深圳市前海蛇口自貿(mào)區(qū)醫(yī)院

說(shuō)到膽囊結(jié)石，有必要先說(shuō)明一下膽囊到底是個(gè)什么器官。顧名思義，膽囊就是個(gè)裝膽汁的囊袋。膽囊位于肝的下方，肝與十二指腸之間。 正常人每天由肝臟分泌800-1000ml膽汁。未進(jìn)食的時(shí)候膽囊可以儲(chǔ)存濃縮膽汁；等到吃飯的時(shí)候再排出濃縮的膽汁進(jìn)入十二指腸幫助消化。膽汁在膽囊內(nèi)濃縮的過(guò)程中由于種種原因造成膽固醇析出并沉淀，就逐步發(fā)展成為膽囊結(jié)石。 哪些原因會(huì)誘發(fā)膽囊結(jié)石呢？ 目前多認(rèn)為年齡、體內(nèi)激素改變、生活、飲食習(xí)慣、遺傳、種族等因素可誘發(fā)膽囊結(jié)石。其中女性比男性多發(fā)，40歲以后發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增高。高熱量、高膽固醇飲食也會(huì)增加膽囊結(jié)石的患病風(fēng)險(xiǎn)。 有膽囊結(jié)石，會(huì)有什么不舒服？ 很多膽囊結(jié)石患者都是無(wú)意中體檢發(fā)現(xiàn)的。日常并沒(méi)有什么明顯癥狀。 部分患者會(huì)覺(jué)得有肚子上半部分有飽脹的不適感，很多情況下卻也能自行緩解。那么問(wèn)題就來(lái)了，這種不適感讓很多病友會(huì)誤以為自己得了胃病，會(huì)錯(cuò)誤地服用一些胃藥。 膽囊結(jié)石引發(fā)的這種癥狀和胃炎確實(shí)有些相似，這時(shí)候需要到醫(yī)院就診才能正確診斷和治療。 膽囊結(jié)石的急性表現(xiàn)有什么？ 說(shuō)到膽囊結(jié)石的急性表現(xiàn)，那就是膽絞痛。表現(xiàn)為右上腹劇烈絞痛，發(fā)作起來(lái)病人痛苦難當(dāng)，往往需要到急診治療才能緩解。 此外膽囊結(jié)石還可能誘發(fā)急性胰腺炎、膽囊穿孔；長(zhǎng)期慢性炎癥基礎(chǔ)上還可能誘發(fā)膽囊癌變。危害還是相當(dāng)之大。 膽囊結(jié)石又該如何治療呢? 這就要看患者的具體癥狀了。對(duì)于那些沒(méi)有興風(fēng)作浪的膽囊結(jié)石，沒(méi)有引起明顯癥狀時(shí)一般不需處理，定期復(fù)查即可。但是具備以下條件之一時(shí)就要考慮手術(shù)了： ①有臨床癥狀，比如腹痛等 ②伴有膽囊息肉，且息肉>1cm ③膽囊壁鈣化或瓷性膽囊 ④結(jié)石數(shù)量多及結(jié)石直徑>2~3cm ⑤伴有慢性膽囊炎 腹腔鏡膽囊切除術(shù)是大多數(shù)患者理想的手術(shù)方案。該手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。很多患者都擔(dān)心切除膽囊后消化功能會(huì)大大下降。這個(gè)擔(dān)心大可不必。膽囊切除術(shù)后膽管會(huì)替代一部分膽囊原有的功能。 部分病人在膽囊切除術(shù)后早期會(huì)出現(xiàn)腹瀉，尤其在進(jìn)食油膩食物之后。這時(shí)病人需要清淡飲食，必要時(shí)適當(dāng)用一些止瀉藥物就可以恢復(fù)。 得了膽囊結(jié)石就要切除膽囊嗎？ 很多患者會(huì)有這樣的疑問(wèn)：是不是得了膽囊結(jié)石就只能把膽囊切除呢？目前臨床上還有保膽取石的手術(shù)方案。但是僅限于那些膽囊功能良好，膽囊炎癥不嚴(yán)重的患者才能考慮這一方案。而術(shù)后仍要面臨結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。 膽囊結(jié)石的預(yù)防措施 1、控制體重，避免高脂肪、高熱量的飲食習(xí)慣。 2、三餐規(guī)律，可使得膽囊內(nèi)濃縮的膽汁及時(shí)排出，不至于過(guò)度濃縮。膽囊內(nèi)膽汁在晚飯后開始儲(chǔ)存，若第二天不吃早餐，膽汁中的膽固醇飽和度高，容易析出膽固醇結(jié)晶并逐步形成結(jié)石。 3、多喝水，保持體內(nèi)水分充足，有效避免膽囊中膽固醇的濃度過(guò)高，預(yù)防結(jié)石形成。 希望大家都能認(rèn)識(shí)到，膽囊結(jié)石的成因和危害，做好預(yù)防措施，遠(yuǎn)離膽絞痛的困擾。

最近門診遇到一例因使用他莫昔芬治療出現(xiàn)脂肪肝的病人。因乳腺癌使用他莫昔芬治療的病人中，約有30-50%發(fā)生脂肪肝，也有部分病人出現(xiàn)ALT升高（韓國(guó)Yang等報(bào)道7.28%），但并沒(méi)有出現(xiàn)肝病相關(guān)死亡或進(jìn)展為肝硬化，療程結(jié)束停藥后90%以上患者ALT恢復(fù)正常，因此，使用他莫昔芬出現(xiàn)脂肪肝或ALT升高的患者，一般可以繼續(xù)使用他莫昔芬直到療程結(jié)束。Yang等報(bào)道托瑞米芬較少引起ALT升高，理論上適合的患者可以考慮使用。另外，監(jiān)測(cè)肝功能是可以考慮的，但ALT升高到什么程度換藥或停藥又缺乏依據(jù)。我相信更多中國(guó)的醫(yī)生會(huì)使用護(hù)肝藥物，盡管這可能只是“掩蓋真相”。參考：the breast, 2016,28:67-72.

隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步、經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和知識(shí)的普及，防治“三高”——高血壓、高血脂、高血糖的概念已經(jīng)基本被民眾所認(rèn)同，我們已經(jīng)可以談?wù)摽刂坡屎瓦_(dá)標(biāo)率的問(wèn)題。但是，第四高——高尿酸，甚至還沒(méi)有引起所有醫(yī)生的重視，更不用提普通民眾的知曉率了。病人對(duì)高尿酸血癥的概念比較陌生，大多只知道“痛風(fēng)”。發(fā)作時(shí)痛不欲生，痛過(guò)后該怎樣還怎樣。甚至病人拿著高尿酸的化驗(yàn)單找醫(yī)生，醫(yī)生往往也只是囑咐“多喝水，少吃高嘌呤的食物”。因?yàn)榻的蛩岬乃幬锿弊饔帽容^大，醫(yī)生也不重視高尿酸血癥的危害，所以很少會(huì)指導(dǎo)患者規(guī)范用藥。人類生理結(jié)構(gòu)缺乏尿酸酶，因此嘌呤代謝的最終產(chǎn)物——尿酸，是一種代謝廢物。成年男性體液中的尿酸98%以鈉鹽形式存在，在37℃、pH值7.4的生理?xiàng)l件下，血尿酸的飽和濃度為416.5μmol/L(7.0mg/dl)，因此以416.5μmol/L（女性360μmol/L）作為判斷高尿酸血癥的理化指標(biāo)。血漿尿酸鹽的濃度決定于以下兩方面：一是嘌呤的吸收和生成，二是尿酸的分解和排泄。成人尿酸池總貯存量約1200mg，每天有600～900mg進(jìn)行交換，機(jī)體每天產(chǎn)生700mg左右尿酸。為維持尿酸動(dòng)態(tài)平衡，每天經(jīng)腎臟排泄的尿酸約500mg，經(jīng)腸道排泄約200mg，當(dāng)此平衡被打破時(shí)，即出現(xiàn)高尿酸血癥。細(xì)胞代謝分解的核酸和其他嘌呤經(jīng)過(guò)一系列酶的作用生成次黃嘌呤，進(jìn)一步代謝成尿酸。尿酸的來(lái)源有3條途徑：①嘌呤攝入過(guò)多，主要因?yàn)楦哙堰适澄锏臄z入。②內(nèi)源性嘌呤產(chǎn)生過(guò)多：內(nèi)源性嘌呤代謝紊亂比外源性因素更為重要，我們可以理解為與基因有關(guān)的各種酶的異常所導(dǎo)致。③繼發(fā)性嘌呤代謝增加：如慢性溶血性貧血、橫紋肌溶解、紅細(xì)胞增多癥、骨髓增生性疾病及化療或放療等會(huì)產(chǎn)生尿酸高；過(guò)度運(yùn)動(dòng)、癲癇狀態(tài)、糖原貯積病，都可加速肌肉ATP的降解；心梗、吸煙、急性呼衰也與APT加速降解有關(guān)。排泄方面，正常人每天大約有20-30%的尿酸在腸道經(jīng)細(xì)菌降解處理，極少量經(jīng)汗液排泄，70%左右以原型經(jīng)腎排泄，如果腎小球?yàn)V過(guò)減少或腎小管重吸收增加或者腎小管分泌減少，就會(huì)造成尿酸排泄減少。高尿酸血癥不止引起急性關(guān)節(jié)疼痛的發(fā)作，也會(huì)進(jìn)一步損傷腎臟，引起腎結(jié)石、腎病甚至腎衰。我們今天重點(diǎn)關(guān)注的是，高尿酸引發(fā)的一系列代謝紊亂。國(guó)外研究有2項(xiàng)常被引用的數(shù)據(jù)：Prigent等發(fā)現(xiàn)高尿酸血癥伴發(fā)高甘油三酯血癥者占43%，26%伴發(fā)糖尿病，19.5%同時(shí)伴糖尿病和高甘油三酯血癥，而膽固醇則是正常的；Wirth認(rèn)為，肥胖、2型糖尿病、脂代謝紊亂血癥、高血壓病和痛風(fēng)是一組常并存的代謝綜合征。國(guó)內(nèi)也有報(bào)道，除血脂、血糖、血壓及腰圍等因素外，高尿酸血癥同動(dòng)脈硬化關(guān)系密切。有數(shù)據(jù)顯示，痛風(fēng)患者中25%～50%有高血壓；在未進(jìn)行治療和進(jìn)行治療的高血壓患者中，并發(fā)高尿酸血癥者分別為1/3與2/3。反之，高脂血癥、動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病又可加重高尿酸血癥和痛風(fēng)。其可能的機(jī)制有：①血管內(nèi)皮功能紊亂：黃嘌呤氧化酶是一種關(guān)鍵的尿酸酶，其代謝異常會(huì)影響NO的信號(hào)通道，從而造成內(nèi)皮功能紊亂；另外，尿酸與血管緊張素Ⅱ的生成有一定的關(guān)系，對(duì)內(nèi)皮的增殖及對(duì)血管平滑肌的氧化應(yīng)激作用有一定的影響。②尿酸生成的同時(shí)可以產(chǎn)生自由基，促進(jìn)低密度脂蛋白的氧化和脂質(zhì)過(guò)氧化，是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病及進(jìn)展的因素之一。③尿酸可以促進(jìn)炎癥反應(yīng)，并增加血小板的黏附和聚集，且增加胰島素抵抗，使機(jī)體呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，增加血栓風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，尿酸鹽結(jié)晶被吞噬細(xì)胞、白細(xì)胞吞噬后，可破壞細(xì)胞的溶酶體等細(xì)胞器，釋放出蛋白水解酶、激肽、組胺、趨化因子等物質(zhì)，引起局部血管擴(kuò)張和滲透性增加、血漿滲出、白細(xì)胞集聚等炎癥反應(yīng)。我們期待代謝紊亂綜合征的機(jī)理盡早明確，以便針對(duì)性甚至靶向精準(zhǔn)治療。在目前的醫(yī)療條件下，不論有無(wú)癥狀，高尿酸血癥患者均應(yīng)進(jìn)行治療性生活方式改變，同時(shí)盡可能避免用使血尿酸升高的藥物如利尿劑（尤其是噻嗪類）、皮質(zhì)激素等。首要的治療就是改善病人的飲食，避免高嘌呤飲食，如：動(dòng)物內(nèi)臟、海鮮及肉類。其次，多飲水、戒煙酒、堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)、控制體重，是我們必須反復(fù)向患者宣傳的健康生活方式。降尿酸的藥物包括：（1）增加尿酸排泄的藥物：①苯溴馬?。嚎捎糜谳p中度腎功能不全的高尿酸血癥患者。肌酐清除率45～60ml/min的成人每日50mg；肌酐清除率＞60ml/min的成人每日50～100mg。副作用：尿酸結(jié)石、肝腎結(jié)石。②丙磺舒、磺吡酮：只能用于腎功能正常者，肝損較多見。（2）輔助降尿酸藥：氯沙坦、非諾貝特。最后，積極治療與血尿酸相關(guān)的代謝性危險(xiǎn)因素，如：高脂血癥、高血壓、高血糖、肥胖及吸煙，應(yīng)作為高尿酸血癥治療的重要組成部分?？梢姟八母摺北仨毻瑫r(shí)控制。作為醫(yī)生，我們需充分評(píng)估患者，綜合權(quán)衡治療的利弊，為患者最大利益化。