胸心外科

以己之任 拯救”心”生 胸心外科專家---張向華 2005年1月5日科技日報 記者：張平 張艷 2002年11月11日18點45分，120急救中心送來了一名呼吸急促、口唇紫紺、胸悶憋氣的女性患者，在搶救診斷過程中突然呼吸心跳停止，急診醫(yī)務人員立即對患者進行了心肺復蘇，同時通知專家緊急會診，20分鐘后患者逐漸恢復了心跳和自主呼吸，病情出現(xiàn)一絲轉機。但是病情沒有明確診斷，隨時可能再次惡化。會診主任陸續(xù)趕到，時間就是生命，病房就是戰(zhàn)場張向華主任根據(jù)多年臨床經(jīng)驗及有關檢查，確診為肺梗塞連夜組織手術，挽救了患者的生命。 巨大的腫瘤在孫祖禮的左胸內(nèi)存在了整整一年了,因胸悶氣短、活動受限、異常痛苦。她多方求醫(yī)、四處就診，終因胸腔腫瘤過大而未能得到及時手術治療。幾乎絕望的她抱著最后的希望慕名來到了原解放軍三零九醫(yī)院，找到了胸心外科張向華主任。經(jīng)過認真的研究、充分的準備，2002年11月22日，在麻醉科的大力配合下，他與同事們合作經(jīng)過3個半小時的精心細致操作，完整的將這一幾乎占據(jù)整個左側胸腔并與胸膜廣泛粘連的巨大腫瘤摘除，為這位山東的農(nóng)家婦女解除了痛苦。 1999年，因患“擴張性心肌病終末期”的閻玉排從河北老家來到北京。那時的她，心功能衰竭，生命垂危，使她失去了生活的希望，張向華主任不但及時給予治療，耐心做思想工作，帶領全科同事為她捐衣捐物，使她樹立了心臟移植這一最后的信心。11月11日，在醫(yī)院各級領導的大力支持下，在兄弟科室的幫助下，順利的取出了她那棵巨大的“報廢”的心臟，同時植入了一棵年輕的心。手術后恢復良好，一年后醫(yī)院為換心人過了“第一個”生日。 他常說“危重患者如果不做手術100%沒有生存的希望，做手術確實有很大的風險，但還是有生還的可能，1%的死亡率對每個家庭來說都是100%的損失，我必須要做100%努力?？粗Ｖ鼗颊咔笊难凵褚约凹覍俳辜钡男那椋瑸榱送炀然颊叩纳莶坏梦铱紤]個人的聲譽”。20多年來有多少個日日夜夜守侯在病床前，從死神手中挽回了多少條生命已無從算起。為此，他多次受到上級嘉獎和表彰，評為醫(yī)德醫(yī)風先進個人，并榮立三等功。 寶劍鋒從磨礪出，張向華主任今天的成就離不開他對本職工作的熱愛以及刻苦追求、虛心好學。1972年入伍的他于1978年畢業(yè)于上海第二軍醫(yī)大學醫(yī)療系，此后、他便開始了在胸心外科領域的探索。20多年來，完成胸心外科手術數(shù)千例，手術成功率95%以上。這些年來幾乎沒有12點以前睡過覺，白天忙于手術、查房，晚上看書審稿查資料，積累了豐富的經(jīng)驗。1994年考入全軍中青年人才基金班，師從于心臟外科主要奠基人汪增煒、張寶仁教授，使他從理論上到臨床實踐中都有了質的飛躍。老師們的為人師表及高尚的醫(yī)德深深的感動、影響了他。 原309醫(yī)院為了加強胸心外科的建設，于1998年初將他從濟南軍區(qū)總醫(yī)院調任胸心外科主任并兼任ICU重病監(jiān)護病房主任，為了科室的發(fā)展有良好的梯隊，連續(xù)不斷的把年輕人送去學習深造培養(yǎng)，目前科室有博士兩人、碩士人、再讀碩士2人。作為學科帶頭人的他常說“要做一名好醫(yī)生，首先要做個好人，要把病人當親人看待?！狈彩滤偸巧硐壤?，不但醫(yī)術精湛，更是醫(yī)德高尚。 2003年作為訪問學者，他在德國心臟中心（柏林）進行合作交流，從事心室輔助、心臟移植、肺移植、心肺移植、冠狀動脈科等研究，在德國學習時間緊，他珍惜每一分鐘，為了多看多拍手術；他屹然放棄了有收入的上臺手術機會，帶回大量的手術錄象及外文資料，僅資料運費就千余元，在學習上他總是說“買一本書幾十元或者上百元，那是老前輩幾十年的經(jīng)驗總結是值得的，正是這種學習精神使他獲益匪淺。 出色的醫(yī)術和科研成果不僅為患者稱道，也為醫(yī)學界所肯定。他是中國人民解放軍胸心外科專業(yè)委員會委員、中華醫(yī)學會北京分會胸心外科專業(yè)委員會委員、中華外科雜志編審專家、中華外科雜志編委、中華臨床醫(yī)藥雜志編委、北京市勞動鑒定委員會鑒定專家、北京市海淀區(qū)醫(yī)療事故技術鑒定專家、中國人民解放軍總后勤部醫(yī)療事故技術鑒定專家。先后撰學論文50余篇，獲科技進步三等獎4項，四等獎6項。與他人合作專著3部。 309醫(yī)院于2004年月并入解放軍總醫(yī)院后，給他提出了更高的要求，繁重的醫(yī)療、教學、科研、以及行政管理工作沒有使他駐足不前，而是更加激勵他不斷探索進取。每當看到出院患者那曾經(jīng)飽受病痛折磨的面孔綻放出生命的光彩時，你都會看到張向華主任欣慰的笑容；他笑對過去的成功，更笑對未來的挑戰(zhàn)。 胸心外科全體醫(yī)護人員在張向華主任的帶領下，以精益求精的工作態(tài)度；良好的醫(yī)德醫(yī)風；熱情周到的為每一位病人服務，2004年被醫(yī)院評為醫(yī)德醫(yī)風先進科室。他們更加努力學習、認真工作為挽救更多的生命來體現(xiàn)他們的人生價值。

老年人心臟瓣膜置換術圍術期的處理張向華 張寶仁 朱家麟 郝家驊 徐志云 梅 舉隨著心臟外科手術技術、心肌保護及圍術期處理的不斷提高，心臟瓣膜置換術死亡率逐年下降，換瓣年齡逐年上升。從1990年1月~1995年12月，我們?yōu)?0歲以上患者行人工瓣膜置換術43例，占同期心臟瓣膜置換術的4%?，F(xiàn)將圍術期處理的體會報告如下：1． 臨床資料本組共43例，男26例，女17例。年齡60~67歲。體重44~75kg。風濕性心臟病28例，先天性心臟病2例，心臟瓣膜退行性變10例，感染性心內(nèi)膜炎3例。合并高血壓29例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。–HD）2例，預激綜合征1例，糖尿病3例，腦血栓1例。病程1~43年。曾行二尖瓣交界閉式擴張術11例。有心力衰竭史11例，心源性惡病質2例。2． 圍手術期處理2．1術前處理 術前準備應根據(jù)心臟瓣膜病變的性質，心肌損害的程度，以及血流動力學的變化特點給予強心、利尿、擴血管藥物治療。淤血性肝功能障礙可于肝功能正常1周后手術。若長時間保肝治療肝功能仍為恢復正常，但心力衰竭糾正者可以手術。胃腸道淤血引起的營養(yǎng)不良，低蛋白血癥或貧血患者術前給予要素或特別飲食，口服少量激素，并多次少量靜脈滴注血漿、白蛋白或新鮮血。2．2手術方法 手術在全身麻醉、低溫、體外循環(huán)下進行。心肌保護采用順行或逆行間斷或持續(xù)灌注含血心臟停跳液。重癥患者開放主動脈前用含甘露醇的低鉀熱血（37。C）作控制性再灌注。本組行二尖瓣置換術（MVR）21例，主動脈瓣置換術（AVR）5例，雙瓣膜置換術（DVR）17例。三尖瓣成形術30例。左心房折疊術5例，左心房血栓清除術4例，卵圓孔閉合2例，冠狀動脈旁路移植術（CABG）和異常傳導束切斷術各1例。2．3術后處理 體外循環(huán)停止后開始用多巴胺、多巴分丁胺。在監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）、肺毛細血管楔壓（PCWP）、左心房壓（LAP）、紅細胞壓積（HCT）下補充血容量和膠體液。并用硝酸甘油或硝普鈉擴血管。有低心排血量綜合征者加用氨力農(nóng)或腎上腺素以增強心肌收縮力。嚴格限制晶體液入量，間斷注射或靜脈滴注速尿，盡快排出體內(nèi)多余的水分。3． 結果 本組早期生存39例（90.7%）；發(fā)生各種并發(fā)癥17例，死亡4例（9.3%）；早期并發(fā)癥以及死亡原因見附表。本組無晚期死亡。39例隨訪7個月~6年，1例因病態(tài)竇房結綜合征給予安置永久性起搏器，2例發(fā)生右心功能不全經(jīng)強心、利尿治療后心功能改善。39例中心功能恢復至Ⅰ級28例，Ⅱ級11例。4． 討論4．1術前檢查 60歲以上患者全身各臟器功能開始減退。除心臟瓣膜病變外，常合并其它心、腦血管、肝、腎和呼吸系統(tǒng)疾病。本組合并2種以上疾病25例，占58.14%。另外，病程長，加上二次手術，增加了手術危險性和術后處理的難度。因此，術前應仔細詢問病史，認真查體。除常規(guī)檢查外，老年患者術前有條件時均應進行冠狀動脈造影。對已確診有CHD者或患有高血壓、高血脂、糖尿病者無胸痛癥狀，但心電圖出現(xiàn)ST段、T波缺血性改變者和臨床上有心絞痛癥狀，但心電圖為束支傳導阻滯而無明顯缺血性改變者均應作冠狀動脈造影。4．2手術及注意事項 由于患者年齡大，骨質較疏松，用開胸器撐開胸骨時動作應緩慢，避免胸骨骨折造成術后出血及胸骨愈合困難。對主動脈增粗，主動脈壁較薄的患者，可先給予肝素化，備好心內(nèi)吸引后，先插腔靜脈引流管，而后插升主動脈供血管。阻斷升主動脈時，心肺轉流暫時降低流量，慢慢阻斷主動脈，防止損傷主動脈壁造成大出血。關于人工心臟瓣膜的選用，目前仍有爭論。生物瓣不需要長期抗凝，出血和血栓栓塞并發(fā)癥發(fā)病率低，但生物瓣膜的耐久性僅10~15年，換瓣后再手術率較高，而且對老年人增加了手術的難度和手術死亡率。因此，近來許多學者主張選用機械瓣，隨訪結果提示機械瓣和生物瓣長期存活率無明顯差別。機械瓣的血栓栓塞率與生物瓣相似。本組全部選擇機械瓣，術后未發(fā)生因抗凝治療導致的出血及血栓栓塞。其抗凝方法為，術后48小時拔心包及縱隔引流管后給藥，如有氣管切開和腹膜透析者可推遲抗凝治療。華發(fā)林首劑0.05~0.1.mg/kg，以后根據(jù)凝血酶原時間（PT）測定調整劑量，使PT為對照值的1.5~2倍。出院后根據(jù)飲食，有無牙齦出血或3~6個月復查PT后再調整抗凝藥物劑量。4．3三尖瓣成形于左心房折疊 肺動脈高壓和右心室高壓均引起右心室擴張，使三尖瓣不能閉合。因此，糾治三尖瓣關閉不全，對瓣膜置換術后早、晚期心臟功能恢復有明顯的影響。我們對后瓣何隔瓣交界處反流為主的患者選用kay氏成形術。而因前瓣和后瓣附著環(huán)擴大所致三尖瓣關閉不全者采用DeVega瓣環(huán)成形術。對重度左心房擴大（左心房容積）300ml）用Kawazoe氏左心房折疊術，可減少呼吸、循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥。4．4合并CHD的處理 60歲以上患者行心臟瓣膜置換手術，首先是否合并CHD應除外。術中進一步探查冠狀動脈有無、狹窄及結節(jié)，已決定是否同期行CABG。手術應先進行心臟瓣膜置換，而后用大隱靜脈或乳內(nèi)動脈進行升主動脈與冠狀動脈旁路移植。5. 術后處理 根據(jù)老年人的特點，圍手術期應注意合并的心、腦血管、肝、腎和呼吸系統(tǒng)疾病的治療。加強強心、利尿、擴血管治療，改善心、肺功能。監(jiān)測肝、腎功能變化，血肌酐連續(xù)2天〉200umol/d,應積極腹膜透析防止發(fā)生腎功能衰竭。對伴有糖尿病患者，為手術期應盡可能將血糖控制在正常范圍，可用降糖藥；術后嚴格限制葡萄糖攝入量，或按4~5g葡萄糖加用1個單位胰島素靜脈滴注?？股匾〞r，足量的給予，防止術后感染。 參 考 文 獻 （略）作者單位：100091 北京，解放軍三○九醫(yī)院胸心外科（張向華），第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院胸心外科（張寶仁，朱家麟郝家驊，徐志云，梅舉）