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疾?。? 甲亢
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已經(jīng)抓住了狐貍尾巴還是讓它溜了前幾天門診，一個57歲的女患者過來看診。這個女患者長期在南方的大城市工作。她這半年來，吃的很多，心慌，還沒有勁，拉肚子，消瘦，半年時間體重下降了差不多10公斤，這體重下降得厲害，讓她感到害怕，影響了她的休息，所以到當(dāng)?shù)氐拇髮W(xué)附屬醫(yī)院就診，那里的醫(yī)生給她做了胃鏡檢查，還做了結(jié)腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)了結(jié)腸息肉，通過結(jié)腸鏡做了切除治療，還做了彩超、CT，彩超發(fā)現(xiàn)甲狀腺彌漫性回聲改變，血流豐富，肺部、腹部CT沒有發(fā)現(xiàn)腫瘤性病變，做的血液肝功能、腎功能，腫瘤標(biāo)志物，還有尿液檢查沒有發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的問題，就給她開了一些治療胃炎的藥物，為了查清楚消瘦的原因，患者特地回來找到了我。按照我的看診要求，對待每一個患者，需要眼睛看、耳朵聽、鼻子聞、嘴巴問、用手摸（體格檢查），還需要動腦筋！這第一關(guān)，我就看到患者面頰消瘦，似乎有些眼睛突出！讓患者平舉雙手，閉上眼睛，我看到了細(xì)微的顫抖！我告訴患者：“我看診都是按照套路，你的體重下降，需要按照六條思考：1.主動減肥的正常體重下降；2.糖尿??；3.甲亢；4.腫瘤；5.慢性感染；6.功能性神經(jīng)性厭食。按照這個套路，結(jié)合我剛才的體檢，你最大可能是甲亢，你是否需要住院查查？”“就是專門過來住院檢查治療的?！庇谑俏野鸦颊呤盏搅宋业闹委熜〗M。住院之后，我的下級醫(yī)生們按照套路，給患者做了甲功檢查，結(jié)果大家看到了，T3、T4明顯升高，HSH明顯降低，患者確診甲狀腺功能亢進(jìn)癥。我問我的下級們：“你們注意到患者帶來的彩超結(jié)果了嗎？有沒有發(fā)現(xiàn)有什么特點？”他們沒有回答上來！我告訴他們：“我們看彩超結(jié)果，除了看有沒有結(jié)節(jié)、鈣化、大小、回聲特點等指標(biāo)，還需要關(guān)注血流！血流豐富，就提示可能存在甲亢！她在南方的大醫(yī)院就診的時候，那里的醫(yī)生如果能夠正確解讀這個彩超表現(xiàn)，就不會出現(xiàn)已經(jīng)抓住狐貍的尾巴，又讓它溜走了這樣的遺憾了！”
成人、老年、兒童、妊娠期、亞臨床甲亢如何藥物治療？成人、老年、兒童、妊娠期、亞臨床甲亢如何藥物治療？甲狀腺功能亢進(jìn)甲亢（hyperthyroidism）是由多種病因引起，甲狀腺腺體本身產(chǎn)生甲狀腺激素過多，導(dǎo)致以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。引起甲亢的病因很多，臨床上最常見的是彌漫性甲狀腺腫伴甲亢（Graves?。?。甲亢診斷標(biāo)準(zhǔn)：①?怕熱多汗，多食易饑，大便次數(shù)增多，體重下降等高代謝癥狀，伴心悸、手顫、煩躁失眠、易激惹等；②?甲狀腺腫大和/或甲狀腺結(jié)節(jié)；③?血清促甲狀腺激素（TSH）水平降低，總?cè)饧谞钕僭彼幔═T3）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、總甲狀腺素（TT4）、游離甲狀腺素（FT4）升高。具備以上3項，并除外非甲亢性甲狀腺毒癥，診斷甲亢即可成立。輕度甲亢患者血清TT4和FT4正常，只有血清T3升高，血清TSH降低或檢測不到，稱為「T3型甲亢」。Graves病診斷標(biāo)準(zhǔn)：①甲亢癥狀和體征；②甲狀腺彌漫性腫大；③血清TSH水平降低，TT3、FT3、TT4、FT4升高；④眼球突出和其他浸潤性眼征；⑤脛前黏液性水腫；⑥TSH受體抗體（TRAb）陽性。?在以上標(biāo)準(zhǔn)中，①~③項為診斷必備條件，④~⑥項為診斷輔助條件。亞臨床甲亢亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)癥（subclinicalhyperthyroi-dism），簡稱亞臨床甲亢，定義為血清TSH水平低于正常值范圍下限甚至測不出，而血清FT4、TT3和（或）FT3處于正常范圍內(nèi)。一過性亞臨床甲狀腺毒癥則常見于抗甲狀腺藥物或放射性碘治療甲亢過程中，或亞急性甲狀腺炎、無痛性或寂靜性甲狀腺炎等。此外，一些特殊疾病狀態(tài)導(dǎo)致單純血清TSH水平降低，如垂體或下丘腦疾病、精神疾病、非甲狀腺素類其他藥物（多巴胺、多巴酚丁胺、大劑量糖皮質(zhì)激素、溴隱亭、生長抑素類似物、促性腺激素釋放激素類似物、苯丙胺和貝沙羅汀等）、嚴(yán)重的甲狀腺功能正常性病態(tài)綜合征（sss）。故老年人血清TSH降低伴甲狀腺激素水平正常，需在3個月內(nèi)復(fù)查，得到類似的結(jié)果才能診斷亞臨床甲亢。甲亢的治療有藥物治療、放射性碘治療、手術(shù)治療三種方法，選擇何種方法不僅要看該方法是否簡單快捷，還要看該方法是否適合患者的具體病情。01、藥物治療對于病情較輕、甲狀腺輕度腫大的甲亢病患者，一般首選藥物治療。02、手術(shù)治療對已產(chǎn)生壓迫癥狀如咽喉部有嚴(yán)重堵塞感的重度彌漫性甲狀腺腫或伴有甲狀腺癌瘤的甲亢患者可首選手術(shù)治療。03、放射性碘治療目前國內(nèi)外對放射性碘治療的指征比以前有所放寬，但有碘過敏、明顯突眼及妊娠或哺乳期的甲亢患者不宜做該項治療。該方法發(fā)生永久性甲減的風(fēng)險較大，部分患者可能突眼加重。04、藥物治療的方法甲亢病的藥物治療通常分為控制期、減量期和維持期三個不同階段。⑴控制期患者所需藥物劑量較大，目的是在較短的時間內(nèi)將患者過高的甲狀腺激素水平降至正常，時間大約需要4~6周；⑵進(jìn)入減量期，此時應(yīng)逐步減少抗甲狀腺藥物的劑量，這個過程大約需要2~3月；⑶當(dāng)藥物減至每天1~2片時，而甲功依舊正常，此時不能停藥，需繼續(xù)用小劑量長期維持，維持期大約需要1.5~2年，甚至更長。若一成不變地按照最初控制階段的劑量長期服用，未將藥物適當(dāng)減量，會導(dǎo)致“藥物性甲減”。需要提醒的是，抗甲狀腺藥物（他巴唑或丙基硫氧嘧啶）只可抑制甲狀腺激素的合成，而對已合成的甲狀腺激素不起作用，也不能阻止甲狀腺激素的釋放。故服藥后不能很快的起效，需待1~2周后，甲狀腺濾泡內(nèi)貯存的激素消耗至一定程度才能臨床見效。因此，切不可只服2~3天癥狀改善不明顯就輕率的認(rèn)為藥效不好，隨意更換藥物。抗甲狀腺藥物臨床甲亢對心臟、骨骼和認(rèn)知功能等均有不良影響，無論患者年齡如何均需要治療。治療甲亢有3種方法，即抗甲狀腺藥物（ATDs）、放射性碘治療（RAI）和手術(shù)治療。藥物治療在我國較為常用，ATDs有甲巰咪唑（MMI）和丙硫氧嘧啶（PTU）。ATD適應(yīng)證：①?病情較輕，甲狀腺輕至中度腫大的患者；②?青少年、兒童、甲亢伴有妊娠者，老年患者，或合并嚴(yán)重心肝腎等病不宜手術(shù)者；③?甲狀腺手術(shù)后復(fù)發(fā)，又不適用于?131I治療者；④?手術(shù)前準(zhǔn)備；⑤?作為?131I治療的輔助治療。一般成人甲亢藥物治療及注意事項老年甲亢老年作為甲亢患者特殊群體應(yīng)特別注意迅速控制甲亢，避免復(fù)發(fā)。（1）抗甲狀腺藥物治療的適應(yīng)證對于病情較輕且無心臟并發(fā)癥的老年Graves病甲亢患者，對于生存期有限的老年毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者，不能遵守輻射防護(hù)的患者，可長期服抗甲狀腺藥物維持治療。（2）起始劑量老年甲亢患者甲狀腺激素升高程度較輕，而抗甲狀腺藥物不良反應(yīng)與劑量相關(guān)，我國指南建議老年患者起始抗甲狀腺藥物劑量不宜過高，甲巰咪唑每日總量5~20mg口服或丙硫氧嘧啶每日總量50~300mg分次口服。（3）療程抗甲狀腺藥物治療療程12~18個月。老年亞臨床甲亢我國指南建議根據(jù)老年人亞臨床甲亢相關(guān)風(fēng)險的嚴(yán)重程度，結(jié)合病因、年齡和血清TSH水平進(jìn)行分層管理，采取個體化的治療策略。治療適應(yīng)證：（1）對于重度亞臨床甲亢患者推薦治療。（2）對于輕度亞臨床甲亢患者，無論是否伴有相應(yīng)癥狀均可以考慮治療以降低心房顫動的風(fēng)險；對于伴有心臟病、糖尿病、腎衰竭、既往卒中或短暫性腦缺血等疾病，或存在動脈粥樣硬化性心血管疾病、心力衰竭、瓣膜心臟病等疾病危險因素的患者，為降低潛在心血管疾病惡化的風(fēng)險，推薦治療。治療方案的選擇：（1）年齡≥65歲的輕度Graves病亞臨床甲亢患者應(yīng)首選抗甲狀腺藥物治療，放射性碘治療僅考慮用于抗甲狀腺藥物不耐受、病情復(fù)發(fā)或合并心臟疾病者。（2）年齡≥65歲的Graves病亞臨床甲亢患者且合并心臟疾病，由于發(fā)生不良心血管事件的風(fēng)險高，推薦使用抗甲狀腺藥物或放射性碘治療。（3）對于毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和高功能腺瘤患者，由于可能為持續(xù)性亞臨床甲亢，無論是輕度或重度均應(yīng)首選放射性碘治療或手術(shù)治療；如不能進(jìn)行放射性碘治療，也可考慮終身小劑量抗甲狀腺藥物治療。（4）對于甲狀腺腫大明顯、有局部壓迫癥狀、合并原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)或懷疑甲狀腺癌者，推薦手術(shù)治療。妊娠期甲亢☉?Graves病孕齡婦女何時可以計劃妊娠？建議最好在治療方案不變的情況下，2次間隔至少1個月的甲狀腺功能測定結(jié)果在正常參考范圍內(nèi)并平穩(wěn)后妊娠，以減少妊娠不良結(jié)局。☉?控制妊娠期甲亢如何選擇藥物？孕前：如果Graves病患者選擇ATD治療，建議計劃妊娠前停用MMI，改換PTU。在PTU和MMI轉(zhuǎn)換時應(yīng)當(dāng)注意監(jiān)測甲狀腺功能變化及藥物不良反應(yīng)，特別是血常規(guī)和肝功能。孕時：妊娠6~10周是ATD導(dǎo)致出生缺陷的危險窗口期，妊娠早期首選PTU，如果不能應(yīng)用PTU，MMI可以作為第二選擇用藥。ATD的劑量取決于T4升高的程度和癥狀的嚴(yán)重程度。MMI與PTU的等效劑量比約為1︰（10~20），PTU每天2~3次，分開服用。☉?Graves病患者妊娠早期停用ATD后甲亢復(fù)發(fā)或加重的風(fēng)險因素包括：妊娠前ATD治療的時間短（<6個月）；TSH水平低；MMI每天劑量超過5~10mg或PTU100~200mg才能維持甲狀腺功能正常；有活動性眼??；巨大甲狀腺腫；高水平TRAb。盡管有些患者有上述復(fù)發(fā)的風(fēng)險，是否應(yīng)用ATD，還要取決于妊娠期FT4水平和患者的臨床癥狀。?妊娠期甲亢的監(jiān)測指標(biāo)，控制目標(biāo)及監(jiān)測頻率兒童甲亢由于過量甲狀腺激素可以損害多系統(tǒng)臟器，故GD患兒需要及時治療。☉?兒童可用哪種抗甲狀腺藥物（ATD）？硫酰胺類（Thionamides）充當(dāng)甲狀腺過氧化物酶（TPO）的優(yōu)先底物，從而防止甲狀腺球蛋白分子中的酪氨酸碘化并阻斷甲狀腺激素合成。硫酰胺類卡比馬唑（CBZ）或其活性代謝產(chǎn)物甲巰咪唑（MMI）可用于治療兒童甲狀腺功能亢進(jìn)。而丙基硫氧嘧啶（PTU）因有肝衰竭風(fēng)險故不宜使用。ATD的（最佳）起始劑量是多少？初始劑量為0.15~0.5mg/kg/dMMI或0.25~0.75mg/kg/dCBZ。每日一次給藥。劑量滴定（Dosetitration，DT）法：抗甲狀腺藥物（ATD）的起始劑量將取決于體重、體征、癥狀和生化嚴(yán)重程度。起始劑量0.15~0.3mg/kg/dMMI或0.25~0.5mg/kg/dCBZ可使大多數(shù)患者在前4~6周內(nèi)的甲狀腺激素濃度恢復(fù)正常。然后根據(jù)常規(guī)的甲狀腺功能檢查，將劑量減少25~50%。在有嚴(yán)重癥狀的病例中，可給予大劑量的ATD，最高可達(dá)0.5mg/kgMMI或0.75mg/kgCBZ。0.6mgMMZ大致相當(dāng)于1.0mgCBZ。阻斷和替代（Blockandreplace，BR）法:?劑量為0.3~0.5mg/kg/dMMI或0.5~0.75mg/kg/dCBZ可阻止大多數(shù)患者產(chǎn)生內(nèi)源性甲狀腺激素。當(dāng)FT3回落至在參考范圍內(nèi)，可根據(jù)年齡和體重給予左甲狀腺素替代劑量。如嚴(yán)重疾病或甲狀腺激素濃度（尤其是FT3）未如預(yù)期下降，則可使用較高劑量的ATD（例如，1.0mg/kgMMI或1.3mg/kgCBZ）。?2022ETA指南推薦：在大多數(shù)情況下，DT是ATD的首選治療方法。?如何監(jiān)測甲狀腺功能？接受ATD治療的患者，應(yīng)在最初3個月內(nèi)每隔約4周復(fù)查甲狀腺激素及TSH，然后根據(jù)臨床病程進(jìn)行每2個月的評估、隨后是每3個月。?何時停藥？TSH受體抗體（TSHR-Ab）可用于預(yù)測是否緩解。如果TSHR-Ab升高，緩解可能性不大，不應(yīng)停止ATD治療。ATD通常要至少服用3年，在TSAb水平降低幾個月后停止。如疾病特征提示緩解的可能性較低，可以考慮使用時間≥5年。?停用ATD后應(yīng)如何隨訪？如懷疑甲亢復(fù)發(fā)應(yīng)檢測甲狀腺功能，或第一年停用ATD后每3~4個月檢查一次，第二年每6個月檢查一次，以后每年檢查一次。β-受體阻滯劑在甲亢中的應(yīng)用來源丁香園、健康指南
甲亢藥物治療后，甲功穩(wěn)定了，為什么不能停藥呢？甲亢藥物治療后，甲功穩(wěn)定了，為什么不能停藥呢？甲亢是由于甲狀腺腺體本身產(chǎn)生甲狀腺激素過多而引起的甲狀腺毒癥。常見的癥狀有：易激動、煩躁失眠、心悸、乏力、怕熱、多汗、消瘦、食欲亢進(jìn)等，癥狀的嚴(yán)重程度和病史長短、激素水平升高、年齡等因素有關(guān)。醫(yī)生會建議部分患者選擇藥物治療，下面小編就給大家介紹一些關(guān)于甲亢藥物治療的知識，幫助大家安全合理的使用藥物。針對甲亢的治療主要三種方式1、抗甲狀腺藥物；2、???碘治療；3、手術(shù)治療?？辜谞钕偎幬镆蚱淇杀Ａ艏谞钕佼a(chǎn)生激素的功能，治療方便可靠等優(yōu)勢，使其在甲亢治療中處于主導(dǎo)地位。但抗甲狀腺藥物治療療程長，對治療過程中可能發(fā)生的相關(guān)不良反應(yīng)需引起重視。目前臨床常用的抗甲狀腺藥物包括丙硫氧嘧啶（PTU）和甲巰咪唑（MMI）。因PTU肝毒性比MMI大，故除嚴(yán)重病例、甲狀腺危象、妊娠早期或?qū)MI過敏者首選PTU，其它情況MMI應(yīng)列為首選藥物。藥物治療適用于以下患者：①病情較輕、甲狀腺輕中度腫大者；②年齡在20歲以下、孕婦、年邁體弱或合并嚴(yán)重心肝腎等病癥而不宜手術(shù)者；妊娠早期宜選用丙硫氧嘧啶。③手術(shù)前準(zhǔn)備；④手術(shù)后復(fù)發(fā)且不宜用???碘治療者；⑤???碘治療后的輔助治療者。藥物治療過程：甲亢藥物治療分三個階段，用藥時長個體差異性較大，總體療程大約需要1.5～2年。控制期又稱“初治期”，此期的藥物用量最大，醫(yī)生會根據(jù)患者病情的輕重給予藥物。一般用藥1～2周后開始起效，經(jīng)過4～8周患者甲亢癥狀（如怕熱、多汗、心慌、亢奮等）緩解，T3、T4恢復(fù)正常之后，進(jìn)入“減量期”。減量期醫(yī)生根據(jù)患者情況每2～3周減量一次，并且患者病情控制良好時，即可轉(zhuǎn)入“維持期”。整個減量過程大約需要2～3個月。維持期用最小有效劑量的抗甲狀腺藥物將甲功維持在正常水平，時間長達(dá)1～1.5年或更長，目的是防止病情復(fù)發(fā)。甲亢甲功穩(wěn)定了，為什么不能停藥呢？甲亢治療過程大體分為三個階段：階段一：癥狀控制在甲亢治療的第一階段，我們的目標(biāo)是控制癥狀。這通常需要1-3個月的時間。通過適量的藥物，我們能夠迅速將血液中的甲狀腺激素水平降至正常范圍，緩解癥狀。階段二：藥物減量隨著病情的改善，我們進(jìn)入第二階段——藥物減量。在這個階段，醫(yī)生會根據(jù)患者的甲功水平，逐步減少藥物劑量，以維持甲狀腺功能的穩(wěn)定。階段三：小劑量維持即使甲功穩(wěn)定，我們也不能輕易停藥。第三階段是小劑量維持階段，醫(yī)生會用最小的藥物劑量來保持甲狀腺功能的長期穩(wěn)定。這個階段至關(guān)重要，因為甲亢的復(fù)發(fā)率很高。甲亢藥物治療是一個長期的過程，通常需要1.5至2年，有時甚至更長。大家一定要遵醫(yī)囑，按時服藥和復(fù)查。不要因為一時的穩(wěn)定就放松警惕，只有持續(xù)的監(jiān)測和適當(dāng)?shù)闹委?，才能確保病情的長期控制。甲亢治療不是一場短暫的角斗，而是一場需要耐心和堅持的馬拉松，您別急，我們和您一起持久戰(zhàn)。需要注意的是，在用藥的任何階段，尤其當(dāng)病人遭受感染或精神受創(chuàng)時，需加大藥量，待病情穩(wěn)定后再逐漸減量。甲亢的停藥指征①甲亢癥狀完全緩解，甲狀腺明顯縮小，甲狀腺血管雜音消失，突眼改善；②甲功（FT3、FT4、TSH）恢復(fù)正常，TRAb轉(zhuǎn)陰；③維持治療所需藥物劑量很?。虎芸偟寞煶踢_(dá)到2年以上。常見的藥物不良反應(yīng)1.常見的輕微副作用???甲巰咪唑和丙硫氧嘧啶都可引起輕度的皮膚反應(yīng)如瘙癢、皮疹、蕁麻疹，胃腸道反應(yīng)如惡心、嘔吐、上腹部不適，此外還可能會引起關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)炎、頭暈、頭痛等。???建議患者分次給藥，可減少相關(guān)的胃腸道反應(yīng)。2.粒細(xì)胞缺乏???甲巰咪唑?qū)颊哐?xì)胞影響較丙硫氧嘧啶大，細(xì)胞缺乏通常發(fā)生在抗甲狀腺藥物治療開始后的數(shù)周或數(shù)月。????建議患者若在服用甲巰咪唑或丙硫氧嘧啶過程中出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛或其他感染等粒細(xì)胞缺乏的最早期征象時，切不可自行服用感冒藥，應(yīng)及時就醫(yī)。醫(yī)護(hù)人員需及時對患者的血液進(jìn)行檢測，必要時需要減少用藥劑量，甚至停藥。3.肝毒性???丙硫氧嘧啶比甲巰咪唑?qū)颊吒闻K損害更重。????建議患者在服用甲巰咪唑或丙基硫氧嘧啶的使用過程中如出現(xiàn)黃疸、深色尿、腹痛、厭食、惡心等情況，需立即停藥，并就醫(yī)檢查肝功能。必要時在醫(yī)生指導(dǎo)下可適當(dāng)減少用藥，還可加用保肝利膽藥，以防出現(xiàn)病情加重的現(xiàn)象。4.抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體血管炎?丙基硫氧嘧啶引起的血管炎可發(fā)生于服藥的任何時期，且與劑量無關(guān)。多數(shù)患者停用抗甲狀腺藥物及使用激素和免疫抑制治療后癥狀緩解，極少數(shù)病人可發(fā)展為腎功能衰竭。建議患者使用丙基硫氧嘧啶前應(yīng)檢查尿常規(guī)，有條件者可常規(guī)檢查ANCA抗體。結(jié)語最后，小編要和大家說的是，甲亢的藥物治療不僅需要依靠醫(yī)生的診治，最重要的是自己能夠堅持規(guī)律的服藥，定期復(fù)查各項指標(biāo)定期監(jiān)測肝功能、監(jiān)測觀察白細(xì)胞計數(shù)變化；注意補充足夠的熱量和營養(yǎng)，保持良好的精神狀態(tài)，保持樂觀，不怕麻煩，積極面對。來源藥學(xué)之聲