深圳市前海蛇口自貿(mào)區(qū)醫(yī)院

說到膽囊結石，有必要先說明一下膽囊到底是個什么器官。顧名思義，膽囊就是個裝膽汁的囊袋。膽囊位于肝的下方，肝與十二指腸之間。 正常人每天由肝臟分泌800-1000ml膽汁。未進食的時候膽囊可以儲存濃縮膽汁；等到吃飯的時候再排出濃縮的膽汁進入十二指腸幫助消化。膽汁在膽囊內(nèi)濃縮的過程中由于種種原因造成膽固醇析出并沉淀，就逐步發(fā)展成為膽囊結石。 哪些原因會誘發(fā)膽囊結石呢？ 目前多認為年齡、體內(nèi)激素改變、生活、飲食習慣、遺傳、種族等因素可誘發(fā)膽囊結石。其中女性比男性多發(fā)，40歲以后發(fā)病率隨年齡增長而增高。高熱量、高膽固醇飲食也會增加膽囊結石的患病風險。 有膽囊結石，會有什么不舒服？ 很多膽囊結石患者都是無意中體檢發(fā)現(xiàn)的。日常并沒有什么明顯癥狀。 部分患者會覺得有肚子上半部分有飽脹的不適感，很多情況下卻也能自行緩解。那么問題就來了，這種不適感讓很多病友會誤以為自己得了胃病，會錯誤地服用一些胃藥。 膽囊結石引發(fā)的這種癥狀和胃炎確實有些相似，這時候需要到醫(yī)院就診才能正確診斷和治療。 膽囊結石的急性表現(xiàn)有什么？ 說到膽囊結石的急性表現(xiàn)，那就是膽絞痛。表現(xiàn)為右上腹劇烈絞痛，發(fā)作起來病人痛苦難當，往往需要到急診治療才能緩解。 此外膽囊結石還可能誘發(fā)急性胰腺炎、膽囊穿孔；長期慢性炎癥基礎上還可能誘發(fā)膽囊癌變。危害還是相當之大。 膽囊結石又該如何治療呢? 這就要看患者的具體癥狀了。對于那些沒有興風作浪的膽囊結石，沒有引起明顯癥狀時一般不需處理，定期復查即可。但是具備以下條件之一時就要考慮手術了： ①有臨床癥狀，比如腹痛等 ②伴有膽囊息肉，且息肉>1cm ③膽囊壁鈣化或瓷性膽囊 ④結石數(shù)量多及結石直徑>2~3cm ⑤伴有慢性膽囊炎 腹腔鏡膽囊切除術是大多數(shù)患者理想的手術方案。該手術創(chuàng)傷小，恢復快。很多患者都擔心切除膽囊后消化功能會大大下降。這個擔心大可不必。膽囊切除術后膽管會替代一部分膽囊原有的功能。 部分病人在膽囊切除術后早期會出現(xiàn)腹瀉，尤其在進食油膩食物之后。這時病人需要清淡飲食，必要時適當用一些止瀉藥物就可以恢復。 得了膽囊結石就要切除膽囊嗎？ 很多患者會有這樣的疑問：是不是得了膽囊結石就只能把膽囊切除呢？目前臨床上還有保膽取石的手術方案。但是僅限于那些膽囊功能良好，膽囊炎癥不嚴重的患者才能考慮這一方案。而術后仍要面臨結石復發(fā)的風險。 膽囊結石的預防措施 1、控制體重，避免高脂肪、高熱量的飲食習慣。 2、三餐規(guī)律，可使得膽囊內(nèi)濃縮的膽汁及時排出，不至于過度濃縮。膽囊內(nèi)膽汁在晚飯后開始儲存，若第二天不吃早餐，膽汁中的膽固醇飽和度高，容易析出膽固醇結晶并逐步形成結石。 3、多喝水，保持體內(nèi)水分充足，有效避免膽囊中膽固醇的濃度過高，預防結石形成。 希望大家都能認識到，膽囊結石的成因和危害，做好預防措施，遠離膽絞痛的困擾。

治療前 患者夏XX，男，70歲，因＆ldquo;左側(cè)肢體僵硬漸加重伴抖動13年，右上肢抖動3年＆rdquo;入院。 現(xiàn)病史 患者于13年前無明顯誘因下出現(xiàn)左手僵硬，不靈活，初未重視未就診。癥狀漸進性加重，范圍擴展至左上肢、左下肢，并出現(xiàn)左手不自主抖動。休息時明顯，伴左下肢僵硬?；颊呦群缶驮\于當?shù)蒯t(yī)院、華山醫(yī)院等，被診斷為帕金森病，予以口服美多芭、森福羅（LED=375mg），用藥后癥狀有所緩解。3年前患者出現(xiàn)右手、下頜不自主抖動，左側(cè)肢體僵硬加重致自主翻身困難，行走始動困難，慌張步態(tài)，轉(zhuǎn)彎緩慢、困難并容易跌倒。將藥物加量后（LED=675mg）癥狀緩解，但隨病情進展癥狀再次加重，調(diào)整藥物劑量并加用息寧及金剛烷胺（晨：美多芭1/2片，息寧1/2片，午、晚 息寧各1片，睡前 息寧1/2片，森福羅 0.25mg Bid，金剛烷胺 100mg Bid。LED=800mg）?；颊卟蛔灾鞫秳蛹靶凶呃щy癥狀明顯改善，但藥效持續(xù)時間較前有明顯縮短，影響日常生活，為求進一步治療來院。門診以＆ldquo;帕金森病＆rdquo;收入院。 患者入院以來精神可，飲食、睡眠差，排尿困難。便秘。 既往史 既往50年前行闌尾切除術，30余年前行雙側(cè)扁桃體切除術，具體不詳。術后恢復可，余無特殊。有化工廠工作史20余年，從事燃料類化工產(chǎn)品工作。 查體 神志清楚，精神、認知正常，步入病房，查體合作，雙側(cè)巴氏征（L-,R-）。 藥物開期，軀干前傾，面具面容，語音單調(diào)，言語欠流利，輕度語顫。偶可在其它肢體活動中誘發(fā)出左上肢靜止性震顫，左肢肌張力齒輪樣增高。行走慌張步態(tài)，轉(zhuǎn)彎緩慢。后拉試驗（+）。 藥物關期，軀干前傾，面具面容，語音單調(diào)，言語欠流利，輕度語顫?？梢婋p上肢、右下肢及下頜靜止性震顫，以左上肢為著。左肢肌張力齒輪樣增高，左踇趾背屈，余4趾跖屈畸形。行走始動困難，慌張步態(tài)，轉(zhuǎn)彎緩慢、困難易跌倒。后拉試驗（+）。 診斷 根據(jù)MDS最新診斷標準，診斷為：原發(fā)性帕金森?。ㄋ幬镩_期：H＆Y 3期）。 術前評估 認知正常、中度焦慮、輕度抑郁 患者左旋多巴沖擊試驗，由39分改善為16分，改善率58.9% 治療中 以雙側(cè)STN核為靶點，局麻MER記錄下植入電極。 治療后 治療后30天 ?術后1個月進行腦起搏器開機。 程控參數(shù)： 2-右側(cè)STN C+ ，60us，130Hz，電壓 1.5V 6-左側(cè)STN C+，60us，130Hz，電壓 1.0V ?術后改善 患者術后服藥減少，LED=675mg。開機后，LED減至600mg。 肢體震顫癥狀消失，夜間翻身明顯改善，左下肢僵直痙攣癥狀改善，開期時間明顯延長，超過手術預期。 ?術后狀態(tài) 評論 帕金森病是一種對運動、步態(tài)等運動能力造成嚴重影響的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，藥物治療及手術治療為帕金森病兩種主要治療方式。＆amp;amp;nbsp; 根據(jù)H＆amp;amp;amp;Y分期，該患者已進入帕金森病晚期，藥物劑量顯著增加。術后微毀損效應的存在，患者藥物劑量有所降低，經(jīng)開機后患者LED劑量進一步降低。震顫癥狀控制較理想，夜間中軸癥狀也有所改善。

最近門診遇到一例因使用他莫昔芬治療出現(xiàn)脂肪肝的病人。因乳腺癌使用他莫昔芬治療的病人中，約有30-50%發(fā)生脂肪肝，也有部分病人出現(xiàn)ALT升高（韓國Yang等報道7.28%），但并沒有出現(xiàn)肝病相關死亡或進展為肝硬化，療程結束停藥后90%以上患者ALT恢復正常，因此，使用他莫昔芬出現(xiàn)脂肪肝或ALT升高的患者，一般可以繼續(xù)使用他莫昔芬直到療程結束。Yang等報道托瑞米芬較少引起ALT升高，理論上適合的患者可以考慮使用。另外，監(jiān)測肝功能是可以考慮的，但ALT升高到什么程度換藥或停藥又缺乏依據(jù)。我相信更多中國的醫(yī)生會使用護肝藥物，盡管這可能只是“掩蓋真相”。參考：the breast, 2016,28:67-72.