中醫(yī)醫(yī)學(xué)部骨傷科

（一） 腰椎滑脫的臨床表現(xiàn)1 癥狀：并非所有的滑脫都有臨床癥狀，除了與脊柱周圍結(jié)構(gòu)的代償能力有關(guān)外，還取決于繼發(fā)損害的程度，如關(guān)節(jié)突增生、椎管狹窄、馬尾及神經(jīng)根的受壓等。腰椎滑脫的主要癥狀包括以下幾個(gè)方面：（1）腰骶疼痛：疼痛涉及到腰骶部，多為鈍痛，極少數(shù)病人可發(fā)生嚴(yán)重的尾骨疼痛。疼痛可在勞累后逐漸出現(xiàn)，或于一次扭傷之后持續(xù)存在。站立、彎腰時(shí)加重，臥床休息后減輕或消失。（2） 坐骨神經(jīng)受累：峽部斷裂處的纖維結(jié)締組織或增生骨痂可壓迫神經(jīng)根，滑脫時(shí)腰5或骶1神經(jīng)根受牽拉，出現(xiàn)下肢放射痛、麻木；直腿抬高試驗(yàn)多為陽(yáng)性，Kemp征陽(yáng)性。疼痛及麻木癥狀可出現(xiàn)在兩側(cè)，但因腰椎紊亂后的扭曲側(cè)彎可使兩側(cè)受損程度不一，而癥狀表現(xiàn)輕重不等，甚至只在單側(cè)出現(xiàn)癥狀。（3） 間歇性跛行：若神經(jīng)受壓或合并腰椎管狹窄則常出現(xiàn)間歇性跛行癥狀。（4） 馬尾神經(jīng)受牽拉或受壓迫癥狀：滑脫嚴(yán)重時(shí)，馬尾神經(jīng)受累可出現(xiàn)下肢乏力、鞍區(qū)麻木及大小便功能障礙等癥狀。2 體征：腰部檢查可見腰椎前凸增加，臀部后凸，也可因神經(jīng)根受壓而出現(xiàn)腰椎變直。腰椎活動(dòng)受限，前屈時(shí)疼痛經(jīng)常加重?；甲导惶帀和矗捎|及上一個(gè)棘突前移，而致局部形成臺(tái)階感。坐骨神經(jīng)受損的體征常不肯定，仔細(xì)進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查，多數(shù)患者可出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)根受累體征，如拇趾背伸無(wú)力，足背痛覺下降，跟腱反射減弱等。如滑脫嚴(yán)重，可因馬尾神經(jīng)受累而出現(xiàn)膀胱或直腸括約肌障礙。（二） 腰椎滑脫的影象學(xué)改變1、 X線片表現(xiàn)X線表現(xiàn)對(duì)于腰椎滑脫的診斷及治療方案的制定十分重要。凡疑診本病者均應(yīng)常規(guī)拍攝站立位的前后位、左右斜位、側(cè)位及動(dòng)力性X線片。①前后位片：不易顯示峽部病變。通過(guò)仔細(xì)觀察，可能發(fā)現(xiàn)在椎弓根陰影下有一密度減低的斜行或水平裂隙，多為雙側(cè)，寬度約1～2 mm。明顯滑脫的患者，滑脫的椎體因與下位椎體重疊而顯示高度減小，椎體傾斜、下緣模糊不清、密度較高，與兩側(cè)橫突及骶椎陰影相重疊，稱為Brailsford弓。滑脫腰椎的棘突可向上翹起，也可與下位椎體之棘突相抵觸，并偏離中線。②側(cè)位片：能清楚顯示椎弓崩裂形態(tài)。裂隙于椎弓根后下方，在上關(guān)節(jié)突與下關(guān)節(jié)突之間，自后下斜向前下，邊緣常有硬化征象。病變一側(cè)者側(cè)位片顯示裂隙不完全或不清楚，兩側(cè)者顯示較清楚。側(cè)位片可顯示腰椎滑脫征象，并能測(cè)量滑脫分度及分級(jí)。a．分度判定：國(guó)內(nèi)常用的是Meyerding分級(jí)，即將下位椎體上緣分為4等份，根據(jù)椎體相對(duì)下位椎體向前滑移的程度分為I－IV度。Ⅰ：指椎體向前滑動(dòng)不超過(guò)椎體中部矢狀徑的1/4者。Ⅱ ：超過(guò)1/4，但不超過(guò)2/4者。Ⅲ ：超過(guò)2/4，但不超過(guò)3/4者。Ⅳ ：超過(guò)椎體矢狀徑的3/4者。b. Newman 分級(jí)判定法：將第一骶椎上緣劃分十個(gè)等分，之后按同等尺寸再在骶骨前方劃分出同樣劃分。其評(píng)判分級(jí)是依據(jù)上方腰椎椎體前緣所在的位置；例如Ⅰ= 3＋0，Ⅱ= 8＋6，Ⅲ=10＋10。③斜位片：可清晰顯示峽部病變。在椎弓崩裂時(shí)，峽部可出現(xiàn)一帶狀裂隙，稱為蘇格蘭(Scotty)狗頸斷裂征或長(zhǎng)頸犬(Greyhound)征。其前下方常位于骶骨上關(guān)節(jié)突頂點(diǎn)上數(shù)毫米，偶爾可位于頂點(diǎn)的稍前方。④動(dòng)力性X線片：可判斷滑移的活動(dòng)性，對(duì)判斷有無(wú)腰椎不穩(wěn)價(jià)值較高。腰椎不穩(wěn)的X線診斷標(biāo)準(zhǔn)有過(guò)伸、過(guò)屈位片上向前或向后位移> 3 mm或終板角度變化> 15 o，正位片上側(cè)方移位> 3 mm；椎間盤楔形變> 5 o。過(guò)屈時(shí)可使峽部分離，有助于診斷。2、 CT掃描、MRI及脊髓造影CT對(duì)峽部病變的診斷率較高。另外，CT不僅能夠觀察椎體和椎間盤的異常，而且可以清楚顯示椎體后部小關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和軟組織異常。腰椎滑脫的CT表現(xiàn)主要有：①雙邊征 ②雙管征 ③椎間盤變形 即出現(xiàn)滑脫水平的纖維環(huán)變形，表現(xiàn)為前一椎體后下緣出現(xiàn)對(duì)稱的軟組織影，而下一椎體后下緣無(wú)椎間盤組織。 ④峽部裂隙出現(xiàn)在椎弓根下緣平面，走行方向不定，邊緣呈鋸齒狀。三維CT或矢狀面多幅重建可以明確椎間孔變化及滑脫程度。核磁共振檢查（MRI）可觀察腰椎神經(jīng)根受壓情況及各椎間盤退變程度，有助于確定減壓和融合范圍。椎管造影是一種有創(chuàng)檢查，對(duì)檢出椎管內(nèi)突出物價(jià)值較大。因滑脫中有極少數(shù)病例(0 %～6 %)伴發(fā)椎間盤突出，故只在神經(jīng)體征明顯、不排除腫瘤或計(jì)劃在術(shù)中行復(fù)位者時(shí)應(yīng)用。（三） 腰椎滑脫的診斷診斷腰椎滑脫的標(biāo)準(zhǔn)主要包括以下幾點(diǎn)：1、臨床癥狀及體征；2、X線片應(yīng)包括正、側(cè)及左右斜位，必要時(shí)加攝動(dòng)力位片；3、合并有嚴(yán)重神經(jīng)癥狀時(shí)，CT、MRI檢查椎間盤退變情況以及了解椎管情況；4、X線片清晰、攝影位置正確即可診斷本病，但應(yīng)注意伴發(fā)病。

腰椎間盤突出的認(rèn)識(shí)誤區(qū)：1.腰腿痛就是腰椎間盤突出2.推拿復(fù)位可以使突出的椎間盤完全復(fù)位3.以為小病不放在心上4.所有腰椎間盤突出癥可以通過(guò)手術(shù)根治腰椎間盤突出治療誤區(qū)：治療誤區(qū)一：姑息遷就，得過(guò)且過(guò)腰椎病是常見病、多發(fā)病，很多20－50歲的高發(fā)人群自認(rèn)為年富力強(qiáng)，根本不重視自己身體的“小病小災(zāi)”，并沒有把自己腰部的不適感放在眼里，不預(yù)防，也不醫(yī)治。其實(shí)，這時(shí)候你的腰部已經(jīng)在不知不覺中發(fā)生了病變。等到影響工作、生活時(shí)才拍CT、做檢查、找專家，這時(shí)已經(jīng)很嚴(yán)重了。治療誤區(qū)二：大量吃藥 注射治療目前，腰椎間盤突出癥的患者中絕大多數(shù)都是以藥物治療為首選。但就腰椎間盤突出的發(fā)病機(jī)理而言，無(wú)法解除髓核對(duì)神經(jīng)根的壓迫，藥物療法并非治本之法，只能暫時(shí)緩解病人的痛苦。其結(jié)果是終生投入，沒完沒了，停藥就會(huì)發(fā)作，而且藥物均有不同程度的毒副作用，不宜長(zhǎng)期服用。治療誤區(qū)三 ：動(dòng)動(dòng)手術(shù) 徹底治療據(jù)專家介紹，腰椎間盤突出癥的手術(shù)治療并非首選，一般說(shuō)來(lái)，只有經(jīng)保守治療無(wú)效，病人疼痛無(wú)法解決、嚴(yán)重影響到工作和生活的時(shí)候才需要進(jìn)行手術(shù)。況且手術(shù)有嚴(yán)格的適應(yīng)癥和禁忌癥，并發(fā)癥也多。腰椎是人一生中活動(dòng)較多的部位，經(jīng)過(guò)手術(shù)后，這些部位會(huì)變得相對(duì)脆弱，容易發(fā)生退變更加容易受到傷害。治療誤區(qū)四 ：一旦疼痛 推拿就好患者腰椎間盤突出癥的病人，都會(huì)有一定時(shí)期的疼痛史。由于開始階段病癥較輕，在疼痛的時(shí)候，許多人都習(xí)慣借助推拿按摩來(lái)舒緩疼痛。其實(shí)，推拿和按摩只能起到緩解作用，不能除根治本。而且由于許多推拿和按摩的人對(duì)腰椎間盤突出癥缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，往往會(huì)加重病情，甚至造成事故。據(jù)統(tǒng)計(jì)，40歲以上的人有45—50%患頸腰椎?。?0歲以上發(fā)病率達(dá)80%；70歲以后發(fā)病率幾乎100%。椎間盤突出、骨質(zhì)增生、椎管狹窄壓迫神經(jīng)、血管、脊髓，輕者出現(xiàn)頸、肩、臂、腰部疼痛及手腳麻木，重者頭暈?zāi)垦?、行?dòng)不便，甚至癱瘓。腰椎間盤突出癥患者擔(dān)心的是引起癱瘓，害怕喪失工作和生活能力是病人的主要心理，尤其是病情嚴(yán)重或已經(jīng)出現(xiàn)肢體功能障礙的病人，更容易產(chǎn)生這種心理。那得了腰椎間盤突出能治好嗎？有什么好的方法呢？根據(jù)新治療指南要求，腰椎間盤突出的治療，不是不惜代價(jià)地根治突出，而是解除患者的疼痛。許多腰椎間盤突出患者在治療和康復(fù)上存在誤區(qū)，導(dǎo)致不少患者被延誤治療、不當(dāng)治療以及過(guò)度治療。腰椎間盤突出患者在治療前一定要走出這些誤區(qū)，選擇真正適合自己病情的治療方法。腰椎間盤突出主要的并發(fā)癥有以下幾種：（1）感染：是較為嚴(yán)重的合并癥。5～14天后發(fā)生劇烈的腰痛伴臀部或下腹部抽痛和肌肉痙攣，不能翻身，使患者苦不堪言。（2）神經(jīng)損傷：腰椎間盤突出時(shí)，受壓神經(jīng)根本身即因椎間盤組織的壓迫，髓核物質(zhì)的化學(xué)性刺激而充血、水腫、粘連等呈不同程度的神經(jīng)損傷。（3）骨質(zhì)增生：反復(fù)腰痛且腰痛時(shí)間久的腰椎間盤突出癥患者就會(huì)合并有關(guān)節(jié)的退變和骨質(zhì)增生。一方面是退變致使椎間盤松弛、腰椎間歇變窄。另一方面關(guān)節(jié)突的骨質(zhì)增生會(huì)導(dǎo)致椎間孔進(jìn)一步狹窄，從而增加神經(jīng)根受壓。（4）腰椎骨贅：骨贅多出現(xiàn)在退變椎間盤的邊緣。而若在椎間孔的骨贅以及后縱韌帶的較大骨贅就會(huì)壓迫到神經(jīng)根進(jìn)而出現(xiàn)腰椎間盤突出癥的癥狀。（5）腰椎滑脫癥：腰椎間盤突出的退變會(huì)導(dǎo)致腰椎不穩(wěn)和關(guān)節(jié)突出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎。而這兩者都是腰椎滑脫癥主要原因。（6）腰椎不穩(wěn)：腰椎的三關(guān)節(jié)復(fù)合體中的椎間盤的后關(guān)節(jié)退變，不能維持脊柱的穩(wěn)定，而椎體和關(guān)節(jié)都會(huì)出現(xiàn)增生，最后就會(huì)導(dǎo)致纖維性或是骨性強(qiáng)直。所以說(shuō)腰椎不穩(wěn)時(shí)退變的一個(gè)階段。（7）腰椎管狹窄：腰椎間盤突出會(huì)造成的椎間隙狹窄、纖維環(huán)松弛后突、黃韌帶肥厚、椎體后緣和椎間關(guān)節(jié)的骨質(zhì)增生都可造成椎管變小，這就會(huì)使原來(lái)較小的椎管持續(xù)狹窄?；颊呔蜁?huì)出現(xiàn)長(zhǎng)期的腰痛、腰酸，進(jìn)而出現(xiàn)間歇性跛行。

目前脊柱側(cè)彎的治療理念存在爭(zhēng)議，部分學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該鍛煉凹側(cè)，增加凹側(cè)的肌肉力量;部分學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該松解凸側(cè)的粘連，降低凸側(cè)的牽拉力。本文觀點(diǎn)支持后者，松解凸側(cè)粘連是治療脊柱側(cè)彎的關(guān)鍵。增強(qiáng)凹側(cè)力量（下文稱前者），降低凸側(cè)力量（下文稱后者），兩者并不矛盾，正好是一個(gè)問(wèn)題的兩個(gè)方面，脊柱側(cè)彎的治療既需要增強(qiáng)凹側(cè)力量，同時(shí)又需要降低凸側(cè)力量，這樣脊柱兩側(cè)的力量才能達(dá)到平衡，才能恢復(fù)脊柱的正直。但是哪一方是主要矛盾，直接指導(dǎo)治療和康復(fù)的方向。前者是主要矛盾的話，就要鍛煉凹側(cè)的力量，后者是主要矛盾的話，就必須松解凸側(cè)的粘連，就不能盲目的鍛煉。事實(shí)上，任何一種鍛煉，跑步、游泳、單杠等等，任何一種鍛煉，任何一種運(yùn)動(dòng)，都不可能單純鍛煉凹側(cè)的，同時(shí)凸側(cè)肯定也得鍛煉到。這樣就必須得探討凸側(cè)的鍛煉是否合適，到底對(duì)側(cè)彎的恢復(fù)起什么樣的作用。如果說(shuō)，鍛煉凹側(cè)的同時(shí)，凸側(cè)也得到了鍛煉的話，那么凹側(cè)力量什么時(shí)候能追上凸側(cè)的力量呢？當(dāng)然我們也可以試著給凹側(cè)開小灶，重點(diǎn)鍛煉凹側(cè)，您帶著孩子好好體會(huì)一下就會(huì)知道，想單純讓凹側(cè)發(fā)力，根本就做不到。所以呀，想單純通過(guò)鍛煉肌肉力量治療側(cè)彎的想法根本行不通。病例一腰椎主彎，凸向左側(cè)，是左側(cè)胸廓下口與左側(cè)骨盆上緣之間（也就是左側(cè)腰腹部）的合力比較大，所以把脊柱腰段拉向了左側(cè)?？梢钥隙ㄗ髠?cè)腰腹部的力量大于同一平面的右側(cè)。左側(cè)的肋骨間隙明顯變小，左側(cè)10肋骨與11肋骨之間，11肋骨與12肋骨之間，有粘連的現(xiàn)象。本病例的按摩松解治療，主要就松解左側(cè)的10-11、11-12之間的肋骨粘連。這里說(shuō)的松解粘連，其實(shí)是骨頭與肌肉之間的筋膜，就是我們吃排骨的時(shí)候，排骨上緊貼骨頭的一層白膜。這層筋膜松解了，自然骨頭與肌肉之間的空間增大了，彈性增加了，同時(shí)肋間肌的力量也增大了。力量更大了，凸側(cè)會(huì)不會(huì)更凸呢，當(dāng)然不會(huì)，因?yàn)楣趋琅c肌肉之間彈性增加了，脊柱有更強(qiáng)的向心力量（恢復(fù)到正中央的力量）。需要松解的都是骨骼與肌肉之間，肌肉與肌肉之間的筋膜，也就是深筋膜（皮膚與肌肉之間是淺筋膜）。我們吃雞大腿的時(shí)候，往下扯雞大腿，會(huì)發(fā)現(xiàn)有一層白膜連著骨頭，切肉的時(shí)候發(fā)現(xiàn)兩層瘦肉之間有薄薄的一層白膜，這就是筋膜。正常的筋膜是有很大的彈性的，但是側(cè)彎的孩子，由于長(zhǎng)時(shí)間的不良姿勢(shì)，(傾斜的寫字、用電腦、用筷子、睡軟床等）導(dǎo)致筋膜粘連了，也就是我們說(shuō)的勞損，或者叫筋膜炎。形成機(jī)理，與腰肌勞損、頸椎病等完全相同。粘連的筋膜粘連松解開了，骨頭與肌肉之間的彈性增加了，空間增大了，相連的肌肉力量自然也就增強(qiáng)了，所以松解粘連與鍛煉肌肉力量相輔相成。盡早的松解粘連對(duì)于側(cè)彎的恢復(fù)意義重大。病例一主要筋膜粘連在左側(cè)骨盆上緣側(cè)后方，左側(cè)10肋骨與11肋骨之間，11肋骨與12肋骨之間。左手叉腰，拇指在前，身體略前傾，大拇指順軟肋下緣往里抓，能抓到一股條索，稍用力，左側(cè)會(huì)明顯酸痛，（可以對(duì)比右側(cè)，左側(cè)比右側(cè)酸痛）這里就是筋膜粘連所在，可以用大拇指用力向后下方按揉，連續(xù)100次左右。病例二筋膜粘連主要在右側(cè)的腋下，肩胛骨外下方，3-4肋骨間、4-5肋骨間、5-6肋骨間、6-7肋骨間、7-8肋骨間。左手從胸前方抓到右側(cè)腋下，滑到右側(cè)肩胛骨外緣，用力抓，能抓到一大把肉，放松后，用中指指尖緩慢按揉，能分離出堅(jiān)韌的條索，這就是筋膜粘連所在，用中指指尖緩慢用力彈撥100次左右。腰部粘連松解同病例一，松解左側(cè)骨盆上緣。當(dāng)然有效的松解還得找專業(yè)的醫(yī)生。以上兩種側(cè)彎類型，需要佩戴支具，加上按摩松解治療更有效。用心點(diǎn)會(huì)發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)的側(cè)彎，都是胸椎上段或中段向右，腰段向左，跟寫字轉(zhuǎn)向右前方有關(guān)，胸段向右，腰段自然代償性向左，產(chǎn)生了像擰繩子一樣的擰麻花力。綜上所述，凸側(cè)筋膜粘連是造成側(cè)彎的主要矛盾，那么哪些鍛煉是對(duì)筋膜粘連有松解作用的才是治療側(cè)彎首選。首先是慢跑和快走相配合。慢跑要盡量慢，抬雙臂，膝蓋伸直，重心向前，小步趟著跑，越慢越好;快走要像走軍姿一樣，抬頭挺胸，晃動(dòng)雙臂，盡量邁大步，走一字步，越快越好。不要出大汗，慢跑200米，之后快走200米，交替進(jìn)行，半小時(shí)或3公里，每周三四次為宜。慢跑產(chǎn)生的震蕩力能很快讓各大關(guān)節(jié)松弛下來(lái)，利于筋膜松解。其次，松解各大關(guān)節(jié)是有效的方法。比如轉(zhuǎn)腳踝，碾揉膝蓋，轉(zhuǎn)大腿劃圈等等。拉單杠等牽拉力過(guò)大的，側(cè)彎早期慎做，或配合跑步等。因?yàn)闋坷Ω静粫?huì)到粘連的肋骨之間，反而會(huì)因后背肌群的增強(qiáng)，把粘連越埋越深。如果腰部過(guò)緊的話，拉單杠還能導(dǎo)致胸廓下垂。提倡跑步三個(gè)月以后再考慮拉單杠。還有特效的方法松解肋骨粘連。盤坐瑜伽墊上，盤右腿，左手翻掌抓左腳腳后跟，轉(zhuǎn)動(dòng)大腿向外劃圈，100次左右，松解左側(cè)10-12肋骨粘連;之后，盤左腿，右手翻掌抓右腳腳后跟，轉(zhuǎn)動(dòng)大腿向內(nèi)側(cè)劃圈，100次左右，松解右側(cè)4-9肋骨粘連。最后的是最重要的，如果大家能很好的理解瑜伽、太極拳、內(nèi)家拳、禪坐站樁等理念，就能更好的理解，松解筋膜到底是在松解什么。說(shuō)到根本都是練骨肉分離，筋膜更有彈性了，肌肉力量就更強(qiáng)了。也就是說(shuō)，側(cè)彎需要鍛煉的不是肌肉，而是連接骨骼與肌肉之間的筋膜，也就是武術(shù)界講的“筋”，伸筋拔骨?？傊?，大家堅(jiān)定信心，筋膜粘連是能夠松解的，就像冰加熱能化成水一樣，粘連的筋膜能夠從固態(tài)的凝膠狀態(tài)，變成液態(tài)的溶膠狀態(tài)，決定因素就是受力。當(dāng)然冰碴易化，冰坨就比較難了。筋膜粘連的形成周期很長(zhǎng)，一般在三到五年以上，可以假設(shè)筋膜粘連的總量是固定的，松一點(diǎn)少一點(diǎn)，哪有松不開的道理呢！當(dāng)然，對(duì)于側(cè)彎的孩子來(lái)說(shuō)，筋膜粘連的程度是比較嚴(yán)重的，總量也比較大，廣泛存在于肋骨之間，骨盆關(guān)節(jié)之間，各大關(guān)節(jié)連接處。可以肯定，全身粘連的筋膜充分的松解了，身體就會(huì)非常的柔韌，各大關(guān)節(jié)的空間也就打開了，三四十度的脊柱側(cè)彎就有望徹底治愈。