文成縣人民醫(yī)院

腦出血的診斷流程應(yīng)包括如下步驟：第一步，是否為腦卒中？（通過(guò)病史、一般檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查和有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查）第二步，是否為腦出血？行腦CT或MRI以明確診斷。第三步，腦出血的嚴(yán)重程度？可根據(jù)GCS或NIHSS等量表評(píng)估。第四步，腦出血的分型。一、病史與體征1．病史采集：重點(diǎn)詢問(wèn)患者或目擊者腦卒中發(fā)生的時(shí)間、癥狀、當(dāng)時(shí)患者的活動(dòng)情況、年齡及外傷史、高血壓病史、卒中病史、糖尿病史、冠心病史及吸煙飲酒史、用藥史（是否服用阿司匹林、氯吡格雷、華法林等抗栓藥）、有無(wú)藥物濫用（如可卡因等）、是否存在凝血功能障礙或其他誘發(fā)出血的內(nèi)科疾病（如肝病等）。2．一般體格檢查、神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查與病情評(píng)估：首先對(duì)患者的生命體征進(jìn)行評(píng)估，在完成氣道、呼吸和循環(huán)功能評(píng)估后，進(jìn)行一般體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)體檢，可借助腦卒中量表評(píng)估病情嚴(yán)重程度、判斷預(yù)后及指導(dǎo)治療。常用的量表有：（1）格拉斯哥昏迷量表（GCS）；（2）美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）；（3）腦出血評(píng)分量表[12]。二、影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查是腦出血診斷的重要手段，尤其是腦CT檢查是診斷早期腦出血的"金標(biāo)準(zhǔn)"。因此，只要患者病情允許，都應(yīng)該做影像學(xué)檢查以明確診斷和有助于了解病因。一旦確診腦出血，應(yīng)盡快安排轉(zhuǎn)入神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房或卒中單元。1．腦出血檢查：（1）CT平掃：CT平掃可迅速、準(zhǔn)確地顯示血腫的部位、出血量、占位效應(yīng)、是否破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔及周圍腦組織受損等情況，是疑似卒中患者首選的影像學(xué)檢查方法。（2）增強(qiáng)CT和灌注CT：需要時(shí)，可做此2項(xiàng)檢查。增強(qiáng)CT掃描發(fā)現(xiàn)造影劑外溢的"點(diǎn)征"（spotsign）是提示血腫擴(kuò)大高風(fēng)險(xiǎn)的重要證據(jù)。（3）標(biāo)準(zhǔn)MRI：標(biāo)準(zhǔn)MRI包括T1、T2及質(zhì)子密度加權(quán)序列在慢性出血及發(fā)現(xiàn)血管畸形方面優(yōu)于CT。（4）多模式MRI：多模式MRI包括彌散加權(quán)成像、灌注加權(quán)成像、FLAIR和梯度回波序列（GRE）等，其有助于提供腦出血更多的信息，但不作為急診檢查手段。磁敏感加權(quán)成像（SWI）對(duì)微出血十分敏感。2．腦血管檢查：腦血管檢查有助于了解導(dǎo)致腦出血病變的血管及病因，指導(dǎo)選擇治療方案。常用檢查包括CT血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA）、CT靜脈成像（CTV）、磁共振靜脈成像（MRV）、經(jīng)顱多普勒超聲和數(shù)字減影血管造影（DSA）等。（1）CTA和MRA：兩者是快速、無(wú)創(chuàng)性評(píng)價(jià)顱內(nèi)、外血管的可靠方法，可用于篩查可能存在的腦血管畸形或動(dòng)脈瘤，但陰性結(jié)果不能完全排除病變的存在[20,21]。與CTA早期（動(dòng)脈期）發(fā)現(xiàn)的"點(diǎn)征"相比[14,15,16]，延遲CTA顯示的"滲漏征"預(yù)示血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)的敏感度和特異度更高[22]；多時(shí)相CTA（包括動(dòng)脈晚期、靜脈早期以及延遲像）也更易檢出"點(diǎn)征"[23]。如果血腫部位、組織水腫程度或顱內(nèi)靜脈竇內(nèi)異常信號(hào)提示靜脈血栓形成，應(yīng)該考慮行MRV或CTV檢查。（2）DSA：能清晰顯示腦血管各級(jí)分支及動(dòng)脈瘤的位置、大小、形態(tài)及分布，畸形血管的供血?jiǎng)用}及引流靜脈，了解血流動(dòng)力學(xué)改變，為血管內(nèi)栓塞治療或外科手術(shù)治療提供可靠的病因病理解剖，是當(dāng)前血管病變檢查的"金標(biāo)準(zhǔn)"。三、實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)腦出血患者應(yīng)進(jìn)行常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查以了解基本狀況和排除相關(guān)系統(tǒng)疾病。此外，應(yīng)根據(jù)患者病情及醫(yī)院條件，進(jìn)行必要的專科檢查明確病因。常規(guī)檢查通常包括：（1）血常規(guī)、血糖、肝腎功能和電解質(zhì)；（2）心電圖和心肌缺血標(biāo)志物；（3）凝血酶原時(shí)間、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）和活化部分凝血活酶時(shí)間；（4）氧飽和度。必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行特殊檢查，如疑似腦血管淀粉樣變（cerebralamyloidangiopathy,CAA），可行APOE基因檢測(cè)。疑似毒藥物濫用時(shí)應(yīng)行毒藥物檢查。疾病診斷1．診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性起病；（2）局灶神經(jīng)功能缺損癥狀（少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損），常伴有頭痛、嘔吐、血壓升高及不同程度意識(shí)障礙；（3）頭顱CT或MRI顯示出血灶；（4）排除非血管性腦部病因。2．病因分型按SMASH-U病因分為：血管結(jié)構(gòu)性損傷（structuralvascularlesions）、藥物（medication）、CAA、系統(tǒng)性疾?。╯ystemicdisease）、高血壓（hypertension）和未知原因（undetermined）。SMASH-U病因分類可行性強(qiáng)、接受度高，與腦出血后短期、長(zhǎng)期生存率和致死率一致相關(guān)。腦出血的治療腦出血的治療包括內(nèi)科治療和外科治療，大多數(shù)的患者均以內(nèi)科治療為主，如果病情危重或發(fā)現(xiàn)有繼發(fā)原因，且有手術(shù)適應(yīng)證者，則應(yīng)該進(jìn)行外科治療。一、內(nèi)科治療（一）一般治療腦出血患者在發(fā)病后的最初數(shù)天病情往往不穩(wěn)定，應(yīng)常規(guī)予以持續(xù)生命體征監(jiān)測(cè)、神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估、持續(xù)心肺監(jiān)護(hù)，包括袖帶血壓監(jiān)測(cè)、心電圖監(jiān)測(cè)、氧飽和度監(jiān)測(cè)。（二）控制血壓腦出血患者常常出現(xiàn)血壓明顯升高，多種因素（應(yīng)激、疼痛、高顱壓等）均可使血壓升高，且血壓升高（>180mmHg）與血腫擴(kuò)大和預(yù)后不良相關(guān)。首先分析血壓升高的原因，再根據(jù)血壓情況決定是否進(jìn)行降壓治療，對(duì)于收縮壓150~220mmHg的住院患者，在沒(méi)有急性降壓禁忌證的情況下，數(shù)小時(shí)內(nèi)降壓至130~140mmHg；對(duì)于收縮壓>220mmHg的腦出血患者，收縮壓目標(biāo)值為160mmHg（3）在降壓治療期間應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓水平的變化，避免血壓波動(dòng)，每隔5~15min進(jìn)行1次血壓監(jiān)測(cè)。（三）血糖管理血糖值控制在7.8~10.0mmol/L。（1）血糖超過(guò)10mmol/L時(shí)可給予胰島素治療；（2）血糖低于3.3mmol/L時(shí)，可給予10%~20%葡萄糖口服或注射治療。目標(biāo)是達(dá)到正常血糖水平。（四）體溫腦出血患者早期可出現(xiàn)中樞性發(fā)熱，特別是在大量腦出血、丘腦出血或腦干出血者中出現(xiàn)。此時(shí)可予對(duì)癥處理。發(fā)病3d后，患者可因感染等原因引起發(fā)熱，此時(shí)應(yīng)針對(duì)病因治療。（五）藥物治療1．止血治療：rFⅦa治療腦出血的臨床療效尚不確定，且可能增加血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，不推薦常規(guī)使用。氨甲環(huán)酸有助于限制血腫體積擴(kuò)大和降低早期病死率，但長(zhǎng)期獲益不確定，不推薦無(wú)選擇性使用。2.其他藥物：神經(jīng)保護(hù)劑：自由基清除劑NXY-059、依達(dá)拉奉等（六）病因治療1．口服抗凝藥（OACs）相關(guān)腦出血：腦出血是服用華法林的患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥。傳統(tǒng)上一般使用維生素K及新鮮冰凍血漿（FFP）來(lái)治療華法林相關(guān)腦出血。濃縮型凝血酶原復(fù)合物（PCC）和rFⅦa亦可作為備選治療藥物。對(duì)新型口服抗凝藥物（達(dá)比加群、阿哌沙班、利伐沙班）相關(guān)腦出血，有條件者可應(yīng)用相應(yīng)拮抗藥物（如依達(dá)賽珠單抗）2．肝素相關(guān)腦出血：可以用硫酸魚精蛋白使活化的部分凝血酶原時(shí)間恢復(fù)正常。3．溶栓治療相關(guān)的腦出血：目前推薦的治療方法包括輸入血小板（6~8個(gè)單位）和包含凝血因子Ⅷ的冷沉淀物，以快速糾正rt-PA造成的系統(tǒng)性纖溶狀態(tài)。4．抗血小板藥物相關(guān)腦出血：不推薦常規(guī)輸注血小板治療。（七）并發(fā)癥治療1．顱內(nèi)壓增高的處理：常用控制顱內(nèi)壓增高的方法：（1）抬高床頭法。（2）鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜。（3）脫水降低顱內(nèi)壓：甘露醇仍是我國(guó)目前脫水降低顱內(nèi)壓的首選藥物，但應(yīng)該注意其不良反應(yīng)，吡拉西坦、呋塞米（速尿）、甘油果糖和白蛋白也常用于降低顱內(nèi)壓，可酌情個(gè)體化應(yīng)用。高滲鹽水有助于降低顱內(nèi)壓、減輕灶周水腫。（4）腦室引流：如腦出血患者出現(xiàn)嚴(yán)重腦積水（腦室擴(kuò)大），且藥物脫水治療無(wú)明顯效果的情況下，可考慮行腦室引流，以挽救生命。有條件情況下，重癥患者可以對(duì)顱內(nèi)壓和腦灌注壓進(jìn)行監(jiān)測(cè)。腦出血患者早期的顱內(nèi)壓控制在合適的水平，可以改善患者的功能預(yù)后。2．癇性發(fā)作：出血性卒中尤其腦葉出血更易引起癇性發(fā)作。（1）不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物。（2）早發(fā)癇性發(fā)作（<7d）由腦出血所致的組織損傷所致，應(yīng)給予3~6個(gè)月抗癲癇藥物治療。（3）疑為癇性發(fā)作者應(yīng)考慮持續(xù)腦電圖監(jiān)測(cè)；如檢測(cè)到癇樣放電，應(yīng)給予抗癲癇藥物治療。3．深靜脈血栓和肺栓塞的防治：（1）臥床患者應(yīng)注意預(yù)防DVT；如疑似患者可做D-二聚體檢測(cè)及肢體多普勒超聲檢查。（2）鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)、腿抬高；盡可能避免下肢靜脈輸液，特別是癱瘓側(cè)肢體。（3）癱瘓患者入院后即應(yīng)用氣壓泵裝置，可預(yù)防深靜脈血栓及相關(guān)栓塞事件；不推薦彈力襪預(yù)防深靜脈血栓。（4）對(duì)易發(fā)生深靜脈血栓的高?；颊撸ㄅ懦δ苷系K所致的腦出血患者），血腫穩(wěn)定后可考慮發(fā)病后1~4d皮下注射小劑量低分子肝素或普通肝素預(yù)防DVT，但應(yīng)注意出血的風(fēng)險(xiǎn)。（5）當(dāng)患者出現(xiàn)深靜脈血栓或肺動(dòng)脈栓塞癥狀時(shí)，可使用系統(tǒng)性抗凝治療或下腔靜脈濾器植入；合適治療方案的選擇取決于多重因素（出血時(shí)間、血腫穩(wěn)定性、出血原因及全身情況）。二、外科治療（一）腦實(shí)質(zhì)出血1.對(duì)于大多數(shù)原發(fā)性腦出血患者，外科開顱手術(shù)治療的有效性尚不能充分確定，不主張無(wú)選擇地常規(guī)使用外科開顱手術(shù)。2.微創(chuàng)治療相對(duì)是安全的、有助于降低病死率。以下臨床情況，可個(gè)體化考慮選擇外科開顱手術(shù)或微創(chuàng)手術(shù)治療：（1）出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化或腦干受壓的小腦出血者，無(wú)論有無(wú)腦室梗阻致腦積水的表現(xiàn)，都應(yīng)盡快手術(shù)清除血腫；不推薦單純腦室引流而不進(jìn)行血腫清除。（2）對(duì)于腦葉出血超過(guò)30ml且距皮質(zhì)表面1cm內(nèi)的患者，可考慮標(biāo)準(zhǔn)開顱術(shù)清除幕上血腫或微創(chuàng)手術(shù)清除血腫。（3）發(fā)病72h內(nèi)、血腫體積20~40ml、GCS≥9分的幕上高血壓腦出血患者，在有條件的醫(yī)院，經(jīng)嚴(yán)格選擇后可應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合或不聯(lián)合溶栓藥物液化引流清除血腫。（4）40ml以上重癥腦出血患者由于血腫占位效應(yīng)導(dǎo)致意識(shí)障礙惡化者，可考慮微創(chuàng)手術(shù)清除血腫。（5）微創(chuàng)治療應(yīng)盡可能清除血腫，使治療結(jié)束時(shí)殘余血腫體積≤15ml。（6）病因未明確的腦出血患者行微創(chuàng)手術(shù)前應(yīng)行血管相關(guān)檢查（CTA/MRA/DSA）排除血管病變，規(guī)避和降低再出血風(fēng)險(xiǎn)。（二）腦室出血1.單純腦室外引流聯(lián)合rt-PA2.單純腦室外引流+rt-PA聯(lián)合腰椎穿刺置管預(yù)防腦出血復(fù)發(fā)（1）對(duì)患者腦出血復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層評(píng)估將影響治療策略，腦出血復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)考慮以下因素：①初發(fā)腦出血部位（腦葉）；②高齡；③MRIGRE-T2，SWI序列顯示微出血病灶部位及其數(shù)量；④正在口服抗凝藥物；⑤載脂蛋白Eε2或ε4等位基因的攜帶者。（2）所有腦出血患者均應(yīng)控制血壓，長(zhǎng)期血壓控制目標(biāo)為130/80mmHg是合理的（3）生活方式的改變，包括避免每天超過(guò)2次的飲酒，避免吸煙和藥物濫用，以及治療阻塞性睡眠呼吸暫停等可能對(duì)預(yù)防腦出血復(fù)發(fā)有益。（4）需要抗栓治療時(shí)，對(duì)合并非瓣膜性心房顫動(dòng)的腦葉出血患者建議避免長(zhǎng)期服用華法林抗凝治療以防增加出血復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。（5）當(dāng)具有抗栓藥物的明顯指征時(shí)，非腦葉出血患者可以應(yīng)用抗凝藥物，所有腦出血患者都可應(yīng)用抗血小板單藥治療。（6）當(dāng)有明顯的抗凝藥物使用指征時(shí)，抗凝藥物相關(guān)性腦出血重啟抗凝治療的最佳時(shí)間尚不明確。在非機(jī)械性瓣膜患者中，至少在4周內(nèi)應(yīng)避免口服抗凝藥物。如果有使用指征，腦出血后數(shù)天可開始阿司匹林單藥治療，盡管其最佳使用時(shí)間尚不清楚。（7）沒(méi)有足夠證據(jù)表明腦出血患者中應(yīng)限制他汀類藥物的使用。

門診常常遇到心血管疾病患者，如果患者之前做了一些基本準(zhǔn)備，能使我們的就診過(guò)程事半功倍。1，來(lái)醫(yī)院門診就診時(shí)，如果需要復(fù)查生化檢查（驗(yàn)血）及相關(guān)檢查時(shí)，注意空腹就診。2，來(lái)醫(yī)院就診時(shí)，最好帶上相關(guān)門診病歷，近期的檢查報(bào)告，近期服藥情況。3，如果患者有語(yǔ)言溝通障礙的，最好需要年輕人陪同，可配合治療。4，就診時(shí)，找我治療的可提前在預(yù)約平臺(tái)預(yù)約，避免不必要的等待。

高血壓飲食治療原則 ：高維生素、高纖維素、高鈣、低脂肪、低膽固醇、低鹽飲食；高血壓病人的飲食治療，是以減少鈉鹽、減少膳食脂肪并補(bǔ)充適量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白，注意補(bǔ)充鈣和鉀，多吃蔬菜和水果、戒煙戒酒、科學(xué)飲水為原則。高血壓病人的飲食方法 ：1、三餐：飲食安排應(yīng)少量多餐，避免過(guò)飽；2、低鹽：每人每天吃鹽量應(yīng)嚴(yán)格控制在2-5克，即約一小匙。3、高鉀：富含鉀的食物進(jìn)入人體可以對(duì)抗鈉所引起的升壓和血管損傷作用，可以在食譜中經(jīng)常"露面"。5、果蔬：每天人體需要B族維生素、維生素C，可以通過(guò)多吃新鮮蔬菜及水果來(lái)滿足。6、補(bǔ)鈣：應(yīng)多吃些富含鈣的食品，如黃豆、葵花子、核桃、牛奶、花生、魚蝦、紅棗、鮮雪里蕻、蒜苗、紫菜等。7、補(bǔ)鐵：研究發(fā)現(xiàn)，老年高血壓患者血漿鐵低于正常，因此多吃豌豆、木耳等富含鐵的食物，不但可以降血壓，還可預(yù)防老年人貧血8、飲水：天然礦泉水中含鋰、鍶、鋅、硒、碘等人體必需的微量元素。對(duì)高血壓具有某些治療功效的食物 ：① 葉菜類：芹菜、茼蒿、莧萊、汕菜、韭菜、黃花菜、薺萊、菠菜等；② 根莖類：茭白、蘆筍、蘿卜、胡蘿卜、荸薺、馬蹄；③ 瓜果、水果類：西瓜、冬瓜、西紅柿、山楂、檸檬、香蕉、水果、紅棗、桑椹、茄子；④ 花、種子、堅(jiān)果類：菊花、羅布麻、芝麻、豌豆、蠶豆、綠豆、玉米、蕎麥、花生、西瓜子、核桃、向日葵子、蓮子心；⑤ 水產(chǎn)類：海帶、紫菜、海蜇、海參、青菜、海藻、牡蠣、鮑魚、蝦皮、銀魚；⑥動(dòng)物類及其他：牛奶(脫脂)、豬膽、牛黃、蜂蜜、食醋、豆制品、黑木耳、白木耳、香菇。