晚期腫瘤病人的止痛治療
癌痛的現(xiàn)狀據(jù)WHO統(tǒng)計(jì):全球每天至少有500萬癌癥病人在遭受著疼痛的折磨–新診斷的病人約25%出現(xiàn)疼痛，–接受治療的50%癌癥病人有不同程度的疼痛，70%的晚期癌癥病人認(rèn)為癌痛是主要癥狀，30%具有難以忍受的劇烈疼痛我國每年新增癌癥患者180萬，50％為中重度癌痛患者國際疼痛學(xué)會 (IASP）：疼痛已被列為第五大生命體征(1995年)。第10屆（2002年）世界疼痛大會上，專家達(dá)成共識：慢性疼痛是一種疾病。國際疼痛學(xué)會將每年的10月11日定為“世界鎮(zhèn)痛日”，中國醫(yī)學(xué)界積極響應(yīng)并把每年十月的第二周作為“中國鎮(zhèn)痛周”。美國疼痛醫(yī)學(xué)會（AAPM）：醫(yī)務(wù)界對疼痛治療不充分 慢性疼痛本身就是一種疾病 我們的醫(yī)師應(yīng)清楚地意識到，控制疼痛是醫(yī)生的責(zé)任，也是患者的基本權(quán)利 醫(yī)師必須接受下述觀點(diǎn)：治療疼痛是醫(yī)師與病人達(dá)成協(xié)議的一部分規(guī)范化癌痛處理按照WHO及其它權(quán)威協(xié)會推薦的公認(rèn)的癌痛處理原則及方法，進(jìn)行癌痛治療。其目標(biāo)是：早期、持續(xù)、有效地消除疼痛；限制藥物的不良反應(yīng)；對疼痛及治療帶來的心理負(fù)擔(dān)降到最低；最大限度地提高生活質(zhì)量。治療癌痛，要像化療、放療、手術(shù)的規(guī)范治療一樣去執(zhí)行規(guī)范化的癌痛處理。WHO的三階梯止痛治療原則口服給藥按時(shí)給藥按階梯給藥劑量個(gè)體化注意具體細(xì)節(jié)NCCN癌痛治療指南口服給藥按時(shí)給藥按階梯給藥劑量個(gè)體化注意具體細(xì)節(jié)嚴(yán)峻的現(xiàn)實(shí)在我國，患者的疼痛未得到止痛的充分治療！經(jīng)濟(jì)、文化越落后的地區(qū)這種現(xiàn)象更為突出！癌痛控制不理想的原因：鎮(zhèn)痛藥劑量不足三階梯止痛原則—?jiǎng)┝總€(gè)體化不同的患者的痛閾和對麻醉性鎮(zhèn)痛藥物的敏感度個(gè)體間差異很大。同一個(gè)患者在癌癥不同病程階段，疼痛的程度也在變化，所以阿片類藥物并沒有標(biāo)準(zhǔn)量。強(qiáng)阿片類藥物的特點(diǎn)—無劑量極限性“天花板效應(yīng)”：指鎮(zhèn)痛藥物給到一定的劑量時(shí)，藥物的鎮(zhèn)痛效果已達(dá)不到理想的鎮(zhèn)痛作用，但藥物的不良反應(yīng)隨劑量的增加而增強(qiáng)。一、二階梯的鎮(zhèn)痛藥物用到一定量時(shí)，就不能起到更強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用。一、二階梯的鎮(zhèn)痛藥物有劑量極限性。而三階梯的阿片類鎮(zhèn)痛藥物其鎮(zhèn)痛作用隨用藥量的增加而增強(qiáng)，但副反應(yīng)并不增加。三階梯的鎮(zhèn)痛藥物沒有劑量極限性。阿片類藥物的作用機(jī)理阿片類藥物可與位于脊髓的感覺神經(jīng)元上的阿片受體結(jié)合,抑制神經(jīng)遞質(zhì)的釋放,從而阻止疼痛傳入腦內(nèi)。阿片類藥物也可直接作用于大腦的疼痛中樞,發(fā)揮抑制疼痛的作用。持續(xù)基礎(chǔ)性疼痛的藥物治療持續(xù)基礎(chǔ)性疼痛：嗎啡控緩釋劑型（如美施康定）–用量與腎功能有關(guān)，與體表面積、身高和體重?zé)o關(guān)–爆發(fā)痛次數(shù)應(yīng)控制在2-3次/天以內(nèi),否則應(yīng)增加控緩釋嗎啡的用藥劑量，而非增加給藥次數(shù)–如果疼痛控制不滿意應(yīng)1-2天調(diào)整劑量一次，按25%-50%的幅度增加（劑量滴定）爆發(fā)性疼痛（BTP）的定義目前為大家所公認(rèn)的BTP定義：在用阿片類藥物治療患者穩(wěn)定的疼痛形式（持續(xù)痛，Presistent Pain ）的基礎(chǔ)上，而出現(xiàn)的疼痛短暫劇烈的發(fā)作。爆發(fā)性疼痛的發(fā)生機(jī)制爆發(fā)痛的機(jī)制和腫瘤痛的機(jī)制相似，可以是腫瘤本身引起的，也可以是針對腫瘤的治療引起的。大約70-80%的患者的爆發(fā)痛與腫瘤損害有關(guān) ,大約10-20%患者的爆發(fā)痛與抗腫瘤治療有關(guān)。引起爆發(fā)痛的機(jī)制可分為：軀體疼痛傷害，內(nèi)臟疼痛傷害，神經(jīng)病理傷害。可以單獨(dú)也可以協(xié)同起作用爆發(fā)性疼痛的發(fā)病率爆發(fā)痛的特點(diǎn)-1爆發(fā)痛的誘因：–自發(fā)地發(fā)生：約20%-60%–被觸發(fā)：約50%-60%–藥物作用終末失效引起：約17-30%藥物作用終末失效現(xiàn)象：由于在藥物劑量作用結(jié)束后的間歇期血漿阿片類藥物的濃度降低，導(dǎo)致了疼痛強(qiáng)度的增加爆發(fā)痛與背景痛的關(guān)系：–通常在相同的部位爆發(fā)痛的特點(diǎn)-2發(fā)作頻繁：約4次/天持續(xù)時(shí)間短：40-50%被發(fā)現(xiàn)是陣發(fā)性發(fā)作，持續(xù)時(shí)間 約15-30分鐘疼痛劇烈：92%的患者短暫發(fā)作爆發(fā)痛的強(qiáng)度是重度以上不可預(yù)測：大多數(shù)不可預(yù)測（59%） 與慢性疼痛無必然聯(lián)系75%病人對疼痛控制不滿意爆發(fā)性疼痛的藥物治療爆發(fā)性疼痛：嗎啡即釋劑型（如嗎啡即釋片）–需要盡快控制疼痛，處理爆發(fā)痛時(shí)使用嗎啡即釋劑型–口服易吸收，血漿半衰期期約３小時(shí)–EAPC推薦的治療爆發(fā)痛的解救劑量是每日嗎啡總劑量的1/6(17%)作為最初用藥，再據(jù)效果增減劑量癌痛治療不宜使用度冷丁長期使用, 造成毒性代謝產(chǎn)物累積, 嚴(yán)重的產(chǎn)生癲癇抽搐發(fā)作。止痛時(shí)間短, 只能維持4-6小時(shí)。不按時(shí)給藥, 患者癌痛不能完全緩解。肌肉注射，造成局部發(fā)炎、硬化和疼痛。頻繁使用, 可能導(dǎo)致過高血藥峰值, 產(chǎn)生欣快感,造成精神依賴。杜冷丁用于慢性癌痛會產(chǎn)生較嚴(yán)重不良反應(yīng)美施康定與度冷丁針劑血藥濃度比較控制疼痛的標(biāo)準(zhǔn)3-3（4-3）原則疼痛強(qiáng)度評估NRS評分法<3分或達(dá)到024小時(shí)爆發(fā)痛次數(shù)< 324小時(shí)內(nèi)需要解救藥物次數(shù)< 3嗎啡劑量滴定時(shí)間在5天以內(nèi)完成，最好2-3天控制疼痛的目標(biāo)睡眠不受疼痛影響白天安靜時(shí)無疼痛站立活動時(shí)無疼痛疼痛強(qiáng)度的評估疼痛強(qiáng)度的評估——是規(guī)范化癌痛處理的前提疼痛評估的原則和步驟相信患者的主訴對疼痛的評估一定要相信患者的主訴，也就是說疼痛應(yīng)該象患者所說那樣，而不是醫(yī)生認(rèn)為應(yīng)該是怎樣詢集全面、詳細(xì)的疼痛病史要使醫(yī)生對病史有個(gè)全面的了解，以下三者缺一不可，即：病人的陳述，醫(yī)生啟發(fā)、引導(dǎo)以及家屬的幫助注意患者的精神狀態(tài)及分析有關(guān)心理社會因素在了解患者的病史時(shí)應(yīng)觀察患者的精神狀態(tài)和心理反應(yīng)，這有助于發(fā)現(xiàn)那些需要特殊精神心理支持的患者，以便做出相應(yīng)的支持治療仔細(xì)的體格檢查評估患者疼痛的程度...評估疼痛程度的分級法(1)視覺模擬法(VAS、劃線法)劃一條橫線(一般長為250px)，一端代表無痛，另一端代表最劇烈疼痛，讓患者自己在線上的最能代表其疼痛程度之處劃一交叉線。無痛--最劇烈疼痛使用劃線評估疼痛程度，常見有兩種方式：一是將橫線定為250px長，自無痛端至患者劃線的交叉點(diǎn)間的距離(mm)作為疼痛指數(shù)。另一種方式是將橫線與數(shù)字分級法的0-10數(shù)字并列，用與患者劃線交叉點(diǎn)相對應(yīng)的數(shù)字代表疼痛程度。評估疼痛程度的分級法(2)數(shù)字分級法(NRS)用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個(gè)最能代表其疼痛程度的數(shù)字。評估疼痛程度的分級法(3)簡易疼痛強(qiáng)度分級法(VRS)0級：無痛1級(輕度)：雖有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾。2級(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛劑，睡眠受到干擾。3級(重度)：疼痛劇烈，不能忍受，需要止痛劑，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動體位。評估疼痛程度的分級法(4)阿片類藥物不良反應(yīng)的處理正確處理不良反應(yīng)—是劑量個(gè)體化實(shí)施的重要保障不良反應(yīng)的處理原則首先要排除可能引起類似臨床癥狀的其他原因注重預(yù)防–從小劑量用藥，規(guī)范劑量滴定方法。–合用對癥藥物：如緩瀉劑等恰當(dāng)?shù)靥幚聿涣挤磻?yīng)密切觀察病情變化，對少見的嚴(yán)重不良反應(yīng)，要及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。阿片類藥物的副反應(yīng)便秘惡心嘔吐嗜睡及過度鎮(zhèn)靜呼吸抑制便秘及處理最常見，一般不能形成耐受預(yù)防–多飲水，多食含纖維素的食物，適量運(yùn)動–預(yù)防性藥物如果導(dǎo)片等治療–評估便秘的原因和程度–根據(jù)便秘程度選擇緩瀉劑–必要時(shí)灌腸惡心嘔吐大約15-30%的病人會發(fā)生惡心嘔吐原因：服阿片類藥物初期，興奮嘔吐中心所致發(fā)病機(jī)制:–對化學(xué)受體觸發(fā)區(qū)域的刺激–對胃腸道的直接作用導(dǎo)致胃排空延遲–前庭敏感性增加一般在用藥3-7天后可以逐漸減輕和耐受惡心嘔吐的處理預(yù)防–可以同時(shí)給予胃服安等口服3-7天以預(yù)防其發(fā)生治療可選用以下藥物：甲氧氯普安 10-20 mg 肌注非那根25-50mg 肌注地塞米松10mg 肌注昂丹司瓊 8mg 靜注藥物過量的解救及聯(lián)合用藥如果出現(xiàn)呼吸抑制或過度鎮(zhèn)靜等嚴(yán)重毒副反應(yīng)，可能是藥物過量或體質(zhì)太差的原因，需要停藥并用納洛酮進(jìn)行解救。如果病人同時(shí)伴有煩躁、睡眠不好和情緒不穩(wěn)等情況，可加用鎮(zhèn)靜劑如多慮平等?？偨Y(jié)-1了解和關(guān)注疼痛非常重要控制疼痛是病人的基本權(quán)利，也是醫(yī)師的神圣職責(zé)疼痛藥物治療遵循WHO三階梯止痛治療原則治療疼痛，要執(zhí)行規(guī)范化的疼痛處理準(zhǔn)確的疼痛強(qiáng)度評估是規(guī)范化疼痛治療的前提劑量個(gè)體化是成功控制疼痛的關(guān)鍵不良反應(yīng)的預(yù)防和處理是規(guī)范化疼痛治療的 保障總結(jié)-2對阿片類藥物的錯(cuò)誤觀念及可能出現(xiàn)不良反應(yīng)的過度恐懼，是阻礙和干擾臨床合理使用阿片類藥物的主要因素阿片類藥物的不良反應(yīng)主要發(fā)生于用藥初期及過量用藥時(shí)；不良反應(yīng)大多是暫時(shí)性或可耐受的，但便秘可能長期持續(xù)存在；對阿片類藥物的不良反應(yīng)進(jìn)行積極的預(yù)防性治療，可以減輕或避免不良反應(yīng)的發(fā)生爆發(fā)痛是臨床腫瘤疼痛治療中急需解決的問題防治阿片類藥物的不良反應(yīng)和正確積極處理爆發(fā)痛與疼痛治療本身同樣重要，應(yīng)視為鎮(zhèn)痛治療計(jì)劃的重要組成部分規(guī)范化癌痛處理的療效可使90%癌癥患者的疼痛得到有效的緩解，75%以上的晚期癌癥患者疼痛得以解除。病例-1男性 65歲 膀胱癌廣泛骨轉(zhuǎn)移的疼痛治療過程最終增加劑量達(dá)1650% 病例-2病例來源：北京軍區(qū)總醫(yī)院腫瘤科病人概況：男，46歲病史：小細(xì)胞肺癌骨轉(zhuǎn)移，2004年1月4日入院，3月10日死亡服用鎮(zhèn)痛藥史：入院前使用強(qiáng)痛定、度冷丁針維持，病人反映效果不佳。入院后改為美施康定治療，美施康定共使用了2.5個(gè)月。止痛療效：最終疼痛控制（NRS評分法）3分處方模板-11、磷酸可待因片30mg×20片×1盒 用法 30mg 口服 一天二次2、嗎啡緩釋片30mg×10片×1盒 用法 30mg 口服 一天二次3、羥考酮控釋片10mg×10片×1盒 用法 10mg 口服 一天二次處方模板-24、芬太尼透皮貼劑4.2mg×1張 用法 4.2mg 貼于胸部 三天一次5、芬太尼注射液0.1mg×1支 用法 0.1mg 肌注 一天三次我們目前進(jìn)行的主要工作內(nèi)容1、晚期腫瘤病人的姑息治療，包括化療，生物治療以及對癥支持治療。2、中期病人的術(shù)后鞏固化療和定期復(fù)查隨診。3、晚期腫瘤病人的止痛治療。我們目前的主要工作方式1、住院治療：采用間歇治療與掛床的方式相結(jié)合，治 療間期可回家休息，不要每次單獨(dú)結(jié)帳。2、門診治療：主要是止痛治療，目前對腫瘤病人，三大醫(yī)保均可報(bào)銷門診費(fèi)用。讓我們共同努力,為中國的癌癥患者早日解除疼痛！
甘建元 樟樹市人民醫(yī)院 腫瘤科
