心內(nèi)科

繼發(fā)性高血壓是指可查到病因的高血壓，是一種疾病的臨床表現(xiàn)之一，大多數(shù)臨床上可治愈。有明顯特征性的繼發(fā)性高血壓較易識別，不易漏診，而不典型繼發(fā)性高血壓常易誤診為原發(fā)性高血壓。一、繼發(fā)性高血壓的流行病學(xué)目前我國高血壓患病率約18.8%,全國患者數(shù)約1.6億，面對如此龐大的人群對每位高血壓患者進(jìn)行詳盡的繼發(fā)性高血壓篩查幾乎不可能，故繼發(fā)性高血壓在整個(gè)高血壓人群中所占的比例無法準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)。二、繼發(fā)性高血壓的鑒別診斷大多數(shù)繼發(fā)性高血壓發(fā)展到一定階段有其規(guī)律可循，由于繼發(fā)性高血壓有多學(xué)科性、跨專業(yè)性特點(diǎn)，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，這就要求高血壓專科醫(yī)生需熟練掌握心內(nèi)科、泌尿科、內(nèi)分泌科、顱腦外科、胸部外科、腹部外科、精神心理科以及婦產(chǎn)科等與繼發(fā)性高血壓相關(guān)的疾病知識。此外，藥物所致醫(yī)源性高血壓（如酒精、甘草、避孕藥、雌性激素），及職業(yè)病高血壓（如鉛中毒等）同樣應(yīng)引起高度重視。（一）腎上腺疾患1 、原發(fā)性醛固酮增多癥典型病例血壓頑固性升高，低血鉀、夜尿增多等。呈兩高兩低（高血壓、高醛固酮、低血鉀、低腎素）表現(xiàn)。糖皮質(zhì)激素可依賴性原醛患者，身材矮小，發(fā)育并不正常。原醛早期患者或不典型病例可無任何臨床表現(xiàn)特征性。原發(fā)性醛固酮增多癥在高血壓中達(dá)到了10%～20%,且在正常血鉀的高血壓病人中也可高達(dá)9.5%。目前多采用血漿醛固酮/腎素活性比值法作為初步篩選方法。影像學(xué)檢查可以定位診斷。腎上腺靜脈抽血(AVS)是原發(fā)性醛固酮增多癥分型診斷的重要方法之一，被認(rèn)為是確定原發(fā)性醛固酮增多癥病因的金標(biāo)準(zhǔn)，由于操作難度大，在國內(nèi)尚未廣泛開展2、嗜鉻細(xì)胞瘤（PHEO）嗜鉻細(xì)胞瘤臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，具有多樣性、易變性和突發(fā)性，這給診斷帶來很大困難，但嗜鉻細(xì)胞瘤約90%為良性腫瘤，確診后可被治愈，所以臨床鑒別診斷意義重大，否則出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或嗜鉻細(xì)胞瘤危象時(shí)可導(dǎo)致患者死亡。有的患者會以血壓升高為主訴就診，血壓可持續(xù)性升高，也可持續(xù)性升高陣發(fā)性進(jìn)一步升高，或表現(xiàn)為陣發(fā)性血壓升高，不發(fā)作時(shí)血壓正常。典型的患者于血壓升高的同時(shí)可伴有心悸、出汗、頭暈、頭痛等。有嗜鉻細(xì)胞瘤特征時(shí)應(yīng)做以下定性和定位檢查。24小時(shí)尿兒茶酚胺、3-甲氧基-4羥基苦杏仁酸（VMA）、血漿兒茶酚胺均明顯升高。嗜鉻細(xì)胞瘤患者注入酚妥拉明2分鐘后血壓下降>35/25mmHg，且持續(xù)5分鐘以上為酚妥拉明試驗(yàn)陽性。影像學(xué)檢查可確定腫瘤的數(shù)目和位置，131-間碘芐胍（131I-MIBG）顯像的特異性、敏感性、分辨率高于B超和CT掃描，對惡性嗜鉻細(xì)胞瘤還具有治療作用。3 、庫欣綜合征患者有特殊的體型如滿月臉、水牛背、向心性肥胖。血漿皮質(zhì)醇節(jié)律消失，腎上腺影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)有腎上腺增大或瘤樣改變。1mg地塞米松抑制試驗(yàn)、小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)血皮質(zhì)醇不能被抑制，而大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)血皮質(zhì)醇可以被抑制；影像學(xué)檢查可見腎上腺有腫瘤、增生或垂體有腫瘤。（二）腎臟疾患所致繼發(fā)性高血壓1 、腎實(shí)質(zhì)性高血壓是繼發(fā)性高血壓中發(fā)病率最高而又最難以根治的，臨床特點(diǎn)幾乎都知道，也是人們第一個(gè)想到的繼發(fā)性高血壓。詳細(xì)的病史；尿常規(guī)、腎功能檢查對腎實(shí)質(zhì)性高血壓診斷有重要價(jià)值。特殊檢查項(xiàng)目如靜脈腎盂造影有助于鑒別診斷。急性腎小球腎炎患者常因腎小球?yàn)V過率明顯降低而不顯影；如顯示造影劑排泄延遲，雙側(cè)腎影縮小，則有利于慢性腎小球腎炎的診斷。慢性腎盂腎炎患者靜脈腎盂造影可顯示腎盂與腎臟的瘢痕和萎縮性變化。需要注意的是慢性腎小球腎炎的癥狀可能比較隱蔽，尤其當(dāng)發(fā)生腎功能衰竭及雙側(cè)腎影縮小時(shí)，不易與高血壓病腎損害相鑒別，鑒別診斷困難者可在早期做腎活檢。2 、腎素瘤雖然目前資料顯示腎素瘤患病率并不高，但在鑒別診斷中不容忽視。不及時(shí)診治可導(dǎo)致患者出現(xiàn)惡性急進(jìn)性高血壓，明確診斷可治愈。患者發(fā)病年齡較輕，多在30歲以下，高血壓病程短，進(jìn)展快，多呈現(xiàn)惡性高血壓表現(xiàn)，低血鉀、有夜尿增多，而多不出現(xiàn)周期性麻痹。（三）血管疾患所致高血壓1 、主動脈縮窄可表現(xiàn)高血壓，上肢血壓明顯高于下肢，血管雜音可有可無，CTA或MRI可顯示狹窄的主動脈部分，主動脈數(shù)字顯影可顯示狹窄的位置、形態(tài)及周圍其他血管之間的關(guān)系。目前能同時(shí)測量動脈硬化程度指標(biāo)（PWV）和管腔狹窄程度指標(biāo)（ABPI）的儀器，對篩查大動脈疾病有重要臨床意義。大動脈炎或纖維肌性發(fā)育不良特征：發(fā)病年齡輕，多在30歲以下；女性較男性多見；多無高血壓家族史；高血壓病程短，進(jìn)展快，多呈現(xiàn)惡性急進(jìn)性高血壓表現(xiàn)；四肢血壓不對稱，有時(shí)呈無脈癥；頭頸、上腹及腰背部多可聽到血管雜音；血鉀輕度下降，多在3.0-3.5mmol/L之間；眼底改變明顯，進(jìn)展快和呈缺血性眼底病變。2 、腎血管性高血壓病史中有突然發(fā)生的高血壓，尤其青年或老年人，高血壓呈惡性，或良性高血壓突然加重，舒張壓呈中、重度升高以及對藥物治療無反應(yīng)的高血壓患者，都應(yīng)懷疑腎血管性高血壓。約50%的腎血管性高血壓患者腹部聽診有血管雜音，雜音多位于臍上3cm～7cm 處及兩側(cè)，有時(shí)在脊肋角處可聞及高音調(diào)的收縮-舒張期或連續(xù)性血管雜音。腹部超聲波檢查，如見一側(cè)腎臟縱軸顯著小于對側(cè)，直徑差1.5cm以上則高度懷疑腎血管性高血壓。靜脈腎盂造影：如見一側(cè)腎排泄造影劑遲于對側(cè)、腎輪廓不規(guī)則或顯著小于對側(cè)（直徑差1.5cm以上）、造影劑密度高于對側(cè)或輸尿管上段和腎盂有壓跡（可能為擴(kuò)大的輸尿管動脈的壓跡）都提示有腎血管病變的可能。選擇性腎動脈造影仍是目前確診腎血管性高血壓的金標(biāo)準(zhǔn)。分側(cè)腎靜脈PRA測定可以證實(shí)患側(cè)腎臟腎素產(chǎn)生增多，對評定腎動脈狹窄的功能具有重要意義。由于腎動脈狹窄，使腎血流量減少，腎小球旁細(xì)胞分泌腎素增加，血壓增高，是繼發(fā)性高血壓的常見發(fā)病原因。（四）焦慮抑郁性高血壓焦慮和抑郁障礙目前在臨床上逐漸受到重視，其特點(diǎn)是癥狀多樣化，因其復(fù)雜的軀體化癥狀而迫使患者就診于相關(guān)科室。（五）阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征國外流行病學(xué)表明睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）與高血壓具有很強(qiáng)的相關(guān)性，至少有30%的高血壓患者合并有OSAS, 60%-90%OSAS的患者有高血壓。對于短頸、甲床或口唇有發(fā)紺，尤其肥胖的患者應(yīng)注意除外OSAS，多導(dǎo)呼吸睡眠監(jiān)測在每晚7小時(shí)睡眠中，呼吸暫停反復(fù)發(fā)作30次以上或呼吸暫停低通氣指數(shù)≥5次/小時(shí)以上可確定診斷。

糖尿病的主要危害在于其心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，高血壓又可以加重糖代謝異常對心血管系統(tǒng)的危害。近年越來越多的證據(jù)表明，糖尿病與心血管疾病之間存在著密切的內(nèi)在聯(lián)系，這種聯(lián)系主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面。首先，心血管疾病是糖尿病的主要?dú)w宿。另一方面，心血管疾病患者是糖代謝異常的高危人群。因此，糖尿患者群應(yīng)成為高血壓防治的重中之重，對于糖尿病患者除有效控制血糖外，還應(yīng)加強(qiáng)血壓控制，以最大程度的降低其心血管系統(tǒng)危險(xiǎn)性。一、高血壓是糖尿病患者發(fā)生心血管并發(fā)癥的重要危險(xiǎn)因素糖尿病與高血壓互為高危人群。Geiss等調(diào)查發(fā)現(xiàn)，高血壓是2型糖尿病患者發(fā)生大血管和微血管病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。與其他患者相比，收縮壓≥150mmHg的患者發(fā)生腎臟損害的危險(xiǎn)增加2.2倍。UKPDS研究同樣發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者發(fā)生微血管病變的危險(xiǎn)隨血壓水平升高而增加，糖尿病相關(guān)性死亡率與血壓水平強(qiáng)烈相關(guān)。糖尿病與高血壓對心血管聯(lián)合危害可能與以下兩方面因素有關(guān)：首先，糖尿病患者常常存在自主神經(jīng)功能受損，致使其血壓自動調(diào)節(jié)能力降低，后者可導(dǎo)致微循環(huán)血管床壓力升高，進(jìn)而損傷靶器官的小動脈與毛細(xì)血管系統(tǒng)；其次，糖尿病患者更易血壓晝夜節(jié)律異常，其夜間血壓下降幅度減小、夜間/日間平均血壓比值升高，異常的血壓晝夜節(jié)律是發(fā)生靶器官損害的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。二、積極控制血壓可顯著降低糖尿病患者心血管終點(diǎn)事件的危險(xiǎn)性雖然血壓增高可以增加糖尿病患者的心血管危險(xiǎn)性，但積極有效的降壓治療可以顯著降低這一危險(xiǎn)。許多研究表明，2型糖尿病患者降壓治療與降糖治療同樣重要，甚至有研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者積極有效的降壓治療所帶來的大血管獲益比嚴(yán)格的血糖控制更為顯著。UKPDS研究顯示，嚴(yán)格控制血壓使糖尿病相關(guān)性死亡率降低32%，使任何與糖尿病相關(guān)的終點(diǎn)事件減少24%，腦卒中減少44％。血壓嚴(yán)格控制組的心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)降低21%，所有大血管并發(fā)癥減少34%，心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)降低56%。血壓每降低10mmHg，糖尿病患者發(fā)生大血管與微血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)降低12-19％。將糖尿病患者血壓控制在140/90mmHg 以下，患者心血管終點(diǎn)事件發(fā)生率可以顯著降低；而若將血壓降至130／80mmHg 以下時(shí)，患者獲益幅度將會更大。在HOT研究中，受試者被隨機(jī)分為三組，其舒張壓目標(biāo)值分別為90mmHg、85mmHg或80mmHg以下，隨訪3.3-4.9年。對其中1500 例患有糖尿病者進(jìn)行亞組分析發(fā)現(xiàn)，舒張壓目標(biāo)值為80mmHg以下的患者心血管事件發(fā)生率較舒張壓目標(biāo)值為90mmHg以下的患者降低51%。對IDNT研究中受試者進(jìn)行事后分析也發(fā)現(xiàn)，將糖尿病腎病患者收縮壓降至130mmHg以下可以更為顯著的降低心力衰竭發(fā)生率。收縮壓降低20mmHg,腎臟終點(diǎn)事件發(fā)生率下降47％。ABCD試驗(yàn)以血壓正常的Ⅱ型糖尿病患者為對象，觀察更為嚴(yán)格的血壓控制對心血管終點(diǎn)事件發(fā)生率的影響。試驗(yàn)結(jié)束時(shí)強(qiáng)化治療組與一般治療組患者平均血壓分別為128/75mmHg與137/81mmHg,前者腦血管事件發(fā)生率顯著低于后者。上述研究有力表明，將糖尿病患者血壓控制在更低水平有助于最大程度地降低其大血管與微血管終點(diǎn)事件的危險(xiǎn)性。正是基于這些證據(jù)，現(xiàn)行高血壓指南推薦將糖尿病患者的血壓控制在130/80mmHg以下。這就意味著當(dāng)糖尿病患者血壓尚處于正常高值時(shí)即應(yīng)對其血壓進(jìn)行干預(yù)。三、采取綜合措施，努力提高糖尿病患者的血壓達(dá)標(biāo)率與非糖尿患者群相比，糖尿病患者對降壓藥物的治療反應(yīng)較差，加之此人群的血壓目標(biāo)值更低（、吸煙等），這些危險(xiǎn)因素不僅可以相互加重其對心血管系統(tǒng)的危害，還可能增加其它危險(xiǎn)因素的控制難度，因此對于這些患者應(yīng)注意綜合控制各種危險(xiǎn)因素。此外，在此人群中更應(yīng)重視改善生活方式，有效改善生活方式不僅可以起到直接治療作用，還可能減少治療藥物的種類與劑量。綜上所述，在今后的臨床實(shí)踐中，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)心血管疾病患者中糖代謝異常的篩查，及早發(fā)現(xiàn)糖尿病前期并予以有效干預(yù)。對于已經(jīng)發(fā)生糖尿病的心血管病患者，應(yīng)提倡積極而又穩(wěn)妥的降糖治療策略，避免因過于嚴(yán)格的血糖控制對患者產(chǎn)生不良影響。同時(shí)，還應(yīng)綜合防治、積極干預(yù)患者所并存的其他心血管危險(xiǎn)因素，從而為患者提供最大程度的心血管保護(hù)。高血壓可以顯著增加糖尿病患者的心血管危險(xiǎn)性，在有效控制血糖的同時(shí)積極控制血壓有助于最大程度的降低其心血管危險(xiǎn)，改善患者預(yù)后。在改善生活方式的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物有助于提高血壓達(dá)標(biāo)率。

高血壓病治療強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，因人而異選擇藥物治療，尤其老年高血壓患者顯得更為重要。面對老年高血壓患者即要根據(jù)病程的長短、血壓的水平、靶器官損害的程度、心血管危險(xiǎn)因素的種類、既往對降壓藥物的反應(yīng)、有無伴隨其它疾病等不同情況而“瞻前”，還要根據(jù)其合并癥的不同臨床類型，有目的選用適合的降壓藥物治療方案，避免血壓下降幅度過大而“顧后”。1.根據(jù)高血壓分級選擇用藥1.1 Ⅰ級高血壓病 老年人藥物代謝與年輕人也有所不同，故老年高血壓選藥應(yīng)服用作用溫和，不引起立位性低血壓，無中樞副反應(yīng)的藥物。一般多選用CCB和/或ACEI。但需要強(qiáng)調(diào)的是：不宜選用利血平，避免引起抑郁癥。1.2 Ⅱ級高血壓病 多數(shù)患者應(yīng)用兩種降壓藥物方能取得良好的降壓效果。但需要注意的是，聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的藥物，這時(shí)可減少單一藥物的劑量，防止降壓幅度過大，產(chǎn)生不良反應(yīng)，當(dāng)血壓降至理想水平時(shí)即可改為維持量。1.3 Ⅲ級高血壓病 多選用2種降壓藥物，80%以上患者可獲得滿意療效。對無效者，可增加劑量或換藥，也可增加第三種降壓藥。在一般情況下，多選用二氫吡啶類CCB并用ACEI或血管緊張素受體拮抗劑，也可選用二氫吡啶類CCB并用β受體阻滯劑，必要時(shí)還可加用利尿劑。2、根據(jù)合并危險(xiǎn)因素選擇用藥臨床研究資料顯示，高血壓并發(fā)下列危險(xiǎn)因素時(shí)，選擇降壓藥應(yīng)根據(jù)危險(xiǎn)因素不同而有所差異。2.1 高脂血癥可選用對脂代謝無影響，甚至可使之輕度下降的ACEI、ARB和CCB。β受體阻滯劑可使甘油三酯和低密度脂蛋白升高，高密度脂蛋白降低；α受體拮抗劑能降低血脂，可以選用。噻嗪類和袢利尿劑可短期使用；甲基多巴、利血平可升高甘油三酯、降低高密度脂蛋白，故均不宜選用。2.2 高血糖癥或糖尿病首選降壓藥為ARB或ACEI，這是因?yàn)樗粌H對糖代謝無不良影響，還能減輕胰島素抵抗，逆轉(zhuǎn)左心室肥厚和減慢糖尿病腎病進(jìn)展。不適合大劑量應(yīng)用利尿劑及β受體阻滯劑，這是因?yàn)樗鼈兡芙档鸵葝u素敏感性，使糖尿病加重，β受體阻滯劑還能掩蓋或延長低血糖恢復(fù)。2.3 高胰島素血癥 首選ARB或ACEI。文獻(xiàn)報(bào)道，α受體阻滯劑哌唑嗪也能增加胰島素敏感性，故也可選用。2.4 高尿酸血癥 多采用ARB和CCB治療。ACEI類降壓藥氯沙坦鉀（科素亞）可使尿酸排泄增多，血尿酸濃度下降，緩解痛風(fēng)癥狀，故可優(yōu)先選用。所有利尿劑均可使尿酸增加，誘發(fā)急性痛風(fēng)發(fā)作。因此，應(yīng)避免采用利尿劑治療高血壓并發(fā)痛風(fēng)的患者。3．根據(jù)合并癥類型選擇用藥高血壓病發(fā)展到一定階段，都會出現(xiàn)程度不同的心、腦、腎臟等器官損害的癥狀和體征，產(chǎn)生程度不同的各種高血壓并發(fā)癥。個(gè)體化療法就是根據(jù)高血壓病患者并發(fā)癥種類和嚴(yán)重程度選擇不影響這些臟器功能并改善其功能的藥物治療高血壓病。3.1合并腦血管病缺血性腦卒中不宜大幅度降壓，除非舒張壓≥105mmHg，否則過度降壓會明顯減少腦血流量。注意選擇降壓藥物要作用平穩(wěn)，無體位性低血壓不良反應(yīng)。因?yàn)棣潦荏w阻滯劑可發(fā)生首劑反應(yīng)及體位性低血壓，故不宜使用。一般選用CCB，也有的患者可用ACEI。出血性腦卒中血壓明顯升高，應(yīng)緊急降壓處理。此類型患者常有顱內(nèi)壓增高，過度降低血壓會影響腦血流灌注。因此，在腦出血急性期，如果收縮壓≥210mmHg，舒張壓≥110mmHg時(shí)方可考慮應(yīng)用降壓藥物。首選β受體阻滯劑、CCB或ACEI。但要避免血壓下降幅度過大，一般降低用藥前血壓的20%為宜。3.2合并冠心病約30%高血壓患者伴有無癥狀性冠狀動脈疾病。對并發(fā)冠心病患者降壓勿過快過度，以免發(fā)生冠脈供血不足，誘發(fā)急性心肌梗死及其嚴(yán)重并發(fā)癥，舒張壓降至80mmHg左右為宜。并發(fā)心絞痛者選用β受體阻滯劑或長效CCB、ACEI?？刂蒲獕汉罂墒乖S多心絞痛和心肌梗死患者癥狀減輕，對有大面積心肌梗死者，應(yīng)用ACEI有預(yù)防心臟進(jìn)行性擴(kuò)大的作用，切忌使用加快心率的血管擴(kuò)張藥。3.3合并心力衰竭降壓治療可改善心功能，防治心力衰竭。本型一般多選用ACEI、利尿劑和α受體阻滯劑。一般來說，不宜用大劑量的具有負(fù)性肌力作用的β受體阻滯劑。此外，ACEI還可減少進(jìn)行性心衰所致的死亡。3.4并發(fā)左室肥厚約50%老年高血壓并發(fā)左室肥厚，它可降低冠脈儲備，是心肌梗死、心力衰竭、心律失常和猝死的一項(xiàng)重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，是高血壓治療強(qiáng)烈指征。左室肥厚的逆轉(zhuǎn)也是治療高血壓有效的客觀指標(biāo)。降壓不僅能預(yù)防左室肥厚的發(fā)生，而且還能使左室肥厚逆轉(zhuǎn)，減少心血管急性事件的發(fā)生。目前推薦防治左室肥厚有效的藥物是CCB、β受體阻滯劑、血管緊張素受體拮抗劑和ACEI。3.5合并腎功損害 血肌酐升高是腎損害最重要的危險(xiǎn)指標(biāo)，本類型老年高血壓治療應(yīng)首選速尿等袢利尿劑和血管緊張素受體拮抗劑。宜用對腎血流無影響或增加腎血流量的藥物，如ACEI、血管緊張素受體拮抗劑、甲基多巴和長壓定等。噻嗪類等利尿劑可減少腎小管濾過率、腎血流量、減少尿酸排泄，故可使已損害的腎功能惡化，所以不宜用此類藥物；胍乙啶和可樂定在引起血壓下降的同時(shí)，會使腎血流量減少，故伴有腎功能不全的患者也不宜服用。此外，還應(yīng)注意的是即使有輕度腎功不全，也禁補(bǔ)鉀及應(yīng)用保鉀利尿劑。ACEI和血管緊張素受體拮抗劑對腎功能不全患者有一定療效，但對已有雙側(cè)腎動脈狹窄高血壓和既往有腎臟病的患者，ACEI可誘發(fā)急性腎衰，故禁用。4、特殊臨床類型老年高血壓在老年高血壓患者中，占有很大比例是單純性收縮期高血壓，其臨床特點(diǎn)是收縮壓明顯增高，而舒張壓正?；蜉^低水平，表現(xiàn)為脈壓差增大。這種類型老年高血壓患者應(yīng)選用主要能降低收縮壓，而對舒張壓影響不大的藥物。循證醫(yī)學(xué)資料顯示：CCB、ACEI、ARB、利尿劑及β受體阻滯劑均能改善動脈僵硬度，提高動脈彈性的降壓藥物。其中，CCB療效優(yōu)于ACEI、ARB及β受體阻滯劑。硝酸酯類藥物也具有改善動脈彈性的作用，對縮小脈壓差也有一定的效果。