泌尿外科

一般人所指血尿稱為“肉眼血尿”，是指在尿液中含有較多的紅細(xì)胞，肉眼能看到尿液呈鮮紅色或濃茶色。而容易忽視的是在高倍顯微鏡下發(fā)現(xiàn)尿中紅細(xì)胞的“鏡下血尿”。 血尿，對疾病的診斷有幫助。小兒血尿多見于急性腎炎；青少年或中年人血尿，應(yīng)考慮泌尿系統(tǒng)非特異性細(xì)菌感染、結(jié)核與結(jié)石；女性血尿如發(fā)生在新婚或生育期，多為腎盂、膀胱及尿道炎癥 。血尿件有尿頻、尿急和尿痛等膀胱刺激癥狀，則要考慮泌尿系統(tǒng)感染；如伴有腰痛、腎區(qū)叩擊痛或有發(fā)熱者，多為腎盂腎炎；只有膀胱刺激癥狀面缺乏全身感染癥狀者，多為膀胱炎；血尿如發(fā)生在劇烈絞痛后，則多為腎或輸尿管結(jié)石；排尿時(shí)疼痛、尿流突然中斷或排排尿困難者，多為膀胱或尿道結(jié)石；在大便或性交后發(fā)生血尿，常為尿道炎；站立時(shí)發(fā)生血尿而臥位時(shí)消失，則應(yīng)考慮腎下垂；劇烈運(yùn)動(dòng)后發(fā)生血尿，則為運(yùn)動(dòng)后血尿或腎結(jié)石；先有較長時(shí)間的排尿困難，后有血尿，應(yīng)考慮為前列腺疾病或泌尿系統(tǒng)感染。 在無數(shù)原因的血尿中，我們要警惕一種無痛性血尿，因?yàn)檫@種血尿常是泌尿道惡性腫瘤的信號(hào)。腎盂腫瘤早期會(huì)有無痛性肉眼全程血尿，可呈間歇性或持續(xù)性。腎腫瘤血尿多發(fā)生腫瘤侵入腎盂時(shí)，多為腫瘤中晚期，血尿常突然發(fā)生。當(dāng)腫瘤侵入腎周圍組織神經(jīng)時(shí)，才感到腰部疼痛。診斷腎腫瘤的方法是尿路靜脈或逆行造影， CT檢查等。 膀胱腫瘤和輸尿管腫瘤多發(fā)于40歲以上的男性，主要癥狀是間歇性自發(fā)性無痛性血尿，即血尿時(shí)有時(shí)無，時(shí)多時(shí)少，血尿可以持續(xù)幾天，也可較長時(shí)間不出現(xiàn)。患者常常誤認(rèn)為疾病已經(jīng)痊愈。膀胱腫瘤發(fā)現(xiàn)越早，治療效果越好，膀胱鏡檢即可得到確診。 前列腺癌其特征是排尿終末出現(xiàn)血尿，伴有明顯的尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、尿潴留等，肛門指檢可摸到腫大的前列腺，可助診斷。 總之，無痛性血尿是泌尿系統(tǒng)特別是膀胱腫瘤的一個(gè)早期重要信號(hào)，中老年人尤其不能忽視，一旦首次發(fā)現(xiàn)無痛性血尿，就應(yīng)及時(shí)去醫(yī)院檢查確診。為此，對于一個(gè)無痛性血尿患者，在未找到病因之前，不能輕易排除泌尿道的惡性腫瘤。專家認(rèn)為凡40歲以上的人，當(dāng)出現(xiàn)無痛性間斷血尿，首先應(yīng)考慮泌尿道惡性腫瘤。 為了確定發(fā)生血尿的部位，可做以下檢查：1、反復(fù)尋找尿液中癌細(xì)胞，如在新鮮尿液中找到癌細(xì)胞，則有助于膀胱癌的診斷。2、放射學(xué)檢查，包括腹部平片、靜肪腎盂造影以及腎血管造影等。3、B型超聲波檢查：有助于診斷多囊腎及腎腫瘤。4、放謝性核素檢查，常用的腎掃描，對利于腎腫瘤的診斷。5、膀胱鏡窺查，可直接發(fā)現(xiàn)出血的部位及其性質(zhì)。6、其它檢查：對不能確定血尿的來源或疑來自腎臟，還可做CT掃描或MRI掃描。

尿路感染是由細(xì)菌（極少數(shù)可由真菌、原蟲、病毒）直接侵襲所引起。尿路感染分為上尿路感染和下尿路感染，上尿路感染指的是腎盂腎炎，下尿路感染包括尿道炎和膀胱炎。腎盂腎炎又分為急性腎盂腎炎和慢性腎盂腎炎。好發(fā)于女性。 尿路感染癥狀 一、急性腎盂腎炎 ：1.起病急驟； 2寒戰(zhàn)、畏寒； 3.發(fā)熱； 4.全身不適、頭痛、乏力； 5.食欲減退、惡心、嘔吐； 6.尿頻、尿急、尿痛； 7.腰痛、腎區(qū)不適； 8.上輸尿管點(diǎn)壓痛； 9.肋腰點(diǎn)壓痛； 10.腎區(qū)叩擊痛； 11.膀胱區(qū)壓痛； 二、慢性腎盂腎炎 ：1.急性發(fā)作時(shí)的表現(xiàn)可與急性腎盂腎炎一樣，但通常要輕得多，甚至無發(fā)熱、全身不適、頭痛等全身表現(xiàn)，尿頻、尿急、尿痛等癥狀也不明顯； 2.水腫； 3.高血壓； 三、膀胱、尿道炎：尿頻、尿急、尿痛，膀胱區(qū)疼痛。尿道分泌物。 女性為何易患尿路感染 尿路感染是細(xì)菌進(jìn)入泌尿系統(tǒng)生長繁殖，導(dǎo)致炎癥發(fā)生的一種疾病。各種調(diào)查資料均顯示，在成人中，女性罹患尿路感染明顯多于男性。為什么會(huì)這樣呢？應(yīng)如何針對各種致病原因進(jìn)行預(yù)防？這是許多人，特別是女同胞十分關(guān)心的事。這里逐點(diǎn)剖析，望對讀者有所幫助。 一， 女性泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)構(gòu)的特殊性，女性的尿道較男性短且寬弛，細(xì)菌易于進(jìn)入。因此，女性應(yīng)增強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)。 二， 女性的尿道口與陰道和肛門鄰近，男性的尿道口遠(yuǎn)離會(huì)陰部，而且還有一段"空間距離"，因而不易患尿路感染。而女性的尿 道口與陰道，肛門距離很近，無論是陰道還是肛門周圍，都有大量細(xì)菌，陰道的分泌物也是一種較好的培養(yǎng)基，使用菌更容易繁殖。因此女性預(yù)防尿路感染之法便是勤加清洗，盡量減少細(xì)菌的數(shù)量。以降低發(fā)病機(jī)會(huì)。 三， 月經(jīng)和性活動(dòng)，月經(jīng)血是細(xì)菌最好的培養(yǎng)基，經(jīng)期衛(wèi)生，特別是月經(jīng)用品的清潔和消毒，是減少細(xì)菌入侵的重要環(huán)節(jié)。性交活動(dòng)可以把前尿道的細(xì)菌通過機(jī)械性的推擠動(dòng)作推進(jìn)后尿道和膀胱。臨床上有一些病例，都是房事后發(fā)病的，說明了這點(diǎn)。性活動(dòng)是夫妻生活的重要部分，當(dāng)然不可能"因噎廢食"，但在反復(fù)發(fā)病且病因與性活動(dòng)情況下，適當(dāng)節(jié)欲也是應(yīng)該的。更重要的還是采取下列措施：房事前飲一杯開水，目的是增加尿量；房事結(jié)束后就廁小解，把因性動(dòng)作而推進(jìn)去的細(xì)菌，在它侵入黏膜組織之前沖洗、排放出體外，若這兩種方法仍未能杜絕尿路感染發(fā)生，可于房事后服抗菌藥物一次（具體藥物和劑量由醫(yī)生指導(dǎo)），預(yù)防效果慪氣理想，且副作用也極小。 四， 妊娠 懷孕時(shí)，增大的子宮會(huì)壓近膀胱和輸尿管，內(nèi)分泌的變化也使輸尿管舒張和蠕動(dòng)減慢，使尿流緩慢或者形成一種輕度的積液。此種情況也利于細(xì)菌侵入和繁殖而致病。以前有人用抗菌藥物進(jìn)行預(yù)防，但此法不可取。因?yàn)闉E用抗菌藥物對母體和胎兒可能產(chǎn)生某些負(fù)面影響，何況漫長的十月懷胎，可謂防不勝防。筆者認(rèn)為安全之法還是嚴(yán)密觀察，定期檢查尿液，一旦發(fā)現(xiàn)及時(shí)治療。 五， 憋尿 這是女性常見的不良習(xí)慣。其會(huì)造成兩種不良后果。其一，尿液在膀胱內(nèi)停留時(shí)間長，萬一有少量細(xì)菌侵入，便使其有更多時(shí)間繁殖，也有更多時(shí)間侵入組織；其二，膀胱滿盈，壓力增高，尿液會(huì)逆流向上至輸尿管，若已有細(xì)菌侵入，便會(huì)將細(xì)菌送到更上游的位置，引發(fā)腎盂腎炎。解決之法當(dāng)然是不憋尿，甚至應(yīng)養(yǎng)成"勤"小解的好習(xí)慣。 尿路感染的治療原則 治療尿路感染應(yīng)首先明確病情是急性還是慢性，還要明確是上尿路感染還是下尿路感染，是由何種致病茵引起的及致病菌對藥物的敏感程度如何，對腎功能粵成多大的影響，有無泌尿系統(tǒng)梗阻及膀胱輸尿管反流等誘因等。治療時(shí)應(yīng)遵循下列原則。 (1)首先按常見痛原茵給予敏感抗生素。 (2)治療前行尿培養(yǎng)，然后根據(jù)藥敏結(jié)果及時(shí)調(diào)整用。 (3)盡可能選擇尿液或靶器官中濃度高的抗生素。 (4)療程要足夠?？挂鹚幬锏氖褂靡掷m(xù)到癥狀消失、尿培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后2周。 (5)必須同時(shí)消除誘發(fā)因素。若存在尿路畸形或功能異常者，應(yīng)予以矯正或做相應(yīng)處理。 (6)加強(qiáng)機(jī)體免疫功能。 (7)反復(fù)發(fā)作配合中藥鞏固治療

老年男性常見疾病又稱良性前列腺增生、前列腺肥大。嚴(yán)格講老年人發(fā)生的是前列腺增生而不是肥大。病變表現(xiàn)為細(xì)胞增多即增生，不是細(xì)胞肥大。但因名稱沿用多年，臨床上多通用。國內(nèi)外尸檢都表明，60歲以上男性半數(shù)以上可以發(fā)現(xiàn)前列腺組織學(xué)增生，但1／4為肉眼可見的增大前列腺，其中一半可能需要治療。前列腺增生發(fā)生的機(jī)制尚不完全清楚。 臨床表現(xiàn)主要為排尿異常。癥狀可分為梗阻和刺激兩類；梗阻癥狀為排尿躊躇、間斷、終末滴瀝、尿線細(xì)而無力、排尿不盡等。刺激癥狀為尿頻、夜尿多、尿急、尿痛。癥狀可因寒冷、飲酒及應(yīng)用抗膽堿藥、精神病藥物等加重。長期梗阻可導(dǎo)致乏力、嗜睡、惡心嘔吐等尿毒癥癥狀。 直腸指診可發(fā)現(xiàn)前列腺增大，中間溝消失或隆起，應(yīng)注意有無堅(jiān)硬結(jié)節(jié)，是否存在前列腺癌。B超可檢查前列腺大小、結(jié)構(gòu)是否異常及膀胱有無殘余尿等。CT 及MRI有助于鑒別前列腺癌。尿流率檢查可了解排尿梗阻程度。還應(yīng)與尿道狹窄、神經(jīng)性膀胱功能障礙鑒別，神經(jīng)病變在直腸指診時(shí)肛門括約肌松弛，并有其他神經(jīng)病變癥狀。 正常前列腺約栗子大(重約20g)，本病時(shí)可增大2 ~ 4倍。絕大部分病例呈灰白色結(jié)節(jié)狀(少數(shù)為彌漫性)，切面上可見篩孔樣小腔形成，井有乳白色分泌物向切面溢出。在前列腺摘除標(biāo)本上，可見增生結(jié)節(jié)在內(nèi)區(qū)、外區(qū)被壓縮而呈包膜樣外觀。這種“外科包膜”使手術(shù)摘除易于進(jìn)行。其硬度取決于其增生成分，主要呈腺管增生者質(zhì)軟，以纖維組織或平滑肌組織增生為主的則質(zhì)地硬，以纖維組織增生為主的病例除質(zhì)地較硬外，前列腺體積常無明顯增大，甚至可縮小。增生結(jié)節(jié)壓迫尿道的現(xiàn)象常見。1.多見于50歲以上的老年男性。早期表現(xiàn)為尿頻，夜尿增多，排尿困難，尿流無力。晚期可出現(xiàn)嚴(yán)重的尿頻、尿急、排尿困難，甚至點(diǎn)滴不通，小腹脹滿，可觸及充盈的膀胱。 2.直腸指診：前列腺增大，質(zhì)地較硬，表面光滑，中央溝消失。 3.B型超聲波檢查，可顯示增生的前列腺。膀胱鏡、排泄性尿路造影等，對診斷本病有幫助。 4.本病應(yīng)與淋證、關(guān)格、尿道狹窄、前列腺癌、前列腺肉瘤、前列腺結(jié)石、神經(jīng)源性膀胱功能障礙相鑒別。前列腺增生病人因年齡較大，經(jīng)常合并有其他慢性疾患，故還一些必要的實(shí)驗(yàn)室檢查。 1．尿液分析 前列腺增生病人的尿常規(guī)檢查有時(shí)可以正常，現(xiàn)尿路感染時(shí)可見紅、白細(xì)胞、蛋白尿、膿尿和堿性尿。通過檢查還可判斷有無血尿、尿糖、膽紅素。尿涂片鏡檢并作培養(yǎng)到細(xì)菌。在收集尿液時(shí)，必須在直腸指檢前進(jìn)行，以免前列腺；響檢查結(jié)果。 2．血液 血常規(guī)及生化檢查，對因梗阻引起的感染、尿毒癥者十分重要，尿毒癥的程度在血紅蛋白的降低程度上有所反映。尿路感染時(shí)，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類對診斷及治療亦有參考價(jià)值。 3．腎功能測定 前列腺增生病人可根據(jù)各自的具體情況選擇下列項(xiàng)目進(jìn)行檢查： （1）血液尿素氮、肌酐測定 （2）酚紅排泄試驗(yàn)。 （3）靛胭脂排泄試驗(yàn)。 （4）尿濃縮、稀釋試驗(yàn)。 （5）普通或大劑量靜脈尿路造影。 4．血清前歹11腺特異性抗原（PSA）的測定 以排除前列腺癌的可能。這里要提醒的是在某些情況下PSA會(huì)出現(xiàn)假陽性，即在下列情況下可引起PSA的水平的增高，如最近射精，前列腺的炎癥、缺血或梗死；良性前列腺增生和惡性的前列腺癌等。目前已有測定游離和結(jié)合PSA的新方法，它可以提高區(qū)分前列腺增生癥和前列腺癌的準(zhǔn)確性。 5．尿流率檢查 從尿流率的變化能間接測知下尿路的功能，對判斷病變很有幫助。故在初診、治療中和治療后都可測定尿流率來判斷療效?；谠摍z查的無損傷性和臨床價(jià)值，在有條件的地方，于治療前、中、后都應(yīng)測定。 6．殘余尿測定 正常人剩余尿不大于10 m1，而前列腺增生患者可出現(xiàn)殘余尿量的增多，故測定殘余尿是重要的診斷步驟之一。建議在初診評估病人和治療后判定療效時(shí)應(yīng)測定排尿后的剩余尿。簡單的無創(chuàng)傷的方法是通過經(jīng)腹部B超來檢測。由于一個(gè)人的剩余尿量有較大的波動(dòng)，因此初步檢查如有較多的剩余尿，為準(zhǔn)確起見，應(yīng)重復(fù)檢查1次。 7．鋅測定 前列腺增生時(shí)，血漿鋅含量明顯增高?？勺鳛樵\斷前列腺增生的指標(biāo)之一。 手術(shù)切除增生的前列腺組織是治愈前列腺增生的根本方法。前列腺增生癥的手術(shù)方式有以下幾種： 1、雙側(cè)睪丸切除術(shù)，適用姑息性手術(shù)； 2、經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)，適用姑息性手術(shù)； 3、恥骨上經(jīng)膀胱前列腺切除術(shù)，適用于開放性手術(shù)； 4、恥骨后前列腺切除術(shù)，適用開放性手術(shù)； 5、經(jīng)會(huì)陰前列腺切除術(shù)，適用開放性手術(shù)。 雙側(cè)睪丸切除術(shù)是一種姑息性前列腺增生的手術(shù)療法，由于這種手術(shù)并不涉及位置深在的前列腺體，而是切除體表的睪丸，手術(shù)的創(chuàng)傷小，用時(shí)短，對病人的打擊亦小，因此是年老體弱，有重要臟器合并癥患者可供選擇的一種姑息手術(shù)。這種手術(shù)通過去除睪丸使體內(nèi)男性激素幾近消失，可使患者的癥狀得到改善。 經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)是最近20年來興起的一種治療前列腺增生新的手術(shù)療法。這種手術(shù)只需將外觀近似膀胱鏡的電切鏡從尿道內(nèi)插入，直達(dá)前列腺部位進(jìn)行切割即可。該手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小，操作時(shí)間短，病人恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，因此，不但一部分原來需要做開放性手術(shù)的患者可以改行經(jīng)尿道電切術(shù)，而且為許多年老體衰，有心血管或者糖尿病等合并癥，不能做開放性大手術(shù)的患者又開辟了一種簡單安全的手術(shù)方法。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)適宜各種原因引起的膀骯頸部梗阻，包括開放性手術(shù)后組織殘留仍使癥狀不能減輕的患者，但選擇手術(shù)也必須注意適宜的條件： (1)前列腺體不宜超過30克，應(yīng)在一小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)。過大的前列腺經(jīng)尿道切除不安全，不但有出血多，腺體過大致包膜菲薄有發(fā)生包膜穿破的危險(xiǎn)；而且操作時(shí)間太長還可因沖洗液過多吸收入血發(fā)生“水中毒”等危險(xiǎn)。 (2)前列腺增生合并膀胱結(jié)石者，應(yīng)考慮開放性手術(shù)同時(shí)取石和切除前列腺。 (3)同時(shí)患前列腺炎合并嚴(yán)重尿道炎的病人，為防止因解剖界限不清發(fā)生損傷，或者經(jīng)尿道手術(shù)引起敗血癥應(yīng)考慮進(jìn)行開放性手術(shù)。 另外，尿道直徑過小、插入器械困難；有外括約肌功能障礙者；以及筋關(guān)節(jié)有病變，無法采取截石位進(jìn)行手術(shù)者也不適宜做經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)治療。 開放性前列腺增生手術(shù)的適應(yīng)證比較寬，一般醫(yī)生多結(jié)合醫(yī)院條件、手術(shù)熟練程度和經(jīng)驗(yàn)等因素進(jìn)行選擇，有恥骨上經(jīng)膀胱前列腺切除術(shù)，恥骨后前列腺切除術(shù)和經(jīng)會(huì)陰前列腺切除術(shù)三種術(shù)式。 恥骨上經(jīng)膀骯前列腺切除術(shù)已有近百年的歷史，經(jīng)不斷改進(jìn)，已成為安全、簡單的手術(shù)方法，在我國采取此經(jīng)路手術(shù)者最多。雖然大多數(shù)前列腺增生都可采用這種手術(shù)方式，但以腺體較大且突人膀骯內(nèi)；同時(shí)存在膀胱病變或者需要探查膀胱；以及筋關(guān)節(jié)強(qiáng)直或尿道狹窄不能經(jīng)尿道手術(shù)者更為適宜。 恥骨后前列腺切除術(shù)不切開膀胱，對突出于膀胱內(nèi)或者過小的前列腺暴露均比較困難，因此，中等度大小的前列腺增生更適合于恥骨后經(jīng)路切除。另外。對合并炎癥、結(jié)石等病變者此手術(shù)應(yīng)首選，可防止感染侵襲膀胱。 經(jīng)會(huì)陰前列腺切除術(shù)治療前列腺增生應(yīng)用較少，適應(yīng)于尿道內(nèi)前列腺側(cè)葉增生，這種手術(shù)更常用于前列腺癌的治療。 前列腺是一個(gè)位于膀胱下方、包繞在尿道周圍的腺體，正常如栗子大小，為男性所特有。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國每年大約有8萬名前列腺癌新增病例，主要發(fā)生在60歲以上的中老年人。由于前列腺位置隱蔽，癌變部位多發(fā)生于后葉周圍帶，早期不會(huì)壓迫尿道而引起排尿困難等表現(xiàn)，所以發(fā)病早期和中期往往無任何癥狀，很難引起患者的警惕;即使有所不適，如排尿困難等，也常常被誤認(rèn)為是年老的表現(xiàn)，或前列腺肥大所致，進(jìn)而延誤早期診斷和治療。當(dāng)腫瘤增大到一定程度，對尿道產(chǎn)生壓迫時(shí)，往往已不是早期。在我院，不少病人首先出現(xiàn)骨痛，發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處骨轉(zhuǎn)移病灶，經(jīng)檢查后才發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶是來自前列腺癌。 前列腺癌并不可怕，早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療，可以治愈，不影響壽命。由此可見，前列腺癌的早期診斷十分重要。年齡在50歲以上的男性，每年應(yīng)做一次?？茩z查，包括直腸指檢、前列腺特異抗原(PSA)和經(jīng)直腸超聲檢查，對可疑者，做前列腺穿刺活檢。 早期前列腺癌治療預(yù)后好 對于早期前列腺癌，最佳的治療方法是做根治性手術(shù)，即當(dāng)癌變局限在前列腺內(nèi)時(shí)，將其根治性切除，可達(dá)到終身治愈的目的，也不影響患者的生活質(zhì)量。對穿破前列腺包膜、有局部侵犯的前列腺癌，可在新輔助治療的基礎(chǔ)上，考慮根治手術(shù)或去勢手術(shù)，并結(jié)合內(nèi)分泌治療。隨著手術(shù)水平和解剖技術(shù)的提高，保留性神經(jīng)和血管的根治手術(shù)，可使多數(shù)患者術(shù)后恢復(fù)性功能。晚期前列腺癌經(jīng)抗雄激素治療，并可根據(jù)情況結(jié)合局部放療或化療，絕大多數(shù)有較好療效。 臨床工作中，經(jīng)常遇到因患前列腺增生癥接受了經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)的病人，術(shù)后對切除的前列腺組織進(jìn)行病理檢查時(shí)，意外發(fā)現(xiàn)有前列腺癌，稱為偶發(fā)癌。這種類型的前列腺癌多為局灶型，腫瘤體積小，細(xì)胞分化良好，生長緩慢，轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)不多，預(yù)后好。