神經(jīng)外科

一、什么是三叉神經(jīng)？ 大家有這樣的常識(shí)，人的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)主要是通過(guò)神經(jīng)支配來(lái)完成的。其中，支配頭面部的感覺(jué)，以及咀嚼運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)是三叉神經(jīng)。顧名思義，“三叉神經(jīng)”也就是說(shuō)這條神經(jīng)有三個(gè)“叉”。第一個(gè)“叉”叫眼神經(jīng)，主要負(fù)責(zé)眼眶、眼球、上眼瞼、鼻根部、額頂部皮膚的感覺(jué)；第二個(gè)“叉”叫上頜神經(jīng)，主要負(fù)責(zé)上頜的牙齒、齒齦、眼睛與上唇之間的皮膚，口腔與鼻腔粘膜的感覺(jué)；第三個(gè)“叉”叫下頜神經(jīng)，主要負(fù)責(zé)下頜的牙齒、舌、耳顳區(qū)、下唇下方的皮膚的感覺(jué)，另外，與其他兩個(gè)叉不同的是，它還支配咀嚼肌的運(yùn)動(dòng)，讓人們完成咀嚼動(dòng)作。二、三叉神經(jīng)痛的表現(xiàn) 各種各樣的原因刺激到三叉神經(jīng)，可以導(dǎo)致三叉神經(jīng)支配區(qū)域的疼痛發(fā)作，我們就叫它為三叉神經(jīng)痛。 此病的表現(xiàn)很有特點(diǎn)，醫(yī)生多數(shù)情況下就是根據(jù)其特點(diǎn)做出診斷的。主要有： （一）常見(jiàn)于40歲以上的人群。 （二）女性發(fā)病多于男性。 （三）大多數(shù)都有典型的疼痛發(fā)作。 （四）疼痛的發(fā)作頻率和嚴(yán)重程度有逐漸加重的傾向。 （五）藥物治療效果隨病程進(jìn)展而下降。 （六）臨床上自愈者極為罕見(jiàn)。 下面把主要特點(diǎn)解釋一下。三叉神經(jīng)痛最主要的表現(xiàn)就是疼痛。這種疼痛，非常劇烈，常常讓人難以忍受，曾經(jīng)有人把它形容為“天下第一痛”，有人因無(wú)法忍受疼痛而輕生，其劇烈程度可見(jiàn)一斑。 疼痛發(fā)作絕大多數(shù)有明顯的誘發(fā)因素，少數(shù)病例無(wú)誘發(fā)因素即可疼痛發(fā)作。常見(jiàn)的誘發(fā)因素包括咀嚼運(yùn)動(dòng)、刷牙、洗臉、剃須、說(shuō)話、打呵欠，面部機(jī)械刺激，張嘴、笑、舌頭活動(dòng)、進(jìn)食、飲水，風(fēng)、聲、光刺激等。還有些病人在刺激某一部位時(shí)可誘發(fā)疼痛，就像打槍時(shí)扣動(dòng)扳機(jī)一樣，醫(yī)生把這些部位叫做“扳機(jī)點(diǎn)”。常見(jiàn)的扳機(jī)點(diǎn)部位有上、下唇、鼻翼、鼻唇溝、牙齦、頰部、口角、舌、眉、胡須等處。 三叉神經(jīng)疼痛發(fā)作的部位，均發(fā)生在三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)，疼痛絕大多數(shù)為一側(cè)性，少數(shù)為雙側(cè)性，以一側(cè)第二、三支分布區(qū)疼痛最常見(jiàn)，其次為第二或第三支分布區(qū)疼痛，單獨(dú)第一支分布區(qū)疼痛少見(jiàn)。 絕大多數(shù)病人描述疼痛的性質(zhì)為難以忍受的電擊樣、刀割樣、撕裂樣、火燒樣疼痛，并伴有面部特有的極其痛苦的情感表情。 疼痛呈陣發(fā)性，絕大多數(shù)疼痛持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘，一般為1～5分鐘，很少超過(guò)半小時(shí)以上。發(fā)作間歇期，疼痛可消失，間歇期隨病情的進(jìn)展而縮短，一般為數(shù)十分鐘至數(shù)小時(shí)不等。重者可每分鐘內(nèi)都有發(fā)作。白天發(fā)作多，晚上發(fā)作少，亦可日夜不停發(fā)作。 疼痛發(fā)作時(shí)常突然停止說(shuō)話、吃飯等活動(dòng)，皺眉咬牙、張口掩目，或用手掌用力揉擦顏面以致皮膚異常增厚、粗糙、眉毛脫落，表情極其痛苦，常伴有面肌和咀嚼肌陣發(fā)性痙攣，（即“痛性抽搐”），結(jié)合膜充血、流淚及流涎。三、三叉神經(jīng)痛的診斷 通過(guò)上面的介紹，大家對(duì)于典型三叉神經(jīng)痛應(yīng)該是印象深刻的，因?yàn)槠涮攸c(diǎn)很突出。但對(duì)于三叉神經(jīng)痛的診斷只做到這一點(diǎn)還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。因?yàn)?，引起三叉神?jīng)痛的病因有很多。根據(jù)病因的不同，醫(yī)生一般將其分為兩大類。一類是繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛，它是由顱內(nèi)、外各種器質(zhì)性疾病引起的繼發(fā)性三叉神經(jīng)損害。常見(jiàn)原因有：①橋腦小腦角腫瘤，如膽脂瘤（表皮樣囊腫）、腦膜瘤、聽(tīng)神經(jīng)瘤、血管瘤等；②三叉神經(jīng)腫瘤，如三叉神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤等；③顱底部原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤，如腦膜瘤、鼻咽癌等；④腦蛛網(wǎng)膜炎；⑤其他如牙齒、鼻竇等疾病。另一類叫做原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，是指三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)短暫發(fā)作性劇烈性疼痛，而臨床上沒(méi)有器質(zhì)性損害可尋的一種疾病。我們常見(jiàn)的三叉神經(jīng)痛患者多屬于這一類。 不同情況的病人治療方法是有區(qū)別的，因此，當(dāng)醫(yī)生接診患者的時(shí)候，往往會(huì)建議做顱腦CT或核磁共振檢查，因?yàn)檫@是目前鑒別繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛和原發(fā)性三叉神經(jīng)痛首選的方法。因?yàn)檫@些檢查費(fèi)用較高，我們經(jīng)常會(huì)遇到拒絕檢查的患者，為安全起見(jiàn)，希望患者能予以配合。舉個(gè)例子大家就好理解了。比如，橋小腦角的腦膜瘤，在其比較小的時(shí)候，僅僅表現(xiàn)為三叉神經(jīng)痛的的癥狀，這時(shí)候，若不借助影像學(xué)檢查根本就無(wú)法做出診斷。 另外，還有種情況在臨床工作中經(jīng)常遇到，三叉神經(jīng)痛的病人中拔過(guò)牙的人很多，這是因?yàn)槿嫔窠?jīng)痛有時(shí)跟牙痛很相似，很多病人甚至醫(yī)生誤以為是牙痛而行拔牙治療，等到牙拔了疼痛仍不緩解時(shí)才意識(shí)到是三叉神經(jīng)痛。為減少這種情況，給大家提兩點(diǎn)建議：一是，牙痛往往是持續(xù)性疼痛，持續(xù)的時(shí)間較長(zhǎng)，多合并有齒齦及頰部腫脹。因引起牙痛的疾病多為感染性，故炎癥重時(shí)多有中毒表現(xiàn)：畏寒、發(fā)燒、精神及食欲差等。一是，如果大家遇到頑固的牙痛時(shí)，不妨到神經(jīng)外科去看一看，讓醫(yī)生幫忙診斷一下。 四、三叉神經(jīng)痛的治療繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛的治療主要是原發(fā)病的治療，如腦瘤要行腦瘤切除術(shù)，齲齒引起的要治療齲齒，在這里就不一一介紹了。在臨床上，我們更多見(jiàn)的是原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，對(duì)這一類患者的治療要復(fù)雜得多。一般來(lái)說(shuō)，常用的治療方法有藥物治療，封閉治療，射頻治療，手術(shù)治療。一、藥物治療 當(dāng)患者被確診為三叉神經(jīng)痛后，首先采用的往往是藥物治療。早期的三叉神經(jīng)痛多可通過(guò)藥物得到有效緩解，療效尚可。但長(zhǎng)期的疼痛劇烈的三叉神經(jīng)痛患者單純依靠藥物難以獲得有效的控制疼痛的效果，多需多種方法聯(lián)合治療。1、西藥治療：目前應(yīng)用最廣泛的、最有效的藥物是卡馬西平，往往作為首選治療藥物。如果其治療效果不好，或療效減退，或出現(xiàn)不能耐受的副作用，可改用苯妥英鈉治療。長(zhǎng)期服用此類藥物或劑量過(guò)大時(shí)，患者可出現(xiàn)頭痛、頭暈、嗜睡、感覺(jué)異常、排尿困難、注意力不集中、反應(yīng)遲鈍、意識(shí)模糊、抑郁、幻覺(jué)和睡眠障礙等不適。還可能出現(xiàn)造血系統(tǒng)、肝功能損害等，因此，患者用藥期間要注意行血常規(guī)、肝功等檢測(cè)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，調(diào)整治療。此外，還可應(yīng)用氯硝安定，山莨菪堿，維生素B1，激素等治療。2、中醫(yī)中藥中醫(yī)藥治療三叉神經(jīng)痛有較好的療效，目前，中醫(yī)藥療法已經(jīng)成為臨床治療三叉神經(jīng)痛不可缺少的一種治療方法。中醫(yī)藥治療三叉神經(jīng)痛不是通過(guò)抑制、阻滯破壞神經(jīng)，使三叉神經(jīng)失去正常的生理功能，以達(dá)到暫時(shí)止痛的作用，而是根據(jù)“瘀血阻絡(luò)，通則不痛”等中醫(yī)理論，用標(biāo)本兼治的治療法則，疏通面部經(jīng)脈，使三叉神經(jīng)恢復(fù)正常的生理功能，從而達(dá)到長(zhǎng)期止痛。臨床用于治療三叉神經(jīng)痛的中醫(yī)藥（方劑、中成藥、外用藥等）非常多。在治療時(shí)必須根據(jù)不同病情，針對(duì)病情的寒熱虛實(shí)和不同的病因，采取不同的治療措施，辨證選方，辨證選藥，才能取得好的治療效果。所以，建議患者最好能到醫(yī)院就診，經(jīng)醫(yī)生診斷明確后，針對(duì)不同的情況，應(yīng)用不同的治療方法，如果，患者確實(shí)不方便就醫(yī)，可以應(yīng)用一些中成藥進(jìn)行治療，較常采用的有七葉蓮片，獨(dú)一味膠囊等。二、封閉治療 三叉神經(jīng)痛封閉療法是指用某種化學(xué)藥物(如無(wú)水酒精或甘油)直接注射于受累的三叉神經(jīng)周圍支、神經(jīng)干或半月神經(jīng)節(jié)內(nèi)，使注射部神經(jīng)組織發(fā)生凝固性壞死，阻滯神經(jīng)的傳導(dǎo)功能，致使該神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)感覺(jué)喪失，從而達(dá)到止痛的目的。封閉治療操作簡(jiǎn)單方便，短期效果較好。盡管，較容易復(fù)發(fā)，本項(xiàng)技術(shù)仍是治療三叉神經(jīng)痛的常用方法之一。三、三叉神經(jīng)痛的射頻治療 射頻熱凝術(shù)為目前治療三叉神經(jīng)痛的主要手段之一。不同的神經(jīng)對(duì)射頻電流和熱量的敏感性不同，根據(jù)這種特性，我們利用射頻儀產(chǎn)生不同的射頻電流，對(duì)三叉神經(jīng)中傳導(dǎo)痛覺(jué)的纖維進(jìn)行破壞，而相對(duì)保留觸覺(jué)傳導(dǎo)纖維，達(dá)到即可以解除疼痛，又可部分或全部保留觸覺(jué)的目的。四、手術(shù)治療 三叉神經(jīng)手術(shù)治療療效確切，但手術(shù)損傷大，并發(fā)癥相對(duì)較多，危險(xiǎn)性較大，故手術(shù)療法可在藥物或其他治療無(wú)效時(shí)采用。 手術(shù)方式大致可分為三叉神經(jīng)根部分切斷術(shù)和三叉神經(jīng)根微血管減壓術(shù)。目前后者的應(yīng)用漸趨廣泛。我們?cè)谛腥嫔窠?jīng)手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)，許多術(shù)前查不到病因的患者，在三叉神經(jīng)根部有臨近血管的壓迫，將血管與神經(jīng)分離后，患者疼痛緩解，微血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛的臨床有效率為90%~98%。微血管減壓術(shù)較神經(jīng)根切斷術(shù)最大的優(yōu)點(diǎn)是不破壞神經(jīng)結(jié)構(gòu)，術(shù)后面部麻木等并發(fā)癥要少。五、其他治療方法 本病的治療還有其他的一些方法，如針灸、埋線、理療、針刀治療，γ刀等，也有一定的療效，在此就不一一介紹了。 總結(jié)一下，三叉神經(jīng)痛無(wú)論采用哪種治療方法，都有一定的復(fù)發(fā)率，一般來(lái)說(shuō)，手術(shù)治療復(fù)發(fā)率要較非手術(shù)治療復(fù)發(fā)率低。對(duì)于非手術(shù)治療方法，射頻治療是目前療效最好的方法，微血管減壓術(shù)是最好的手術(shù)治療方法。當(dāng)然，這還要根據(jù)病人的具體情況來(lái)定。 我們一般采用循序漸進(jìn)，類似階梯樣的治療方法。也就是說(shuō)，對(duì)于輕癥患者，或初發(fā)病人，多首先采用中西藥物治療；對(duì)于藥物治療效果差或不能耐受手術(shù)治療的病人，選用封閉、射頻等治療；對(duì)于病情較重，采取以上治療方法效果不明顯的患者，采用手術(shù)治療。

概述高血壓腦出血（HCH）是腦血管病中病死率和致殘率都很高的一種疾患。近百年來(lái)雖然國(guó)內(nèi)外已有眾多醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)研究，但其病死率仍居高不下，3/4以上存活者遺有不同程度的殘疾。據(jù)2000年統(tǒng)計(jì)，我國(guó)老年(＞60歲)人口已超過(guò)1.3億，這種以老年人罹患為主的疾患，正在嚴(yán)重地威脅著人們的健康。因此，必須引起重視，不斷研究對(duì)其防治的有效措施。病因高血壓病可導(dǎo)致全身各器官血管的病理性改變。腦血管在長(zhǎng)期的高壓之下發(fā)生退行性變和動(dòng)脈硬化，以適應(yīng)高血壓。其中腦小動(dòng)脈管壁增厚，對(duì)抗高壓，防止腦微循環(huán)灌注壓升高。這些變化在腦底的穿通動(dòng)脈表現(xiàn)尤為嚴(yán)重。發(fā)病機(jī)制高血壓腦出血80%在幕上，20%在幕下。大腦半球的出血以基底核和視丘最常見(jiàn)，其次為腦干和小腦。腦出血后血腫多沿白質(zhì)纖維方向擴(kuò)展，出血后早期神經(jīng)組織所受的影響主要是以受壓、分離及移位為主。殼核出血多系豆紋動(dòng)脈出血所致，其中以外側(cè)豆紋動(dòng)脈出血為常見(jiàn)，出血后血腫多向外囊方向發(fā)展；內(nèi)側(cè)豆紋動(dòng)脈出血后往往向內(nèi)囊方向擴(kuò)延。豆?fàn)詈顺鲅[往往較大，使大腦半球體積增大，該側(cè)大腦半球腫脹，腦回扁平，腦溝狹窄，病側(cè)尚有扣帶回疝入大腦鐮下及海馬鉤回疝入小腦幕切跡。海馬鉤回疝造成腦干及同側(cè)大腦后動(dòng)脈和動(dòng)眼神經(jīng)受壓，同時(shí)中腦及腦橋的正中旁小動(dòng)脈由于移位而斷裂，引起中腦及腦橋出血。有時(shí)血腫從大腦半球向下內(nèi)側(cè)發(fā)展破入視丘及中腦。血腫也可破壞尾狀核而進(jìn)入側(cè)腦室，再流入蛛網(wǎng)膜下腔，稱為繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。這種繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血多聚集于小腦腹側(cè)的中部和外側(cè)孔附近以及基底部的蛛網(wǎng)膜下腔。若出血在小腦半球則該半球增大，往往壓迫腦干，亦容易破入蛛網(wǎng)膜下腔。丘腦出血多因大腦后動(dòng)脈深支——丘腦膝狀體動(dòng)脈及丘腦穿通動(dòng)脈破裂出血，出血后血液可向內(nèi)囊及腦室侵入。丘腦出血血液侵入腦室的發(fā)生率可高達(dá)40%～70%。腦干出血最常見(jiàn)于腦橋，往往自中間向兩側(cè)擴(kuò)大，或向上侵入中腦，亦常破入第四腦室。小腦出血多源于齒狀核，主要是小腦上動(dòng)脈出血，小腦后下動(dòng)脈及小腦前動(dòng)脈也可是出血來(lái)源；小腦半球出血后，可跨越中線累及對(duì)側(cè)并侵入第四腦室，擴(kuò)展到小腦腳者也不少見(jiàn)。通常高血壓腦出血患者在發(fā)病后20～30min即可形成血腫，出血逐漸停止；出血后6～7h，血腫周圍開(kāi)始出現(xiàn)血清滲出及腦水腫，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，這種繼發(fā)性改變不斷加重，甚至發(fā)生惡性循環(huán)。因此，血腫造成的不可逆性腦實(shí)質(zhì)損害多在出血后6h左右。顯微鏡下觀察，可將腦出血分為三期：1.出血期 可見(jiàn)大片出血。紅細(xì)胞多完整，出血灶邊緣往往出現(xiàn)軟化的腦組織，神經(jīng)細(xì)胞消失或呈局部缺血改變，星形細(xì)胞亦有樹(shù)突破壞現(xiàn)象。常有多形核白細(xì)胞浸潤(rùn)，毛細(xì)血管充血及管壁腫脹，有時(shí)管壁破壞而有點(diǎn)狀出血。有一點(diǎn)應(yīng)值得注意，患者CT檢查所見(jiàn)的高密度區(qū)外存在一圈低密度區(qū)，與腫瘤周圍低密度區(qū)不同，不是水腫而是軟化壞死組織。因腦出血多為動(dòng)脈破裂，短期內(nèi)血腫大到相當(dāng)?shù)捏w積，對(duì)周圍腦組織壓力很高，故很易造成腦組織壞死軟化。2.吸收期 出血后24～36h即可出現(xiàn)膠質(zhì)細(xì)胞增生，尤其是小膠質(zhì)細(xì)胞及部分來(lái)自血管外膜的細(xì)胞形成格子細(xì)胞。除吞噬脂質(zhì)外，少數(shù)格子細(xì)胞存積含鐵血黃素，常聚集成片或于血腫周圍。星形膠質(zhì)細(xì)胞亦有增生及肥胖變性。3.恢復(fù)期 血液及受損組織逐漸被清除后，缺損部分由膠質(zhì)細(xì)胞、膠質(zhì)纖維及膠原纖維代替，形成瘢痕。出血較小者可完全修復(fù)，若出血較大常遺留囊腔。這與軟化結(jié)局相同，惟一特點(diǎn)是血紅蛋白代謝產(chǎn)物長(zhǎng)久殘存于瘢痕組織中，使該組織呈現(xiàn)棕黃色。臨床表現(xiàn)高血壓腦出血以50～60歲的高血壓病人發(fā)病最多，通常在情緒激動(dòng)、過(guò)度興奮、排便、屏氣用力或精神緊張時(shí)發(fā)病。腦出血前常無(wú)預(yù)感，突然發(fā)生，起病急驟，往往在數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)展到高峰。經(jīng)較長(zhǎng)病程發(fā)展到嚴(yán)重程度者較為少見(jiàn)。臨床表現(xiàn)視出血部位、出血范圍、機(jī)體反應(yīng)、全身情況等各種因素而定。一般在發(fā)病時(shí)常突然感到頭部劇烈疼痛，隨即頻繁嘔吐，收縮壓達(dá)180 mmHg以上，偶見(jiàn)抽搐等，嚴(yán)重者常于數(shù)分鐘或數(shù)十分鐘內(nèi)神志轉(zhuǎn)為昏迷，伴大、小便失禁。如脈率快速，血壓下降，則為瀕危征兆。臨床上常按出血部位分類描述局灶性神經(jīng)癥狀和體征。1.殼核、基底節(jié)區(qū)出血 是最常見(jiàn)的高血壓腦出血的部位，多損及內(nèi)囊，病人常有頭和眼轉(zhuǎn)向出血病灶側(cè)，呈“凝視病灶”狀和“三偏”癥狀，即偏癱、偏身感覺(jué)障礙和偏盲。出血對(duì)側(cè)的肢體發(fā)生癱瘓，早期癱瘓側(cè)肢體肌張力、腱反射降低或消失，以后逐漸轉(zhuǎn)高，上肢呈屈曲內(nèi)收，下肢伸展強(qiáng)直，腱反射轉(zhuǎn)為亢進(jìn)，可出現(xiàn)踝陣攣，病理反射陽(yáng)性，為典型的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性偏癱。出血灶對(duì)側(cè)偏身的感覺(jué)減退，針刺肢體、面部時(shí)無(wú)反應(yīng)或反應(yīng)較另一側(cè)遲鈍。如病人神志清楚配合檢查時(shí)還可發(fā)現(xiàn)病灶對(duì)側(cè)同向偏盲。若血腫破入側(cè)腦室，甚至充填整個(gè)側(cè)腦室即為側(cè)腦室鑄型，其預(yù)后不良。2.腦橋出血 常突然起病，在數(shù)分鐘內(nèi)進(jìn)入深度昏迷，病情危重。腦橋出血往往先自一側(cè)腦橋開(kāi)始，迅即波及兩側(cè)，出現(xiàn)雙側(cè)肢體癱瘓。大多數(shù)呈弛緩性，少數(shù)為痙攣性或呈去皮質(zhì)強(qiáng)直，雙側(cè)病理反射陽(yáng)性。兩側(cè)瞳孔極度縮小呈“針尖樣”，為其特征性體征。部分病人可出現(xiàn)中樞性高熱、不規(guī)則呼吸、呼吸困難，常在1～2天內(nèi)死亡。3.小腦出血 輕型病人起病時(shí)神志清楚，常訴一側(cè)后枕部劇烈頭痛和眩暈，嘔吐頻繁，發(fā)音含糊，眼球震顫。肢體常無(wú)癱瘓，但病變側(cè)肢體出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)。當(dāng)血腫逐漸增大破入第四腦室，可引起急性腦積水。嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)枕骨大孔疝，病人突然昏迷，呼吸不規(guī)則甚至停止，最終因呼吸循環(huán)衰竭而死亡。4.腦葉皮質(zhì)下出血 癥狀與血腫大小有關(guān)。一般出現(xiàn)頭痛、嘔吐、畏光和煩躁不安等癥狀，相應(yīng)的腦葉神經(jīng)缺損表現(xiàn)也比較突出。血腫擴(kuò)大，顱高壓癥狀明顯。5.丘腦出血 發(fā)病后多數(shù)患者出現(xiàn)昏迷及偏癱。丘腦內(nèi)側(cè)或下部出血者可出現(xiàn)典型的眼征，即垂直凝視麻痹，多為上視障礙，雙眼內(nèi)收下視鼻尖；眼球偏斜視，出血側(cè)眼球向下內(nèi)側(cè)偏斜；瞳孔縮小，可不等大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍；眼球不能聚合以及凝視障礙等。出血向外擴(kuò)展，可影響內(nèi)囊出現(xiàn)“三偏”征。丘腦出血侵入腦室者可使病情加重，出現(xiàn)高熱、四肢強(qiáng)直性抽搐，并可增加腦內(nèi)臟綜合征的發(fā)生率。6．皮質(zhì)下出血(腦葉出血) 其發(fā)病率僅次于基底節(jié)出血，與丘腦出血相近?；颊弑憩F(xiàn)依原發(fā)出血部位不同而各異，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腦葉出血好發(fā)于頂葉、顳葉與枕葉，即大腦后半部。腦葉出血的臨床表現(xiàn)與基底節(jié)出血不同。腦葉出血后易破入鄰近的蛛網(wǎng)膜下腔，因距中線較遠(yuǎn)而不易破入腦室系統(tǒng)，故腦膜刺激癥重而意識(shí)障礙輕，預(yù)后總起來(lái)說(shuō)比較良好。其臨床表現(xiàn)特征為：(1)意識(shí)障礙少見(jiàn)而相對(duì)較輕。(2)偏癱與同向凝視較少、程度較輕，這是因?yàn)槟X葉出血不像基底節(jié)出血那樣容易累及內(nèi)囊的結(jié)果。(3)腦膜刺激癥多見(jiàn)。(4)枕葉出血可有一過(guò)性黑矇與皮質(zhì)盲。頂顳葉出血可有同向偏盲及輕偏癱，優(yōu)勢(shì)半球者可有失語(yǔ)。額葉出血可有智力障礙、尿失禁，偏癱較輕。7.腦室內(nèi)出血 原發(fā)性腦室內(nèi)出血者少見(jiàn)，常見(jiàn)者多為繼發(fā)于丘腦出血或基底節(jié)出血。此類患者的臨床表現(xiàn)與原發(fā)出血部位、血腫量以及腦室受累范圍密切相關(guān)。原發(fā)出血部位越鄰近腦室，出血向腦室擴(kuò)延及侵入腦室的機(jī)會(huì)也就越多。因此，腦室內(nèi)出血患者的病情多較嚴(yán)重，臨床上除有原發(fā)病灶的癥狀、體征外，尚有腦干受累以及顱內(nèi)壓迅速增高的一系列表現(xiàn)，意識(shí)障礙多較重，生命體征變化明顯，且常伴有高熱、強(qiáng)直發(fā)作等。]并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室檢查出血進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，發(fā)生繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)，腰椎穿刺可能發(fā)現(xiàn)血性腦脊液。其他輔助檢查頭顱CT平掃為首選檢查，可以迅速明確腦內(nèi)出血的部位、范圍和血腫量，以及血腫是否破入腦室，是否伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血等，也可鑒別腦水腫和腦梗死。血腫的占位效應(yīng)可通過(guò)側(cè)腦室的受壓移位、大腦鐮的移位及基底池的喪失來(lái)推測(cè)，這有助于治療方案的選擇和預(yù)后的判斷，還可根據(jù)血腫部位和增強(qiáng)后的CT表現(xiàn)來(lái)鑒別其他病因，如血管畸形、動(dòng)脈瘤、腫瘤等。當(dāng)懷疑引起腦出血的病因是高血壓以外的因素時(shí)，進(jìn)行MRI檢查是有價(jià)值的，可以鑒別診斷腦血管畸形、腫瘤、顱內(nèi)巨大動(dòng)脈瘤等。但MRI檢查費(fèi)時(shí)較長(zhǎng)，病情較重的急性病例在檢查時(shí)，必須對(duì)病人的生命體征和通氣道進(jìn)行監(jiān)護(hù)，以防意外。另外，不同時(shí)期血腫的MRI表現(xiàn)也較為復(fù)雜，有時(shí)反而給診斷帶來(lái)困難。腦血管造影可以明確診斷動(dòng)脈瘤或血管畸形，但是當(dāng)腦血管造影陰性，特別是在腦內(nèi)血腫較大時(shí)，應(yīng)考慮破裂的動(dòng)脈瘤或血管畸形被暫時(shí)壓迫阻塞而不顯影；微小的血管畸形，血管造影也可為假陰性。]診斷高血壓腦出血的診斷要點(diǎn)是：①多見(jiàn)于50歲以上的高血壓動(dòng)脈硬化病人；②常在白天活動(dòng)用力時(shí)突然發(fā)?。虎鄄〕踢M(jìn)展迅速，很快出現(xiàn)意識(shí)障礙及偏癱等完全性卒中的表現(xiàn)；④腦脊液為均勻血性；⑤得到CT或MRI掃描證實(shí)。鑒別診斷與高血壓腦出血相鑒別的腦出血病因很多，應(yīng)根據(jù)患者的年齡、既往史及影像學(xué)檢查進(jìn)行鑒別。年輕的病人多為腦血管畸形出血，有慢性高血壓的病史支持高血壓性出血，長(zhǎng)期服用抗凝藥物或在心肌梗死抗凝治療過(guò)程中，也可偶爾發(fā)生腦出血，出血的部位也很重要。典型的殼核或丘腦出血基本可以確定為高血壓腦出血；腦葉皮質(zhì)下出血多提示血管畸形；明顯的蛛網(wǎng)膜下腔出血提示動(dòng)脈瘤可能性大。腦轉(zhuǎn)移瘤特別是黑色素瘤、絨毛膜上皮癌、腎上腺癌、乳腺癌、肺癌的腦轉(zhuǎn)移灶以及原發(fā)性腦腫瘤中的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤等也易出現(xiàn)自發(fā)性出血。其他引起出血的原因還有腦靜脈血栓形成、腦梗死后出血、血液病、動(dòng)脈炎等。治療首先要保持安靜，減少不必要的搬動(dòng)，保持呼吸道通暢，逐漸降低過(guò)高的血壓，治療腦水腫，降低顱內(nèi)壓。目前對(duì)高血壓腦出血的外科治療尚有爭(zhēng)議，應(yīng)根據(jù)病人的全身情況、血腫的部位，大小及病情的演變等進(jìn)行具體分析。1.手術(shù)適應(yīng)證 手術(shù)的目的主要在于清除血腫、降低顱內(nèi)壓，使受壓(不是破壞)的神經(jīng)元有恢復(fù)的可能性，防止和減輕出血后一系列繼發(fā)性病理變化，打破危及生命的惡性循環(huán)。但是基于不同資料、不同單位，對(duì)手術(shù)指征的選擇也不同。因此所獲治療效果大相徑庭，且也無(wú)法比較。目前已被多數(shù)人接受的手術(shù)適應(yīng)證大致如下：(1)出血后保留一定程度的意識(shí)及神經(jīng)功能，其后逐漸惡化，但腦疝表現(xiàn)尚不明顯，說(shuō)明原發(fā)性損害還有逆轉(zhuǎn)的可能，病情的惡化常與顱內(nèi)壓增高密切相關(guān)。因此，手術(shù)很可能挽救生命，應(yīng)積極予以考慮。(2)小腦出血：由于出血靠近腦干，而且在出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)惡化之前，多無(wú)明顯先兆。為了防止上述情況發(fā)生，手術(shù)是惟一有效的治療手段。除非臨床癥狀輕微、出血量少(＜10ml)者。(3)對(duì)出血原因診斷不清，疑為血管畸形、動(dòng)脈瘤者，宜行手術(shù)探察，進(jìn)一步明確。(4)手術(shù)清除血腫對(duì)神經(jīng)功能恢復(fù)的評(píng)價(jià)尚不肯定，理論上講是有意義的，但在臨床方面還不能完全證實(shí)。因此在選擇手術(shù)時(shí)要想到這一點(diǎn)。(5)腦干出血通常較少考慮直接手術(shù)，可采用立體定向穿刺治療，如并發(fā)腦室出血，出現(xiàn)腦積水可根據(jù)情況行腦室外引流或分流術(shù)。對(duì)發(fā)病后有手術(shù)適應(yīng)證者，如能采用直視下清除血腫，并徹底止血，術(shù)后再出血幾率將大為減少，應(yīng)該提倡盡早手術(shù)、盡快打破惡性循環(huán)、減少病死率、提高患者生活質(zhì)量。2.手術(shù)方法(1)開(kāi)顱清除血腫：傳統(tǒng)的做法可分為皮骨瓣成形開(kāi)顱及鉆孔擴(kuò)大骨窗法。以殼核出血為例，通常在額顳部或顳部行馬蹄形切口，骨瓣開(kāi)顱。或在顳部顴弓上鉆孔穿刺抽出部分積血初步減壓后，再延長(zhǎng)切口，擴(kuò)大骨窗3～4cm。進(jìn)入顱內(nèi)后，剪開(kāi)硬腦膜，在血腫距皮質(zhì)最淺處(顳上或顳中回)切開(kāi)皮質(zhì)，也可采用分開(kāi)側(cè)裂，顯露島葉，在島葉皮質(zhì)上切開(kāi)1cm，進(jìn)入血腫腔將血腫清除。小腦出血可根據(jù)出血部位，于枕下行中線或旁正中直切口，鉆孔后擴(kuò)大骨窗，十字剪開(kāi)硬腦膜，穿刺證實(shí)后，切開(kāi)小腦，行血腫清除。清除血腫時(shí)，只在血腫內(nèi)操作，吸引力不要過(guò)大，以免損傷周圍組織，遇有動(dòng)脈活動(dòng)出血可用雙極電凝處理，對(duì)粘連過(guò)緊的小血塊，多為原發(fā)出血點(diǎn)可以保留；對(duì)已形成的血腫包膜除非診斷需要，不必處理，以免加重?fù)p傷，妥善止血后，血腫腔內(nèi)留置引流管，結(jié)束手術(shù)。皮骨瓣成形開(kāi)顱清除血腫多需全身麻醉，手術(shù)創(chuàng)傷大，增加患者負(fù)擔(dān)，現(xiàn)已很少應(yīng)用。目前多采用微創(chuàng)小骨窗法或稱“鎖孔”(Keyhole)手術(shù)，通常在顳部耳前1cm行直切口，逐層切開(kāi)達(dá)骨面，用磨鉆鉆孔后，以銑刀形成一直徑3cm骨窗，進(jìn)入顱內(nèi)。其優(yōu)點(diǎn)是在手術(shù)顯微鏡下徹底清除血腫并止血，達(dá)到立即減壓的目的，術(shù)畢，骨瓣復(fù)位，逐層縫合。如術(shù)前病情嚴(yán)重，腦水腫明顯，術(shù)畢時(shí)顱壓下降不明顯，必要時(shí)還可擴(kuò)大骨窗減壓、血腫腔內(nèi)留置引流管，以利于度過(guò)術(shù)后反應(yīng)期。對(duì)出血破入腦室者，術(shù)前可行腦室穿刺置管放液，降低顱壓。待腦內(nèi)血腫清除后，還可經(jīng)該引流管緩慢注入生理鹽水，將積存于腦室內(nèi)的血，通過(guò)血腫腔沖出，術(shù)后持續(xù)引流數(shù)天。微創(chuàng)小骨窗法由于創(chuàng)傷小，且可作到快速清除血腫、止血滿意，所以特別適用于殼核或出血部位不深、術(shù)前病情分級(jí)在Ⅱ、Ⅲ級(jí)者。此外，小腦半球出血也可采用，以期達(dá)到迅速減壓的目的。(2)穿刺吸除血腫：CT問(wèn)世前，由于對(duì)血腫部位及出血量不能做出準(zhǔn)確判斷，且穿刺前、后無(wú)法比較抽出量所占全部出血量的比例，因此效果不佳。有人甚至認(rèn)為，單純穿刺無(wú)法止血，反而可以增加再出血的機(jī)會(huì)。隨著臨床和實(shí)驗(yàn)研究的不斷深入，以及診治手段的改進(jìn)，穿刺吸除血腫由于創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便，目前已日益受到矚目，并被廣泛采用。①穿刺吸除血腫的依據(jù)：A.利用CT導(dǎo)向或立體定向技術(shù)將穿刺針或吸引管準(zhǔn)確置于血腫中心，在抽吸血腫時(shí)，可以防止對(duì)周圍組織的損傷。B.臨床實(shí)踐證明，即使開(kāi)顱手術(shù)，也無(wú)需將全部出血清除。因此，當(dāng)出血不是過(guò)大，首次穿刺如能吸除出血總量的60%～70%，顱內(nèi)壓及腦受壓即可得到一定緩解，剩余部分可分次解決，以免顱壓波動(dòng)過(guò)大、中線復(fù)位過(guò)快出現(xiàn)意外。C.出血后數(shù)小時(shí)，液態(tài)的出血僅占血腫量的1/5，其余均已形成膠凍狀血凝塊，單純抽取不易解決。為此，可利用CUSA、阿基米德鉆、旋轉(zhuǎn)絞絲等將血腫破碎后再吸除。D.術(shù)中抽吸壓力可根據(jù)血腫性狀掌握，有些實(shí)驗(yàn)已計(jì)算出使用負(fù)壓范圍(＜31.7kPa或0.2atm)以保證安全。E.計(jì)算吸出總量，對(duì)殘留血腫可注入纖溶劑，如尿激酶、基因重組鏈激酶，夾閉引流管4h進(jìn)行溶解，以利引流排出。F.術(shù)后可用CT復(fù)查有無(wú)再出血，并及時(shí)采取相應(yīng)的措施。②穿刺吸除血腫方法：A.根據(jù)CT定位，利用立體定向原理以血腫中心為靶點(diǎn)，確定穿刺點(diǎn)。穿刺點(diǎn)應(yīng)選在血腫距頭皮最近、無(wú)大血管或重要功能區(qū)處。腦橋出血穿刺點(diǎn)，多選在橫竇下方1cm、中線旁4cm處，穿刺方向與矢狀面呈60°。B.顱骨鉆孔：采用常規(guī)頭皮切口、乳突拉鉤牽開(kāi)、用顱鉆鉆孔；或在頭皮行小切口后，用專用細(xì)頭電鉆鉆孔。C.血腫穿刺成功后，按術(shù)前計(jì)劃行血腫直接吸除、血腫破碎吸除、血腫腔內(nèi)注入纖溶劑溶解引流等。腦實(shí)質(zhì)出血量小于40ml，可一次吸除；出血量大，中線移位嚴(yán)重者，宜分次吸出。兩次間隔時(shí)間依病情變化及復(fù)查CT所見(jiàn)而定，一般在12～24h。對(duì)血腫破入腦室者，可先吸除腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，再根據(jù)出血范圍行一側(cè)或雙側(cè)腦室外引流，并可配合應(yīng)用纖溶劑和(或)定期沖洗。穿刺吸除血腫法適用于各部位出血，特別是深部出血，如丘腦出血、腦實(shí)質(zhì)出血伴腦室出血、進(jìn)展緩慢的腦干出血等。由于本法不能止血，故只有當(dāng)無(wú)活動(dòng)出血時(shí)方可進(jìn)行。有人認(rèn)為，以出血后3天為宜，特別是當(dāng)合并應(yīng)用纖溶劑時(shí)，以減少再出血機(jī)會(huì)。但文獻(xiàn)中也有不同看法，一組505例穿刺治療腦出血的報(bào)道，出血后1～3天吸除血腫的病例占84%(424例)，其中1～7h占14.3%(72例)、8～24h占39.2%(198例)、25～72h占30.5%(154例)，全組再出血僅2例。另一組1041例穿刺后再出血率為3.2%，指出再出血與早期特別是超早期手術(shù)、過(guò)度吸引、術(shù)中血壓過(guò)高(＞27kPa)有關(guān)，并提出血腫清除率以65%～75%為穩(wěn)妥。如術(shù)中遇有出血，可向血腫腔內(nèi)注入巴曲酶(立止血)1萬(wàn)U，保留數(shù)分鐘，出血多可停止。為了減少術(shù)后再出血，有人在血腫腔內(nèi)留置氣囊，用來(lái)壓迫止血。值得提出的是：由于本法不能一次抽凈出血，所以對(duì)出血量大的患者，當(dāng)穿刺效果不顯著時(shí)，應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)措施。此外，對(duì)小腦出血者建議慎用，特別是出血量較多時(shí)。綜上所述，穿刺吸除血腫有其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)，但是由于富有毒性的血腫不能一次排空，繼續(xù)損傷周圍組織，因此有人持保留態(tài)度，故還應(yīng)不斷積累經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)不足。(3)神經(jīng)內(nèi)鏡清除血腫：內(nèi)鏡應(yīng)用歷史雖長(zhǎng)，但科技含量高的神經(jīng)外]預(yù)后高血壓腦出血的預(yù)后不良，總病死率超過(guò)50%。起病后2天內(nèi)死亡者最多見(jiàn)。首次發(fā)病的病死率隨年齡增高而增高，40～60歲組病死率為40%左右，60～70歲組為50%左右，71歲以上者為80%左右。起病2～3天內(nèi)的死亡首要原因是高顱壓所致的腦疝，其次是腦干受壓移位與繼發(fā)出血；起病5～7天后的死亡多系肺部感染等并發(fā)癥所致。多數(shù)生存的病人，常遺留一些永久性后遺癥，如偏癱、不完全性失語(yǔ)等。預(yù)防高血壓是腦出血的病因和主要危險(xiǎn)因素，在持續(xù)性高血壓的基礎(chǔ)上，過(guò)度用力、激動(dòng)等誘因可致血壓驟升而導(dǎo)致腦血管破裂出血。因此預(yù)防腦出血就要解除或控制這些使血壓驟升的因素。對(duì)于持續(xù)性高血壓的患者，要用卡托普利、硝苯地平等降壓藥；既要把血壓控制在120/90mmHg以下，又不至于血脂、血糖、血黏度增高，亦不影響心腎功能為宜。對(duì)于初發(fā)高血壓患者，可選用鎮(zhèn)靜、利尿藥物，低鹽飲食觀察；如無(wú)效可用硝苯地平或卡托普利等藥降壓。并在35歲以上人群和高血壓家族史人群中進(jìn)行防治高血壓和腦卒中的強(qiáng)化教育，提高人們的自我保健能力，對(duì)高血壓病人施行定期隨訪檢查和督促治療等干預(yù)措施。中國(guó)七城市腦血管病危險(xiǎn)因素干預(yù)實(shí)驗(yàn)證明，采用高血壓干預(yù)措施不僅能夠干預(yù)人群的血壓水平，而且還能降低高血壓和腦卒中的發(fā)病率。預(yù)防腦內(nèi)出血，除積極治療高血壓外，還應(yīng)生活規(guī)律、勞逸結(jié)合，心氣平和、戒煙限酒，以防誘發(fā)高血壓腦出血。