重型顱腦損傷病人五個(gè)精神癥狀治療體會(huì)
[摘要] 目的 通過328例重型顱腦損傷病人，闡明轉(zhuǎn)歸過程的五個(gè)精神癥狀特點(diǎn)及其治療重點(diǎn)。方法 各個(gè)精神癥狀時(shí)期治療時(shí)，深昏迷期積極治療原發(fā)病，手術(shù)治療包括腦清創(chuàng)術(shù)、腦內(nèi)血腫清除術(shù)、去骨瓣減壓術(shù)、顱骨復(fù)位或碎骨片取除術(shù)等。保守治療包括降顱內(nèi)壓、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、催醒、亞低溫等措施；淺昏迷期按CT反映情況恰當(dāng)給予降顱內(nèi)壓、催醒（納絡(luò)酮藥物應(yīng)用）、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)治療，鼻飼營(yíng)養(yǎng)、抗癲癇藥物的應(yīng)用；躁狂狀態(tài)期常用藥物為奮乃靜、氯氮平、氟哌啶醇、氯丙嗪與異丙嗪、地西泮等，使病人情緒控制平穩(wěn)；抑郁狀態(tài)期給予多慮平、地西泮、谷維素、腦復(fù)康、維生素E等藥物治療同時(shí)，結(jié)合心理治療；恢復(fù)期期主要是康復(fù)治療，以及對(duì)后遺癥的治療。結(jié)果 本組存活236例，根據(jù)GOS：良好164例，中度殘廢52例，重度殘廢12例，植物生存8例，遺留慢性精神障礙4例，死亡92例。對(duì)躁狂狀態(tài)和抑郁狀態(tài)的病人經(jīng)藥物治療都達(dá)到良好效果，在1~5天內(nèi)控制了癥狀。結(jié)論 通過此組病人的治療，明確了重型顱腦損傷病人病情轉(zhuǎn)歸的大致規(guī)律，即深昏迷、淺昏迷、躁狂狀態(tài)、抑郁狀態(tài)、恢復(fù)期逐期過渡，有些病人在前兩個(gè)階段就死亡了，有些病人直接進(jìn)入恢復(fù)期，有些不經(jīng)過抑郁狀態(tài)，而由躁狂狀態(tài)轉(zhuǎn)入恢復(fù)期，有些病人遺留慢性精神障礙，但對(duì)于治療要按病人的具體情況給予相應(yīng)藥物，才能達(dá)到預(yù)期的目的，最大限度降低死亡率、傷殘率和減少后遺癥，是治療最終目的。自1997年5月至2005年5月，在2562例顱腦損傷住院病人中，GCS評(píng)分在3~8分的重型顱腦損傷病人328例，死亡92例，經(jīng)治療存活的236例病人，大部分經(jīng)歷了深昏迷、淺昏迷、躁狂狀態(tài)、抑郁狀態(tài)、恢復(fù)期五個(gè)過程。就作者治療經(jīng)驗(yàn)介紹如下。一般臨床資料328例重型顱腦損傷病人中，均經(jīng)CT檢查發(fā)現(xiàn)多發(fā)性腦挫裂傷62例，額葉腦挫裂傷102例，顳葉腦挫裂傷85例，特急性硬膜下血腫28例，頂葉腦挫裂傷26例，腦干挫裂傷8例，彌漫性軸索傷17例，合并顱骨骨折48例，合并腦內(nèi)血腫72例。此組病例在恢復(fù)過程中出現(xiàn)了以下精神癥狀：深昏迷，表現(xiàn)為對(duì)強(qiáng)刺激有或無(wú)反應(yīng)（如壓眶反射、刺痛反射等）、瞳孔對(duì)光反射遲鈍或消失、生命體征不平穩(wěn)、腸麻痹、尿失禁或尿潴留等；淺昏迷，表現(xiàn)為自主呻吟、可自動(dòng)睜眼、可喚醒、有吞咽功能、對(duì)刺痛反應(yīng)強(qiáng)烈、有無(wú)目的肢體活動(dòng)，瞳孔對(duì)光反射遲鈍或靈敏、生命體征趨于平穩(wěn)，但無(wú)遵囑動(dòng)作、不能回答問題、無(wú)大小便自控功能等；躁狂狀態(tài)，表現(xiàn)為軀體活動(dòng)頻繁、易激惹、暴怒、污穢語(yǔ)言、罵人、攻擊行為，不聽從別人指令、不正面回答問題、目光渙散，瞳孔對(duì)光反射靈敏、生命體征平穩(wěn)，可自動(dòng)進(jìn)食，大小便自控功能恢復(fù)等；抑郁狀態(tài)，表現(xiàn)為貪睡、寡語(yǔ)、表情冷漠、情緒低落、思維遲緩、躲避行為、活動(dòng)減少、食欲下降，能遵囑動(dòng)作、正確回答問題，雙目有時(shí)凝視，瞳孔對(duì)光反射靈敏、生命體征平穩(wěn)，自行排便排尿等；236例恢復(fù)期，表現(xiàn)為能自控情感、思維逐漸敏捷、可進(jìn)行有目的的活動(dòng)、能正確提問和回答問題，此期可顯露出顱腦損傷后遺癥的表現(xiàn)，如頭昏、頭痛、癲癇、偏癱、肢體感覺異常、語(yǔ)言障礙、聽力減退、記憶力減退等。以及顱腦損傷性慢性精神障礙，如外傷后人格改變、外傷性癡呆、精神分裂癥樣精神病、偏執(zhí)性精神病、情感性精神病等[1]。治療方法深昏迷：積極治療原發(fā)病，手術(shù)治療組：腦清創(chuàng)術(shù)并去骨瓣減壓術(shù)35例，腦內(nèi)血腫清除并去骨瓣減壓術(shù)18例，顱骨復(fù)位或碎骨片取除術(shù)19例。其余256例病人進(jìn)行了降顱內(nèi)壓、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、催醒、亞低溫等措施的保守治療，以及加強(qiáng)昏迷病人的護(hù)理。淺昏迷：按CT反映情況恰當(dāng)給予降顱內(nèi)壓、催醒（納絡(luò)酮藥物應(yīng)用）、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)治療，昏迷超過3天者給予鼻飼營(yíng)養(yǎng)。治療過程中可能出現(xiàn)癲癇，可將抗癲癇藥物通過鼻飼給予，或靜脈給藥控制癲癇發(fā)作。躁狂狀態(tài)：常用藥物為奮乃靜、氯氮平等口服治療。對(duì)于極度煩躁者給予氟哌啶醇、氯丙嗪與異丙嗪、地西泮、或奮乃靜肌肉注射，使得病人情緒控制平穩(wěn)。抑郁狀態(tài)：給予多慮平、地西泮、谷維素、腦復(fù)康、維生素E等藥物治療，并結(jié)合心理治療，以解除病人對(duì)預(yù)后的顧慮。恢復(fù)期：主要是康復(fù)治療，針對(duì)后遺癥的治療。偏癱病人給予針灸、肢體功能鍛煉治療；有癲癇發(fā)作者應(yīng)正規(guī)抗癲治療1~2年；對(duì)于慢性精神異常者分清類型給予相應(yīng)精神病藥物維持治療等。結(jié)果本組存活236例，根據(jù)GOS[2]：良好164例，中度殘廢52例，重度殘廢12例，植物生存8例，遺留慢性精神障礙4例。死亡92例，死亡原因：腦疝56例，腦干挫裂傷7例，彌漫性軸索傷8例，循環(huán)功能衰竭11例，肺部感染7例，消化道出血3例。328例深昏迷，246例淺昏迷，236例躁狂狀態(tài)，86例抑郁狀態(tài)。對(duì)躁狂狀態(tài)和抑郁狀態(tài)的病人經(jīng)藥物治療都達(dá)到良好效果，在1~5天內(nèi)控制了癥狀。討論顱腦損傷一旦發(fā)生，立即引起腦功能障礙，這與其他腦器質(zhì)性疾病不同，缺乏疾病發(fā)展過程。因此之故，患者事前缺乏心理準(zhǔn)備，在功能缺陷面前不可避免地發(fā)生補(bǔ)償行為。腦挫裂傷的主要病理改變?yōu)槌鲅?、水腫和壞死，由于這些變化引起顱內(nèi)壓增高，并從而產(chǎn)生一系列生化、循環(huán)以及電生理改變。這些改變似可解釋外傷后昏迷的發(fā)生以及從昏迷向清醒過渡的一些中間狀態(tài)，如譫妄、意識(shí)模糊等[3]。顱腦損傷后，尤其重型顱腦損傷病人，病情的轉(zhuǎn)歸是很復(fù)雜和多變的。病情特別重的在深昏迷階段出現(xiàn)腦疝、循環(huán)呼吸功能衰竭、消化道出血等而導(dǎo)致死亡，此組病人，盡管作了積極的治療，仍有82例死亡，占死亡總數(shù)的89.13%。病人過渡到淺昏迷，仍然危及生命，此組死亡10例，死因?yàn)榉尾扛腥?、營(yíng)養(yǎng)不良及多臟器功能衰竭導(dǎo)致。病人過渡到躁狂狀態(tài)、抑郁狀態(tài)及恢復(fù)期時(shí)，此組病人無(wú)死亡，不說(shuō)明重型顱腦損傷病人在這三個(gè)時(shí)期沒有危險(xiǎn)，而是看治療的是否即時(shí)恰當(dāng)。特別對(duì)于躁狂狀態(tài)的病人，此階段與病人無(wú)法進(jìn)行感情溝通，要嚴(yán)防再次受傷、杜絕自殺，使得病人處于安靜狀態(tài)既有利于治療的實(shí)施，有助于減少腦耗氧量，使得病人得到外環(huán)境和內(nèi)環(huán)境的適宜狀況，減少殘疾及其他后遺癥是很重要的。到了抑郁狀態(tài)時(shí)，病人常常悲觀失望、情緒低落，對(duì)自己遭受病痛和疾病的預(yù)后無(wú)法理解，不能正確對(duì)待現(xiàn)實(shí)，此時(shí)期可能導(dǎo)致自殺，但病人與家屬、醫(yī)護(hù)人員可以進(jìn)行感情溝通，所以除了給予藥物治療外，進(jìn)行心理治療是很必要的，解除心理顧慮、正確對(duì)待疾病、理解所遺留的殘疾和功能障礙，激發(fā)病人積極向上，堅(jiān)定生活信念等是治療的關(guān)鍵所在。在恢復(fù)期，病人的生命威脅基本解除，使病人怎樣配合康復(fù)治療是主要內(nèi)容。人的健康問題不僅僅指無(wú)身體器質(zhì)性疾患，而且要具備心理健康和社會(huì)對(duì)個(gè)體健康環(huán)境。作為醫(yī)生只能最大程度的滿足個(gè)人機(jī)體健康和心理健康，很難作到社會(huì)健康。對(duì)于重型顱腦損傷病人以及其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病所遺留的殘疾，關(guān)系到整個(gè)社會(huì)和人類的問題，呼吁關(guān)愛殘疾人可以歸納到系統(tǒng)治療疾病的范疇。通過此組病人的治療，明確了重型顱腦損傷病人病情轉(zhuǎn)歸的大致規(guī)律，從資料看，不是從深昏迷、淺昏迷、躁狂狀態(tài)、抑郁狀態(tài)、恢復(fù)期逐期過渡，有些病人在前兩個(gè)階段就死亡了，有些病人直接進(jìn)入恢復(fù)期，有些不經(jīng)過抑郁狀態(tài)，而由躁狂狀態(tài)轉(zhuǎn)入恢復(fù)期，有些病人遺留慢性精神障礙，但對(duì)于治療要按病人的具體情況給予相應(yīng)藥物，才能達(dá)到預(yù)期的目的，最大限度降低死亡率、傷殘率和減少后遺癥，是治療最終目的。參考文獻(xiàn)1 沈漁邨主編.精神病學(xué).第三版.人民衛(wèi)生出版社，1995.472-474.2 王忠誠(chéng)主編.神經(jīng)外科學(xué).第一版.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1998.284-285.3 沈漁邨主編.精神病學(xué).第三版.人民衛(wèi)生出版社，1995.467-468.作者單位：746000 甘肅省隴南市第一人民醫(yī)院腦系科
