麻醉科

說起腰痛，很多人都經(jīng)歷過，但是都是怎樣治療的呢?貼膏藥，吃止疼片?今天我們先從一個腰痛患者的經(jīng)歷說起。門診最近來了一位三十歲的年輕媽媽，別看她年輕，她可是一位特別“突出”的老病人，這次不明原因又開始鬧腰痛了。在就診之前用她自己的話來說是:“翻身疼、坐立疼，走路時身體不能直立，身體向右側(cè)彎，打噴嚏和咳嗽會加重疼痛，穿鞋、刷牙、洗臉受限，彎不下腰”，為明確病因做了腰椎核磁共振檢查。這么一看是挺“突出”的啊，但這個病人僅表現(xiàn)為腰痛，明顯影像與癥狀不成正比!這是為什么呢?眾所周知，椎間盤突出癥是一種慢性疼痛性疾病，癥狀主要由椎間盤對相應(yīng)神經(jīng)的直接壓迫而產(chǎn)生的，因此分為頸椎、胸椎、腰椎間盤突出癥。一般通過臨床癥狀和影像學(xué)檢查確診，治療的根本原則是解除椎間盤對相應(yīng)神經(jīng)的壓迫。但有一種椎間盤突出是不容易看到的，那便是盤源性疼痛綜合征，這一類疾病是以椎間盤嚴(yán)重退行性改變?yōu)橹饕∫蛞鹋R床癥狀的疾病。該病的癥狀多變且詭異，疼痛往往不按照神經(jīng)分布而發(fā)生其中最常見的癥狀是腰腿痛，其次便是頸肩痛。隨著科技的進(jìn)步和生活壓力的增加，這一類疾病在臨床診療中逐漸增多和年輕化，同時由于盤源性疼痛綜合征的診斷相對困難，經(jīng)常發(fā)生誤診和漏診，臨床中很多反復(fù)不愈的腰肌勞損、坐骨神經(jīng)痛、肩周炎、腕管綜合征其實(shí)都是椎間盤退變搞的鬼?？赐晟厦娴膬?nèi)容后您是不是又有新的疑惑?什么是椎間盤退變啊?它怎么就退變了?其實(shí)這個問題很好解答:我經(jīng)常拿椎間盤比作“餡餅”，中間的“餡兒”就是椎間盤的髓核，外面的“皮兒”就是就是椎間盤的纖維環(huán)。正常情況下這個“餡餅”的“皮兒”是非常致密的，它包裹的“餡兒”不會輕易的“漏”出來的。但是隨著年齡的增長和椎間盤壓力的增加，椎間盤會不同程度的發(fā)生退變。主要表現(xiàn)為“餡兒”失水，“皮兒”老化破裂，而漏出的這個“餡兒”又是刺激性較強(qiáng)的物質(zhì)，刺激周圍產(chǎn)生炎性物質(zhì)和血管異常增生，而這部分異常增生的血管團(tuán)在核磁上變現(xiàn)為椎間盤高信號區(qū)(High-intensityzone，HIZ)，它們通過刺激神經(jīng)根而引發(fā)疼痛。簡而言之就是“餡餅”變老、變干，出現(xiàn)裂縫，造成疼痛。而這一類型的疼痛通常影像學(xué)表現(xiàn)并不嚴(yán)重，呈現(xiàn)影像與癥狀不成正比的情況，因此盤源性疼痛又被稱為“看不見的椎間盤突出癥”。明白了上面的內(nèi)容，那我們再認(rèn)識一下退變，直接上圖大家可能理解得更容易一些。正如這張腰椎核磁共振影像所示，藍(lán)色框中的椎間盤為正常椎間盤，呈中間“亮”，四周“暗”的表現(xiàn)，其中亮的部分為健康的髓核組織，也就是我剛才說的“餡兒”，髓核中水的比重大，因此呈現(xiàn)發(fā)亮狀。而紅色框中的椎間盤變明顯變“黑”，臨床中成為“黑盤征”，是椎間盤退變的一種表現(xiàn)，代表髓核失去了水分，因此核磁共振檢查中呈現(xiàn)暗黑色。這張圖中顯示的是纖維環(huán)(也就是“皮兒”)破裂后沿著裂口異常增生的血管團(tuán)。這些血管團(tuán)在核磁上表現(xiàn)為椎間盤高信號區(qū)(High-intensityzone，簡稱:HIZ)?，F(xiàn)在我們再來看一下這位年輕患者的核磁影像圖片，您能發(fā)現(xiàn)問題了嗎?那么這位患者癥狀這么重，我們是如何治療的呢?首先患者的椎間盤屬于中心型突出，對神經(jīng)根的壓迫較輕，不易表現(xiàn)出神經(jīng)反射癥狀，即腿疼。其次HIZ局部的壓力增高，刺激局部小交感神經(jīng)產(chǎn)生疼痛信號，引發(fā)疼痛，進(jìn)一步增加炎癥因子和致痛物質(zhì)的釋放。周而復(fù)始。若無法有效打破惡性循環(huán)，病癥可能朝著惡化嚴(yán)重的方向一去不返。最后患者表示疼痛部位很深，經(jīng)詳細(xì)查體后發(fā)現(xiàn)患者的腰肌基本正常，沒發(fā)現(xiàn)明顯的疼痛點(diǎn)，屈伸運(yùn)動也屬大致正常范圍。在充分和患者交代病因及各種治療方法后，最終我們決定采用超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)注射治療，針對該患者的病情及癥狀共治療了三次，并收到了非常滿意的治療效果。最后再說一下如何預(yù)防?防大于治，是疾病治療的根本。椎間盤退變是無法避免的，但我們可以通過適當(dāng)?shù)氖侄螠p緩?fù)俗儯苊馔俗冃纬杀P源性疼痛，大部分平時注意保養(yǎng)的朋友，都可以平穩(wěn)地度過這一時期，因此疾病不可怕，預(yù)防才是關(guān)鍵!1.避免勞累:現(xiàn)代生活節(jié)奏加快，壓力增大導(dǎo)致高危人群長時間保持不良體位是頸椎、腰椎間盤退變的重要原因，充分休息避免勞累是預(yù)防該疾病的重中之重。每小時放松頸部，勤抬頭，少低頭，平時盡量挺直腰背，不駝背，不哈腰，是預(yù)防疾病的原則。日常生活中要注意合理安排時間，避免給頸椎和腰椎帶來壓力。2.不睡高枕:俗話講高枕無憂，但對于該疾病的預(yù)防，這句話是不對的。高枕會在一定程度上的改變頸椎生理曲度，對頸椎是一種損傷。選擇合適的枕頭是使頸部充分休息的先決條件。建議選擇符合頸椎生理曲度的枕頭。3.腰部支撐:軟床，沙發(fā)等都是不建議使用的。在休息時建議對腰部進(jìn)行支撐，最簡單的辦法就是在腰后部墊一薄枕，維持腰部的正常生理曲度。4.鍛煉肌肉:在充分休息的前提下，適當(dāng)鍛煉頸部和腰部肌肉是非常有必要的，對頸椎和腰椎具有保護(hù)作用，頸椎操，頸椎抗阻運(yùn)動，小燕飛都是很好的鍛煉方式，適宜經(jīng)常鍛煉。5.適當(dāng)按摩理療:定時進(jìn)行頸椎按摩理療對疾病的預(yù)防有很大益處，按摩理療有助于頸部肌肉的血液循環(huán)，減少炎癥物質(zhì)的堆積。但一定要切記避免暴力按摩。按摩理療一定要選擇正規(guī)的機(jī)構(gòu)和儀器，否則將適得其反，損害自身健康。6.保暖:保暖在預(yù)防中尤其重要，寒冷是疾病進(jìn)展和加重的因素，在寒冷天氣中為頸椎增加保暖措施會達(dá)到事半功倍的效果。

腰椎間盤突出癥是較為常見的疾患之一，主要是因?yàn)檠甸g盤由髓核、纖維環(huán)及軟骨板組成，在不同程度的退行性改變后，因外力作用下，導(dǎo)致腰椎間盤纖維環(huán)破裂，髓核從破裂之處突出或脫出于后方或椎管內(nèi)，導(dǎo)致相鄰脊神經(jīng)根遭受刺激或壓迫，從而產(chǎn)生腰部疼痛，一側(cè)下肢或雙下肢麻木、疼痛等癥狀?；剂搜甸g盤突出，首先推薦大家首選保守治療，大概80%左右的腰突患者通過保守治療得到了良好的效果，當(dāng)然，在保守的過程中也是需要注意日常生活習(xí)慣，避免久站久坐、彎腰負(fù)重等不良姿勢，同時進(jìn)行腰背肌鍛煉，提高腰椎穩(wěn)定性，如果腰突保守治療無效，或癥狀過于嚴(yán)重，就要考慮手術(shù)治療了。腰椎間盤突出癥用不用手術(shù)，什么時候手術(shù)，做微創(chuàng)手術(shù)還是開刀手術(shù)？是大多數(shù)腰椎間盤突出癥患者關(guān)心的問題，也是困擾患者的問題，我們建議患者在手術(shù)選擇方面謹(jǐn)慎一些，不盲目進(jìn)行手術(shù)也不盲目抗拒手術(shù)，因?yàn)檠甸g盤突出癥的病因很多，患者的癥狀、個人體質(zhì)等，保守治療效果等都有一定的差異性，因此，手術(shù)選擇，建議參考以下幾點(diǎn)：1、腰椎間盤突出癥診斷明確，經(jīng)正規(guī)保守治療3個月無效，反復(fù)發(fā)作，癥狀嚴(yán)重的患者。2、突發(fā)性腰椎間盤突出癥，疼痛劇烈，無法緩解且癥狀持續(xù)加重的患者。3、下肢肌力受影響、出現(xiàn)馬尾神經(jīng)癥狀的患者。4、腰椎間盤突出癥合并椎管狹窄、脊柱側(cè)彎、側(cè)隱窩狹窄等保守治療無效的患者。5、病史長，且反復(fù)發(fā)作，發(fā)作時癥狀重的患者。6、首次發(fā)病出現(xiàn)嚴(yán)重下肢麻木、無力、癱軟、大小便等方面的問題。（麻木是長時間無知覺）以下六種情況建議微創(chuàng)或開放手術(shù)治療1、得病半年以上，正規(guī)保守治療無效2、疼痛劇烈，嚴(yán)重影響工作和生活3、出現(xiàn)了肌肉力量下降、肌肉萎縮等問題4、保守治療有效，但反復(fù)發(fā)作且疼痛較重5、特殊類型的突出（椎間孔區(qū)、椎間孔外型突出）6、出現(xiàn)了大小便不能控制的情況腰椎間盤突出是臨床常見的一種退變性疾病，好發(fā)于中老年人群，現(xiàn)在年輕人也很多，不建議首選開放性手術(shù)是因?yàn)槭中g(shù)存在并發(fā)癥風(fēng)險，此外手術(shù)后不按醫(yī)囑進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練和護(hù)理會出現(xiàn)術(shù)后頑固性疼痛、大小便功能障礙和腰椎間盤突出復(fù)發(fā)，當(dāng)然，達(dá)到手術(shù)病癥的時候還是要做的，謹(jǐn)記術(shù)后仍然需要保持良好的生活習(xí)慣，日常注意腰部保暖，避免反復(fù)進(jìn)行扭腰、彎腰等高強(qiáng)度動作，加強(qiáng)腰背肌核心肌群力量訓(xùn)練，以防再次復(fù)發(fā)。咨詢請到大興區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院門診二樓205，疼痛門診。

大多數(shù)人頭痛首先懷疑自己“是不是腦袋出問題了”，然后就去神經(jīng)內(nèi)科就診，其實(shí)頭痛的原因有很多，涉及范圍也較廣。很容易忽略頸椎由病變引起的頭痛--頸源性頭痛，年輕患者較多見，患者主訴頭后及頭頂如閃電一樣疼痛，呈間斷性疼痛，通過掐按或可稍微緩解，當(dāng)患者停止按壓時，又會出現(xiàn)疼痛。我們來認(rèn)識一下頸源性頭痛發(fā)病率：文獻(xiàn)報道其患病率1.0%~4.1%，在嚴(yán)重的頭痛患者中17.5%為頸源性頭痛。發(fā)病率較高，是疼痛科門診的常見疾病。定義:頸源性頭痛的概念為頸椎包括組成它的骨、椎間盤和/或軟組織疾患導(dǎo)致的頭痛，通常但不總是伴有頸痛。診斷標(biāo)準(zhǔn)為：A.源于頸部疾患的一處或多處的頭面部疼痛，滿足C和D項(xiàng)。B.有臨床、實(shí)驗(yàn)室和/或影像學(xué)證據(jù)發(fā)現(xiàn)能導(dǎo)致頭痛的頸椎或頸部軟組織疾患或損害。C.至少符合下列4項(xiàng)中的2項(xiàng)以證明存在因果關(guān)系：①頭痛的出現(xiàn)與頸部疾患或病變的發(fā)生在時間上密切相關(guān)；②頭痛隨著頸部疾患或病變的緩解或消失而明顯緩解或消失；③刺激性動作可導(dǎo)致頸部活動受限和頭痛明顯加重；④診斷性神經(jīng)阻滯后頭痛消失。D.頭痛在病因性疾病或病變成功治療后3個月內(nèi)消失。臨床表現(xiàn)：①疼痛首先發(fā)生于頸項(xiàng)部，隨之?dāng)U散至病變側(cè)的額、顳及眶部，以顳部為多見；②多以慢性、單側(cè)頭痛為主；為鈍性、脹痛或牽拉樣痛；③頸部活動或勞累及處于不良姿勢時可加重頭痛；間歇性發(fā)作，每次持續(xù)數(shù)小時至數(shù)日；④頸部僵硬，主動和被動活動受限，可伴有同側(cè)肩部及上肢痛；⑤大多數(shù)患者伴有惡心、頭暈、耳鳴等。體格檢查：①頸椎活動受限，壓頂誘發(fā)或加重頭痛；②單側(cè)或雙側(cè)的C2橫突壓痛，甚至放射至患者頭部；③頭夾肌、斜方肌、胸鎖乳突肌及枕下肌群壓痛；④枕頸部、頸椎旁、乳突下后部壓痛，頭面部無壓痛，可有C3橫突的壓痛；⑤單側(cè)或雙側(cè)的枕神經(jīng)壓痛，可伴有單側(cè)或雙側(cè)相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)痛覺過敏。輔助檢查：頸椎磁共振可以表現(xiàn)為頸椎退行性變、頸椎間盤突出或膨出，其中以C2~5為主。X線平片可有椎體和關(guān)節(jié)位置的改變，特別是寰樞關(guān)節(jié)、小關(guān)節(jié)的雙邊影，鉤椎關(guān)節(jié)的不對稱等。但X線平片、頸椎MRI和CT等影像學(xué)檢查不能確診頸源性頭痛，影像學(xué)檢查有助于尋找繼發(fā)性疼痛的病因。治療治療應(yīng)采取綜合方法，強(qiáng)調(diào)健康教育①保守治療：包括藥物治療和物理治療②可根據(jù)疼痛的部位及特點(diǎn)選擇關(guān)節(jié)注射和神經(jīng)阻滯。③微創(chuàng)介入治療。若診斷性神經(jīng)阻滯有效，可考慮應(yīng)用射頻、臭氧、等離子等微創(chuàng)治療技術(shù)。在超聲引導(dǎo)下可視化精準(zhǔn)靶控治療效果明顯提高，減少并發(fā)癥。④通常不推薦使用手術(shù)治療頸源性頭痛。⑤健康教育。保持良好的姿勢，避免久坐、過度負(fù)重，避免長時間低頭工作，維持良好姿勢，保持頸部平直；頸源性頭痛的癥狀在寒冷和潮濕時易加重，平時應(yīng)注意頸肩部保暖，避免空調(diào)或電風(fēng)扇直接吹頸部；適當(dāng)?shù)念i部鍛煉可有效減輕頸部肌肉損傷引起的疼痛，如屈頸運(yùn)動、旋頸運(yùn)動、亞歷山大健身方法等；頸源性頭痛屬“身心疾病“范疇，過度的精神壓力可增加頸部壓力，延長病程。適當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理，如深呼吸、冥想、自我催眠或生物反饋等有助于防治頸源性頭痛。咨詢請到大興區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院門診二樓205，疼痛門診。