神經(jīng)內(nèi)科

腦梗塞的恢復(fù)期治療腦梗塞是屬于發(fā)病率高的不可逆性疾病，所以腦梗塞具有復(fù)發(fā)率高、致殘率高等特點，腦梗塞患者的恢復(fù)期治療非常重要。腦梗塞的防治應(yīng)該是從飲食，鍛煉，用藥，危險因素控制等方面入手，尤其對已發(fā)生的腦梗塞患者而言，預(yù)防的目的就是改善癥狀，防止腦梗進(jìn)展和復(fù)發(fā)。腦梗塞的防治應(yīng)該包括兩個ABCDE，應(yīng)貫穿在腦梗塞急性后期、恢復(fù)期、后遺癥期的各個階段。1、ABCDE A、阿司匹林（Aspirine）主要是抗血小板凝集和釋放，預(yù)防動脈硬化血栓形成，從臨床上看，每天常規(guī)服用拜阿司匹林75-150毫克，能夠有效防止腦梗塞的復(fù)發(fā)。 B、血壓血脂（Blood pressure control）高血壓可加快加重動脈硬化發(fā)展的速度和程度，血壓越高發(fā)生腦梗塞或復(fù)發(fā)腦梗塞的機會越大；高血脂一方面使得血液粘稠，血流緩慢，供應(yīng)腦的血液量減少；另一方損傷血管，在血管壁形成粥樣硬化斑塊，直接導(dǎo)致心腦血管疾病的發(fā)生和發(fā)展。高血壓和高血脂都屬于原發(fā)性高危因素疾病，有效治療可預(yù)防心腦血管病的復(fù)發(fā)；C、中藥防治（Chinese medicine）活血化瘀類中成藥具有降血壓、降血黏度、改善微循環(huán)、抗氧化、抗血栓、消除血瘀等作用，對腦梗塞進(jìn)展有一定療效。D、控制糖尿?。―iabetes control）80%以上糖尿病導(dǎo)致脂質(zhì)代謝異常，常伴動脈硬化、高血脂并發(fā)心腦血管病，而且血內(nèi)葡萄糖含量增多也會使血粘度和凝固性增高，有利于腦梗塞形成。糖尿病患者應(yīng)采用低熱量低糖飲食，適當(dāng)用降糖藥；E、康復(fù)教育（Education）加強腦梗塞、冠心病、動脈硬化、高血壓的預(yù)防知識普及。積極干預(yù)危險因素，讓患者能耐心接受長期的防治措施，主動配合藥物治療。2、ABCDEA、積極鍛煉（Accumulates exercise）腦梗塞患者應(yīng)根據(jù)個人的身體情況選擇，應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)適量的體育鍛煉及體力活動，以不感疲勞為度。不宜做劇烈運動，如跑步、登山等，可進(jìn)行散步、柔軟體操、打太極拳等有氧運動。B、控制體重（BMI control）減輕體重，使體重指數(shù)（身高除以體重的平方）維持在18.5-24.9kg/m2，腰圍＜85cm，可有效預(yù)防腦梗發(fā)生。 C、戒煙限酒（Cigarette quitting）香煙中含三千多種有害物質(zhì)，煙中的尼古丁吸入人體內(nèi)，能刺激植物神經(jīng)，使血管痙攣，心跳加快，血壓升高，血中膽固醇增加，從而加速動脈硬化；戒酒或限酒。D、合理飲食（Diet）食物多樣，谷類為主；多吃桃、橙、香蕉、菠菜、毛豆、甜薯、馬鈴薯、粗糧、堅果、海藻，每天吃奶類、豆類或其制品；常吃適量魚禽蛋、瘦肉，少吃肥肉、皮、蹄和葷菜；食量與體力活動要平衡，保持適宜體重；吃清淡少鹽、少糖膳食，應(yīng)把食鹽量降至每天6克左右。E、情緒穩(wěn)定（Emotion）樂觀、穩(wěn)定的情緒，舒暢、平衡的心態(tài)不僅是預(yù)防心腦血管病的重要因素，也是實現(xiàn)長壽的關(guān)鍵和秘訣。

1. 本病的治療原則是：爭取超早期治療，在發(fā)病4.5小時內(nèi)盡可能靜脈溶栓治療，在發(fā)病6-8小時內(nèi)有條件的醫(yī)院可進(jìn)行適當(dāng)?shù)募毙云谘軆?nèi)干預(yù)；確定個體化和整體化治療方案，依據(jù)患者自身的危險因素、病情程度等采用對應(yīng)針對性治療，結(jié)合神經(jīng)外科、康復(fù)科及護理部分等多個科室的努力實現(xiàn)一體化治療，以最大程度提高治療效果和改善預(yù)后。2. 具體治療措施如下： 主要包括控制血壓、血糖和血脂水平的藥物治療。1）控制血壓，在參考高齡、基礎(chǔ)血壓、平時用藥、可耐受性的情況下，降壓目標(biāo)一般應(yīng)該達(dá)到≤140/90 mm Hg，理想應(yīng)達(dá)到≤130/80 mm Hg。糖尿病合并高血壓患者嚴(yán)格控制血壓在130/80mmHg以下，降血壓藥物以血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑類在降低心腦血管事件方面獲益明顯。在急性期血壓控制方面應(yīng)當(dāng)注意以下幾點：（1）準(zhǔn)備溶栓者，應(yīng)使收縮壓<180 mmhg、舒張壓< 100 mmhg。（2）缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高，收縮壓≥200 mmhg或舒張壓≥110 mmhg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病，可予謹(jǐn)慎降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化，必要時可靜脈使用短效藥物（如拉貝洛爾、尼卡地平等），最好應(yīng)用微量輸液泵，避免血壓降得過低。（3）有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于腦卒中24h后開始恢復(fù)使用降壓藥物。（4）腦卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時可采用擴容升壓的措施。2）控制血糖，空腹血糖應(yīng)<7mmol/L（126mg/dl），糖尿病血糖控制的靶目標(biāo)為HbAlc<6. 5%，必要時可通過控制飲食、口服降糖藥物或使用胰島素控制高血糖。在急性期血糖控制方面應(yīng)當(dāng)注意以下兩點：（l）血糖超過11.1 mmol/L時可給予胰島素治療。（2）血糖低于2.8 mmol/L時可給予10%-20%葡萄糖口服或注射治療。3）調(diào)脂治療 對腦梗死患者的血脂調(diào)節(jié)藥物治療的幾個推薦意見如下：（1）膽固醇水平升高的缺血性腦卒中和TIA患者，應(yīng)該進(jìn)行生活方式的干預(yù)及藥物治療。建議使用他汀類藥物，目標(biāo)是使LDL-C水平降至2.59 mmol/L以下或使LDL-C下降幅度達(dá)到30%～40%。（2）伴有多種危險因素（冠心病、糖尿病、未戒斷的吸煙、代謝綜合征、腦動脈粥樣硬化病變但無確切的易損斑塊或動脈源性栓塞證據(jù)或外周動脈疾病之一者）的缺血性腦卒中和TIA患者，如果LDL-C>2.07 mmol/L，應(yīng)將LDL-C降至2. 07 mmol/L以下或使LDL-C下降幅度>40%。（3）對于有顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化性易損斑塊或動脈源性栓塞證據(jù)的缺血性腦卒中和TIA患者，推薦盡早啟動強化他汀類藥物治療，建議目標(biāo)LDL-C<2.07 mmol/L或使LDL-C下降幅度>40%。（4）長期使用他汀類藥物總體上是安全的。他汀類藥物治療前及治療中，應(yīng)定期監(jiān)測肌痛等臨床癥狀及肝酶（谷氨酸和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶）、肌酶（肌酸激酶）變化，如出現(xiàn)監(jiān)測指標(biāo)持續(xù)異常并排除其他影響因素，應(yīng)減量或停藥觀察（供參考：肝酶>3倍正常上限，肌酶>5倍正常上限時停藥觀察）；老年患者如合并重要臟器功能不全或多種藥物聯(lián)合使用時，應(yīng)注意合理配伍并監(jiān)測不良反應(yīng)。（5）對于有腦出血病史或腦出血高風(fēng)險人群應(yīng)權(quán)衡風(fēng)險和獲益，建議謹(jǐn)慎使用他汀類藥物。3. 特殊治療主要包括溶栓治療、抗血小板聚集及抗凝藥物治療、神經(jīng)病保護劑、血管內(nèi)介入治療和手術(shù)治療等。1）溶栓治療，需要醫(yī)院輸液治療 2）抗血小板聚集治療，對于不符合溶栓適應(yīng)證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150～300 mg/d。急性期后可改為預(yù)防劑量50-150 mg/d；（ 3）對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療。3）抗凝治療，主要包括肝素、低分子肝素和華法林。4）神經(jīng)保護劑，如自由基清除劑、電壓門控性鈣通道阻斷劑、興奮性氨基酸受體阻斷劑等，對急性期腦梗死患者可試用此類藥物治療。4. 并發(fā)癥的防治腦梗死急性期和恢復(fù)期容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，其中吸入性肺炎、褥瘡、尿路感染、下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞、吞咽困難所致營養(yǎng)不良等可明顯增加不良預(yù)后的風(fēng)險。因而對這些并發(fā)癥的有效防治和密切護理也是腦梗死規(guī)范化治療過程中一個關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。5. 康復(fù)治療和心理調(diào)節(jié)治療應(yīng)盡早啟動腦梗死患者個體化的長期康復(fù)訓(xùn)練計劃，因地制宜采用合理的康復(fù)措施。有研究結(jié)果提示腦梗死發(fā)病后6月內(nèi)是神經(jīng)功能恢復(fù)的‘黃金時期’，對語言功能的有效康復(fù)甚至可長達(dá)數(shù)年。同時，對腦梗死患者心理和社會上的輔助治療也有助于降低殘疾率，提高生活質(zhì)量，促進(jìn)其早日重返社會。[5]6. 疾病預(yù)后本病的病死率約為10%，致殘率可達(dá)50%以上。存活者的復(fù)發(fā)率高達(dá)40%，腦梗死復(fù)發(fā)可嚴(yán)重削弱患者的日常生活和社會功能，而且可明顯增加死亡率。

（一）干預(yù)方式失眠的干預(yù)措施主要包括藥物治療和非藥物治療。對于急性失眠患者宜早期應(yīng)用藥物治療。對于亞急性或慢性失眠患者，無論是原發(fā)還是繼發(fā)，在應(yīng)用藥物治療的同時應(yīng)當(dāng)輔助以心理行為治療，即使是那些已經(jīng)長期服用鎮(zhèn)靜催眠藥物的失眠患者亦是如此。（二）失眠的藥物治療（1）苯二氮卓類：種類較多，如阿普唑侖、地西泮，勞拉兩泮、咪噠唑侖。（2）非苯二氮卓類：包括唑吡坦、唑吡坦控釋劑、佐匹克隆、右佐匹克隆和扎來普隆，具有與苯二氮卓類類似的催眠療效。由于非苯二氮卓類一般不產(chǎn)生日間困倦，產(chǎn)生藥物依賴的風(fēng)險較傳統(tǒng)苯二氮卓類低，治療失眠安全、有效，長期使用無顯著藥物不良反應(yīng)，但有可能會在突然停藥后發(fā)生一過性的失眠反彈。（3）抗抑郁藥物：部分抗抑郁藥具有催眠鎮(zhèn)靜作用，在失眠伴隨抑郁、焦慮心境時應(yīng)用較為有效。