開封市婦幼保健院

公立二甲婦幼保健院

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疾?。? 敗血癥
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敗血癥科普知識 查看全部

靜悄悄的老年膿毒癥：一個被忽視的“無聲殺手”案例回顧???83歲的李爺爺（化名）最近總說“沒力氣”，吃飯也沒胃口，家人以為只是年紀大了身體虛弱。然而幾天后，他開始胡言亂語、反應遲鈍，家人這才意識到問題嚴重，緊急送醫(yī)。檢查發(fā)現，張爺爺的感染指標（如PCT、白細胞）顯著升高，血壓下降，腎區(qū)叩痛明顯，最終血培養(yǎng)確診為大腸埃希菌膿毒癥。令人后怕的是，李爺爺始終沒有高燒、寒戰(zhàn)等典型感染癥狀，這場“靜悄悄”的感染差點奪走他的生命。一、什么是“靜悄悄的老年膿毒癥”???膿毒癥（Sepsis）是機體對感染反應失調引發(fā)的器官功能障礙，死亡率高達30%-50%。而在老年人中，膿毒癥常表現為“靜默型”——癥狀隱匿、進展迅速、極易漏診。老年人膿毒癥的“靜默”特征：1、不發(fā)熱或僅低熱：因免疫衰老，體溫調節(jié)功能下降，感染時可能無發(fā)熱。2、無典型感染部位癥狀：如肺炎可能僅表現為乏力，尿路感染可能無尿頻尿急。3、以“非特異性癥狀”為主：如食欲減退、意識模糊、淡漠、跌倒，常被誤認為“衰老”或“癡呆”。二、為何老年人膿毒癥如此隱蔽？?免疫衰老（Immunosenescence）：??T細胞功能衰退、炎癥反應減弱，導致感染時“報警信號”失靈。例如：年輕人感染時白細胞可能飆升至15×10?/L，而老年人可能僅輕度升高或正常。?多重慢性疾病掩蓋癥狀：???老年人常合并糖尿病、心衰、慢阻肺等，感染癥狀易與基礎病混淆。案例中的李爺爺有多年高血壓，家屬誤將“乏力、意識模糊”歸因于腦血管問題。?疼痛感知鈍化：?老年人神經功能退化，對疼痛（如腎區(qū)叩痛、胸痛）不敏感，導致感染部位難以定位。?藥物干擾：?長期服用激素、免疫抑制劑或退熱藥（如布洛芬），可能掩蓋發(fā)熱和炎癥反應。三、老年膿毒癥的“危險信號”：家屬和醫(yī)生需警惕！以下表現可能是膿毒癥的早期征兆：精神異常：突然嗜睡、胡言亂語、反應遲鈍（感染性腦病）。循環(huán)不穩(wěn)定：血壓下降（收縮壓<90mmHg）、心率加快（>100次/分）。隱匿性感染指標：PCT（降鈣素原）顯著升高、乳酸水平升高（>2mmol/L）。尿路感染的沉默表現：雖無尿痛，但尿常規(guī)提示白細胞升高，可能提示上行性感染（如本例中的大腸埃希菌敗血癥）。四、老年膿毒癥：診斷和治療的雙重挑戰(zhàn)1、診斷困境需依賴多維度評估：結合感染指標（PCT、CRP）、影像學（如肺部CT、泌尿系超聲）和病原學檢查（血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)）。警惕尿路感染：老年人泌尿系感染是膿毒癥常見來源，尤其女性（尿道短）和男性（前列腺增生易致尿潴留）。2、治療關鍵黃金1小時：確診后1小時內啟動廣譜抗生素（如覆蓋革蘭陰性菌的β-內酰胺類）。個體化用藥：需根據肝腎功能調整劑量，避免藥物毒性。支持治療：早期液體復蘇、維持血壓，必要時轉入ICU?？偨Y：早發(fā)現、早干預，打破“靜默”危機老年膿毒癥猶如一場“無聲的火災”，癥狀隱匿卻破壞力極強。家屬和醫(yī)生需提高警惕，對老年人的“非特異性癥狀”保持敏感，及時就醫(yī)排查感染。通過科學預防、精準診斷和規(guī)范治療，我們完全有能力為老年群體守住生命防線。注意：當老人突然“變懶、變呆、變虛弱”時，感染的警鐘可能已經敲響！感染疾病科簡介???感染疾病科，是一個集醫(yī)療、教學、科研于一體的臨床醫(yī)學?？啤Ｊ侵貞c市重點臨床醫(yī)學?？疲瑑瓤茖W（傳染?。┎┦繉W位授予學科。現擁有醫(yī)護人員共23人，其中高級職稱4人，中級職稱5人，初級職稱14人，博士生導師1人，醫(yī)療系列具有博士學位2人，碩士學位7人?？剖以O置病床38張，設有人工肝治療室一間。診療范圍各種肝?。阂腋闻R床治愈、病毒性肝炎、藥物性肝損傷、不明原因肝炎、肝衰竭、肝硬化、黃疸待查等；感染性疾?。喊l(fā)熱待查、膿毒癥、肺炎、結核、艾滋病、泌尿道感染、感染性腹瀉、流行性感冒及各種媒介傳染病等。特色診療項目：人工肝治療肝衰竭、腹水濃縮回輸、肝組織活檢、肝臟纖維彈性檢測等艾滋病門診：每周二、周五上午感染疾病（肝炎）門診：每周一到周六全天，周日上午乙肝臨床治愈專病門診：每周二掃碼關注重醫(yī)附三院感染疾病科為您的健康保駕護航！
2023年SMFM《孕產婦膿毒癥》指南解讀作者：徐怡1、王曉燕1、王雪燕1、漆洪波2單位：重慶市婦幼保健院（重慶醫(yī)科大學附屬婦女兒童醫(yī)院），重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院孕產婦膿毒癥是指妊娠、分娩、產褥期或流產后因感染引起的危及生命的器官功能障礙。膿毒性休克是在膿毒癥的基礎上，出現持續(xù)性低血壓，在充分容量復蘇后仍需血管升壓藥來維持平均動脈壓（MAP）≥65mmHg以及血清乳酸濃度>2mmol/L。膿毒癥和膿毒性休克屬于醫(yī)療緊急情況，是孕產婦死亡的重要和可預防的原因。本次美國母胎醫(yī)學會總結了有關孕產婦膿毒癥的相關研究信息，并結合2021年SSC（拯救膿毒癥運動:膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南），旨在為妊娠期和產后膿毒癥的管理提供最新指導。孕產婦膿毒癥的概述在非妊娠人群中，膿毒癥相關序貫器官衰竭（SOFA）評分較基線上升≥２分可診斷為膿毒癥（表1）。但由于妊娠和產后的正常生理變化（如血容量增加、心輸出量增加、外周血管擴張等）以及分娩時的影響（麻醉、產后出血等），使得膿毒癥的現有定義無法解釋正常妊娠的生理變化，因此使用非妊娠標準時可能會發(fā)生膿毒癥的過度診斷或診斷不足：一方面：孕期和產后生命體征參數正常范圍與異常范圍重疊，并且缺乏關于在此期間用于篩查和診斷膿毒癥的標準的研究，可能導致假陽性診斷；另一方面：產科醫(yī)生習慣了正常妊娠時出心率增快或白細胞增多，可能對膿毒癥的癥狀反應不足。因此建議臨床醫(yī)生對妊娠或產后患者在疑似或確診感染過程中出現無法解釋的終末器官損傷，無論是否存在發(fā)熱，考慮診斷膿毒癥（推薦1，推薦等級：1C）。表1.序貫器官衰竭評分（SOFA）孕產婦膿毒癥的識別早期發(fā)現妊娠期和產后膿毒癥是降低嚴重并發(fā)癥和死亡率的關鍵。指南建議將妊娠期膿毒癥和膿毒性休克視為醫(yī)療緊急情況，并立即開始治療和復蘇（推薦2，推薦等級：最佳實踐）。實現早期發(fā)現的第一步是對患者進行教育，讓她們了解孕產婦膿毒癥的緊急警告信號，并在懷孕早期與患者建立信任，使她們能夠沒有擔憂地向醫(yī)生進行反饋。同時建議醫(yī)院和衛(wèi)生系統(tǒng)使用帶有膿毒癥篩查工具和指標的妊娠膿毒癥質量改善程序（推薦3，推薦等級：1B）。目前已有多種妊娠專用的早期預警工具如改良產科預警評分系統(tǒng)（ModifiedObstetricEarlyWarningScoringSystems，MOEWS）、產科改良SOFA（omSOFA）評分，但均具有局限性，因此建議機構制定自己的程序和方案來識別孕產婦膿毒癥，避免單獨使用單一篩查工具（推薦4，推薦等級：1B）。孕產婦膿毒癥的處理1．初步處理?如果病史或體格檢查支持可能存在膿毒癥不伴休克，建議3小時內進行評估，包括：病史、臨床檢查、感染性和非感染性原因的檢測，以及對類似膿毒癥的病癥（例如糖尿病酮癥酸中毒、腎上腺危象、胰腺炎、過敏反應、心肌?。┑牧⒓粗委?；如果病史和體格檢查支持膿毒癥伴休克，建議在1小時內進行評估，實驗室檢查包括：全血細胞計數、培養(yǎng)(血、痰、尿等)、血清乳酸水平、肝腎功、凝血功能、動脈血氣和外周血涂片等。建議對可能患有膿毒癥的孕產婦進行檢測，以評估感染性和非感染性原因導致危及生命的器官功能障礙（推薦5，推薦等級：最佳實踐）；只要抗生素的使用沒有實質性的延誤，在開始抗菌治療前，要對懷疑或確診為膿毒癥的孕婦或產后患者進行感染原因評估，包括適當的微生物培養(yǎng)（推薦6，推薦等級：最佳實踐）。同時建議對疑似或確診膿毒癥的孕婦或產后患者進行血清乳酸水平檢測（推薦7，推薦等級：1B）。需要特別提出的是產科醫(yī)生在解讀乳酸結果時需要慎重，因為乳酸＞2mmol/L提示可能存在膿毒癥，但產時乳酸＞2mmol/L是常見的，一些健康孕產婦在分娩后期乳酸可能＞4mmol/L。如果僅僅是在分娩時乳酸升高，要保持密切監(jiān)測，考慮補充液體以降低乳酸水平，復查乳酸。2.抗菌治療??2.1抗菌藥物的啟動?早期給予適當抗菌藥物是降低膿毒癥患者死亡率的關鍵干預措施。在與膿毒癥有關的孕產婦死亡研究中發(fā)現即使在確診后，73%的患者開始使用的抗生素覆蓋范圍不足。因此建議對于膿毒性休克或極有可能發(fā)生膿毒癥的孕產婦，建議最好在發(fā)現后1小時內進行經驗性廣譜抗菌藥物治療（推薦8，推薦等級：1C）。由于目前的研究結果顯示降鈣素原引導的方案在孕婦或產后患者抗生素啟動中沒有作用，與單獨使用臨床評估相比，不推薦聯合PCT評估抗菌藥物的啟動時機。???2.2抗菌藥物的選擇?由于導致孕產婦膿毒癥的感染通常是多種微生物感染，因此最初的抗菌藥物選擇應涵蓋厭氧和需氧革蘭氏陽性菌和革蘭氏陰性菌；對于感染耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)的膿毒癥或膿毒性休克孕產婦，使用具有能有效覆蓋MRSA的廣譜藥物；如果有MDR高風險，建議使用2種不同類型的抗菌藥物對革蘭氏陰性菌進行覆蓋。???2.3抗菌藥物的調整?對患有不同感染（例如尿路感染和菌血癥）的非產科患者進行的較短療程與較長療程的隨機試驗表明：較短療程與較長療程一樣有效，且不良反應較少。最新的SSC指南建議每天評估抗菌藥物的降級，一旦確定了病原體或臨床有所改善，就應縮小并集中廣譜抗生素的覆蓋范圍。2.4感染源的控制?建議在診斷出妊娠期膿毒癥后，建議快速識別或排除感染源，并在有需要時進行緊急感染源控制（推薦9，推薦等級：最佳實踐）。例如去除殘留的妊娠組織或引流膿腫；如果懷疑感染源來自血管內通路裝置，建議在建立替代通路后立即移除該裝置；原則上應采用最有效且生理紊亂可能性最小的干預措施（例如，經皮引流優(yōu)于更廣泛的手術），但如果是壞死性軟組織感染，需要進行廣泛的清創(chuàng)，包括在懷疑或確診子宮肌層感染或壞死的情況下進行子宮切除術。?3.液體復蘇?如果出現低血壓或灌注不足，液體復蘇應作為初始干預的一部分。建議在膿毒癥并發(fā)低血壓或疑似器官灌注不足時，最初3小時內靜脈給予1–2L晶體溶液（推薦10，推薦等級：1C）。由于膠體液導致腎損傷、凝血機制異常等，且價格較高，羥乙基淀粉和明膠與急性腎損傷和死亡率增加有關，因此推薦使用晶體溶液作為一線液體，用于孕婦和產后膿毒癥或膿毒性性休克患者的復蘇（推薦11，推薦等級：1B）；建議不要使用羥乙基淀粉或明膠進行復蘇（推薦12，推薦等級：1A）。同時建議在動態(tài)前負荷測量的指導下，對患者對液體復蘇的反應進行持續(xù)、詳細的評估（推薦13，推薦等級：1B），如被動抬腿試驗、脈壓變化等等。4.血管活性藥物?對于沒有液體反應或不適合進一步液體復蘇的低血壓患者(如肺水腫患者)，需要使用血管升壓藥和正性肌力藥物來增加血壓和心臟收縮力。推薦將去甲腎上腺素作為妊娠期和產后膿毒性休克的一線血管升壓藥（推薦14，推薦等級：1C）。血管活性藥物管理流程見圖2，特別強調對于膿毒性休克患者，建議在外周靜脈通路建立后立即使用血管活性藥物，而不是在中心靜脈通路開通后才使用。圖1.血管活性藥物的管理5.補充治療?全身性的糖皮質激素可加速休克的緩解，建議對持續(xù)需要血管升壓治療的孕婦或產后膿毒性休克患者使用靜脈使用糖皮質激素（推薦15，推薦等級：2B）。持續(xù)需要血管升壓治療指去甲腎上腺素或腎上腺素≥0.25mg·kg-1·min-1至少4h，糖皮質激素的典型方案是氫化可的松200mg/d（50mgq6h）。由于膿毒癥和膿毒癥休克發(fā)生靜脈血栓栓塞的風險增加，建議在妊娠和產后膿毒癥休克患者中使用藥物性VTE預防（推薦16，推薦等級：1B），推薦使用低分子肝素。建議合并膿毒癥的危重妊娠患者在血糖水平＞180mg/dL（10mmol/L）時開始胰島素治療（推薦17，推薦等級：2C），目標血糖值為8~10mmol/L。目前不推薦的治療有:多粘菌素B血液灌流或血液透析等其他血液凈化技術、靜注免疫球蛋白、靜注維生素C、碳酸氫鈉治療乳酸血癥。6.終止妊娠?首先需要明確的是，除了羊膜腔感染外，膿毒癥本身并不是終止妊娠的直接指征。治療主要目標應該是對孕婦有益的血流動力學支持治療和適當的感染源控制的抗菌治療。在大多數情況下，復蘇改善孕婦血流動力學可以改善子宮胎盤灌注和胎兒狀況。但是，如果懷疑或確認膿毒癥來源于子宮，無論胎齡如何，建議及時分娩或排出子宮內容物以實現感染源控制（推薦18，推薦等級：1C）。