體攝入，、積極的治療合并癥，還有就是改善便秘。另外還有一些小竅門，比如說我們使用陰莖夾或者吸水墊等方式來幫助解決眼前的問題。另外最關(guān)鍵的其實就是盆底肌肉的功能鍛煉，我們常說的提肛運(yùn)動，或者說凱格爾運(yùn)動，其實都是在對盆底肌肉的加強(qiáng)和康復(fù)，經(jīng)過一些鍛煉之后，實際上是可以達(dá)到一個很好的恢復(fù)效果的。甚至有一些醫(yī)生會推薦我們在術(shù)前就進(jìn)行自我鍛煉，把這個盆底肌肉提前練好，那么做完手術(shù)之后效果就會更好。我們還可以配合一些藥物治療，比如M受體阻滯劑、Beta3受體激動劑，實際上都是可以很好的緩解尿失禁癥狀的。當(dāng)然我認(rèn)為最關(guān)鍵的還是應(yīng)該及時的跟大夫來溝通，實際上醫(yī)生和患者之間并沒有什么矛盾，沒有任何一個大夫會希望手術(shù)做不好，如果出現(xiàn)了一些問題，其實也不要害怕，我們這么多前輩專家在努力，一定有很多種方式，來解決各種各樣的問題，我們應(yīng)該勁兒往一處使，共同去解決現(xiàn)有的問題。實際上很多專家在一起溝通交流的時候都會說，這個術(shù)后尿失禁常有發(fā)生，但是實際上都是有時限性的。終身的永久的尿失禁幾乎是非常少見的。在很多大夫的職業(yè)生涯中可能都沒有見到幾個，但是的確有的病人恢復(fù)的比較慢，可能需要三個月以上，甚至一年到兩年的時間來恢復(fù)。這實際上是一些特例吧，但是大部分病人在現(xiàn)有的基礎(chǔ)下，其實做完手術(shù)，康復(fù)之后，再發(fā)生尿失禁的情況非常少。除了咱們剛才提到的這些非手術(shù)治療之外，如果長期不能夠控尿的話，其實還有一些手術(shù)的方式來解決尿控問題。最后，還是希望大家對前列腺增生術(shù)后尿失禁能有一個客觀理性的認(rèn)識。