骨科

在臨床工作中甲溝炎是臨床外科常見疾病，常表現(xiàn)為指（趾）甲溝部的紅腫熱痛，可伴有膿性分泌物、肉芽腫形成，以至出現(xiàn)患指（趾）周圍皮膚晦暗，若不及時醫(yī)治，可形成甲下膿腫，嚴(yán)重者可形成骨髓炎。久治不愈甚至可能出現(xiàn)患指（趾）畸形。目前，針對甲溝炎的診療方法很多，卻仍難以改變甲溝炎的高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率的現(xiàn)狀。甲溝炎病因歸納為3種：嵌甲：趾甲嵌人甲溝軟組織內(nèi)導(dǎo)致軟組織受到擠壓，影響局部血液循環(huán)產(chǎn)生炎癥感染，是引起甲溝發(fā)炎的主要原因。外傷：修甲時剪甲過深、過多容易出現(xiàn)甲溝和甲床組織損傷并出血，血液又是很好的培養(yǎng)基，很容易誘發(fā)細菌的繼發(fā)感染。感染：主要與不良衛(wèi)生習(xí)慣有關(guān)，如甲溝部污物積聚，細菌滋生和繁殖，產(chǎn)生一般性的炎癥感染。甲溝炎的臨床分期及分型根據(jù)發(fā)病原因可分為外傷性甲溝炎和生長性甲溝炎，按發(fā)病嚴(yán)重程度及病程長短分為急性甲溝炎和慢性(頑固性)甲溝炎。難治性甲溝炎包括嵌甲Ⅱ型甲溝炎、凹陷型甲溝炎等，此類患者甲緣軟組織較厚(≥0.5 cm)或指（趾）發(fā)育異常(指（趾）甲呈塌陷狀陷入指（趾）內(nèi))，甲緣與指（趾）甲擠壓明顯，治愈后也極易復(fù)發(fā)。甲溝炎分期將指(趾)甲感染分為 4 個不同階段，Ⅰ期：指(趾)甲結(jié)構(gòu)完整，側(cè)甲皺襞紅腫，角化增生，無滲液，指（趾）甲邊緣可埋至紅腫的皺襞中，擠壓甲周可有疼痛感。Ⅱ期：指(趾)有較明顯的變形，疼痛持續(xù)加重，有血清樣或膿性分泌物排出，有時有臭味。有少許肉芽增生，分開甲周組織可顯露側(cè)甲緣。Ⅲ期：指(趾)甲嚴(yán)重變形，甲板平面低，炎性肉芽腫形成，分開甲周組織不能顯露側(cè)甲緣，又稱為嵌甲型甲溝炎。Ⅳ期：由于反復(fù)多次拔甲，甲面積明顯減少，兩側(cè)甲周有色素沉積，慢性嵌甲型甲溝炎形成，或出現(xiàn)“螯鉗”樣趾甲。根據(jù)趾甲的形態(tài)學(xué)特點與甲溝發(fā)病特征，將趾甲分為：嵌甲型、凹陷型和扁平型。 (1)嵌甲型：趾甲弧形，在甲溝部呈倒鉤樣生長。趾甲嵌入甲溝。嵌甲I型，甲緣軟組織較少較薄，甲緣厚度不超過O．125px，甲緣對趾甲不形成擠壓。嵌甲Ⅱ型，一側(cè)或雙側(cè)或前側(cè)甲緣軟組織較多較厚．甲緣厚度超過O．5 cm，甲緣對趾甲形成擠壓。(2)凹陷型：趾甲增厚、短小，弧狀或平展生長，趾甲面低于甲緣軟組織，整個趾甲呈塌陷狀陷入趾內(nèi)。(3)扁平型：趾甲面扁平或弧形，呈扇狀向兩翼伸直生長．甲面齊甲緣水平或稍低于甲緣水平。并覆蓋部分甲緣軟組織。預(yù)防和減少發(fā)生甲溝炎，應(yīng)注意以下幾點：1）為增加甲溝周圍的抗病能力，應(yīng)加強對手足的護理，洗后可適當(dāng)涂抹護手霜或凡士林。2）在修剪指甲時，不宜過深，修剪成弧形，將兩側(cè)的甲角留在甲溝遠端以外。3）選鞋時，應(yīng)以平底鞋為主，盡量選擇大小合適輕便的鞋，以減少摩擦、擠壓。4）避免硬拔指（趾）甲周圍皮膚的倒刺，使用指甲鉗或剪刀齊根部剪斷，并涂上護膚霜。5）足趾間相互擠壓的患者，給予趾縫中適當(dāng)填塞棉花或軟物，防止壓迫趾甲扎入甲溝。藥物治療適用于甲溝炎早期的治療。可予局部理療、中醫(yī)中藥浸泡熏洗等，治療有一定的效果。如采用 2%硼酸溶液浸泡治療甲溝炎，碘伏濕敷治療早期甲溝炎，馬黃酊治療甲溝炎。其治療關(guān)鍵為控制癥狀，防止蔓延。一旦蔓延，單純的保守治療就很難顯效。手術(shù)治療甲溝炎手術(shù)根治遵守下列原則：切除嵌甲及趾甲賴以依托和生存的甲床，從而改變趾甲在溝部的生長方向。清除趾甲根部的甲基質(zhì)，避免趾甲的再生。解除甲緣軟組織受壓狀態(tài)，防止軟組織與趾甲在甲溝部發(fā)生再次擠壓。甲溝炎處理不及時，或經(jīng)保守治療后無好轉(zhuǎn)、癥狀加重并且化膿，或有嵌甲及肉芽組織增生，不適合保守治療者，則需手術(shù)治療。如若未能積極外科清創(chuàng) ， 甚 至 可 導(dǎo) 致 播 散 性 壞 死 性 軟 組 織 感 染等嚴(yán)重并發(fā)癥。治療甲溝炎的手術(shù)方法很多，包括單純拔甲術(shù)、甲溝重建術(shù)、部分甲床甲基質(zhì)切除術(shù)等。全甲拔除術(shù)和部分拔甲術(shù)。是傳統(tǒng)治療甲溝炎的方法，然而部分切除優(yōu)于全甲切除術(shù)。研究發(fā)現(xiàn)，部分拔甲術(shù)的療效優(yōu)于全甲拔除術(shù)，且患者痛苦小，依從性好。兩種術(shù)式優(yōu)點在于創(chuàng)傷小，操作簡單，缺點是易復(fù)發(fā)，手術(shù)治療的同時，必須加用局部理療措施，才能取得良好的治療效果。單側(cè)甲溝切除并重建淺甲溝治療嵌甲型甲溝炎簡單易行，操作方便，對指(趾)甲和軟組織損傷小，患者痛苦小，并發(fā)癥少，治愈率高。在治療難治性甲溝炎時發(fā)現(xiàn)采用重塑指(趾)甲治療難治性甲溝炎治愈率高，有新生甲且外觀滿意，可得到較好的根治效果。采用個性化手術(shù)治療甲溝炎時發(fā)現(xiàn)嵌甲 I 型、扁平型甲溝炎僅需采用甲床部分切除即可根除嵌甲情況，療效甚佳。徐欣等發(fā)現(xiàn)去除部分甲母質(zhì)治療“鉗形甲”簡單易操作，患者恢復(fù)快，無復(fù)發(fā)。進行個性化的手術(shù)治療，可以給甲溝炎的治療指明方向，規(guī)范手術(shù)治療的選擇方法和條件，減少手術(shù)并發(fā)癥，以及避免不必要的手術(shù)給患者帶來的痛苦。嵌甲I型和扁平型，（趾甲向甲溝部嵌入生長或平壓、封閉甲溝緣，而甲緣軟組織較少，）手術(shù)選擇甲床部分切除治療就已經(jīng)足夠，效果穩(wěn)定和明顯。嵌甲Ⅱ型（甲緣軟組織較多、變厚，行甲床部分切除后，增厚的甲緣組織仍會對趾甲產(chǎn)生擠壓，誘發(fā)炎癥而出現(xiàn)復(fù)發(fā)。）在趾側(cè)行梭形切皮整形手術(shù)后，甲緣組織變薄并被牽拉向外側(cè)，避免了甲緣對殘甲的擠壓而達到治愈。凹陷型屬于難治性的甲溝炎，（由于其趾甲平面碌著低于甲緣，整個趾甲呈塌陷狀嵌入軟組織中。）在趾的雙側(cè)及前側(cè)行梭形切皮整形手術(shù)后，趾緣的寬厚度及高度被降低，避免殘甲與甲緣相互擠壓，可得到較好的根治效果。綜上所述，采用個性化手術(shù)治療甲溝炎可取得滿意效果。本文系夏利鋒醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載

足跟痛簡介跟痛癥是以足跟部疼痛而命名的疾病，是指跟骨結(jié)節(jié)周圍由慢性勞損所引起的以疼痛及行走困難為主的病癥，常伴有跟骨結(jié)節(jié)部骨刺形成。本病多見于40～60歲的中老年及肥胖之人?！窘馄噬怼? 跟骨近似長方形，是人體負(fù)重的主要部分，在人體站立時至少有50%的體重需要跟骨與距骨來負(fù)擔(dān)。為了行走和吸收震蕩，足部形成了內(nèi)、外二個縱弓和一個橫弓，內(nèi)縱弓較高，由跟骨、距骨、舟骨、楔骨和一、二、三跖骨組成，外縱弓較低，由跟骨、骰骨和四、五跖骨組成。在足的前部，三個楔骨和五個跖骨基底部背寬陽窄呈拱橋式排列，組成所謂橫弓。足弓能起彈簧作用，以緩沖人在行走、跳躍及跑步時所產(chǎn)生的震蕩。 跟骨與距骨組成縱弓的后臂，以負(fù)重為主。通過跟距關(guān)節(jié)可使足有內(nèi)翻、外翻或外展、外旋的作用，以適應(yīng)在凸凹不平的道路上行走，跟骨結(jié)節(jié)為跟腱附著處，其上緣與跟距關(guān)節(jié)面成30°～45°的結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角(貝累氏角)，為跟距關(guān)系的一個重要標(biāo)志。此角常因跟骨骨折而減小、消失或成負(fù)角，從而減弱腓腸肌的力量及足的彈簧作用。 足底是三點負(fù)重，足跟部負(fù)重約50%，拇趾和小趾球部聯(lián)合負(fù)重約50%。由于第一跖骨一般比其他跖骨長，而且還有二個子骨墊在它的頭下，因而拇趾球部的負(fù)重比小趾球部為多。 跟骨體的后面呈卵圓形隆起，分上、中、下三部分。上部光滑；中部為跟腱起止部，跟腱止點上方的前方與后方均有小的滑囊；下部移行于跟骨結(jié)節(jié)，有拇展肌、趾短屈肌及距腱膜附著，起維持足弓的作用。跟骨結(jié)節(jié)的下方亦有滑囊存在。足跟部皮膚是人體中最厚的部位，其皮下組織由彈力纖維和致密而發(fā)達的脂肪構(gòu)成，又稱脂肪墊。跖筋膜呈三角形，后端狹窄，厚約2mm左右。起自跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)突的前方，其深面與趾短屈肌密切結(jié)合，向前逐漸增寬、變薄，于跖骨頭處分成五束，分別伸向1～5趾，止于足底前端皮膚和移行于各趾腱鞘。跖腱膜有保護足底肌肉、肌腿、支持足弓等作用?！静∫虿C】 (一)跟腱止點滑囊炎:主要因穿鞋摩擦所致，尤其是女性經(jīng)常穿高跟鞋，鞋的后面與跟骨結(jié)節(jié)之間反復(fù)摩擦，導(dǎo)致跟骨結(jié)節(jié)處滑囊發(fā)生慢性無菌性炎癥，使滑囊增大，囊壁增厚，發(fā)生本病。 (二)跟骨下脂肪墊炎:一般患者有外傷史，多因走路時不小心，足跟部被高低不平的路面或小石子路傷，引起跟骨負(fù)重點下方脂肪組織損傷，局部充血、水腫、增生。 (三)跟骨骨骺炎:本癥只發(fā)生于跟骨骨骺出現(xiàn)到閉合這段時間內(nèi)，跟骨第二骨化中心從6～7歲出現(xiàn)，13～14歲逐漸閉合，所以本病多發(fā)生在少年發(fā)育生長期。 (四)跖筋膜炎:本病因長期的職業(yè)關(guān)系站立在硬地面工作，或因扁平足，使距腱膜長期處于緊張狀態(tài)，在其起點處因反復(fù)牽拉發(fā)生充血、滲出，日久則骨質(zhì)增生，形成骨刺。 (五)腎虛性跟痛癥:年老體弱或久病臥床，腎氣虛衰，則骨萎筋弛，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為久病臥床，足跟部因不經(jīng)常負(fù)重而發(fā)生退行性變，皮膚變薄，跟下脂肪墊部分萎縮，骨骼發(fā)生脫鈣變化而致?！九R床表現(xiàn)】 (一)跟腱止點滑囊炎:在跟腱附著處腫脹、壓痛。走路多時可因鞋的摩擦而產(chǎn)生疼痛。冬天比夏天嚴(yán)重，疼痛與天氣變化有關(guān)。 檢查:在跟骨后上方有軟骨樣隆起。表面皮膚增厚，皮色略紅，腫塊觸之有囊性感及壓痛。 (二)跟骨下脂肪墊炎:站立或行走時跟骨下方疼痛，有僵硬腫脹及壓痛，但無囊性感。 (三)踉骨骨骺炎:多見于6～14歲的兒童。主訴足跟部疼痛，走路可現(xiàn)跛行，運動后疼痛加劇，跟骨結(jié)節(jié)后下部疼痛，有輕微腫脹。X光片顯示:跟骨骨能變扁平，密度呈不均勻的增高，外形不規(guī)則，呈波浪狀或蟲蝕狀，骺后線增寬。 (四)跖筋膜炎:站立或走路時，跟骨下面疼痛，疼痛可沿跟骨內(nèi)側(cè)向前擴展到足底，尤其在早晨起床以后或休息后剛開始走路時疼痛明顯，行走一段時間后疼痛反而減輕。 (五)腎虛性跟痛癥:站立或行走時雙側(cè)足跟部酸痛乏力，但局部無明顯壓痛。 X光片顯示:跟骨本身稍有脫鈣外無明顯的異常。【診斷與鑒別診斷】 本病根據(jù)病史、癥狀及相關(guān)檢查可作診斷。但應(yīng)注意與以下疾病進行鑒別: (一)跟骨骨髓炎:跟骨骨髓炎雖有跟痛癥狀，但局部可有明顯的紅腫熱痛等急性感染的征象，嚴(yán)重者伴有高燒等全身癥狀?；灪蚗光片檢查可確立診斷。 (二)跟骨結(jié)核:本病多發(fā)于青少年，局部癥狀明顯，腫痛范圍較大，全身情況差，并有低熱盜汗、疲乏無力、食欲不振等，化驗及X光片檢查可鑒別之?！局委煛? (一)治療原則:舒筋通絡(luò)，活血止痛。 (二)取穴與部位:三陰交、陰陵泉、太溪、照海、然谷、昆侖、仆參及患部周圍。 (三)主要手法:點、按、壓、揉捻、捋順、側(cè)擊等手法。 (四)操作方法: 1.跟骨下止點滑囊炎:患者俯臥床上，患肢膝關(guān)節(jié)屈曲60°，醫(yī)者一手拿住患足作背屈固定，使跟腱緊張，另一手用小魚際處，對準(zhǔn)滑囊用力側(cè)擊。手法的作用是:促進局部血液循環(huán)，消腫止痛，或使滑囊破裂、液體吸收。 2.跖筋膜炎:患者仰臥，下肢伸直。醫(yī)者先用點按法點按穴位，然后以一手拇指或"丁字器"點按、揉捻痛點，再以擦法及捋順法沿陽筋膜走行方向進行推擦及捋順，并使足底發(fā)熱。 【注意事項】 (一)跖筋膜炎患者在急性期間應(yīng)注意適當(dāng)?shù)男菹ⅲ瑴p少負(fù)重，控制劇烈運動。癥狀緩解后，逐漸進行足底部肌肉的收縮鍛煉，以增強足底肌的肌力。 (二)注意局部保暖，避免寒冷剌激

對于女性來說，患上乳腺癌已經(jīng)是命運中的致命打擊，如果在醫(yī)生的精心治療下，沒有癌細胞淋巴轉(zhuǎn)移是再好不過的事了，但是痊愈后有時會留下同側(cè)上肢的腫脹，隨著時間的推移，有時腫脹會越來越厲害，甚至影響手部活動。文獻報道，約６％～３０％的患者在乳腺癌術(shù)后出現(xiàn)不同程度的淋巴水腫，乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢水腫主要腋窩淋巴結(jié)清掃（axillary lymph node dissection ALND）后淋巴回流障礙引起，隨著淋巴水腫的不斷加重，患肢皮膚逐漸加厚，表面過度角化粗糙，堅硬如象皮，形成典型的象皮腫。由于淋巴系統(tǒng)的損害，腫脹肢體蜂窩組織炎會反復(fù)發(fā)作。臨床上對淋巴水腫常采用歇氣壓療法、復(fù)合理療法、藥物治療等非手術(shù)治療及去除病變組織、促進淋巴回流、重建淋巴回流通道等手術(shù)治療，但均未見明顯療效。在動物實驗中發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)帶血管移植后能保持結(jié)構(gòu)和功能的完整。2006年Becker等運用顯微技術(shù)將腹股溝淋巴結(jié)連同皮瓣轉(zhuǎn)移至腋窩，術(shù)后隨訪見腫脹明顯減輕，且術(shù)后淋巴閃爍造影技術(shù)證實轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)功能正常。淋巴管具有強大的再生能力，各種器官移植及斷指再植后其淋巴管均可在3～4周內(nèi)自發(fā)恢復(fù)連續(xù)性。依此為基礎(chǔ)，我們對此患者采用游離腹股溝淋巴結(jié)復(fù)合皮瓣移植重建患肢淋巴系統(tǒng)，因患者右腋窩處疤痕增生明顯，遂將腹股溝復(fù)合皮瓣移植至右腕背部，術(shù)后供肢未見明顯水腫?；贾[明顯消退。