手足顯微外科

(一)治療 1.多指畸形的手術治療不僅要有明顯的美容效果，更重要的是重建手部功能。多指的手術切除并不困難，但需根據(jù)多生手指的外形、位置、結構以及和正常手指的關系，結合X線檢查進行全面的考慮，決定多生手指切除的部位和方式。單純性多指做多指切除及局部皮膚整形;復合性多指除了多指切除以外，還需進行多余的掌骨全切除或部分切除。掌骨切除的多少需根據(jù)患手的形態(tài)與功能重建的要求確定。在切除多指的同時，有時需進行關節(jié)、骨骼畸形矯正、關節(jié)韌帶修復及皮膚整形等(圖2～5)。 2.手術時機 對僅以狹長的皮蒂與正常手指相連的贅生指，簡單切除即可，出生后即可進行;對簡單型多指，特別是尺側多指，出生后3～6個月手術較好;對有嚴重畸形、組織缺損的復雜多指，可借助顯微外科技術，在1歲后行多指切除，進行組織移植或移位等手術重建功能，并定期復查直至發(fā)育停止期。掌、指骨截骨矯形應在1歲以后;對掌功能重建應在3歲以后為妥，多宜行掌長肌腱移位。 3.拇指多指的解剖變異較大，其治療往往比想像的復雜得多，簡單的切除往往帶來畸形、關節(jié)不穩(wěn)定與功能障礙，因此應根據(jù)不同情況來決定手術方案。原則上保留外觀較正常、功能較好的拇指。擬切除的多指如有主要神經(jīng)血管束時，應仔細分離，切勿損傷，予以保留;如有主要肌腱或內(nèi)在肌止點時，也應移位到保留拇指的相應位置。對位于掌指或指間關節(jié)囊內(nèi)的多指切除時，應保留多指的關節(jié)囊及韌帶組織，用來修復拇指關節(jié)囊，維持關節(jié)穩(wěn)定性。當保留的拇指過于偏斜時，尚需在骨骺發(fā)育基本停止后進行關節(jié)融合或截骨矯形術。 4.拇指末節(jié)分叉畸形，雖對功能影響不大，但有礙美觀，從改進外觀出發(fā)，可將并連拇指中間的骨骼及皮膚、指甲楔形切除后，將保留的兩側直接縫合形成拇指。若末節(jié)并連拇指偏一側且較小，可將其切除后，用掌側皮瓣覆蓋缺損并內(nèi)翻縫合重建甲溝。 5.多指骨拇指畸形，可通過手指拇指化手術進行矯正。單獨發(fā)生的拇指或小指三角形指骨畸形，其功能損害較小，患者中較多的是要求改善外形而就診。Wood(1977)對三角形指骨作中央截骨，然后進行楔狀植骨矯正畸形。還可采用反向楔形截骨植骨術，即將三角形指骨在其界面長的一側作楔形截骨，移植到界面短的一側，以矯正手指的成角畸形。 6.小指尺側的多指切除一般不涉及關節(jié)囊、肌腱的修復，當有多生掌骨時應一并切除。 7.中央多指切除時，由于常伴有并指畸形，血管、神經(jīng)變異屢有發(fā)生，切除時應避免損害存留指的血供與神經(jīng)支配，以防存留指壞死，必要時可分次手術切除。 8.近節(jié)指骨型多指切除時，手術重點是矯形和功能重建。應注意保留附著在多生指上的關節(jié)囊和側副韌帶，在切除多生指后，將手內(nèi)在肌牢固地縫合在保留指近節(jié)基底部，重新修復關節(jié)囊和韌帶，以保持指關節(jié)的穩(wěn)定性。多指切除時，指伸屈肌腱可保留，以加強保留指的伸屈功能，或用于重建側副韌帶。在保留指伸屈肌腱先天性缺損時，可在切除多指的同時，行示指伸指肌腱和環(huán)指指淺屈肌腱移位，重建保留指的功能。 9.多指切除術應注意切除徹底，避免遺留畸形有礙外觀，同時因多在學齡前手術尚需注意不要損傷骨骺，影響發(fā)育。 10.注意遠期隨訪 多指畸形的早期療效比較滿意，但隨著患兒的發(fā)育，少數(shù)可出現(xiàn)繼發(fā)性畸形。因此，術后應長期定期隨訪，直至發(fā)育期停止。

應將病人的傷手和離斷指包好，盡快地送到有條件進行再植手術的醫(yī)院。 離斷手指在常溫下15小時內(nèi)均有再植條件，如冷藏處理后36小時內(nèi)仍有再植條件。 如斷指（肢）被機器卷入，應立即停機，將斷指（肢）取出，切不可用倒轉機器的方法取指（肢）體，以防止指（肢）體遭到再次損傷。 離斷指（肢）冷藏方法：應將離斷指（肢）體用干凈紗布包裹，置于塑料袋中密閉，再放置于4℃左右環(huán)境中保存，

甲床就是手指的衣服在日常生產(chǎn)勞動中，甲床損傷在手外傷中非常多見，大多數(shù)離斷甲床與指甲一并脫離指體，若處理不當，常造成晚期手指嚴重畸形和功能障礙。隨著臨床解剖的不斷細化及醫(yī)療技術的不斷進步，修復方法逐漸增多，我們的修復方法較多，如吻合血管的甲床再植術，對患者將來的工作、生活及美觀程度上沒有影響。這次的意外讓手指很受傷患者張某，女性，27歲，花季般的年齡，工作時不慎被切割機割傷右拇指，當把手指從機器下取出來后，發(fā)現(xiàn)指甲連同部分組織離斷，4小時后來到陜西省第四人民醫(yī)院手足外科。入院檢查：右拇指末節(jié)可見不規(guī)則裂傷，甲床粘附于指甲上，連同少量指背皮膚一起與指體完全分離，離斷甲床面積約占患指甲床的1/2。清創(chuàng)后情況創(chuàng)面雖小，關系一生甲床的血管非常細，血管直徑在0.2-0.4mm左右。傷口雖小，關系一生，手術的難度要求醫(yī)生要有非常嫻熟的顯微血管吻合技術和專業(yè)的團隊。如果不做甲床再植，不僅從美觀程度上受到很大的影響，而且患者指尖對捏受損，缺少指甲的保護。甲床長這個樣子顯微鏡下長這個樣子離斷的組織術后第二天術后第八天（出院時傷口情況）患者家在外地，出院后在當?shù)夭鹁€，無恢復后資料。