包頭市九原區(qū)醫(yī)院

妊娠期、分娩及產(chǎn)后媽媽的身體發(fā)生了很大的變化，尤其是生殖系統(tǒng)以及乳房的變化最為明顯。寶寶雖然降生了，但媽媽的機(jī)體還要經(jīng)過一段時(shí)間才能復(fù)原。 從胎盤娩出至產(chǎn)婦全身各器官（除乳腺外）恢復(fù)至正常未孕狀態(tài)所需的時(shí)間通常為6周，在醫(yī)學(xué)上稱為產(chǎn)褥期，與民間所說的“月子”是比較吻合的一個(gè)時(shí)間段。 所以“坐月子”確實(shí)有必要，但坐月子絕不是：不刷牙、不洗澡、不下床！今天，我們就一起看看，如何科學(xué)坐月子，避免“月子病”！ *產(chǎn)后的護(hù)理與康復(fù) 1、下地排小便。 在生完寶寶后，媽媽要少量多次的喝溫開水，利于排尿。飲食上則要選擇清淡、易消化的食物，1天吃5~6餐，可減輕腸道負(fù)擔(dān)。因生產(chǎn)時(shí)體力消耗過多，第一次下地前，要先在床邊坐立片刻，無頭暈等不適癥狀再入廁。第一次小便要在產(chǎn)后4~6小時(shí)內(nèi)排出，否則會(huì)影響子宮收縮，引起產(chǎn)后出血。 2、通過產(chǎn)后惡露分辨康復(fù)情況。 惡露一般持續(xù)4~6周，惡露的顏色則從暗紅色逐漸變成淡紅色、褐色、白色；惡露的量以少于自己平時(shí)的月經(jīng)量為正常，反之則為異常，建議及時(shí)到醫(yī)院做檢查。 3、身體清潔 洗澡時(shí)選擇擦浴或淋浴，產(chǎn)后42天內(nèi)不建議盆浴，洗澡以5-10分鐘為宜，注意水溫，浴后擦干身體。 4、重視盆底肌康復(fù) 盆底肌康復(fù)的最佳時(shí)間是產(chǎn)后3個(gè)月內(nèi)。產(chǎn)后42天復(fù)查，會(huì)在醫(yī)院進(jìn)行常規(guī)的盆底肌評(píng)估；并根據(jù)評(píng)估結(jié)果，在醫(yī)生的指導(dǎo)下，進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練； 盆底功能鍛煉可以有效地預(yù)防和處理妊娠期階段和產(chǎn)后階段臟器脫垂和尿失禁的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。 5、產(chǎn)后大腹便便？可能是腹直肌分離 由于孕期，寶寶在子宮內(nèi)逐漸增大以及孕期媽媽腰背部姿勢(shì)的改變，將腹直肌向肚臍兩側(cè)過度拉伸，改變了腹直肌功能位，導(dǎo)致產(chǎn)后媽媽腹壁松弛、腰背部疼痛等問題久久不能緩解。產(chǎn)后42天復(fù)查，醫(yī)護(hù)人員會(huì)根據(jù)媽媽的具體情況，指導(dǎo)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。 *科學(xué)坐月子 1、均衡飲食 坐月子期間飲食需要均衡全面，盡量吃一些清淡有營養(yǎng)的食物，坐月子并不是必須每天食用大魚大肉，合理膳食最重要：適當(dāng)多喝湯水，有利于下奶。 2、產(chǎn)后疼痛 因?yàn)樽訉m的收縮，你可能會(huì)感覺到抽搐似的疼痛，這是正常的子宮恢復(fù)的過程。這種情況在哺乳時(shí)會(huì)更加明顯，無需特殊用藥。 3、預(yù)防產(chǎn)褥中暑 舊風(fēng)俗習(xí)慣中，坐月子要關(guān)閉門窗，即使在夏日也不能開空調(diào)，使得身體處在高溫、高濕的狀態(tài)，導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙。雖然產(chǎn)后保暖很重要，但清潔、通風(fēng)的環(huán)境更重要。 4、舒緩情緒，避免產(chǎn)后抑郁 在生完寶寶之后，雌激素、孕激素水平立刻下降，這樣一個(gè)大幅度的落差會(huì)對(duì)情緒造成影響，是導(dǎo)致女性產(chǎn)后憂郁或者患抑郁癥的一個(gè)最主要的原因。媽媽們?cè)谠衅诰鸵獙W(xué)習(xí)新生兒護(hù)理、母乳喂養(yǎng)等相關(guān)知識(shí)，減輕產(chǎn)后壓力。家庭成員也要多包容產(chǎn)婦，照顧產(chǎn)婦情緒、接納心理上的改變。 5、注意避孕 一般來講，產(chǎn)后6-8周后就可以恢復(fù)性生活了。但即使沒有來月經(jīng)，卻并不代表沒有排卵，因此產(chǎn)后同房一定要做好避孕。 6、適當(dāng)運(yùn)動(dòng) 產(chǎn)后應(yīng)根據(jù)身體情況，盡早活動(dòng)，循序漸進(jìn)的開始產(chǎn)后康復(fù)鍛煉。產(chǎn)后康復(fù)鍛煉有利于身體恢復(fù)、排尿排便，避免或減少下肢靜脈血栓栓塞的發(fā)生，并且能使盆底及腹張力恢復(fù)。 7、保持衛(wèi)生清潔 每天用溫開水清洗外陰部，保證外陰部清潔衛(wèi)生，并注意保持外陰部干燥，避免感染。產(chǎn)后1周內(nèi)皮膚會(huì)排出大量的汗液，在夜間和剛睡醒的時(shí)候尤其明顯，要注意補(bǔ)充水分，并更換清潔透氣的衣服。

（包頭市扶貧醫(yī)院，內(nèi)蒙古 包頭 014060） 頑固性便秘患者的臨床表現(xiàn)具有多變性及反復(fù)性，且具有較大的個(gè)體差異。由于與IBS有關(guān)的病理生理因素是多方面的，目前尚不能以單一的病理生理機(jī)制來解釋復(fù)雜的臨床癥狀，仍未找到有效的治療方案，仍然沒有一種藥物對(duì)慢性便秘患者的治療完全有效，因此，在治療時(shí)應(yīng)依據(jù)患者癥狀的嚴(yán)重程度、發(fā)作頻率及癥狀類型遵循個(gè)體化的原則，采取綜合性的治療措施，包括精神心理治療、飲食治療和藥物治療。對(duì)治療方法和藥物的選擇應(yīng)因人而異、對(duì)癥處理。一、心理學(xué)治療 心理社會(huì)因素在慢性便秘的發(fā)病中起著一定的作用，是導(dǎo)致癥狀的誘發(fā)、加重及持續(xù)的不可忽視的因素。因此，采用心理行為干預(yù)手段是治療的輔助方法。所謂心理學(xué)治療是指運(yùn)用心理學(xué)理論及技術(shù)，通過語言、表情、舉止行為等手段來改變患者不正確的認(rèn)知活動(dòng)、改善患者精神心理障礙及異常行為的治療方法。心理學(xué)治療要求醫(yī)生遵循科學(xué)的原則，極富同情心的去糾正患者對(duì)疾病的不良認(rèn)知及應(yīng)對(duì)策略，幫助患者了解自己所患疾病的良性本質(zhì)，建立對(duì)疾病的正確認(rèn)知，提高患者對(duì)于癥狀發(fā)作有關(guān)的應(yīng)急事件的應(yīng)對(duì)及耐受能力，改善患者的生活質(zhì)量。以重建正確認(rèn)知為目標(biāo)的認(rèn)知治療應(yīng)該具有針對(duì)性，應(yīng)作為藥物治療及其他治療措施的基礎(chǔ)。二、飲食治療 個(gè)體對(duì)進(jìn)餐所產(chǎn)生的復(fù)雜反應(yīng)普遍存在的差異，因此，建議那些與食物不耐受關(guān)系明顯的患者對(duì)飲食種類的選擇應(yīng)進(jìn)行認(rèn)真評(píng)估，盡量避免使之產(chǎn)生胃腸不適的食物。以往認(rèn)為增加飲食中纖維含量的建議，從文獻(xiàn)中發(fā)現(xiàn)此狀況，調(diào)整對(duì)纖維素的攝入，并攝入足夠量的液體。若以產(chǎn)氣過多為主要癥狀者應(yīng)制定減少產(chǎn)氣的飲食，如洋白菜、豆類等食物。三、藥物治療 治療藥物主要包括調(diào)節(jié)腸道運(yùn)動(dòng)功能，糾正內(nèi)臟感覺異常及改善中樞情感的藥物，具體用藥另述。四、外科治療 手術(shù)治療便秘有100多年的歷史，但真正需要外科手術(shù)治療的屬于少數(shù)。而且手術(shù)治療有一定的復(fù)發(fā)率。一般認(rèn)為只有在嚴(yán)格的非手術(shù)治療無效，癥狀嚴(yán)重影響患者的生活工作，患者又有強(qiáng)烈手術(shù)要求的情況下才考慮手術(shù)。 應(yīng)用結(jié)腸切除術(shù)治療結(jié)腸傳輸障礙型便秘，應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證：①結(jié)腸確實(shí)無張力、有通過延緩的確鑿證據(jù);②無出口梗阻的證據(jù)；③肛管功能正常；④無明顯焦慮、煩躁抑郁等心理障礙癥狀；⑤無全胃腸道運(yùn)動(dòng)失調(diào)的征象。 手術(shù)方式選擇及其療效有以下幾種：1、全結(jié)腸切除、回腸直腸吻合術(shù) 該手術(shù)是治療結(jié)腸傳輸障礙型便秘常用的手術(shù)方式，有效率一般在50%—100%之間，平均約83%。長期隨訪發(fā)現(xiàn)本術(shù)式有較多的并發(fā)癥，最常見的并發(fā)癥為小腸梗阻，其平均發(fā)病率為12%；術(shù)后約有10%的便秘癥狀復(fù)發(fā)；約有1/3并發(fā)難以控制的腹瀉；部分患者術(shù)后還會(huì)出現(xiàn)腹痛，腹脹和大便失禁等。2、全大腸切除、回腸貯袋肛管吻合術(shù) 結(jié)腸傳輸障礙型便秘患者腸道傳輸功能障礙可能波及直腸，引起直腸排空功能障礙，應(yīng)行全大腸切除，回腸貯袋肛管吻合術(shù)，有效率平均約80%。到目前為止，該術(shù)式應(yīng)用于治療結(jié)腸傳輸障礙型便秘的病例尚屬于少數(shù)，而且無長期隨訪資料；另外，該手術(shù)后還可以并發(fā)吻合口狹窄、吻合口瘺，甚至大便失禁等，部分患者最終不得不行永久性回腸造口術(shù)，故要慎重應(yīng)用。3、結(jié)腸部分切除術(shù) 部分結(jié)腸傳輸障礙型便秘患者的腸道傳輸減慢僅限于局部結(jié)腸，尤以左半結(jié)腸多見，切除受累腸段治療結(jié)腸傳輸障礙型便秘，切除范圍應(yīng)超過受累腸段，以保證神經(jīng)節(jié)及病變的腸段全部被切除，其有效率平均為69%。手術(shù)并發(fā)癥較少，但術(shù)后便秘癥狀易復(fù)發(fā)。4、結(jié)腸次切全除術(shù)、盲腸直腸吻合術(shù) 部分結(jié)腸傳輸障礙型便秘患者行全結(jié)腸切除后常常會(huì)并發(fā)難以控制的腹瀉，為此對(duì)結(jié)腸傳輸障礙型便秘患者施行結(jié)腸次全切除、盲腸直腸吻合術(shù)，應(yīng)保留回盲瓣，以減少腹瀉的發(fā)生；此手術(shù)只有在盲腸、升結(jié)腸和直腸功能均正常時(shí)考慮選用。5、結(jié)腸曠置術(shù)不切除結(jié)腸，直接行回腸乙狀結(jié)腸或直腸的端側(cè)吻合術(shù) 該方法具有操作簡單、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，但曠置已經(jīng)發(fā)生神經(jīng)肌肉病變的結(jié)腸有無意義、曠置結(jié)腸的長期變化如何、如出現(xiàn)其他疾病時(shí)可能延誤診斷等問題尚無定論。該術(shù)式尚需進(jìn)一步觀察。6、改良結(jié)腸曠置術(shù) 行盲腸乙狀結(jié)腸（或直腸）間并行縫合并在吻合口上方縫合抗反流黏膜瓣3處，解決了結(jié)腸曠置術(shù)易出現(xiàn)糞便反流的問題。7、回腸造口術(shù) 該術(shù)式對(duì)功能毀損最大、術(shù)后生活質(zhì)量最差，一般難以接受，原則上不采用。 目前，“出口梗阻型便秘”的治療，在國內(nèi)外報(bào)道較多，如：恥骨直腸肌綜合癥（PRS）是指排便時(shí)恥骨直腸肌異常收縮或不能松弛的行為障礙，它易于診斷卻難以治療。肉毒毒素（BTX）對(duì)生物反饋治療無效，在超聲引導(dǎo)下對(duì)其雙側(cè)異常收縮的恥骨直腸肌分別注射30U肉毒毒素A(BTX-A)。治療后每周自主排便0次增加到6次。有顯著的癥狀改善，它不引起矯枉過正或永久性括約肌損傷，卻能減輕恥骨結(jié)腸肌的異常收縮，恢復(fù)正常的排泄功能。但由于毒素3個(gè)月便失去效力，必須重復(fù)注射以維持療效。恥骨直腸肌痙攣綜合癥常用的外科手術(shù)有恥骨直腸肌后方切斷術(shù)和閉孔內(nèi)肌自體移植術(shù)。近期療效尚滿意，術(shù)后可立即緩解便秘癥狀，但少數(shù)患者遠(yuǎn)期效果則不盡然。治療直腸前膨出癥的直腸膨出修補(bǔ)術(shù)開展較多，其雖有多種手術(shù)方法，但療效相近，似無太多爭(zhēng)論。直腸內(nèi)脫垂亦有較多的手術(shù)方法，近年來，PPH手術(shù)的開展為治療直腸前膨出和直腸內(nèi)脫垂提供了新的方法，目前國內(nèi)外均有報(bào)告，但缺乏遠(yuǎn)期療效隨訪。 值得注意的是，很多學(xué)者對(duì)便秘的外科治療提出了質(zhì)疑。特別是經(jīng)外科治療的患者有部分癥狀緩解不明顯、甚至無效，個(gè)別患者術(shù)后癥狀反而加重，使很多外科醫(yī)生產(chǎn)生了困惑。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，規(guī)范診斷和治療，以做到合理檢查、治療，合理利用衛(wèi)生資源。作者介紹:徐麗陽 1958年8月、男、包頭人、大學(xué)本科職 稱：主任醫(yī)師包頭市肛腸病學(xué)會(huì)主任委員。專業(yè)特長：腫瘤、肛腸疾病的治療。

急性重癥胰腺炎病情兇險(xiǎn)。并發(fā)癥多，病死率高，但發(fā)病率有逐年增高的趨勢(shì)。近年研究發(fā)現(xiàn)，早期手術(shù)治療重癥胰腺炎不但不能阻止病情發(fā)展。繼而由于手術(shù)的創(chuàng)傷和應(yīng)激反應(yīng)而加重局部和全身的炎癥反應(yīng)，誘發(fā)繼發(fā)性感染，導(dǎo)致心肺腎器官的功能衰竭。我院外科自2007年9月-2009年3月共收治急性重癥胰腺炎（sever acute pancreatitis SAP）54例，均行保守治療后，均獲得滿意的治療效果?，F(xiàn)將我院外科保守治療中的幾點(diǎn)認(rèn)識(shí)和體會(huì)分析如下：1臨床資料：本組共54例，男32例，女22例。年齡在36至67歲臨床表現(xiàn)15例中均有上腹部和不同程度的發(fā)熱。血尿淀粉酶均不同程度上升高。B超檢查診斷為SAP有30例病人出現(xiàn)腹膜刺激征。診斷依據(jù)：A 持續(xù)性加劇的上腹部疼痛，并向全腹擴(kuò)散。B 以上腹部為主的疼痛，反跳痛，有些伴有腹肌緊張。C 血尿淀粉酶升高。行保守治療全部治愈54例，無一例死亡。2治療方法與分析;2.1 一般常規(guī)治療：禁食水一般為2至3周。胃腸減壓7至10天，腸內(nèi)外營養(yǎng)支持。維持水電解質(zhì)的平衡，給鎮(zhèn)痛，抗炎，H2受體拮抗體的作用。需要強(qiáng)調(diào)的是：早期補(bǔ)液以維持足夠的血容量。急性胰腺炎時(shí)，循環(huán)血容量可損失達(dá)1/3。這些液體大多進(jìn)入非功能的第三間隙。此外，嘔吐，胃腸減壓和腸麻痹也損失大量水分和電解質(zhì)。補(bǔ)充血容量，維持足夠的組織灌注可避免微循環(huán)淤積。容量是否補(bǔ)足，以心率、血壓、尿量作為判斷指標(biāo)，必要時(shí)行中心靜脈壓檢測(cè)。2.2 早期使用抗生素：雖然眾多臨床資料表現(xiàn)，感染時(shí)SAP死亡的最主要的原因，但由于血循環(huán)與胰組織間存在血胰屏障，而今尚無一種能明確治療胰腺感染的抗生素。以革蘭陰性菌為主的腸道菌群引起的胰腺及其周圍組織感染是導(dǎo)致SAP死亡的重要原因之一。本組病例中選用的抗生素有先鋒必素、甲硝唑、喹諾酮類藥物，雖不完全具備通過血胰屏障，但在胰腺中形成有效地治療濃度，能有效抑胰腺感染的常見病原菌等條件(1)。早期使用抗生素，是指保守治療SAP時(shí)繼發(fā)感染率，減少胰腺膿腫形成的幾率。2.3 注重奧曲肽在SAP中的應(yīng)用：奧曲肽是一種人工合成抑制素8肽。其結(jié)構(gòu)中4個(gè)氨基酸順序和天然生長抑素一樣具有天然的生長抑素的藥理特征。且有專效的作用，有明確抑制胰腺分泌藥理作用。它能作用于急性胰腺炎多個(gè)環(huán)節(jié)，其治療效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)治療方法，它能抑制膽囊收縮素，刺激胰酶分泌與釋放的功效，抑制胃泌素泌酸，同時(shí)也刺激單核細(xì)胞系統(tǒng)。降低血中內(nèi)毒素水平。奧曲肽對(duì)微血管的灌流和中心粒細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞的相互作用，有減輕和保護(hù)作用。還可抑制白三烯的形成，減輕花生四烯酸代謝的作用。奧曲肽對(duì)緩解癥狀，血尿淀粉酶的恢復(fù)，胰腺水腫的改善。以及24小時(shí)后的血白細(xì)胞空腹血糖恢復(fù)正常具有明顯效果。且能明顯減輕SIRS，降低多器官功能衰竭發(fā)生率。據(jù)報(bào)道，國外研究發(fā)現(xiàn)，奧曲肽能降低SAP患者的ARDS、膿毒血癥的發(fā)生率，還能降低SAP患者的死亡率。（2）2.4糖皮質(zhì)激素對(duì)急性重癥胰腺炎的作用：在國內(nèi)近20年來，臨床實(shí)踐表明激素對(duì)SAP治療有明顯效果，它能緩解部分感染病人中毒癥狀，并可能逆轉(zhuǎn)某些病人的全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）但激素對(duì)輕癥胰腺炎不主張使用。對(duì)SAP患者我們的經(jīng)驗(yàn)是短期大劑量使用糖皮質(zhì)激素。具體指征：a腎上腺功能減退者b嚴(yán)重呼吸困難或發(fā)生急性呼吸窘迫綜合癥者，c休克加重表現(xiàn)者d中毒癥狀明顯者2.5 應(yīng)用大黃湯或清胰湯改善急性重癥胰腺炎胃腸功能的恢復(fù)急性重癥胰腺炎SAP早期出現(xiàn)胃腸動(dòng)力改變表現(xiàn)為，胃潴留，十二指腸遲緩，腸麻痹菌群移位。胃腸功能衰竭誘發(fā)多臟器衰竭而死亡。本病例組常規(guī)用大黃湯或清胰湯（基本方為：柴胡15g,黃芩15g，金錢草15g，茵陳15g，金銀花15g，梔子15g，厚樸15g，生大黃30g后下，芒硝30g沖服）從胃管注入，一天兩次。保留一小時(shí)后繼續(xù)胃腸減壓也有利于胃腸蠕動(dòng)功能的恢復(fù)，促進(jìn)排氣，顯緩解腹痛腹脹癥狀。應(yīng)用大黃湯或清胰湯，有利于腸道黏膜屏障損傷的恢復(fù)，有利于腸蠕動(dòng)的凈化作用，減少細(xì)菌移位的機(jī)會(huì)，避免大量內(nèi)毒素的吸收。大黃湯或清胰湯的應(yīng)用對(duì)改善微循環(huán)及增加胰腺的血流有積極作用。2.6 抗氧化治療：急性重癥胰腺炎患者的組織與細(xì)胞均有自由基活性增加和氧化水平升高，脂溶性維生素A,C,E和類蘿卜素具有抗氧化作用，SAP時(shí)給予維生素A,C,E和類胡蘿卜素可能具有阻止或預(yù)防系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）發(fā)生和發(fā)展的作用，因此在治療過程中足量補(bǔ)充維生素也是一種重要措施。2.7 參附的應(yīng)用：休克者行參附注射液20ml加入50g./L.葡萄糖或20ml生理鹽水靜注20分鐘一次，直至血壓恢復(fù)正常，再以參附注射液100ml加入50g./L.葡萄糖或100ml生理鹽水靜注，一天一次。人參和附子兩味藥具有增強(qiáng)心肌收縮力、擴(kuò)冠、擴(kuò)張周圍血管、穩(wěn)定血壓作用、改善微循環(huán)。減少患者對(duì)多巴胺的依賴性。參附具有松弛膽道口括約肌，減輕胰管壓力，抑制血小板聚集，改善胰腺微循環(huán)。（3）依據(jù)以上病例分析。過去認(rèn)為急性重癥胰腺炎時(shí)胰腺自身消化的局部病變，而采取早期手術(shù)，消除壞死組織可以阻止病變的發(fā)展。但結(jié)果不能令人滿意，且并發(fā)癥發(fā)生率和病死率均很高。近年來研究表明，在急性重癥胰腺炎發(fā)病中不僅胰腺的自身消化參與發(fā)病，而且微循環(huán)障礙和炎癥介質(zhì)的釋放也參與了發(fā)病。也是造成SAP內(nèi)環(huán)境紊亂和器官功能衰竭的主要原因，同時(shí)在急性重癥胰腺炎的發(fā)病早期，病人均伴有中毒癥狀，內(nèi)環(huán)境失調(diào)，臨床表現(xiàn)有休克和器官功能損害。此時(shí)手術(shù)不但不能阻止病情發(fā)展，反而由于手術(shù)的創(chuàng)傷和應(yīng)急反應(yīng)而加重局部和全身炎癥反應(yīng)，加劇病變的進(jìn)程，進(jìn)一步激化全身感染，導(dǎo)致多器官功能衰竭。因此近年來強(qiáng)調(diào)早期保守治療急性重癥胰腺炎尤為重要，此期重點(diǎn)應(yīng)放在對(duì)循環(huán)、呼吸及腎功能的維護(hù)和支持方面，采取積極保守治療對(duì)抑制胰腺分泌，改善胰腺血液循環(huán)，防止腸道細(xì)菌移位，防止多器官功能衰竭有積極作用。注 參考文獻(xiàn)：（1）黎占良，急性重癥胰腺炎抗生素治療【J】實(shí)用外科雜志1992，12（12）。622（2）羅振鮮，生長抑素及消化病治療現(xiàn)狀【J】實(shí)用內(nèi)科雜志1983，13（1）；41（3）劉洪等，參附注射液治療膽管炎的療效觀察【J】現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志1984，作者單位：俞益生 包頭市九原區(qū)醫(yī)院扶貧醫(yī)院胃腸外科，胃腸鏡室職稱：主治醫(yī)師電話：13171459677E-mail:yuyisheng730728@sina.com