包頭市九原區(qū)醫(yī)院

妊娠期、分娩及產后媽媽的身體發(fā)生了很大的變化，尤其是生殖系統(tǒng)以及乳房的變化最為明顯。寶寶雖然降生了，但媽媽的機體還要經(jīng)過一段時間才能復原。 從胎盤娩出至產婦全身各器官（除乳腺外）恢復至正常未孕狀態(tài)所需的時間通常為6周，在醫(yī)學上稱為產褥期，與民間所說的“月子”是比較吻合的一個時間段。 所以“坐月子”確實有必要，但坐月子絕不是：不刷牙、不洗澡、不下床！今天，我們就一起看看，如何科學坐月子，避免“月子病”！ *產后的護理與康復 1、下地排小便。 在生完寶寶后，媽媽要少量多次的喝溫開水，利于排尿。飲食上則要選擇清淡、易消化的食物，1天吃5~6餐，可減輕腸道負擔。因生產時體力消耗過多，第一次下地前，要先在床邊坐立片刻，無頭暈等不適癥狀再入廁。第一次小便要在產后4~6小時內排出，否則會影響子宮收縮，引起產后出血。 2、通過產后惡露分辨康復情況。 惡露一般持續(xù)4~6周，惡露的顏色則從暗紅色逐漸變成淡紅色、褐色、白色；惡露的量以少于自己平時的月經(jīng)量為正常，反之則為異常，建議及時到醫(yī)院做檢查。 3、身體清潔 洗澡時選擇擦浴或淋浴，產后42天內不建議盆浴，洗澡以5-10分鐘為宜，注意水溫，浴后擦干身體。 4、重視盆底肌康復 盆底肌康復的最佳時間是產后3個月內。產后42天復查，會在醫(yī)院進行常規(guī)的盆底肌評估；并根據(jù)評估結果，在醫(yī)生的指導下，進行康復訓練； 盆底功能鍛煉可以有效地預防和處理妊娠期階段和產后階段臟器脫垂和尿失禁的發(fā)生風險。 5、產后大腹便便？可能是腹直肌分離 由于孕期，寶寶在子宮內逐漸增大以及孕期媽媽腰背部姿勢的改變，將腹直肌向肚臍兩側過度拉伸，改變了腹直肌功能位，導致產后媽媽腹壁松弛、腰背部疼痛等問題久久不能緩解。產后42天復查，醫(yī)護人員會根據(jù)媽媽的具體情況，指導進行康復訓練。 *科學坐月子 1、均衡飲食 坐月子期間飲食需要均衡全面，盡量吃一些清淡有營養(yǎng)的食物，坐月子并不是必須每天食用大魚大肉，合理膳食最重要：適當多喝湯水，有利于下奶。 2、產后疼痛 因為子宮的收縮，你可能會感覺到抽搐似的疼痛，這是正常的子宮恢復的過程。這種情況在哺乳時會更加明顯，無需特殊用藥。 3、預防產褥中暑 舊風俗習慣中，坐月子要關閉門窗，即使在夏日也不能開空調，使得身體處在高溫、高濕的狀態(tài)，導致體溫調節(jié)中樞功能障礙。雖然產后保暖很重要，但清潔、通風的環(huán)境更重要。 4、舒緩情緒，避免產后抑郁 在生完寶寶之后，雌激素、孕激素水平立刻下降，這樣一個大幅度的落差會對情緒造成影響，是導致女性產后憂郁或者患抑郁癥的一個最主要的原因。媽媽們在孕期就要學習新生兒護理、母乳喂養(yǎng)等相關知識，減輕產后壓力。家庭成員也要多包容產婦，照顧產婦情緒、接納心理上的改變。 5、注意避孕 一般來講，產后6-8周后就可以恢復性生活了。但即使沒有來月經(jīng)，卻并不代表沒有排卵，因此產后同房一定要做好避孕。 6、適當運動 產后應根據(jù)身體情況，盡早活動，循序漸進的開始產后康復鍛煉。產后康復鍛煉有利于身體恢復、排尿排便，避免或減少下肢靜脈血栓栓塞的發(fā)生，并且能使盆底及腹張力恢復。 7、保持衛(wèi)生清潔 每天用溫開水清洗外陰部，保證外陰部清潔衛(wèi)生，并注意保持外陰部干燥，避免感染。產后1周內皮膚會排出大量的汗液，在夜間和剛睡醒的時候尤其明顯，要注意補充水分，并更換清潔透氣的衣服。

（包頭市扶貧醫(yī)院，內蒙古 包頭 014060） 頑固性便秘患者的臨床表現(xiàn)具有多變性及反復性，且具有較大的個體差異。由于與IBS有關的病理生理因素是多方面的，目前尚不能以單一的病理生理機制來解釋復雜的臨床癥狀，仍未找到有效的治療方案，仍然沒有一種藥物對慢性便秘患者的治療完全有效，因此，在治療時應依據(jù)患者癥狀的嚴重程度、發(fā)作頻率及癥狀類型遵循個體化的原則，采取綜合性的治療措施，包括精神心理治療、飲食治療和藥物治療。對治療方法和藥物的選擇應因人而異、對癥處理。一、心理學治療 心理社會因素在慢性便秘的發(fā)病中起著一定的作用，是導致癥狀的誘發(fā)、加重及持續(xù)的不可忽視的因素。因此，采用心理行為干預手段是治療的輔助方法。所謂心理學治療是指運用心理學理論及技術，通過語言、表情、舉止行為等手段來改變患者不正確的認知活動、改善患者精神心理障礙及異常行為的治療方法。心理學治療要求醫(yī)生遵循科學的原則，極富同情心的去糾正患者對疾病的不良認知及應對策略，幫助患者了解自己所患疾病的良性本質，建立對疾病的正確認知，提高患者對于癥狀發(fā)作有關的應急事件的應對及耐受能力，改善患者的生活質量。以重建正確認知為目標的認知治療應該具有針對性，應作為藥物治療及其他治療措施的基礎。二、飲食治療 個體對進餐所產生的復雜反應普遍存在的差異，因此，建議那些與食物不耐受關系明顯的患者對飲食種類的選擇應進行認真評估，盡量避免使之產生胃腸不適的食物。以往認為增加飲食中纖維含量的建議，從文獻中發(fā)現(xiàn)此狀況，調整對纖維素的攝入，并攝入足夠量的液體。若以產氣過多為主要癥狀者應制定減少產氣的飲食，如洋白菜、豆類等食物。三、藥物治療 治療藥物主要包括調節(jié)腸道運動功能，糾正內臟感覺異常及改善中樞情感的藥物，具體用藥另述。四、外科治療 手術治療便秘有100多年的歷史，但真正需要外科手術治療的屬于少數(shù)。而且手術治療有一定的復發(fā)率。一般認為只有在嚴格的非手術治療無效，癥狀嚴重影響患者的生活工作，患者又有強烈手術要求的情況下才考慮手術。 應用結腸切除術治療結腸傳輸障礙型便秘，應嚴格掌握手術適應證：①結腸確實無張力、有通過延緩的確鑿證據(jù);②無出口梗阻的證據(jù)；③肛管功能正常；④無明顯焦慮、煩躁抑郁等心理障礙癥狀；⑤無全胃腸道運動失調的征象。 手術方式選擇及其療效有以下幾種：1、全結腸切除、回腸直腸吻合術 該手術是治療結腸傳輸障礙型便秘常用的手術方式，有效率一般在50%—100%之間，平均約83%。長期隨訪發(fā)現(xiàn)本術式有較多的并發(fā)癥，最常見的并發(fā)癥為小腸梗阻，其平均發(fā)病率為12%；術后約有10%的便秘癥狀復發(fā)；約有1/3并發(fā)難以控制的腹瀉；部分患者術后還會出現(xiàn)腹痛，腹脹和大便失禁等。2、全大腸切除、回腸貯袋肛管吻合術 結腸傳輸障礙型便秘患者腸道傳輸功能障礙可能波及直腸，引起直腸排空功能障礙，應行全大腸切除，回腸貯袋肛管吻合術，有效率平均約80%。到目前為止，該術式應用于治療結腸傳輸障礙型便秘的病例尚屬于少數(shù)，而且無長期隨訪資料；另外，該手術后還可以并發(fā)吻合口狹窄、吻合口瘺，甚至大便失禁等，部分患者最終不得不行永久性回腸造口術，故要慎重應用。3、結腸部分切除術 部分結腸傳輸障礙型便秘患者的腸道傳輸減慢僅限于局部結腸，尤以左半結腸多見，切除受累腸段治療結腸傳輸障礙型便秘，切除范圍應超過受累腸段，以保證神經(jīng)節(jié)及病變的腸段全部被切除，其有效率平均為69%。手術并發(fā)癥較少，但術后便秘癥狀易復發(fā)。4、結腸次切全除術、盲腸直腸吻合術 部分結腸傳輸障礙型便秘患者行全結腸切除后常常會并發(fā)難以控制的腹瀉，為此對結腸傳輸障礙型便秘患者施行結腸次全切除、盲腸直腸吻合術，應保留回盲瓣，以減少腹瀉的發(fā)生；此手術只有在盲腸、升結腸和直腸功能均正常時考慮選用。5、結腸曠置術不切除結腸，直接行回腸乙狀結腸或直腸的端側吻合術 該方法具有操作簡單、創(chuàng)傷小、術后恢復快、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點，但曠置已經(jīng)發(fā)生神經(jīng)肌肉病變的結腸有無意義、曠置結腸的長期變化如何、如出現(xiàn)其他疾病時可能延誤診斷等問題尚無定論。該術式尚需進一步觀察。6、改良結腸曠置術 行盲腸乙狀結腸（或直腸）間并行縫合并在吻合口上方縫合抗反流黏膜瓣3處，解決了結腸曠置術易出現(xiàn)糞便反流的問題。7、回腸造口術 該術式對功能毀損最大、術后生活質量最差，一般難以接受，原則上不采用。 目前，“出口梗阻型便秘”的治療，在國內外報道較多，如：恥骨直腸肌綜合癥（PRS）是指排便時恥骨直腸肌異常收縮或不能松弛的行為障礙，它易于診斷卻難以治療。肉毒毒素（BTX）對生物反饋治療無效，在超聲引導下對其雙側異常收縮的恥骨直腸肌分別注射30U肉毒毒素A(BTX-A)。治療后每周自主排便0次增加到6次。有顯著的癥狀改善，它不引起矯枉過正或永久性括約肌損傷，卻能減輕恥骨結腸肌的異常收縮，恢復正常的排泄功能。但由于毒素3個月便失去效力，必須重復注射以維持療效。恥骨直腸肌痙攣綜合癥常用的外科手術有恥骨直腸肌后方切斷術和閉孔內肌自體移植術。近期療效尚滿意，術后可立即緩解便秘癥狀，但少數(shù)患者遠期效果則不盡然。治療直腸前膨出癥的直腸膨出修補術開展較多，其雖有多種手術方法，但療效相近，似無太多爭論。直腸內脫垂亦有較多的手術方法，近年來，PPH手術的開展為治療直腸前膨出和直腸內脫垂提供了新的方法，目前國內外均有報告，但缺乏遠期療效隨訪。 值得注意的是，很多學者對便秘的外科治療提出了質疑。特別是經(jīng)外科治療的患者有部分癥狀緩解不明顯、甚至無效，個別患者術后癥狀反而加重，使很多外科醫(yī)生產生了困惑。隨著科學技術的發(fā)展，規(guī)范診斷和治療，以做到合理檢查、治療，合理利用衛(wèi)生資源。作者介紹:徐麗陽 1958年8月、男、包頭人、大學本科職 稱：主任醫(yī)師包頭市肛腸病學會主任委員。專業(yè)特長：腫瘤、肛腸疾病的治療。

急性重癥胰腺炎病情兇險。并發(fā)癥多，病死率高，但發(fā)病率有逐年增高的趨勢。近年研究發(fā)現(xiàn)，早期手術治療重癥胰腺炎不但不能阻止病情發(fā)展。繼而由于手術的創(chuàng)傷和應激反應而加重局部和全身的炎癥反應，誘發(fā)繼發(fā)性感染，導致心肺腎器官的功能衰竭。我院外科自2007年9月-2009年3月共收治急性重癥胰腺炎（sever acute pancreatitis SAP）54例，均行保守治療后，均獲得滿意的治療效果?，F(xiàn)將我院外科保守治療中的幾點認識和體會分析如下：1臨床資料：本組共54例，男32例，女22例。年齡在36至67歲臨床表現(xiàn)15例中均有上腹部和不同程度的發(fā)熱。血尿淀粉酶均不同程度上升高。B超檢查診斷為SAP有30例病人出現(xiàn)腹膜刺激征。診斷依據(jù)：A 持續(xù)性加劇的上腹部疼痛，并向全腹擴散。B 以上腹部為主的疼痛，反跳痛，有些伴有腹肌緊張。C 血尿淀粉酶升高。行保守治療全部治愈54例，無一例死亡。2治療方法與分析;2.1 一般常規(guī)治療：禁食水一般為2至3周。胃腸減壓7至10天，腸內外營養(yǎng)支持。維持水電解質的平衡，給鎮(zhèn)痛，抗炎，H2受體拮抗體的作用。需要強調的是：早期補液以維持足夠的血容量。急性胰腺炎時，循環(huán)血容量可損失達1/3。這些液體大多進入非功能的第三間隙。此外，嘔吐，胃腸減壓和腸麻痹也損失大量水分和電解質。補充血容量，維持足夠的組織灌注可避免微循環(huán)淤積。容量是否補足，以心率、血壓、尿量作為判斷指標，必要時行中心靜脈壓檢測。2.2 早期使用抗生素：雖然眾多臨床資料表現(xiàn)，感染時SAP死亡的最主要的原因，但由于血循環(huán)與胰組織間存在血胰屏障，而今尚無一種能明確治療胰腺感染的抗生素。以革蘭陰性菌為主的腸道菌群引起的胰腺及其周圍組織感染是導致SAP死亡的重要原因之一。本組病例中選用的抗生素有先鋒必素、甲硝唑、喹諾酮類藥物，雖不完全具備通過血胰屏障，但在胰腺中形成有效地治療濃度，能有效抑胰腺感染的常見病原菌等條件(1)。早期使用抗生素，是指保守治療SAP時繼發(fā)感染率，減少胰腺膿腫形成的幾率。2.3 注重奧曲肽在SAP中的應用：奧曲肽是一種人工合成抑制素8肽。其結構中4個氨基酸順序和天然生長抑素一樣具有天然的生長抑素的藥理特征。且有專效的作用，有明確抑制胰腺分泌藥理作用。它能作用于急性胰腺炎多個環(huán)節(jié)，其治療效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)治療方法，它能抑制膽囊收縮素，刺激胰酶分泌與釋放的功效，抑制胃泌素泌酸，同時也刺激單核細胞系統(tǒng)。降低血中內毒素水平。奧曲肽對微血管的灌流和中心粒細胞與內皮細胞的相互作用，有減輕和保護作用。還可抑制白三烯的形成，減輕花生四烯酸代謝的作用。奧曲肽對緩解癥狀，血尿淀粉酶的恢復，胰腺水腫的改善。以及24小時后的血白細胞空腹血糖恢復正常具有明顯效果。且能明顯減輕SIRS，降低多器官功能衰竭發(fā)生率。據(jù)報道，國外研究發(fā)現(xiàn)，奧曲肽能降低SAP患者的ARDS、膿毒血癥的發(fā)生率，還能降低SAP患者的死亡率。（2）2.4糖皮質激素對急性重癥胰腺炎的作用：在國內近20年來，臨床實踐表明激素對SAP治療有明顯效果，它能緩解部分感染病人中毒癥狀，并可能逆轉某些病人的全身炎癥反應綜合癥（SIRS）但激素對輕癥胰腺炎不主張使用。對SAP患者我們的經(jīng)驗是短期大劑量使用糖皮質激素。具體指征：a腎上腺功能減退者b嚴重呼吸困難或發(fā)生急性呼吸窘迫綜合癥者，c休克加重表現(xiàn)者d中毒癥狀明顯者2.5 應用大黃湯或清胰湯改善急性重癥胰腺炎胃腸功能的恢復急性重癥胰腺炎SAP早期出現(xiàn)胃腸動力改變表現(xiàn)為，胃潴留，十二指腸遲緩，腸麻痹菌群移位。胃腸功能衰竭誘發(fā)多臟器衰竭而死亡。本病例組常規(guī)用大黃湯或清胰湯（基本方為：柴胡15g,黃芩15g，金錢草15g，茵陳15g，金銀花15g，梔子15g，厚樸15g，生大黃30g后下，芒硝30g沖服）從胃管注入，一天兩次。保留一小時后繼續(xù)胃腸減壓也有利于胃腸蠕動功能的恢復，促進排氣，顯緩解腹痛腹脹癥狀。應用大黃湯或清胰湯，有利于腸道黏膜屏障損傷的恢復，有利于腸蠕動的凈化作用，減少細菌移位的機會，避免大量內毒素的吸收。大黃湯或清胰湯的應用對改善微循環(huán)及增加胰腺的血流有積極作用。2.6 抗氧化治療：急性重癥胰腺炎患者的組織與細胞均有自由基活性增加和氧化水平升高，脂溶性維生素A,C,E和類蘿卜素具有抗氧化作用，SAP時給予維生素A,C,E和類胡蘿卜素可能具有阻止或預防系統(tǒng)性炎癥反應綜合癥（SIRS）發(fā)生和發(fā)展的作用，因此在治療過程中足量補充維生素也是一種重要措施。2.7 參附的應用：休克者行參附注射液20ml加入50g./L.葡萄糖或20ml生理鹽水靜注20分鐘一次，直至血壓恢復正常，再以參附注射液100ml加入50g./L.葡萄糖或100ml生理鹽水靜注，一天一次。人參和附子兩味藥具有增強心肌收縮力、擴冠、擴張周圍血管、穩(wěn)定血壓作用、改善微循環(huán)。減少患者對多巴胺的依賴性。參附具有松弛膽道口括約肌，減輕胰管壓力，抑制血小板聚集，改善胰腺微循環(huán)。（3）依據(jù)以上病例分析。過去認為急性重癥胰腺炎時胰腺自身消化的局部病變，而采取早期手術，消除壞死組織可以阻止病變的發(fā)展。但結果不能令人滿意，且并發(fā)癥發(fā)生率和病死率均很高。近年來研究表明，在急性重癥胰腺炎發(fā)病中不僅胰腺的自身消化參與發(fā)病，而且微循環(huán)障礙和炎癥介質的釋放也參與了發(fā)病。也是造成SAP內環(huán)境紊亂和器官功能衰竭的主要原因，同時在急性重癥胰腺炎的發(fā)病早期，病人均伴有中毒癥狀，內環(huán)境失調，臨床表現(xiàn)有休克和器官功能損害。此時手術不但不能阻止病情發(fā)展，反而由于手術的創(chuàng)傷和應急反應而加重局部和全身炎癥反應，加劇病變的進程，進一步激化全身感染，導致多器官功能衰竭。因此近年來強調早期保守治療急性重癥胰腺炎尤為重要，此期重點應放在對循環(huán)、呼吸及腎功能的維護和支持方面，采取積極保守治療對抑制胰腺分泌，改善胰腺血液循環(huán)，防止腸道細菌移位，防止多器官功能衰竭有積極作用。注 參考文獻：（1）黎占良，急性重癥胰腺炎抗生素治療【J】實用外科雜志1992，12（12）。622（2）羅振鮮，生長抑素及消化病治療現(xiàn)狀【J】實用內科雜志1983，13（1）；41（3）劉洪等，參附注射液治療膽管炎的療效觀察【J】現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志1984，作者單位：俞益生 包頭市九原區(qū)醫(yī)院扶貧醫(yī)院胃腸外科，胃腸鏡室職稱：主治醫(yī)師電話：13171459677E-mail:yuyisheng730728@sina.com