耳鼻喉科

慢性喉炎有一種微小的纖維結(jié)節(jié)性病變，稱之為聲帶小結(jié)，常常是由于炎性病變逐漸形成的，發(fā)生于兒童者稱為喊叫小結(jié)，發(fā)生于職業(yè)用聲者稱為教師小結(jié)和歌唱者小結(jié)。 【病因】 1.機械刺激學說：長期用聲過度或者用聲不當，很可能是單一或者極其重要的激發(fā)因素。 2.內(nèi)分泌因素：本病男孩多見，但是到青春期均有自行消失趨向。成人病例女性多見，男性少見，所以內(nèi)分泌因素與本病可能有某種關聯(lián)。 【病理】 聲帶小結(jié)外觀呈現(xiàn)灰白色小隆起，從病理組織學看，聲帶小結(jié)與聲帶息肉并無本質(zhì)區(qū)別，可能只是量的差別。故認為兩者屬于同一病變發(fā)展過程中的兩個不同階段的表現(xiàn)。 【癥狀】 早期主要是發(fā)聲易疲倦和間歇性聲音嘶啞，聲嘶常在發(fā)高聲時候出現(xiàn)，繼續(xù)發(fā)展出現(xiàn)持續(xù)性聲音嘶啞。而且發(fā)低聲音也可以出現(xiàn)。 【檢查】 可見聲帶游離緣前中1/3交界處，于發(fā)聲時有分泌物附著，聲帶外展時，分泌物呈現(xiàn)絲狀橫跨于聲門裂，然后此部位聲帶逐漸隆起成為明顯小結(jié)，小結(jié)一般對稱出現(xiàn)，也有一側(cè)大，另外一側(cè)小或者僅一側(cè)可見的，聲帶小結(jié)可呈局限性小隆起，也可以呈廣基梭形增厚，前者多見于發(fā)聲不當?shù)母璩撸笳叱Ｒ娪谄渌^度用嗓的職業(yè)人員（如個體商販等）。 【治療】 1.聲帶休息：早期聲帶小結(jié)，經(jīng)過適當聲帶休息，?？梢宰冃』蛘呦?。若聲帶休息2-3周，小結(jié)仍然無明顯變小，應該采取其他治療措施，因為聲帶肌長期不活動反而對發(fā)聲不利。 2.發(fā)聲訓練：聲帶小結(jié)經(jīng)過一段時間（約3個月左右）的發(fā)聲訓練?？梢宰孕邢?。發(fā)聲訓練主要是改變原來發(fā)聲不當?shù)腻e誤習慣，此外應該禁忌煙酒和辛辣刺激性食物。 3.手術(shù)治療：對于較大的聲帶小結(jié)單純保守治療（禁聲休息，發(fā)聲訓練，藥物治療等）效果不好的，可以全麻氣管插管支撐喉內(nèi)鏡或者顯微鏡下手術(shù)切除，或者激光氣化切除聲帶小結(jié)，但術(shù)后仍舊注意正確的發(fā)聲方法，否則仍然會復發(fā)。 4.藥物療法：可適當使用激素類藥物進行霧化吸入治療。兒童聲帶小結(jié)不需要手術(shù)，至青春期可以自然消失。

聲帶息肉是發(fā)生在聲帶邊緣或者表面的炎性增生組織，分為局限型和彌漫型（息肉樣變性）兩類：局限型又分為帶蒂和廣基型。 【病因】本病的確切病因不明，多數(shù)認為長期的用聲不當或者用聲過度所導致的發(fā)聲損傷在發(fā)病中起著十分重要的作用。 1.機械創(chuàng)傷學說：用聲過度，用聲不當?shù)臋C械作用可以引起聲帶血管擴張，通透性增加導致局部水腫，局部水腫在聲帶振動時又加重創(chuàng)傷而形成息肉，變性，纖維化。 2.循環(huán)障礙學說：聲帶振動時黏膜下血流變慢，甚至停止，長時間過度發(fā)聲可以使得聲帶血流量持續(xù)下降，局部水腫以及血漿纖維素滲出并沉積在聲帶邊緣形成息肉。 3.變態(tài)反應學說：聲帶息肉的組織學表現(xiàn)有嗜酸以及嗜堿性粒細胞增多，所以可能與變態(tài)反應有關。 4.咽喉反流：咽喉反流與聲音嘶啞的相關性很大，根據(jù)文獻報道50%的聲嘶與咽喉反流相關，而且認為咽喉反流可能與術(shù)后聲帶上皮修復和病變復發(fā)有關。 【病理】根據(jù)聲帶息肉的病理變化，Epstein（1957）將其分為3型：纖維型，血管型和水腫型。 聲帶息肉多見于聲帶邊緣前中1/3交界處。其原因有3種解釋： 1.該處是聲帶膜部的中點，振幅最大而最容易受到損傷， 2.該處存在振動結(jié)節(jié)，在其上皮下容易產(chǎn)生血流靜止與淤積， 3.該處血管分布與構(gòu)造特殊，而且該處聲帶肌上下方向交錯，發(fā)聲時候可以出現(xiàn)扭轉(zhuǎn)運動，使血液供應發(fā)生極其復雜對變化。 【癥狀】不同程度的聲音嘶啞，輕者間歇性嗓音改變，發(fā)聲容易疲倦，高音困難，唱歌走調(diào)等，嚴重的聲音沙啞，甚至失音。息肉的大小與發(fā)音的基頻無關，與音質(zhì)粗糙有關。巨大息肉甚至可以導致呼吸困難和喘鳴。息肉垂入聲門下區(qū)可引起刺激性咳嗽。 【檢查】喉鏡檢查可見聲帶邊緣前中1/3交界處有表面光滑，半透明新生物，聲帶息肉一般單側(cè)多見，也可以兩側(cè)同時發(fā)生，少數(shù)病例一側(cè)息肉，另外一側(cè)為小結(jié)。 【治療】以手氣切除為主，輔助以糖皮質(zhì)激素，抗生素霧化吸入治療。 1.目前多數(shù)情況下選擇全麻支撐喉內(nèi)鏡或者顯微鏡下切除息肉組織， 2.對于聲門暴露良好的帶蒂息肉，可以在電子鼻咽喉鏡直視下切除， 3.只是當患者有全麻禁忌癥情況下，才考慮局部麻醉間接喉鏡下用鉗子摘除聲帶息肉。 手術(shù)效果一般良好，經(jīng)過術(shù)后的禁聲休息，大多數(shù)聲音恢復或者改善明顯，同時術(shù)后繼續(xù)進行發(fā)聲訓練，另外由于息肉的好發(fā)部位也是腫瘤的好發(fā)部位，所以手術(shù)切除標本應該常規(guī)送病理檢查，以免誤診。 【手術(shù)禁忌癥】嚴重的心肺功能障礙，頸椎病頭不能后仰，顳下頜關節(jié)強直，張口困難等情況。

【慢性咽炎】是咽部黏膜，黏膜下以及淋巴組織的慢性炎癥。多見于成年人，病程長，癥狀頑固，不易治愈。 【病因】 1.急性咽炎反復發(fā)作轉(zhuǎn)為慢性。 2.慢性鼻-鼻竇炎，鼻咽炎的炎性分泌物倒流刺激咽部黏膜。 3.長期張口呼吸，打鼾引起咽部黏膜過度干燥。 4.長期進食辛辣刺激性食物，煙酒愛好（包括二手煙），粉塵或者有害氣體刺激。 5.職業(yè)因素（包括教師，歌唱者，商販等）。 6.多種慢性疾病，如貧血，消化不良，胃食管反流性疾病，慢性下呼吸道炎癥，肝腎疾病，內(nèi)分泌以及免疫功能紊亂，維生素缺乏等均與本病有關。 【病理分類】 1.慢性單純性咽炎（黏膜慢性充血）。 2.慢性肥厚性咽炎（黏膜慢性充血+淋巴濾泡組織增生）。 3.慢性萎縮性咽炎（咽部黏膜和腺體萎縮）。 【臨床表現(xiàn)】 1.癥狀：咽部有各種不適感，如異物感，癢感，干燥感，燒灼感，刺激感和輕微的疼痛感等。由于咽后壁常有比較粘稠的分泌物刺激，晨起會出現(xiàn)比較頻繁的刺激性咳嗽，咳痰時一般無分泌物咳出，嚴重時可引起作嘔，這些癥狀在用嗓過度，著涼或者勞累時候加重。 2.體征： （1）慢性單純性咽炎：咽部黏膜慢性充血，局部特別是咽后壁常有少量粘稠分泌物附著。 （2）慢性肥厚性咽炎：咽部黏膜肥厚，彌漫性慢性充血，咽后壁淋巴濾泡增生，可散在分布或者融合成塊，咽側(cè)索也充血肥厚。 （3）慢性萎縮性咽炎：咽黏膜蒼白發(fā)亮，黏膜干燥，萎縮變薄，咽后壁黏膜常附著粘稠分泌物或者有臭味的黃褐色干痂。 【治療】 1.去除病因：戒除煙酒，避免接觸粉塵和有害氣體，積極治療鼻-鼻竇炎和鼻咽部慢性炎癥，通過治療全身性疾病增強抵抗力等對本病的防治甚為重要。 2.中醫(yī)中藥：祖國醫(yī)學認為本病系陽虛火旺，虛火上擾，以致咽喉失養(yǎng)。治宜滋陰降火，用增液湯加減。也可以用雙花，麥冬適量，加胖大海二枚，用開水泡代茶飲之。 3.局部療法：（1）慢性單純性咽炎，常用復發(fā)硼砂溶液或者含服喉片，如碘喉片，銀黃喉片以及服用柑桔冰梅片，金嗓子利咽膠囊等。（2）慢性肥厚性咽炎，除了上述方法之外，還可以用化學藥物如10%硝酸銀溶液燒灼肥大的淋巴濾泡，或者用冷凍以及激光治療，但處理范圍以點狀燒灼為主，不宜過大過深，防止日后咽部干燥，咽喉部黏膜瘢痕形成或者萎縮。