泌尿外科

男人“能行”，不僅要堅挺（能堅硬勃起），還得要持久（射精潛伏期足夠長）！陰莖不能正常勃起常診斷為陽痿，而射精潛伏期短是早泄的典型癥狀，此二者分屬不同男性性功能障礙類型，從發(fā)病機理到治療方式均不相同。“偉哥”類藥是目前治療陽痿的最常用藥，主要有三種：萬艾可、希愛力、艾力達。但是，“偉哥”不是傳說中的“春藥”或“性藥”，服用“偉哥”并不能引起或提高人的性欲?！皞ジ纭钡恼嬲饔茫窃谛詻_動存在時，增加陰莖血流量，以恢復或改善陰莖勃起功能。換句話說，就是幫助一個有性沖動的男人完成正常的陰莖勃起，目的是治療陽痿。盡管有研究表明，“偉哥”可在一定程度上延長射精潛伏期，但機制不明，可能與患者心理因素有關(guān)。從理論上講，“偉哥”并不能使一個“秒射”的“快男”變身為持久不泄的“猛男”。因此，如果存在早泄，還應配合其它藥物或療法。

郁華亮 葉林陽 楊渝 林茂虎 朱曉應 吳元翼[摘要] 目的 探討全膀胱切除術(shù)后三種尿流改道方式的效果。方法 回顧性分析全膀胱切除術(shù)后尿流改道病例37例，其中回腸膀胱術(shù)14例，原位回腸代膀胱術(shù)19例，輸尿管皮膚造口術(shù)4例。結(jié)果 回腸膀胱手術(shù)組與原位回腸代膀胱手術(shù)組在手術(shù)時間、出血量方面比較，無顯著差異（P＞0.05），輸尿管皮膚造口手術(shù)組與另外兩組比較，有顯著差異（P＜0.05）。術(shù)后1個月原位回腸代膀胱術(shù)組出現(xiàn)輕度腎積水4例，回腸膀胱術(shù)組出現(xiàn)輕度腎積水1例，術(shù)后兩個月復查B超積水消失。所有病例術(shù)后隨訪6-18個月，患者恢復良好，無腫瘤復發(fā)。結(jié)論 膀胱全切是膀胱多發(fā)腫瘤及浸潤性膀胱腫瘤的首選治療方法，回腸膀胱術(shù)及原位回腸代膀胱術(shù)都是尿流改道的較好選擇，部分特殊病例可選擇輸尿管皮膚造口術(shù)。[關(guān)鍵詞] 膀胱腫瘤；全膀胱切除；尿流改道。[中圖分類號] R737.14 The efficacy of radical cystectomy with different urinary diversion.(A report of 37 cases.)[Abstract] Objective To study the efficacy of radical cystectomy with three types of urinary diversion.. Methods Totally of 37 patients with urinary diversion after radical cystectomy, including 14 cases with Bricker operation, 19 cases with orthotopic continent neobladder, and 4 casess with ureterostomy.. Results To compare Bricker operation,group with orthotopic continent neobladder group, there is no significant deviation in operation time and volume of blood（P＞0.05）. To compare ureterostomy. group with other group, there is significant deviation in operation time and volume of blood（P＜0.05）. After 1 month of the operation, mild hydronephrosis was found in 4 cases in Bricker operation,group and 1 cases in orthotopic continent neobladder group. Hydronephrosis was disappeared after 2 month of the operation. Follow up had been made in 6-18 months, all patients recovered smoothly, and no tumor recurrence. Conclusions Radical cystectomy is one of the optimal means in treating multiple or invasive bladder tumor. Bricker operation and orthotopic continent neobladder are good means of urinary diversion. Ureterostomy is a reasonable selection in some patients.[Key words] Bladder tumor; Radical cystectomy; Urinary diversion.目前全膀胱切除已成為膀胱多發(fā)腫瘤、膀胱浸潤性腫瘤以及嚴重膀胱損傷的首選方法。膀胱全切后有多種尿流改道方式，各有優(yōu)缺點。2006年5月至2007年10月我科共行膀胱全切37例，術(shù)后行回腸膀胱術(shù)、原位回腸代膀胱術(shù)及輸尿管皮膚造口術(shù)三種尿流改道方式。本文對37例資料進行總結(jié)，探討膀胱全切后三種尿流改道方式的效果。1 資料與方法1.1 臨床資料本組共37例，男26例，女11例；年齡34-78歲，平均56歲；膀胱多發(fā)腫瘤10例、膀胱浸潤性腫瘤24例，濾泡性膀胱炎1例，嚴重的膀胱陰道瘺1例,嚴重的膀胱會陰瘺1例。膀胱腫瘤患者中行回腸膀胱術(shù)13例，原位回腸代膀胱術(shù)18例，輸尿管皮膚造口術(shù)3例；濾泡性膀胱炎1例，行膀胱全切、原位回腸代膀胱術(shù)；嚴重的膀胱陰道瘺1例，合并雙腎重度積水及雙側(cè)輸尿管擴張，行膀胱全切、雙側(cè)輸尿管端側(cè)吻合、左側(cè)輸尿管皮膚造口術(shù)；嚴重的膀胱會陰瘺1例，行膀胱全切、回腸膀胱術(shù)。臨床病史：肉眼血尿就診者26例，排尿困難者5例，尿頻尿急者4例，尿失禁者（膀胱陰道瘺、膀胱會陰瘺）2例。有膀胱電切病史者10例。合并糖尿病3例，冠脈搭橋術(shù)后1例。術(shù)前常規(guī)行B超、膀胱鏡活檢證實，膀胱腫瘤患者采用CT或MRI檢查進行術(shù)前臨床分期。膀胱腫瘤患者術(shù)后病理檢查報告：膀胱移行細胞癌31例，移行細胞癌伴鱗狀細胞癌3例；4例累及膀胱頂部，16例累及膀胱后壁及基底部，9例累及膀胱前壁，8例累及膀胱左右側(cè)壁，12例累及膀胱三角區(qū)，2例累及膀胱頸部，2例出現(xiàn)髂血管周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；腫瘤分期：T1期3例，T2期7例，T3期18例，T4期6例。1.2 手術(shù)方法患者取下腹正中切口，游離膀胱前壁和側(cè)壁，在腹膜外膀胱后壁之間找到雙側(cè)輸精管將其切斷，隨后游離出雙側(cè)輸尿管在近膀胱處將其切斷，近端插入尿管引流尿液，遠端結(jié)扎，鈍性游離膀胱后壁，顯露膀胱兩側(cè)壁，分別切斷并縫扎膀胱兩側(cè)韌帶。男性患者切斷、縫扎恥骨前韌帶及前列腺側(cè)韌帶，切除前列腺，切斷尿道，完整切除膀胱。行髂血管周圍淋巴結(jié)清掃術(shù)。尿流改道：回腸膀胱術(shù)：回腸末端距回盲瓣15cm取回腸腸管約15cm，封閉一端，左右輸尿管內(nèi)置單“J”管后分別與回腸段行乳頭法吻合，在右側(cè)髂前上嵴與臍連線中點上方，腹直肌外側(cè)作一直徑為３cm的圓形切口，直達腹腔，將所取腸管的遠端自此孔拉出，將腸管與皮膚作外翻縫合。原位回腸代膀胱術(shù)：距回盲瓣15cm處取回腸段約35cm，封閉兩端，縱行劈開中間約20cm，粘膜表面以無水酒精固化后折疊成“U”形，對緣連續(xù)縫合成囊袋狀。U形中點處近盆腔留出可容1指大小吻合口，左右輸尿管內(nèi)置單“J”管后分別與回腸囊袋近端行乳頭法吻合，經(jīng)尿道插入F20氣囊導尿管置入新膀胱，2-0可吸收線吻合新膀胱與尿道。輸尿管皮膚造口術(shù)：膀胱切除后游離雙側(cè)輸尿管至無張力、無扭曲，于雙側(cè)腹直肌外側(cè)戳孔引出輸尿管與皮膚外翻縫合（單側(cè)造口者將兩輸尿管腹膜外行端側(cè)吻合），留置16-18F氣囊導尿管或單J管。1.3 統(tǒng)計學處理所有數(shù)據(jù)采用CHISS軟件包進行統(tǒng)計學處理，三個不同手術(shù)組的手術(shù)時間及術(shù)中出血量比較采用均數(shù)t檢驗。2 結(jié)果回腸膀胱手術(shù)組手術(shù)時間180-300分鐘，平均253±37分鐘；術(shù)中失血300-700ml，平均失血493±133ml；術(shù)后住院時間14-25天，平均17天。原位回腸代膀胱手術(shù)組手術(shù)時間210-300分鐘，平均262±28分鐘；術(shù)中失血300-800ml，平均失血516±130ml；術(shù)后住院時間14-30天，平均20天。輸尿管皮膚造口術(shù)組手術(shù)時間180-240分鐘，平均203±29分鐘；術(shù)中失血200-400ml，平均失血300±82ml；術(shù)后住院時間10-16天，平均12天。輸尿管皮膚造口術(shù)組平均手術(shù)時間、出血量均明顯少于另兩組（p均＜0.05)，而回腸膀胱手術(shù)組與原位回腸代膀胱手術(shù)組在手術(shù)時間、出血量方面比較均無顯著性差異（p＞0.05）?；啬c膀胱術(shù)組術(shù)后3天覆蓋造口袋，術(shù)后4周拔除雙側(cè)單J管。原位回腸代膀胱術(shù)組術(shù)后2周拔除雙側(cè)單J管，術(shù)后3周拔除氣囊導尿管。輸尿管皮膚造口術(shù)組術(shù)后3天覆蓋造口袋，術(shù)后2周拔除氣囊導尿管或單J管。術(shù)后1個月原位回腸代膀胱術(shù)組出現(xiàn)輕度腎積水4例，回腸膀胱術(shù)組出現(xiàn)輕度腎積水1例，術(shù)后兩個月復查B超積水消失。原位回腸代膀胱術(shù)組術(shù)后3周拔除尿管后出現(xiàn)尿失禁，患者進行縮肛練習及予以針灸治療，術(shù)后3個月恢復自主控制排尿，每次尿量250-400ml，殘余尿少于30ml。輸尿管皮膚造口術(shù)組術(shù)前均有腎積水伴輸尿管嚴重擴張（單側(cè)3例，雙側(cè)1例），術(shù)后兩個月復查腎積水情況較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)。所有病例術(shù)后隨訪6-18個月，腎功能良好，無水電解質(zhì)平衡紊亂發(fā)生，膀胱腫瘤無復發(fā)。3 討論膀胱全切是膀胱多發(fā)腫瘤、膀胱浸潤性腫瘤以及嚴重膀胱損傷的首選方法。腸代膀胱術(shù)是全膀胱切除后膀胱重建和尿流改道的常用方法。由于腸道與膀胱在儲排尿功能、粘彈性、生物學特性上存在較大差異，因此尋找符合尿路生理狀態(tài)的尿流改道方式一直是泌尿外科醫(yī)生的目標[1]。理想的腸代膀胱應滿足以下條件：1、原位可控性排尿；2、上尿路穩(wěn)定，無返流和逆行感染；3、低壓、高順應性、容量大；4、無或僅有輕微的水電解質(zhì)平衡紊亂，內(nèi)環(huán)境相對穩(wěn)定[2]。 目前常用的腸代膀胱術(shù)主要有以下幾種：原位回腸代膀胱術(shù)、回腸膀胱術(shù)、可控回結(jié)腸膀胱術(shù)。 不同的尿流改道方式術(shù)后下尿路改變各不相同，原位回腸代膀胱術(shù)后儲尿期功能接近于正常，但缺點是早期病人控制排尿能力差，伴尿失禁，但我們囑患者進行縮肛練習及予以針灸治療鍛煉盆底肌肉后患者基本能恢復自主排尿，殘余尿量能控制在小于30ml。下列情況不適合行原位回腸代膀胱術(shù)：1、膀胱頸部、三角區(qū)腫瘤，或腫瘤已侵犯尿道；2、已有髂血管周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；3、膀胱鱗癌、腺癌。上述情況我們建議采用回腸膀胱術(shù)，回腸膀胱術(shù)后由于流出道的壓力低，儲尿量少，殘余尿量少，上尿路較安全[3]，但其缺點是排尿過程較生理排尿有較大差異，病人需終生攜帶尿袋。根據(jù)我們的臨床觀察，回腸膀胱術(shù)與原位回腸代膀胱術(shù)后1個月左右部分病人會出現(xiàn)輕度腎積水，可能與拔除單J管后腸代膀胱輸尿管吻合口水腫導致狹窄有關(guān)，臨床上我們在病人拔管后短期內(nèi)予以呋塞米利尿，腎積水能自行逐步緩解乃至消失。術(shù)前腎積水伴輸尿管嚴重擴張（輸尿管直徑大于1cm）患者如行腸代膀胱術(shù)，術(shù)后易出現(xiàn)輸尿管返流導致上尿路感染和腎功能進一步受損，此組資料中4例類似患者（3例膀胱腫瘤、1例膀胱陰道瘺）我們采用輸尿管腹壁皮膚造口術(shù)，術(shù)后患者并發(fā)癥少，腎功能及腎積水情況較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)。另外，如患者年齡大，一般情況差，我們建議采用輸尿管腹壁皮膚造口術(shù)，因為與另外兩組比較，此種手術(shù)方式在手術(shù)時間和出血量方面有一定優(yōu)勢。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的進步，腹腔鏡下全膀胱切除術(shù)正在各大醫(yī)院逐步開展[4]。微創(chuàng)手術(shù)在泌尿外科將扮演越來越重要的角色。總之，回腸膀胱術(shù)及原位回腸代膀胱術(shù)都是較好的尿流改道方式，在部分特殊病例，輸尿管皮膚造口術(shù)也不失為一種安全可靠的選擇。主要參考文獻：1、Kajbafzadeh A M,Chubak N.Simultaneous Malone antegrade continent enema and Mitrofanoff principle using the divided appendix:report of a new technique for prevention of stoma complications[J].J Urol,2001,165(6pt2):2404-2409.2、肖亞軍，邢毅飛，肖傳國。改良W形回腸代膀胱術(shù)的療效觀察。臨床泌尿外科雜志 2004年4月第19卷第4期：193-195。3、李龍坤，宋波，金錫御。三種腸代膀胱術(shù)的下尿路尿動力學研究。第三軍醫(yī)大學學報 2005年11月第27卷第21期：2174-2176。4、董雋，徐阿祥，高江平。腹腔鏡下膀胱全切術(shù)（附7例報告）。解放軍醫(yī)學雜志 2006年2月第31卷第2期：143-144。

郁華亮，葉林陽，楊渝，林茂虎，朱曉應，馬晗 （解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科 北京 100037）【摘要】 目的：探討保留腎單位手術(shù)治療小腎癌的療效。方法：47例患者行保留腎單位的小腎癌切除術(shù)，男31例，女16例，平均年齡48歲。腫瘤直徑0. 8～3. 0 cm，平均2. 3 cm。透明細胞癌38例，嫌色細胞癌6例，乳頭狀腎細胞癌2例，囊性腎癌1例。術(shù)后定期行腹部CT、超聲、尿常規(guī)及腎功能檢查。結(jié)果：47例手術(shù)均成功。術(shù)后隨訪45例，失訪2例，平均隨訪17個月，45例腫瘤均無復發(fā)。 結(jié)論：保留腎單位手術(shù)治療小腎癌安全有效。【關(guān)鍵詞】 小腎癌；外科手術(shù)；保留腎單位[中圖分類號] R737.14 [文獻標識碼] A [文章編號]Nephron sparing surgery for small renal cell carcinoma YU hua liang, YE lin yang, YANG yu, LIN mao hu, ZHU xiao ying, MA han (Department of Urology, The First Affiliated Hospital, General Hospital of Chinese PLA, Beijing 100037, China)【ABSTRACT】 Objective: To investigate the clinical effects of nephron sparing surgery in small renal [1]cellcarcinoma patients. Methods: Nephron sparing surgery in small renal cellcarcinoma was performed in 47 patients (31 males and 16 females; mean age, 48 years). The tumor diameter ranged from 0. 8 to3. 0 cm with a mean of 2. 3 cm.. Pathological examination showed that 38 cases had clear cell carcinoma, 2 had chromophobe carcinoma,2 had papillary cell carcinoma and 1 had cystic renal carcinoma. After operation all the patients underwent abdominal CT, ultrasound, urine test and renal function examination regularly. Results: The operation was performed successfully in all the 47 patients. Follow up 45 patients .The mean follow up was 17 months. Follow up showed that 45 patients lived without tumor recurrence. Conclusions: Nephron sparing surgery is an safe and effective procedure for small renal cell carcinoma patients.【KEY WORDS】 Small renal cell carcinoma; Surgery ；Nephron sparing 為了探討保留腎單位手術(shù)治療小腎癌的臨床療效，我們對2005年7月－2007年12月47例行保留腎單位小腎癌切除術(shù)患者的臨床資料進行總結(jié)，現(xiàn)報告如下。 對象和方法1． 臨床資料 本組患者47例，男31例,女16例。年齡26 ～73歲,平均48歲。左側(cè)27例，右側(cè)19例，雙側(cè)1例。術(shù)前常規(guī)行B超及雙腎增強CT檢查，腫瘤位于腎上極12例,腎中部14例,腎下極21例。腫瘤直徑0. 8～3. 0 cm，平均2. 3 cm。術(shù)后病理透明細胞癌38例，嫌色細胞癌6例，乳頭狀腎細胞癌2例，囊性腎癌1例。所有病例均屬于T1aN0M0。無癥狀者43 例, 主要因體檢發(fā)現(xiàn)，低熱1例,高血壓3例。孤立腎2 例。對側(cè)腎臟合并疾病7例，其中糖尿病腎病2例，腎結(jié)石5例。2． 手術(shù)方法 氣管插管全麻，12肋緣下切口，游離腎臟，顯露腎動脈并阻斷，腎周冰水降溫，環(huán)繞腫瘤凸起部位，距正常腎實質(zhì)1cm處用小圓刀沿腫瘤周緣腎實質(zhì)環(huán)形切開，再以刀柄鈍性分離至瘤體基底部，將腫瘤及周圍部分正常腎組織剜除，外生性腫瘤將其周圍腎周脂肪一并切除，如遇腎盂破壞，用可吸收線縫合。腎臟創(chuàng)面覆蓋止血紗布及噴灑生物蛋白膠，肝針多個“8”字縫合關(guān)閉腎臟創(chuàng)面。阻斷時間12～25 min，平均17 min。 結(jié) 果 47例手術(shù)均成功。手術(shù)時間70 ～180 min，平均(136 ±29)min。術(shù)中出血量100～350 ml，平均(224 ±65)ml，未輸血。術(shù)后平臥3d。無術(shù)后遲發(fā)性出血、尿漏、腎功能不全等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪45例，失訪2例，隨診7～36個月，平均22個月，均無腫瘤復發(fā)。 討 論 隨著醫(yī)學影像學長足進步，直徑小于3cm的小腎癌的檢出率不斷上升。因為小腎癌的惡性度多數(shù)較低，保留腎單位的腎癌手術(shù)（nephron-sparing surgery，NSS）與根治性腎癌手術(shù)在療效上無顯著性差異，而且后者需要面臨孤立腎和對側(cè)腎再次出現(xiàn)腫瘤的風險，所以NSS逐步成為小腎癌的首選治療方案?！?】在對側(cè)腎臟有病變者，例如尿石癥、腎積水、糖尿病等，NSS更具有優(yōu)勢。 NSS的主要風險在于術(shù)后腫瘤局部復發(fā)，所以手術(shù)切緣的確定成為關(guān)鍵。理想的手術(shù)方式應該術(shù)中連續(xù)冰凍切片判斷有無腫瘤殘存，但是這可能導致長時間腎臟缺血，在臨床操作上可行性小。另外有研究表明術(shù)中冰凍切片陽性率極低，所以中華泌尿外科學會最新的腎癌診治指南上也建議術(shù)中不必常規(guī)行切緣組織冰凍病理檢查。Blackley等對26例腎癌根治術(shù)標本在體外進行剜除試驗，結(jié)果證實近半數(shù)腎癌缺乏完整假包膜，約1/3的腫瘤存在假包膜外癌灶，分布在假包膜外1-8cm?！?】目前國內(nèi)外學者多數(shù)認為保腎手術(shù)的切緣應包括腫瘤外1cm正常腎組織，單純腎腫瘤剜除術(shù)是不合適的。 術(shù)中采用適當?shù)姆绞奖Ｗo腎功能非常重要。腎功能損害與術(shù)中阻斷方式及熱缺血時間有關(guān)。相比術(shù)中用手壓迫止血和腎蒂完全阻斷，單純腎動脈阻斷對腎臟損害最小【3】。本組手術(shù)從腎周筋膜外腎臟背側(cè)游離，很方便就能找到腎動脈，予以阻斷后腎周放置冰塊降溫，能有效保護腎功能。術(shù)中如遇集合系統(tǒng)破壞予以可吸收線縫合，一般不需要留置腎盂引流管，腎臟創(chuàng)面如有明顯血管斷裂，予可吸收線縫扎，創(chuàng)面覆蓋止血紗布和噴灑蛋白膠后肝針縫合，能有效防止術(shù)后出血及漏尿。術(shù)后隨訪十分必要，B超和CT增強掃描結(jié)合能有效檢出腎癌，術(shù)后1年內(nèi)應每3個月復查尿常規(guī)、腎功能、B超、CT、胸部X線片, 1年后每半年檢查1次，2-5年每年檢查1次。 參 考 文 獻 [1] 凡杰，夏術(shù)階，高鵬等。小腎癌的診斷和治療[J]。 廣東醫(yī)學 2004年7月第25卷第7期：751-752。 [2] Blackley SK,Ladaga L,Woolfitt RA,et al.Ex situ study of the effectiveness of enucleation in patients with renal cell carcinoma [J].J Urol,1988,140:6-10. [3] 楊波，王林輝，孫潁浩等。小腎癌的保留腎單位手術(shù)治療[J]。中華泌尿外科雜志 2006 年2月第27卷第2期：97-100。