超聲介入科

治療前患者三枚囊實(shí)性結(jié)節(jié)，大小分別約5.6cm4.3cm3.4cm，5.1cm4.9cm3.7cm，4.8cm4.6cm4.8cm。難度在于很難達(dá)到一次消融完全。我們首先對(duì)三枚結(jié)節(jié)進(jìn)行硬化治療，間隔24小時(shí)后再次行消融治療。治療中術(shù)中滲血可能性很大，消融難度增大。我們首先對(duì)三枚結(jié)節(jié)進(jìn)行硬化治療，間隔24小時(shí)后再次行消融治療。治療后治療后1月術(shù)后頸部隆起已基本看不見。壓迫癥狀消失。

董剛超聲介入技術(shù)2020-05-04作者：鄭州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 董剛 教授甲狀腺乳頭狀癌消融的適應(yīng)證主要是1公分以下的微小癌，同時(shí)影像學(xué)檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的。1. 微小癌在指南上本來(lái)就是可以先不手術(shù)，定期復(fù)查評(píng)估即可。目前由于超聲分辨力提高和技術(shù)進(jìn)步，越來(lái)越多微小癌被發(fā)現(xiàn)，很多患者僅定期復(fù)查不做處理總覺(jué)得有心理負(fù)擔(dān)，切除又覺(jué)得創(chuàng)傷太大，消融剛好是介于中間的治療手段，原位滅活腫瘤后再隨訪觀察，既達(dá)到了治愈腫瘤的目的，又減輕了患者帶瘤隨訪的焦慮。2. 微小癌之所以能隨訪觀察的最重要原因是因?yàn)槿轭^狀癌是一種惰性癌，有大部分人可能終生都不會(huì)發(fā)展，所以有人說(shuō)，如果一輩子必須得一種癌，那就選擇甲狀腺乳頭狀癌，可見其惡性程度之低。而且乳頭狀癌還有一個(gè)特性，就是即便轉(zhuǎn)移也通常只局限在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，幾乎不會(huì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，這樣在癌結(jié)節(jié)小的時(shí)候就消融滅活掉，就很難再發(fā)生轉(zhuǎn)移了，所以乳頭狀癌只要及時(shí)處理，根本不影響一個(gè)人的壽命。3. 乳頭狀癌消融后一般半年左右就吸收了，被正常甲狀腺組織增生填充，不影響甲狀腺功能，不需要終生吃藥。4. 乳頭狀癌消融復(fù)發(fā)率很低，五年內(nèi)大致在1/300，復(fù)發(fā)（實(shí)際是長(zhǎng)新的結(jié)節(jié)，消融過(guò)的死亡了不會(huì)再長(zhǎng)）還可以根據(jù)情況再次選擇消融或手術(shù)。而且大多數(shù)不復(fù)發(fā)的患者是終生受益的。所以只要定期復(fù)查，以乳頭狀癌早期一年至多2毫米的生長(zhǎng)速度，不會(huì)耽誤治療。目前包括手術(shù)在內(nèi)，沒(méi)有任何一種手段可以讓乳頭狀癌切除后永久不復(fù)發(fā)，因?yàn)橐环N腫瘤能長(zhǎng)起來(lái)，就肯定是和全身血液循環(huán)是相連的，除非是把整個(gè)人體全切掉。理論上手術(shù)能稍微降低一點(diǎn)復(fù)發(fā)率，畢竟切除的多，但這是以永久喪失自身甲狀腺功能為代價(jià)的，需要終生吃藥維持。而吃藥維持的甲狀腺功能是不能隨人體代謝自我調(diào)節(jié)的，甚至有少數(shù)患者無(wú)論如何調(diào)整用藥劑量都不能維持在正常功能。所以面對(duì)甲狀腺乳頭狀癌這么低的復(fù)發(fā)率，一味追求理論上的低復(fù)發(fā)率而盲目進(jìn)行外科手術(shù)，進(jìn)而喪失自身甲狀腺功能，一般來(lái)說(shuō)是弊大于利的。5. 有少部分乳頭狀癌，可能會(huì)有隱匿性的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，甚至超聲也無(wú)法發(fā)現(xiàn)，但是即便有這種情況，只要定期復(fù)查，一旦超聲能看到淋巴結(jié)了，通過(guò)穿刺確診后，再次選擇消融或者手術(shù)一般也不會(huì)耽誤病情。國(guó)際上對(duì)于隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也是有很多爭(zhēng)議的，國(guó)際上有一種觀點(diǎn)就不主張預(yù)防性清除頸部淋巴結(jié)，即使淋巴結(jié)有數(shù)個(gè)轉(zhuǎn)移也不主張清掃淋巴結(jié)，畢竟連檢查都無(wú)法發(fā)現(xiàn)的淋巴結(jié)顯然是很小的。這種方案有一定的理論依據(jù)，淋巴結(jié)就像人體的哨兵一樣，為了少數(shù)有問(wèn)題的淋巴結(jié)，把大部分正常淋巴結(jié)都清除了，如果一旦再?gòu)?fù)發(fā)，反而有可能轉(zhuǎn)移的更遠(yuǎn)。而人只要活著，年紀(jì)越大，得腫瘤機(jī)率越高，永遠(yuǎn)沒(méi)有一種方法能做到真正的趕盡殺絕。過(guò)猶不及，所以現(xiàn)在主張無(wú)瘤生存或者帶瘤生存，也更重視生活質(zhì)量，完全可以把癌癥當(dāng)慢性病處理，只要影像學(xué)上看不到腫瘤，我們就可以不再干預(yù)。6. 手術(shù)切除不僅僅影響甲狀腺功能，而且因?yàn)槭侨斯さ募谞钕偎靥娲?，?huì)帶來(lái)很多內(nèi)分泌問(wèn)題，皮膚的末梢神經(jīng)被切斷也不可再生，很多人頸部會(huì)終生有異樣感覺(jué)。所以不是萬(wàn)不得已，最好別一步到位做手術(shù)，因?yàn)槭中g(shù)無(wú)非是切除多點(diǎn)，做不到真正的一步到位，循序漸進(jìn)的治療，才能給自己帶來(lái)更大的收益。7. 因?yàn)槿轭^狀癌惡性程度很低，而且生長(zhǎng)緩慢，對(duì)于絕大部分人沒(méi)有性命之憂，定期彩超檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理一般不影響生存期，所以乳頭狀癌消融后不需要任何藥物或者其他治療，只需要第一年每三個(gè)月做一次彩超，第二年每半年一次彩超，兩年以后每年一次彩超就夠了。8. 必須手術(shù)的患者手術(shù)全切后定期復(fù)查如發(fā)現(xiàn)仍有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也可進(jìn)行評(píng)估。如淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移數(shù)目＜3個(gè)，經(jīng)醫(yī)生評(píng)估后，部分患者還可以再選擇消融。甚至手術(shù)無(wú)法切除的甲狀腺乳頭狀癌，因?yàn)橄诟珳?zhǔn)，能有效避開重要的血管和神經(jīng)，同樣能進(jìn)行消融治療，或者多次消融，直至完全滅活。9. 乳頭狀癌的消融能得以實(shí)現(xiàn)的基礎(chǔ)就是靠超聲這雙眼睛，能夠在不切開皮膚和甲狀腺表面的情況下，透視到有病變的部位，利用尖端發(fā)熱的針（針要比獻(xiàn)血的針還要細(xì)），加熱到100度，把腫瘤原位燒死，人體再慢慢吸收掉，有些人可能會(huì)在甲狀腺內(nèi)部有個(gè)疤痕，皮膚上不會(huì)有任何傷口。同時(shí)，只要技術(shù)熟練，一針到位，一針消融徹底，因?yàn)闆](méi)有切除所造成的出血，理論上更不容易轉(zhuǎn)移。10. 甲狀腺結(jié)節(jié)消融治療是把超聲技術(shù)和消融技術(shù)結(jié)合在一起，而其中，超聲技術(shù)更重要，這雙眼睛要把消融針準(zhǔn)確送到病灶內(nèi)，同時(shí)監(jiān)測(cè)消融整個(gè)過(guò)程，決定了消融的精確度和安全性。所以，掌握超聲技術(shù)是重中之重。

【標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范】卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫超聲引導(dǎo)穿刺硬化治療專家共識(shí)中華超聲編輯部中華超聲影像學(xué)雜志1月6日唐山市第二醫(yī)院超聲介入科李海澤點(diǎn)擊藍(lán)字 關(guān)注我們國(guó)家放射與治療臨床醫(yī)學(xué)研究中心 中華醫(yī)學(xué)會(huì)超聲分會(huì)超聲介入學(xué)組 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)介入醫(yī)師分會(huì)超聲介入委員會(huì) 中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)介入超聲委員會(huì) 上海醫(yī)學(xué)會(huì)超聲分會(huì)超聲介入學(xué)組通信作者：徐輝雄, Email : xuhuixiong@126.com；王文平, Email : puguang61@126.com；胡兵, Email : binghu_stephen@163. com引用本文：國(guó)家放射與治療臨床醫(yī)學(xué)研究中心，中華醫(yī)學(xué)會(huì)超聲分會(huì)超聲介入學(xué)組，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)介入醫(yī)師分會(huì)超聲介入委員會(huì)，中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)介入超聲委員會(huì)，上海醫(yī)學(xué)會(huì)超聲分會(huì)超聲介入學(xué)組.卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫超聲引導(dǎo)穿刺硬質(zhì)量專家共識(shí)[J].中華超聲影像學(xué)雜志，2020,29(12):1013-1024.DOI:10.3760/cma.j.cn131148-20200814-00658【摘要】卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫是指功能性的子宮內(nèi)膜細(xì)胞生長(zhǎng)于卵巢，伴隨生理性月經(jīng)周期出血、積血而形成囊腫樣改變。超聲引導(dǎo)穿刺硬化治療是治療卵巢子宮內(nèi)膜異位癥的重要方法，能以最小損傷和代價(jià)達(dá)到痛經(jīng)緩解、囊腫消除、生育成功和生活質(zhì)量改善的效果。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫穿刺硬化治療目前還存在著臨床應(yīng)用不普及、證據(jù)不充分、各地采用的治療方法差異較大、效果評(píng)價(jià)方法不一等問(wèn)題。部分醫(yī)師對(duì)該病綜合治療的理念還不熟悉，尤其對(duì)穿刺聯(lián)合藥物治療了解有限。為此，編寫組在查閱文獻(xiàn)、總結(jié)專家經(jīng)驗(yàn)、結(jié)合臨床應(yīng)用現(xiàn)狀和診療技術(shù)新進(jìn)展的基礎(chǔ)上，制定了本專家共識(shí)，旨在進(jìn)一步規(guī)范和推廣該項(xiàng)技術(shù)在臨床的應(yīng)用，以豐富卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫治療方法，改善治療效果，提高患者生活質(zhì)量。本共識(shí)也將綜合各方面意見定期更新，以保證時(shí)效性和準(zhǔn)確性?！娟P(guān)鍵詞】卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫；子宮內(nèi)膜異位癥；超聲；硬化治療；專家共識(shí)基金項(xiàng)目：上海市醫(yī)學(xué)領(lǐng)軍人才培養(yǎng)計(jì)劃(2019LJ21)；上海市“強(qiáng)主體”臨床重點(diǎn)專科建設(shè)項(xiàng)目(SHSLCZDZK03502)；上海超聲診療工程技術(shù)研究中心項(xiàng)目 (19DZ2251100)DOI：10.3760/cma.j.cn131148-20200814-00658Chinese expert consensus on ultrasound-guided sclerotherapy for ovarian endometriotic cystsNational Clinical Research Center for InterventionalMedicine; Interventional Ultrasound Group of Chinese Medical Association Ultrasound Branch; Interventional Ultrasound Committee of Interventional Physician Branch of Chinese Medical Doctor Association; Interventional Ultrasound Committee of Chinese Association of Ultrasound in Medicine and Engineering; Interventional Ultrasound Group of Ultrasound Branch of Shanghai Medical AssociationCorresponding author: Xu Huixiong, Email: xuhuixiong@126.com; Wang Wenping, Email: puguang61@126.com; Hu Bing, Email: binghu_ stephen@163.comFund program:Shanghai Medical Leading Talents Training Program (2019LJ21); Shanghai Key Clinical Specialty Construction Project (SHSLCZDZK03502); Shanghai Engineering Research Center of Ultrasound Diagnosis and Treatment (19DZ2251100)DOI: 10.3760/cma.j.cn131148-20200814-00658子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis)是指功能性的子宮內(nèi)膜細(xì)胞生長(zhǎng)于子宮腔內(nèi)膜以外的部位，伴隨生理性月經(jīng)周期出血、積血而形成的疾病。在生育年齡女性中，子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病率約10%，全球近2億人患病[1-4]。文獻(xiàn)報(bào)道除了尚未見發(fā)生于脾臟和心臟，子宮內(nèi)膜異位癥可累及全身各臟器，尤以卵巢、宮骶韌帶最常見[5]。子宮內(nèi)膜異位癥分為卵巢型、腹膜型、深部浸潤(rùn)型及其他部位型。卵巢型子宮內(nèi)膜異位癥又分為微小病變型和囊腫型，其中囊腫型多稱為子宮內(nèi)膜異位囊腫 (endometriosis cysts)，約占子宮內(nèi)膜異位癥的40%，因囊內(nèi)陳舊性積血多呈 “巧克力樣”改變，臨床上常稱為“巧克力”囊腫。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫可導(dǎo)致盆腔機(jī)械占位和卵巢功能紊亂，出現(xiàn)痛經(jīng)、不孕及囊腫破裂等。手術(shù)是目前常用治療方法，但存在卵巢組織丟失、卵巢儲(chǔ)備功能降低、術(shù)后5年復(fù)發(fā)率高等難點(diǎn)[6-9]。近年來(lái)，學(xué)者們逐漸形成以最小損傷和代價(jià)獲得痛經(jīng)緩解、囊腫消除、生育成功和生活質(zhì)量改善的治療理念，體現(xiàn)對(duì)生命、器官、生育和個(gè)體的尊重[10]。自Akamatsu等[11]于1988年首先報(bào)道超聲引導(dǎo)穿刺卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫無(wú)水酒精硬化治療以來(lái)，該技術(shù)已取得較好臨床療效[12-15]。2013年國(guó)內(nèi)余松遠(yuǎn)等[16]和聞應(yīng)時(shí)等[17]相繼報(bào)道了新型硬化劑聚桂醇在子宮內(nèi)膜囊腫硬化治療中的應(yīng)用，拓寬了硬化劑藥物的選擇。2015年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)子宮內(nèi)膜異位癥協(xié)作組撰寫的《子宮內(nèi)膜異位癥的診治指南》中指出，“年輕需要保留生育功能的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，可進(jìn)行手術(shù)或超聲引導(dǎo)下穿刺術(shù)，術(shù)后藥物治療或輔助生殖技術(shù)治療”；對(duì)于復(fù)發(fā)性囊腫，“建議首選囊腫穿刺術(shù)及輔助生殖技術(shù)治療”[9]。但是，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫穿刺硬化治療目前還存在著臨床應(yīng)用不普及、各地采用的治療方法差異較大及效果評(píng)價(jià)不一等問(wèn)題。為此,編寫組在查閱文獻(xiàn)、總結(jié)專家經(jīng)驗(yàn)、結(jié)合臨床應(yīng)用現(xiàn)狀和診療技術(shù)新進(jìn)展基礎(chǔ)上，制定了本專家共識(shí)，旨在進(jìn)一步規(guī)范和推廣該項(xiàng)技術(shù)在臨床的應(yīng)用。本共識(shí)也將綜合各方面意見定期更新，以保證時(shí)效性和準(zhǔn)確性。同時(shí)根據(jù)相應(yīng)文獻(xiàn)支撐或編寫組專家臨床經(jīng)驗(yàn)，共識(shí)對(duì)不同等級(jí)的證據(jù)賦予相應(yīng)的推薦強(qiáng)度(表1)，突出本專家共識(shí)遵循循證醫(yī)學(xué)的科學(xué)理念[18-29]。1卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)臨床、影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查綜合判斷[4]，主要有以下診斷線索。1.1生育期女性，伴或不伴有痛經(jīng)、不孕。1.2超聲表現(xiàn)：①盆腔內(nèi)大小不等的圓形或橢圓形無(wú)回聲區(qū)；②囊內(nèi)伴細(xì)小密集回聲或呈“云霧狀”、“毛玻璃樣”改變；③囊壁毛糙、增厚；④探頭推擠囊腫與子宮，顯示二者粘連不易分開；⑤囊腫大小隨月經(jīng)周期而變化。按超聲表現(xiàn)可分為3型：Ⅰ型(單純均勻囊腫型)，單一囊性病灶，邊界清晰，囊內(nèi)呈無(wú)回聲或密集點(diǎn)狀回聲；Ⅱ型(多囊分隔型)，病灶由多個(gè)互不相通的無(wú)或 “云霧狀”回聲區(qū)組成，有粗細(xì)不等的間隔或皺褶; Ⅲ型(混合回聲型)，病灶內(nèi)部回聲雜亂，部分可見隨體位移動(dòng)的密集回聲團(tuán)塊(圖1)。圖1 卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的超聲影像分型 A：?jiǎn)渭兙鶆蚰夷[型(Ⅰ型)；B：多囊分隔型(Ⅱ 型)；C：混合回聲型(Ⅲ 型)1.3 MRI檢查：① 囊壁厚薄不均勻；② 囊腫反復(fù)出血而致囊壁破裂，囊液外滲后被重新包裹，可形成大囊腫周圍伴小囊腫的 “衛(wèi)星囊”；③T1WI 多呈高信號(hào)表現(xiàn)，T2WI 信號(hào)因出血時(shí)間不一，存在較大的變異(圖2)。圖2 卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫MRI檢查 A：T1WI 呈高信號(hào)；B：T2WI呈低信號(hào)1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查：①血清糖類抗原 125(Carbohydrate antigen 125, CA125)、糖類抗原 199(Carbohydrate antigen 199, CA199)升高；②血清人附睪蛋白 4(human epididymis protein 4, HE4)不升高。2適應(yīng)證2.1Ⅰ型囊腫，且囊腫直徑>4 cm；不愿或不能再次手術(shù)者以及囊腫合并感染者。專家意見：術(shù)后復(fù)發(fā)再次手術(shù)時(shí)，粘連增加了手術(shù)難度，可能加重卵巢功能損傷，再次手術(shù)的臨床受益小，此時(shí)超聲引導(dǎo)穿刺硬化治療優(yōu)勢(shì)明顯。囊腫合并感染時(shí)，穿刺引流及藥物沖洗治療效果確切[9]。推薦強(qiáng)度：A，強(qiáng)烈推薦。循證證據(jù)肯定，能夠改善臨床結(jié)局，利大于弊。2.2 Ⅰ型囊腫且直徑>4 cm；有生育愿望、備孕或體外受精- 胚胎移植(IVF-ET)前，不愿或不能手術(shù)者。專家意見：超聲引導(dǎo)穿刺抽液硬化治療，有利于快速簡(jiǎn)便地消除囊腫對(duì)卵巢和輸卵管的壓迫，有利于卵巢排卵、輸卵管傘拾卵，有利于患者自然妊娠和體外受精 - 胚胎移植[17]。推薦強(qiáng)度：B，積極推薦。循證證據(jù)良好，能夠改善臨床結(jié)局，利大于弊。2.3 Ⅰ 、 Ⅱ 、 Ⅲ 型囊腫且直徑>4 cm；無(wú)生育愿望、不愿或不能手術(shù)者。專家意見：無(wú)癥狀、無(wú)生育愿望的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，除了藥物治療或隨訪外，超聲引導(dǎo)穿刺抽液硬化治療具有療效確切、創(chuàng)傷小、治療成本低等明顯的優(yōu)勢(shì)[9, 14]。推薦強(qiáng)度：C，推薦。綜合專家意見，利大于弊。2.4 卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂而生命體征正常者，不愿或不能手術(shù)者。專家意見：卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂，流出的陳舊性血性囊液可引起腹膜炎。臨床實(shí)踐證明，當(dāng)無(wú)活動(dòng)性失血、生命體征穩(wěn)定時(shí)，采用超聲引導(dǎo)腹腔積液和殘余囊液穿刺抽液沖洗等綜合處理，可以避免急診開腹手術(shù)，獲得臨床治愈效果，利大于弊。推薦強(qiáng)度：D，不反對(duì)推薦?；趯＜乙庖?，超聲引導(dǎo)腹腔積液和殘余囊液穿刺抽液沖洗聯(lián)合藥物治療能獲得確切療效。2.5 Ⅱ 型囊腫，直徑>4 cm；多發(fā)性囊腫或囊內(nèi)分隔多于3條；伴有大小便不暢、腎盂積水等癥狀和體征；有生育愿望、不愿或不能手術(shù)者。專家意見：超聲引導(dǎo)穿刺抽液硬化治療多發(fā)或多條分隔的多房囊腫治療不徹底，容易復(fù)發(fā)，臨床療效不確切。推薦強(qiáng)度：E，不推薦。改善臨床結(jié)局不確定，需要結(jié)合其他方法。2.6 一側(cè)或雙側(cè)附件區(qū)Ⅰ 、 Ⅱ 、 Ⅲ 型囊腫，疑似伴有腫瘤性病變者，CA125200 U/ ml，HE4 異常升高。專家意見：由于卵巢惡性腫瘤穿刺可能改變其臨床分期，當(dāng)囊腫懷疑為惡性腫瘤病變時(shí)，不主張穿刺硬化治療。推薦強(qiáng)度：F，強(qiáng)烈不推薦。反對(duì)的循證證據(jù)充足，利弊無(wú)法評(píng)估。2.7 卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫合并妊娠3個(gè)月以上，囊腫擠壓妊娠子宮、膀胱或結(jié)腸等，引起大小便不適等癥狀和體征者。專家意見：為防止藥物對(duì)胎兒的影響，以及硬化劑吸收發(fā)熱可能干擾臨床處理。因此，本法僅限于臨床需要時(shí)行穿刺抽液和沖洗處理，不建議硬化劑治療。推薦強(qiáng)度：C，推薦?；谂R床應(yīng)用的專家意見，利大于弊。3禁忌證3.1不能排除伴有惡性腫瘤病變的囊腫。3.2 無(wú)安全穿刺路徑，經(jīng)采取輔助措施后仍不能避開大血管、腸管等重要臟器者。3.3 患者一般狀況差，不能配合完成穿刺過(guò)程者。3.4 患者正值月經(jīng)期、排卵期和(或)正在抗凝藥物治療期間。3.5 有嚴(yán)重出血傾向，凝血機(jī)制障礙者。專家意見：條款內(nèi)容充分考慮到來(lái)自患者自身的風(fēng)險(xiǎn)性、穿刺操作方法或操作者技能的風(fēng)險(xiǎn)性等。推薦強(qiáng)度：F，強(qiáng)烈不推薦。反對(duì)的循證證據(jù)充足，利弊無(wú)法評(píng)估。4穿刺前評(píng)估4.1 臨床評(píng)估4.1.1 一般評(píng)估：穿刺前了解病程、癥狀和體征變化、診療過(guò)程、生育情況,以及既往史、家族史、過(guò)敏史、是否服用抗凝血藥物等，有無(wú)其他基礎(chǔ)疾病等。經(jīng)陰道穿刺者需檢查白帶清潔度(Ⅱ 度以內(nèi))，并排除霉菌、滴蟲、結(jié)核、細(xì)菌性陰道炎等。4.1.2 痛經(jīng)評(píng)估：①痛經(jīng)程度采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scales, VAS)，“0”代表無(wú)痛，“10”代表難以忍受的最劇烈的疼痛[30]，記錄疼痛程度、疼痛類型及隨月經(jīng)周期變化情況；②評(píng)估月經(jīng)情況，并記錄月經(jīng)周期、月經(jīng)量及末次月經(jīng)等。4.2 超聲評(píng)估4.2.1 囊腫大小評(píng)估：術(shù)前測(cè)量囊腫體積，以估測(cè)囊液量、硬化劑用量。采用橢圓球體公式V=0.52d1d2d3計(jì)算囊腫體積(V的單位為ml；d1、d2、d3為囊腫的3 個(gè)相互垂直平面的直徑，單位為cm)。月經(jīng)末期因囊內(nèi)有新鮮出血，囊腫體積可增大，囊腫破裂常發(fā)生于此期。4.2.2 囊內(nèi)容物評(píng)估：卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫持續(xù)時(shí)間越久，囊液越濃稠。部分囊腫內(nèi)見密集回聲，類似實(shí)性團(tuán)塊，隨體位改變可緩慢移動(dòng)或不移動(dòng)。超聲造影檢查有助于排除合并卵巢惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)。4.2.3 血供評(píng)估：囊腫穿刺前常規(guī)應(yīng)用彩色多普勒血流成像評(píng)估囊壁和囊內(nèi)血流信號(hào)，同時(shí)了解穿刺路徑上是否存在明顯血管。囊腫貼近、壓迫髂血管時(shí)，應(yīng)常規(guī)開啟彩色多普勒血流成像識(shí)別髂血管以防誤穿。4.2.4 囊腫與周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系評(píng)估：觀察子宮、卵巢、囊腫與腎、輸尿管、膀胱、直腸等組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫常與子宮粘連固定，卵巢結(jié)構(gòu)呈扁平狀貼附于囊腫表面甚至可被包埋于囊腫內(nèi)。4.3 MRI評(píng)估MRI有助于卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫與子宮肌瘤、成熟型畸胎瘤、卵巢纖維瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤、卵巢囊腺瘤或囊腺癌等盆腔腫瘤的鑒別診斷，有助于對(duì)盆腔臟器、囊腫及周圍的細(xì)微結(jié)構(gòu)、淋巴結(jié)腫大等進(jìn)行評(píng)估，穿刺前應(yīng)列為常規(guī)檢查以便制定合理的治療方案[31]。4.4 其他術(shù)前檢查評(píng)估4.4.1 常規(guī)行血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、胸片等檢查，全面了解患者術(shù)前全身一般情況。4.4.2性激素：常規(guī)檢查雌二醇(E2)、孕激素(P)、促卵泡生成素 (FSH)、黃體生成素 (LH)、睪酮 (T)、催乳素 (PRL)水平，了解術(shù)前卵巢功能，便于術(shù)前、術(shù)后卵巢功能的對(duì)比以及雌激素相關(guān)疾病的鑒別診斷。不孕者同時(shí)查抗穆勒管激素 (anti-Mullerian hormone, AMH)。4.4.3 腫瘤標(biāo)志物：檢查血清CA125 、CA199可輕中度增高，增高幅度與盆腔粘連和病灶深層浸潤(rùn)腹膜有關(guān)，可作為治療后療效觀察指標(biāo)之一[18, 29]。HE4是卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫與卵巢癌鑒別診斷的重要指標(biāo)。4.5 知情同意：穿刺前應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估和掌握治療適應(yīng)證，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療安全等各項(xiàng)規(guī)章制度。經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)與患者及家屬討論囊腫診斷、本法治療目的和意義，告知療效、替代方案以及術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的正常和異常情況及處理預(yù)案(模板見附件1)。專家意見：卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫穿刺硬化治療前應(yīng)充分評(píng)估方案的個(gè)性化和針對(duì)性，必須簽署知情同意書，確保醫(yī)療安全。推薦強(qiáng)度：A，強(qiáng)烈推薦，循證證據(jù)肯定。5治療室及人員配置治療室條件、設(shè)備和人員配備是保障穿刺硬化手術(shù)高質(zhì)量完成、患者安全舒適的基礎(chǔ)。5.1 治療室及超聲儀器設(shè)備5.1.1 配備無(wú)菌治療室、手術(shù)床、供氧、負(fù)壓吸引器、心電監(jiān)測(cè)儀、急救藥品和術(shù)后觀察室等藥物、設(shè)施、設(shè)備。5.1.2 醫(yī)護(hù)人員和患者各有專用通道。5.1.3 使用中高端彩色多普勒超聲診斷儀，具有造影功能。經(jīng)陰道超聲探頭配有穿刺架，腹部探頭可選配穿刺架、無(wú)菌探頭套等。5.2 人員配備要求5.2.1 穿刺治療醫(yī)師:接受過(guò)系統(tǒng)介入超聲專業(yè)培訓(xùn)的中級(jí)及以上職稱超聲醫(yī)師 1 名。5.2.2 穿刺治療助手：住院醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師1名，負(fù)責(zé)術(shù)中配合抽吸、沖洗、注藥等。5.2.3 輔助人員：負(fù)責(zé)器械和藥物遞送、標(biāo)本管理、監(jiān)護(hù)儀的觀察及各項(xiàng)記錄的巡回護(hù)士1名；負(fù)責(zé)操作記錄和超聲儀器操作、超聲工作站錄入人員1名。5.2.4 醫(yī)護(hù)人員經(jīng)專用通道進(jìn)入治療室，戴醫(yī)用帽、口罩，穿手術(shù)衣。專家意見：治療室條件、設(shè)備和人員配備是保障穿刺硬化手術(shù)高質(zhì)量完成、患者安全舒適的基礎(chǔ)。推薦強(qiáng)度：C，推薦。基于專家意見，利大于弊。6穿刺硬化器具與藥品6.1 穿刺器具(圖3)圖3 穿刺器具 A：不同規(guī)格的PTC穿刺針，針體刻度提示進(jìn)針深度；B：三通管：連接PTC針和注射器6.1.1 PTC穿刺針：可選用16G或18G 穿刺針。6.1.2 引流管：經(jīng)腹穿刺置管引流選用6~8F 引流管。6.1.3 其他：連接管或三通管，長(zhǎng)約20~30 cm；不同規(guī)格的注射器。6.2 硬化劑6.2.1 常用硬化劑：1% 聚桂醇(一種國(guó)產(chǎn)泡沫硬化劑，其作用原理是破壞囊壁內(nèi)膜，使其纖維化；該藥沒(méi)有無(wú)水酒精常見的疼痛和醉酒反應(yīng))[17, 32-33]，或醫(yī)用無(wú)水酒精(酒精過(guò)敏者禁用；囊壁內(nèi)皮細(xì)胞與無(wú)水酒精接觸1~3 min即可失活[34])。6.2.2 其他硬化劑：四環(huán)素、 10% 聚維酮碘液、魚肝油酸鈉、消痔靈、順鉑、氨甲蝶呤(MTX)、孕激素、維生素C等，但報(bào)道較少[34]。6.3 其他6.3.1 生理鹽水500~1000 ml，2% 利多卡因，尿激酶。6.3.2 超聲耦合劑：使用滅菌耦合劑，或者生理鹽水、碘伏液代替耦合劑。專家意見：無(wú)水酒精與聚桂醇硬化治療效果無(wú)明顯差別。但是，由于符合國(guó)家藥典標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)用無(wú)水酒精不易獲得，同時(shí)聚桂醇具有疼痛和醉酒等不良反應(yīng)少的優(yōu)點(diǎn)，故可作為一線硬化劑優(yōu)先選擇使用。推薦強(qiáng)度：B，積極推薦。臨床和文獻(xiàn)表明無(wú)水酒精和聚桂醇兩種硬化劑治療卵巢內(nèi)膜異位囊腫的體積縮小率和復(fù)發(fā)率無(wú)明顯差異。7術(shù)前準(zhǔn)備7.1 患者準(zhǔn)備7.1.1 患者治療前無(wú)特殊情況不必空腹，需要排空膀胱，預(yù)計(jì)耗時(shí)較長(zhǎng)者術(shù)前插導(dǎo)尿管。7.1.2 術(shù)前讓患者了解主要治療步驟，消除緊張心理。必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑，避免腹肌緊張影響操作。7.1.3 預(yù)置靜脈通道，連接監(jiān)護(hù)儀。術(shù)中營(yíng)造輕松舒適的治療環(huán)境，避免患者直視醫(yī)生操作所持穿刺針具或血性標(biāo)本等，以免引起患者心理恐懼，發(fā)生暈針、暈血等反應(yīng)。7.2 術(shù)者準(zhǔn)備7.2.1 審核術(shù)前檢查結(jié)果，明確治療目的和預(yù)期，以及術(shù)中各種情況的預(yù)案。穿刺前超聲仔細(xì)檢查，了解囊腫的位置、大小、深度以及與周圍臟器的毗鄰關(guān)系。選擇合適的穿刺進(jìn)針路徑、穿刺深度、角度及進(jìn)針?lè)较?，確定穿刺進(jìn)針點(diǎn)。留存超聲檢查資料。7.2.2 根據(jù)囊腫特點(diǎn)，選擇合適穿刺針具，常用18G 、 16G 的PTC針或引流管。7.2.3 檢查并完成超聲引導(dǎo)探頭、穿刺架、穿刺針、引流管等介入操作器械配置、核查等工作(圖4)。圖4 一次性使用穿刺架 A：經(jīng)陰道超聲探頭穿刺架；B 、 C：凸陣探頭穿刺架；D：線陣探頭穿刺架專家意見：術(shù)前充分準(zhǔn)備，保障安全、高質(zhì)量完成治療計(jì)劃。推薦強(qiáng)度：A，強(qiáng)烈推薦。循證證據(jù)肯定。8穿刺操作8.1 穿刺體位選擇：根據(jù)囊腫位置和選擇的穿刺路徑，患者擺好穩(wěn)定舒適體位。8.1.1 仰臥位：經(jīng)腹穿刺最常用體位。患者平臥，雙手平放身體兩側(cè)，雙腿伸直，全身肌肉放松，平靜勻稱呼吸。當(dāng)介入醫(yī)師用超聲探頭按壓腹壁時(shí)，叮囑患者自然呼吸，放松腹肌。8.1.2 截石位：經(jīng)陰道穿刺最常用體位?；颊叻珠_雙腿、舒適穩(wěn)定地固定于手術(shù)床上，雙手平放于胸前。8.1.3 側(cè)臥位：經(jīng)側(cè)腹穿刺的患者、巨大囊腫和孕婦等可選側(cè)臥位治療?；颊咭粭l腿伸直，另一條腿屈曲置于其上，保持穩(wěn)定體位，雙手放于胸腹前。8.1.4 俯臥位：需經(jīng)后入路穿刺的患者取俯臥位治療，兩腿伸直，雙手置于頭端或身體兩側(cè)。8.2 消毒與麻醉8.2.1 消毒8.2.1.1 經(jīng)腹穿刺消毒方法：暴露患者下腹部至恥骨聯(lián)合，1%碘伏消毒皮膚3遍，鋪無(wú)菌單，中間留20 cm20 cm術(shù)野。8.2.1.2 經(jīng)陰道穿刺消毒方法：依次用1%碘伏進(jìn)行會(huì)陰區(qū)、外陰區(qū)、陰道內(nèi)消毒，鋪無(wú)菌孔巾和中單，遮擋下腹部和雙腿。8.2.1.3 探頭無(wú)菌包裹隔離：探頭用無(wú)菌保護(hù)套包裹隔離并固定，在探頭與保護(hù)套之間填充適量滅菌耦合劑，確保沒(méi)有空氣間隙。然后，選擇匹配探頭型號(hào)的穿刺架安裝并固定，調(diào)整穿刺引導(dǎo)線角度。對(duì)穿刺技術(shù)特別熟練的操作者，無(wú)需使用腹部探頭的穿刺架，采用徒手穿刺操作。8.2.2 麻醉8.2.2.1 經(jīng)腹穿刺麻醉方法：1%~2% 利多卡因依次注射至皮膚、皮下組織、腹膜直至囊壁表面，穿刺路徑全程麻醉。注射麻醉劑前應(yīng)排空針管內(nèi)氣體，避免針管內(nèi)氣體注射到腹壁各層和囊壁前方，干擾超聲對(duì)穿刺針尖的觀察。8.2.2.2 經(jīng)陰道穿刺麻醉方法：無(wú)需常規(guī)麻醉處理。8.3 超聲引導(dǎo)方法和技巧8.3.1 經(jīng)腹超聲引導(dǎo)：術(shù)者用超聲探頭經(jīng)腹壁于囊腫前方適度施壓，推擠囊腫前方腸管等結(jié)構(gòu)使囊壁與腹壁緊貼，清楚顯示并選擇合理穿刺路徑。如囊腫位于盆腔深處，經(jīng)腹壁路徑不能避開腸管、血管時(shí)，同時(shí)不能經(jīng)陰道穿刺者，可用腹部探頭或高頻探頭引導(dǎo)行腹腔穿刺，向盆腔內(nèi)注入適量生理鹽水形成 “人工聲窗”，再選擇避開腸管的穿刺路徑。8.3.2 經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)：將陰道探頭置于陰道穹隆后，調(diào)整掃查方向?qū)ふ也@示囊腫最大切面。探頭適當(dāng)加壓使之盡量貼近囊腫壁，穿刺路徑避開血供豐富區(qū)域，穿刺針沿穿刺引導(dǎo)線方向進(jìn)針到囊腫中央(圖5)。圖5 超聲引導(dǎo) A：經(jīng)腹超聲引導(dǎo):按壓探頭使囊壁緊貼腹壁，穿刺針進(jìn)入囊內(nèi),箭頭顯示針在囊腫內(nèi)；B：經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)：將陰道探頭置于陰道穹隆后,探頭適當(dāng)加壓使之盡量貼近囊腫壁，穿刺針進(jìn)入囊內(nèi)，箭頭顯示針在囊腫內(nèi)8.4 囊液穿刺抽吸8.4.1 穿刺針進(jìn)入囊腫后,調(diào)整穿刺針位置，確保屏幕上能始終顯示針尖所在位置。拔出針芯，接上連接管和注射器，抽吸囊液。留置囊液標(biāo)本作常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)及細(xì)菌學(xué)等檢查。記錄所抽吸的囊液量。8.4.2 在抽液過(guò)程中更換注射器時(shí)，避免空氣進(jìn)入囊腔干擾超聲圖像顯示。根據(jù)囊液顏色、性狀、黏稠度判斷是否加用尿激酶等抗凝劑沖洗囊腔。8.5 穿刺沖洗8.5.1 完全抽凈囊液后，向囊腔內(nèi)注入不超過(guò)所抽囊液2/3 量的生理鹽水，反復(fù)向囊壁各方向沖刷置換，致沖洗液清亮后完全抽出。8.5.2 如果囊液黏稠，將尿激酶1萬(wàn)單位溶于20 ml生理鹽水備用。先抽出部分囊液，再注入少于抽出囊液量的尿激酶混合液，反復(fù)沖洗并抽吸，并再次注入抽吸量的尿激酶混合液,至完全抽凈囊腔原液。8.5.3 待沖洗液完全清亮后，使用硬化劑治療。特別巨大囊腫，可留置引流管以便多次沖洗和硬化治療(圖6)。圖6 超聲引導(dǎo)穿刺抽液硬化治療場(chǎng)景 A：超聲引導(dǎo)下將穿刺針穿入囊腫內(nèi)；B：抽液；C：抽出的紅褐色囊液；D：白箭頭示術(shù)后皮膚針眼，紅箭頭示剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕專家意見：超聲介入醫(yī)師需要具有熟練的技術(shù)和技巧，熟悉穿刺治療的每一步驟，以上是保障療效的基礎(chǔ)。推薦強(qiáng)度：A，強(qiáng)烈推薦。臨床實(shí)踐表明，穿刺技術(shù)熟練程度可改變臨床結(jié)局。8.6 硬化治療8.6.1 聚桂醇硬化治療8.6.1.1 抽凈囊液并用生理鹽水反復(fù)沖洗至囊液變清亮后，根據(jù)所抽出囊液總量每次注入適量(10~50 ml)1% 聚桂醇液，變換角度針對(duì)囊壁各面反復(fù)快速加壓沖刷，時(shí)間3~10 min，至囊液呈清亮酒紅色后抽出，之后另外保留5~20 ml聚桂醇于囊內(nèi)。若囊腫巨大，可隔日重復(fù)硬化2~3[34]。8.6.1.2 多囊伴分隔者：當(dāng)囊腫有多個(gè)分隔時(shí)，將淺部主囊腫編為1號(hào)，周圍囊腫依次編為2 、 3號(hào)。抽凈1號(hào)囊腫并沖洗致沖洗液清亮后,注入生理鹽水充盈囊腔容積的2/3；再以1號(hào)囊腫為聲窗,經(jīng)囊間隔穿刺入2號(hào)囊腫，抽吸囊液和沖刷沖洗，沖洗液清亮后抽凈，硬化劑處理；回退穿刺針到1號(hào)囊腫內(nèi)，同法穿刺3號(hào)甚至 4號(hào)囊腫，硬化劑處理。最后抽凈1號(hào)囊腫內(nèi)生理鹽水,進(jìn)行硬化處理 (圖7)。圖7 多房性囊腫的標(biāo)記與穿刺，先穿刺沖洗淺部1號(hào)囊腫，再以1號(hào)囊腫為聲窗,經(jīng)囊間隔穿刺并處理2號(hào)囊腫8.6.2 無(wú)水酒精硬化治療8.6.2.1 硬化劑保留法：直接注入抽出囊液1/2~1/3 量的醫(yī)用無(wú)水酒精到囊腔，保留5 min 。其間，用注射器每次抽吸適量無(wú)水酒精快速注向囊腔壁各方向，以沖刷囊壁并確保囊壁與酒精充分接觸。硬化完畢，抽盡囊腔中殘留的酒精，另注入5~10 ml無(wú)水酒精保留。8.6.2.2 沖洗置換法：為防止穿刺針尖脫靶，抽吸時(shí)有意在囊內(nèi)保留10~20 ml沖洗液，有助于針尖的顯示。再注入2% 利多卡因2~5 ml到囊腔并沖刷數(shù)遍，起局部麻醉作用。之后，每次注入不超過(guò)所抽囊液總量2/3 的無(wú)水酒精到囊腔內(nèi)，與囊內(nèi)所留液體混合，抽出注入量的混合液，再注入與抽出混合量等同的無(wú)水酒精。反復(fù)5次以上，以保證無(wú)水酒精濃度大于90%，以發(fā)揮硬化作用，最后抽凈囊內(nèi)的無(wú)水酒精，再注入5~10 ml保留。8.6.2.3 根據(jù)囊腫大小、數(shù)目和患者酒精敏感程度，合理控制無(wú)水酒精使用總量，一般不超過(guò)100 ml，防止大量酒精聚集在體內(nèi)，導(dǎo)致酒精過(guò)量反應(yīng)[35]。專家意見：要確保硬化劑濃度，確保硬化劑與囊壁全面接觸無(wú)死角，確保硬化劑作用時(shí)間足夠長(zhǎng)。根據(jù)專家經(jīng)驗(yàn)和文獻(xiàn)資料，上述方案具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，臨床應(yīng)用效果確切。推薦強(qiáng)度：B，積極推薦。循證證據(jù)良好，能夠改善臨床結(jié)局，利大于弊。8.7 穿刺針退出8.7.1 完成穿刺、沖洗、硬化各步驟后，穿刺針內(nèi)插入針芯后退出穿刺針至體外。8.7.2 皮膚穿刺進(jìn)針點(diǎn)貼無(wú)菌敷貼或輸液貼，按壓穿刺點(diǎn)，超聲觀察治療囊腫內(nèi)部及周圍情況，腹腔有無(wú)出血等異常征象。8.7.3 巨大囊腫行置管引流術(shù)時(shí)，需將引流管穩(wěn)妥固定于皮膚，保持引流管通暢，避免脫落。8.8 穿刺后注意事項(xiàng)8.8.1 穿刺治療結(jié)束后，觀察無(wú)異常不適，幫助患者慢慢坐起，離開手術(shù)床，由護(hù)士陪送至休息觀察區(qū)，并予以心電監(jiān)護(hù)至少2h。特別需要注意防范盆腔囊腫占位效應(yīng)去除后，腹腔壓力驟減引起的低血壓反應(yīng)[31]。8.8.2 無(wú)水酒精溢出可致腹膜刺激反應(yīng)，患者突發(fā)劇痛，嚴(yán)重者可出現(xiàn)低血壓甚至休克等。置管引流者應(yīng)做好導(dǎo)管護(hù)理工作，觀察并記錄引流物和引流量。8.8.3 術(shù)中留存超聲影像資料，術(shù)后及時(shí)記錄、報(bào)告治療過(guò)程、患者反應(yīng)和注意事項(xiàng)等。專家意見：臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)表明，認(rèn)真做好患者術(shù)后處理工作，可有效防范不良反應(yīng)或并發(fā)癥的發(fā)生，增加穿刺治療的安全性。推薦強(qiáng)度：A，強(qiáng)烈推薦。循證證據(jù)肯定。8.9 特殊類型卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的穿刺硬化治療8.9.1 卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂8.9.1.1 診斷：患者常于月經(jīng)期后、劇烈運(yùn)動(dòng)、擠壓后,突然下腹持續(xù)性疼痛，繼之出現(xiàn)發(fā)熱、里急后重、腹肌緊張、腹部壓痛反跳痛、白細(xì)胞升高等急性腹膜炎臨床表現(xiàn)。一般生命體征正常，紅細(xì)胞和血紅蛋白無(wú)明顯降低。超聲檢查可見內(nèi)膜異位囊腫出現(xiàn)塌陷、縮小改變，部分囊腫可顯示破裂口，腹盆腔出現(xiàn)積液且與囊腫內(nèi)回聲一致，透聲差。超聲引導(dǎo)腹腔積液穿刺可抽出與內(nèi)膜異位囊腫內(nèi)囊液性狀相似的液體。8.9.1.2 處理：將囊液從腹腔和囊腫腔內(nèi)抽出，用生理鹽水反復(fù)沖洗，減輕囊液對(duì)腹膜的化學(xué)刺激，緩解腹膜炎癥狀，防止合并腹腔感染。積液量較多較黏稠者可留置引流管，持續(xù)引流和反復(fù)注入生理鹽水沖洗。待患者病情穩(wěn)定后，如囊腫復(fù)現(xiàn)，再行穿刺沖洗注入硬化劑治療。8.9.2 卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫伴扭轉(zhuǎn)8.9.2.1 診斷：卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫伴扭轉(zhuǎn)多見于體位突然改變時(shí)，突發(fā)一側(cè)劇烈腹痛。8.9.2.2 處理：卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫因?yàn)檎尺B固定，極少發(fā)生扭轉(zhuǎn)。扭轉(zhuǎn)發(fā)生時(shí)常連同卵巢一起旋轉(zhuǎn)，導(dǎo)致組織缺血，需要盡快松解。診斷明確后，超聲引導(dǎo)穿刺抽凈囊腫內(nèi)囊液，可消除囊腫重力作用，從而解除扭轉(zhuǎn)達(dá)到治療目的。如術(shù)中或術(shù)后腹痛仍未緩解，應(yīng)繼續(xù)查找腹痛原因，必要時(shí)應(yīng)盡早外科手術(shù)處理。根據(jù)囊腫扭轉(zhuǎn)時(shí)間和具體病情，決定是否即刻或延期進(jìn)行硬化劑治療。8.9.3 卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫合并腫瘤8.9.3.1 診斷：文獻(xiàn)報(bào)道卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫惡變率約1%[11]。如囊腫生長(zhǎng)快、囊腫較大，常規(guī)超聲或其他影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)囊腫伴有不均勻增厚的囊壁或囊壁上有實(shí)性腫塊，增強(qiáng)MRI和超聲造影檢查發(fā)現(xiàn)增厚的囊壁及囊壁上的實(shí)性腫塊動(dòng)脈期呈高增強(qiáng)，同時(shí)伴有血清HE4及腫瘤標(biāo)志物升高，應(yīng)高度懷疑卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫合并惡性腫瘤可能[36]。8.9.3.2 處理：診斷明確后建議手術(shù)治療。8.9.4 卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫合并妊娠8.9.4.1 診斷：超聲提示卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫合并妊娠。囊腫較大時(shí)，妊娠子宮受壓移位。8.9.4.2 處理：囊腫擠壓妊娠子宮和膀胱、結(jié)腸，引起大小便不適等癥狀，可能影響胎兒生長(zhǎng)空間，可在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎兒情況下，實(shí)行單純穿刺抽液沖洗，不予硬化治療。專家意見：上述操作過(guò)程臨床應(yīng)用效果確切可行，有部分循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。推薦強(qiáng)度：B，積極推薦。循證證據(jù)良好，能夠改善臨床結(jié)局，利大于弊。9藥物治療與妊娠由于全身或病灶局部合成的雌激素能夠促進(jìn)子宮內(nèi)膜異位的發(fā)生發(fā)展[26]，通過(guò)藥物抑制卵巢激素分泌,能降低子宮內(nèi)膜異位癥局部雌激素水平，加速子宮內(nèi)膜異位細(xì)胞的凋亡[37]，進(jìn)而控制子宮內(nèi)膜細(xì)胞的增殖和轉(zhuǎn)移，使較小卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫逐漸吸收，較大囊腫囊液變干變稠，囊腫變小。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫合并不孕者占 40%~50%[9]，成功妊娠不僅是卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫合并不孕的治療目標(biāo)，也是控制內(nèi)膜異位囊腫生長(zhǎng)、防止復(fù)發(fā)的措施。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫合并不孕者經(jīng)穿刺硬化和藥物治療的自然懷孕率近20%[17]，方法簡(jiǎn)單，治療成本低。9.1 一線藥物9.1.1 短效避孕藥：如媽富隆、優(yōu)思明等。9.1.2 高效孕激素：如地諾孕素(具有強(qiáng)大的排卵抑制作用)。9.2 二線藥物9.2.1 促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)：如亮丙瑞林 (通過(guò)抑制垂體 - 性腺系統(tǒng)的功能，抑制性激素分泌)等。9.2.2 新藥惡拉戈利：GnRH受體拮抗劑，用于治療中重度子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)疼痛的口服制劑，據(jù)研究可以彌補(bǔ)目前藥物和手術(shù)治療的缺陷[35]，沒(méi)有GnRH-a首次給藥引起短暫刺激垂體細(xì)胞的反跳作用，即 “點(diǎn)火效應(yīng)(flare-up)”[38]。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫硬化處理后的內(nèi)分泌藥物治療效果大致相似，所不同者為不良反應(yīng)存在個(gè)體差異。首選一線短效避孕藥點(diǎn)對(duì)點(diǎn)持續(xù)口服3~6 個(gè)月，次選備選一線藥高效孕激素等。一線藥存在不良反應(yīng)且不耐受時(shí)，可選用二線藥物治療。使用短效避孕藥的不良反應(yīng)主要是月經(jīng)淋漓不盡，有血脂升高血栓形成潛在風(fēng)險(xiǎn)。二線藥物的主要不良反應(yīng)是低雌激素癥，如潮熱和骨質(zhì)丟失。9.3 合并不孕癥的卵巢內(nèi)膜異位囊腫治療后，建議連用短效避孕藥或GnRH-a3個(gè)月，囊腫消失或明顯縮小后，直接行IVF-ET輔助懷孕；或者行卵泡監(jiān)測(cè)自然懷孕，3~6個(gè)月不成功者再行IVF-ET技術(shù)輔助懷孕。專家意見：子宮內(nèi)膜異位囊腫以藥物和局部治療消除囊腫、緩解癥狀和促進(jìn)生育為原則，穿刺并結(jié)合?？漆t(yī)生藥物治療方案,協(xié)同控制本病、防止復(fù)發(fā)。推薦強(qiáng)度：A，強(qiáng)烈推薦。循證證據(jù)肯定，改變臨床結(jié)局。10并發(fā)癥的處理10.1 出血：少見，為穿刺針尖刺傷囊壁血管引起。經(jīng)硬化劑治療，出血一般即可停止，大量出血可用凝血酶等注入囊內(nèi)快速止血。10.2感染：卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫可合并盆腔炎、盆腔膿腫等。如消毒不嚴(yán)格，囊腫穿刺可誘發(fā)或加重感染。對(duì)有感染征象的囊腫，應(yīng)及時(shí)采用抗生素治療，避免嚴(yán)重感染的發(fā)生。10.3 發(fā)熱：少數(shù)患者硬化治療后，出現(xiàn)2~3d 低于38.5℃ 的發(fā)熱，可多飲水及物理降溫。體溫超過(guò)39℃ 者，可使用退熱藥，如雙氯酚酸鈉栓劑。10.4 酒精中毒癥狀：少數(shù)患者對(duì)酒精耐受性低，產(chǎn)生皮膚潮紅、頭暈、嘔吐、多語(yǔ)等癥狀，對(duì)癥處理即可。10.5 聚桂醇相關(guān)不良反應(yīng)：極少數(shù)患者聚桂醇治療后可伴有肌肉痛、口腔金屬味、舌麻等特殊表現(xiàn)。這些不良反應(yīng)可能與劑量過(guò)大有關(guān)。10.6 疼痛：常伴有輕微的下腹不適，文獻(xiàn)報(bào)告其發(fā)生率約為8.7%[39]。若操作不熟練，硬化劑滲出刺激腹膜可致劇烈疼痛，可對(duì)癥治療。如果硬化劑誤注入到盆腔，立即注入生理鹽水300~500 ml稀釋或沖洗，可緩解癥狀。10.7 低血壓：原因主要有：①對(duì)酒精耐受性低，造成相對(duì)低血容量性低血壓；②盆腔操作刺激腹膜，引起腹膜迷走神經(jīng)反射；③穿刺較大囊腫后，打破腹腔壓力平衡，反射性引起低血壓反應(yīng)?？赏ㄟ^(guò)平臥、補(bǔ)液擴(kuò)容等對(duì)癥治療。11療效評(píng)估11.1 隨訪時(shí)機(jī)和內(nèi)容：治療后應(yīng)于術(shù)后1、3、6、12 個(gè)月復(fù)查超聲， 3 、12 個(gè)月時(shí)查MRI 及CA125。聯(lián)合內(nèi)分泌藥物治療者定期監(jiān)測(cè)肝功能和血脂。合并不孕者查性激素六項(xiàng)及AMH，超聲卵泡監(jiān)測(cè)，評(píng)估卵巢功能及妊娠能力。11.2 評(píng)估囊腫體積縮小率：術(shù)后囊腫大小變化可作為療效判斷依據(jù)，囊腫體積縮小率=(囊腫治療前體積-復(fù)查時(shí)囊腫體積)/治療前囊腫體積。囊腫體積不變或增大為無(wú)效；囊腫體積小于原體積1/2 為有效；囊腫體積小于原囊腫體積2/3 以上為顯效；囊腫完全消失為臨床治愈[16]。11.3 疼痛評(píng)分法：結(jié)合痛經(jīng)緩解程度，用VAS評(píng)分對(duì)比術(shù)前術(shù)后分值評(píng)判療效。11.4 血清CA125值：治療有效者相關(guān)指標(biāo)可降低至正常[9, 31]。11.5 如術(shù)后復(fù)發(fā)或者6個(gè)月后囊腫直徑>5 cm，仍可以行超聲引導(dǎo)穿刺硬化治療。隨著子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病原因的逐漸揭示，藥物“源頭治療”成為可能。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫局部治療聯(lián)合一、二線藥物治療，可緩解疼痛、消除囊腫、促進(jìn)生育。超聲引導(dǎo)穿刺抽液硬化劑治療作為局部治療方法之一，具有微創(chuàng)精準(zhǔn)、簡(jiǎn)便安全、成本低、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，可以發(fā)揮重要的治療作用。但是，在治療方法的選擇上應(yīng)始終堅(jiān)持以改善患者的臨床結(jié)局為中心，仔細(xì)權(quán)衡，力求個(gè)體化、階梯化、精準(zhǔn)化，充分考慮各種方法的不良反應(yīng)[4]。在此基礎(chǔ)上，積極探索和推廣超聲引導(dǎo)穿刺抽液硬化治療卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的臨床應(yīng)用，為本共識(shí)的更新和完善提供更多理論依據(jù)和實(shí)踐指導(dǎo)。共識(shí)編寫組成員組長(zhǎng)：胡兵 王文平 徐輝雄副組長(zhǎng)：余松遠(yuǎn) 張晶 章建全專家組成員(按姓氏筆畫排序)：于明安 (北京中日友好醫(yī)院)，王文平 (復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院)，孫麗萍 (同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院，上海超聲診療工程技術(shù)研究中心，國(guó)家放射與治療臨床醫(yī)學(xué)研究中心)，盧峰 (同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院)，朱江 (浙江大學(xué)附屬邵逸夫醫(yī)院)，李小龍 (同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院)，李海澤 (河北省唐山市第二醫(yī)院)，李煒 (貴州省黔南州中心醫(yī)院)，劉暢 (同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院)，陳云超 (廈門大學(xué)附屬翔安醫(yī)院)，季正標(biāo) (復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院)，張會(huì)麗 (同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院)，何光智 (中國(guó)科學(xué)院大學(xué)深圳醫(yī)院)，汪龍霞 (中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院)，余松遠(yuǎn)(同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院),何崢 (上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院)，沈理 (上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院)，張晶 (中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院)，陳磊 (上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院)，賀飛 (武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院)，胡兵 (上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院)，徐棟(中國(guó)科學(xué)院大學(xué)腫瘤醫(yī)院，浙江省腫瘤醫(yī)院)，徐輝雄(同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院)，顧新剛 (上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院)，章建全 (海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院，上海國(guó)際醫(yī)學(xué)中心)，蔣天安 (浙江大學(xué)附屬第一附屬醫(yī)院)，程文(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院)，董剛 (鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院)，謝陽(yáng)桂 (南通大學(xué)附屬醫(yī)院)，董曉秋 (哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院)執(zhí)筆人：余松遠(yuǎn) 張晶 章建全秘 書：孫麗萍 張會(huì)麗參考文獻(xiàn)：略