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馬鞍疝的診治體會
譚社榮1 陳杰2* 申英末2【摘要】 目的 探討腹股溝馬鞍疝的診斷及手術(shù)方法。 方法 統(tǒng)計我中心146例腹股溝馬鞍疝患者臨床資料，分析馬鞍疝的術(shù)中診斷及手術(shù)步驟。 結(jié)果 146例患者術(shù)后恢復順利，除2例巨大斜疝出現(xiàn)陰囊漿液腫外，其余144例未出并發(fā)癥，隨診1個月—24個月，沒有腹股溝疝復發(fā),療效滿意。 結(jié)論 在行腹股溝疝修補術(shù)時，常規(guī)探查腹股溝管后壁，以便正確得出馬鞍疝的診斷；馬鞍疝的治療應該行腹膜前間隙修補。【關(guān)鍵詞】 馬鞍疝 診斷 治療 The diagnosis and treatment of saddle hernia Tan She-rong1 Chen Jie2 Shen Ying-mo2(Department of surgery, The first hospital of Huairou ,Beijing 101400)【abstract】 objective Explore the diagnosis and surgical methods of saddle hernia. Methods Statistics the clinical information of 146 cases which with saddle hernia in our center, analysis of the saddle hernia of diagnostic and surgical procedures. Results 146 cases have recovered successfully, Two patients with huge inguinal hernia appear the scrotum seroma,the residual 144 cases without complications,follow-up time from 1 to 24 months，No recurrence of inguinal hernia， and the results were satisfactory. Conclusions At the groin hernia repair, conventional detection the inguinal canal post-wall, so that the correct diagnosis of saddle hernia, and saddle hernia treatment should do mesh implantation in the pre-peritoneum space.【key words】 saddle hernia diagnosis treatment 一、一般資料：總結(jié)我中心2008年1月至2010年6月兩年半時間內(nèi)3150例腹股溝疝病人中，有146例為馬鞍疝，（146/3150=4.6%）其中雙側(cè)馬鞍疝18例，左側(cè)62例，右側(cè)66例。男性125例，女性21例。年齡最大91歲，最小22歲，平均年齡70.5歲。二、治療方法：146例馬鞍疝患者均采用腹膜前修補術(shù)，開放手術(shù)治療121例，腹腔鏡下治療25例。具體方法如下：1開放手術(shù)：開放手術(shù)均采用局部神經(jīng)阻滯麻醉，常規(guī)顯露髂腹下及髂腹股溝神經(jīng)并予保護，游離精索，先找到明顯的疝囊，予以游離。（對于進入陰囊的大疝囊有粘連不易游離的，予以橫斷，遠端開窗后曠置，近端游離至疝環(huán)口，再縫合疝囊斷端。）將疝囊通過疝環(huán)口還納腹腔，用紗布壓住疝環(huán)口，囑患者用力咳嗽，觀察直疝三角或內(nèi)環(huán)口處有無包塊突出，如果有，診斷為馬鞍疝。如果沒有，可用手放在直疝三角或內(nèi)環(huán)口處，患者咳嗽時如有明顯沖擊感，說明該區(qū)域存在缺損，也可診斷為馬鞍疝。如果疝囊已破裂或疝囊橫斷者，可用手指進入腹腔探查另一區(qū)域有無疝囊或缺損，這更直觀。對于巨大斜疝或直疝，使得腹壁下動脈發(fā)生移位的，也按馬鞍疝處理。對于腹壁下動脈內(nèi)外側(cè)均有包塊的，將包塊游離至疝環(huán)口，在兩疝環(huán)口處打開腹橫筋膜，充分游離腹膜前間隙，（下方達恥骨后，上方達腹橫肌弓狀緣的上方，內(nèi)側(cè)達腹直肌的外側(cè)緣，外側(cè)達髂外血管前方。）將疝囊還納腹腔，縫合疝囊較小處的疝環(huán)口，從另一疝環(huán)口處放入用于腹膜前間隙修補的補片，在腹膜前間隙展平，縫合疝環(huán)口并固定補片。腹股溝管后壁放置平片并展平，周邊固定。對于巨大疝致腹壁下動脈移位的及一處有疝囊，另一處有缺損的，將疝囊還納腹腔后，余步驟同前。放置補片的類型根據(jù)疝環(huán)大小、后壁缺損程度決定，也就是個體化治療?！?】疝囊不大，腹股溝管后壁缺損不嚴重時，可選用單有腹膜前間隙的修補的補片，如善愈D-10補片；后壁缺損嚴重空虛者可選用通用編織、非編織補片，艾瑞自主補片，貝朗自主補片，PHS補片等。2、腹腔鏡手術(shù)：腹腔鏡手術(shù)對馬鞍疝的診斷是一目了然的。尤其是TAPP手術(shù)，目鏡進入腹腔后，即可見腹壁下血管內(nèi)外側(cè)是否有缺損及疝的存在。而且，對于單側(cè)腹股溝疝，行TAPP手術(shù)時，還可發(fā)現(xiàn)對側(cè)是否存在隱匿疝，（即臨床上患者沒有自覺癥狀，查體時，腹股溝區(qū)沒有可復性包塊，而患者確實存在腹股溝區(qū)缺損或小的疝囊。）TEP手術(shù)因游離腹膜前間隙時，需將整個恥骨肌孔游離，故對馬鞍疝肯定不會遺漏。無論是TAPP還是TEP手術(shù)因為修補時也是腹膜前間隙修補，即將補片覆蓋整個恥骨肌孔。故治療效果是肯定的。3、結(jié)果:146例患者中，有2例巨大斜疝開放手術(shù)后出現(xiàn)陰囊漿液腫，經(jīng)門診穿刺抽液2-3次后痊愈。有5例年輕患者術(shù)后疼痛明顯，需口服雙氯芬酸鈉3-5天緩解疼痛。其余患者未出并發(fā)癥，均痊愈出院，所有患者術(shù)后未出現(xiàn)尿儲留、切口感染、心腦血管意外等并發(fā)癥，住院1-2天出院，術(shù)后隨訪1個月—24個月，沒有腹股溝疝復發(fā)，沒有慢性疼痛出現(xiàn)。療效滿意。三、討論：傳統(tǒng)意義上的馬鞍疝為在腹壁下動脈的內(nèi)外側(cè)均有疝囊出現(xiàn)，形似馬鞍，故稱馬鞍疝?！?】其發(fā)病率為4﹪，而我們統(tǒng)計為4.6﹪?！?】我們認為除此之外，巨大斜疝或直疝疝環(huán)口大，疝塊將腹壁下動脈擠壓移位，雖然在腹壁下動脈的另一側(cè)還沒有出現(xiàn)疝包塊，也可稱之為馬鞍疝，因為疝囊游離后，將腹壁下動脈復位后，疝囊在腹壁下血管內(nèi)外側(cè)均有。還有一種情況，在內(nèi)環(huán)口或直疝三角的一處有疝囊出現(xiàn)，而另一處以出現(xiàn)缺損或薄弱時，也應按馬鞍疝處理，進行腹膜前間隙修補，如果僅行疝環(huán)口網(wǎng)塞充填式修補，很容易在另一缺損或薄弱處出現(xiàn)疝塊，可謂復發(fā)?！?】腹股溝馬鞍疝常見于老年或體質(zhì)虛弱患者，【5】但我們發(fā)現(xiàn)青壯年患者也存在馬鞍疝（22歲及25歲）。馬鞍疝在術(shù)前很難直接診斷，【6】包括術(shù)前B超檢查，也很難做出馬鞍疝診斷。我們有2例患者在術(shù)前查體時發(fā)現(xiàn)患者內(nèi)環(huán)口及恥骨上區(qū)均有明顯可復性包塊，做出馬鞍疝診斷，術(shù)中也得到證實。其余均在術(shù)中探查時發(fā)現(xiàn)為馬鞍疝。所以，我們建議在做腹股溝疝時常規(guī)探查直疝三角區(qū)或內(nèi)環(huán)口處，方法是：1，處理完已有的疝囊后，將疝囊還納腹腔，用紗布堵住疝環(huán)口，囑患者用力咳嗽看腹股溝直疝三角區(qū)或內(nèi)環(huán)口處是否有包塊突出，或是否有沖擊感。2，如果打開了原有的疝囊，可用手指通過疝疝環(huán)口進入腹腔探查內(nèi)環(huán)口或直疝三角，了解該區(qū)域有無缺損或包塊。因此，我們認為：1馬鞍疝的診斷包括三種：（1）、腹壁下動脈的內(nèi)外側(cè)均有包塊出現(xiàn)者；（2）、巨大疝囊使腹壁下動脈移位者；（3）、內(nèi)環(huán)口和直疝三角處，一處有疝塊出現(xiàn)，而另一處有缺損或薄弱者。2、治療：在早期，有采用以下兩種方法治療的：（1）Hoguet法，即把斜疝疝囊切開，將直疝疝囊托至腹壁下動脈外側(cè)的斜疝疝囊內(nèi)，使之成為一較大的斜疝，再按斜疝常規(guī)高位結(jié)扎加修補，適用于直疝較小、無粘連的馬鞍疝；（2），Callander法，即切斷腹壁下動脈，切開2個疝囊和腹橫筋膜，切除多余疝囊壁，同時完成疝囊的高位結(jié)扎和切除，再按常規(guī)修補腹股溝管，適用于較大的馬鞍疝和有粘連的直疝?！?】而Henr Fruchand關(guān)于腹股溝區(qū)的解剖理論認為：腹股溝區(qū)沒有橫紋肌支持，并且精索和股血管通過該區(qū)，使之成為腹壁的薄弱區(qū)，恥骨肌孔是深層的薄弱區(qū)。馬鞍疝是恥骨肌孔上區(qū)的的顯著缺損所致。【8】因此，進行腹膜前間隙修補恥骨肌孔（stoppa術(shù)式）【9】才是真正意義上的馬鞍疝修補?！?0】手術(shù)可采用開放手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)。開放術(shù)式的要點是：1、認清并切開腹橫筋膜尤其重要。2、直視下用手或濕紗布分離腹膜前間隙。3、腹壁下動靜脈下分離，補片在其下。4、補片要展平，先放上端，下端要放到恥骨后。5、腹橫筋膜薄弱或缺損較大時，腹橫筋膜要先行修補或折疊縫合，以防補片外突。【11】參考文獻：【1】陳杰. 實用疝外科手術(shù)技巧. 第一版. 北京：北京科學技術(shù)出版社，2008：87-88.【2】李三榮，鄭啟昌.疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)治療老年腹股溝馬鞍疝的療效觀察.華中醫(yī)學雜志，2007,31:290-291【3】馬頌章，李基業(yè)，鄭民華.成人腹股溝疝、股疝和腹部手術(shù)切口疝手術(shù)治療方案（2003年修訂稿）.中華外科雜志，2004,42:834-835. 【4】龔艷萍，雷文章.腹股溝馬鞍疝無張力修補手術(shù)的選擇.華西醫(yī)學，2009,24（7）：1658-1660【5】戴睿武，陳莉萍，何發(fā)群等。PHS在腹股溝馬鞍疝無張力修補41例分析.中華普外科手術(shù)學雜志（電子版），2009,3:656-659【6】陳以安，王建方，許建林等。個體化無張力修補馬鞍疝22例報告。中國衛(wèi)生檢驗雜志，2008，18:2827-2828【7】黃潔夫.腹部外科學.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001:703-704【8】Deysine M. 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