泌尿外科

老年女性癥狀性尿路感染和無癥狀菌尿在門診中可經常遇到，如何對社區(qū)老年女性的尿路感染進行診斷治療、預防和管理？2014年2月26日，JAMA對老年女性尿路感染進行綜述，現將主要內容編譯如下。一、病例報告M夫人，91歲，與其老伴住在退休社區(qū)。既往有冠心病，高血脂，高血壓，糖尿病，腦血管疾病和甲減的病史。近日因慢性尿頻和尿失禁加重，前往N醫(yī)生處就診。其尿路感染始于大學時代，近幾年又發(fā)生尿失禁。目前，她有尿頻（每2-3小時）和夜尿癥（每2小時醒來1次）。2008年，按照其初級保健醫(yī)生的醫(yī)囑，晚餐液體攝入量限制為1杯，隨后只喝服用藥物的水量。過去的幾個月中，其尿頻和尿失禁加重。最近，她開始使用成人尿布。其仍有性生活。無尿痛或血尿，無頭暈或頭昏。既往治療中，奧昔布寧和托特羅定對治療膀胱過動癥無效，甲丙咪嗪和索非那新可短暫改善癥狀。現已停止應用這些藥物。尿失禁加重，需要進行尿培養(yǎng)。既往6次尿培養(yǎng)均為大腸桿菌陽性，＞105菌落形成單位/毫升。多療程的抗生素未改善尿失禁的癥狀。二、尿路感染概述表1.老年女性尿路感染評估和治療的建議方法尿路感染中最常見的為細菌感染，美國每年有超過8百萬門診和100萬急診患者，約10萬患者需住院治療。在尿路感染門診患者中，所有年齡層的女性約是男性的2倍。尿路感染（UTI）定義為泌尿系統(tǒng)感染，可能涉及下尿路或上，下尿路。無癥狀性菌尿、癥狀性尿路感染、敗血癥相關尿路感染均需住院治療（表1）。無癥狀性菌尿定義為：無任何癥狀或有尿路感染體征，連續(xù)2次清潔中段尿的尿培養(yǎng)菌落（同一尿路病原體）計數均≥105CFU /ml。無癥狀性菌尿是一種定植狀態(tài)，并不需要治療。診斷癥狀性尿路感染，需要患者有尿路感染的癥狀和體征，以及實驗室檢測（菌尿≥105CFU / mL，膿尿≥10個白細胞/高倍鏡視野）。單純性癥狀性尿路感染，膀胱感染表現為無已知原因的發(fā)熱，尿急或尿頻加重，膿尿，恥骨上區(qū)壓痛，肋脊角壓痛或叩擊痛，實驗室檢查提示尿路感染。尿路感染癥狀局限于膀胱時通常無發(fā)熱。復雜性尿路感染定義為，由功能或結構異常引起的癥狀性尿路感染，曾行尿路器械檢查，全身系統(tǒng)疾病如腎功能不全，糖尿病或免疫缺陷，或器官移植。膿尿是尿液中存在白細胞。慢性泌尿生殖系統(tǒng)癥狀的高發(fā)病率，可增加認知障礙，且隨著年齡的增加合并癥增加，癥狀性尿路感染的診療和管理仍是一個挑戰(zhàn)。上述病例中，M夫人有幾個癥狀性尿路感染的危險因素：絕經后、尿失禁、癥狀性尿路感染史和性生活活躍。一些證據表明，復發(fā)性尿路感染可能與遺傳因素有關。糖尿病也是女性復發(fā)性尿路感染的重要危險因素。在門診病人中，相同或不同的尿路病原體復發(fā)性尿路感染常見，導致重復就診，治療或預防性使用抗菌藥物增加，患者焦慮和情緒低落。M夫人只有尿頻癥狀的加重而無其他尿路感染的特異性癥狀，因此不符合癥狀性尿路感染的診斷標準。慢性尿失禁的加重可能是因為持續(xù)利尿劑的使用，或尿失禁病程的自然進展。抗菌藥物并未改善M夫人的尿失禁癥狀，也提示其尿路感染不應被劃分為癥狀性尿路感染。三、診斷、治療和預防1.老年人無癥狀性菌尿和癥狀性尿路感染的臨床表現和診斷無癥狀性菌尿是常見的，其發(fā)病率隨年齡增長而增加。在一般人群中為3.5%，年齡大于70歲的婦女中則增加到16%-18%，一些縱向研究報道其會影響50％的老年女性。在此人群中，開始時一般是良性的。有菌或無菌老年人往往有特定的泌尿生殖系統(tǒng)癥狀，包括尿急加重，尿失禁，排尿困難，和非特異性癥狀——如食欲減退，乏力，倦怠，無力等如病例報告的M夫人的經歷。在一個動態(tài)老年人的縱向前瞻性研究中，間隔6個月的得到的尿液樣本細菌表型提示：超過30%的菌尿患者有自限性，另外30％患者起初沒有菌尿，隨后進展為菌尿（表2）。長期尿失禁和行動不便老年人中，45%可能有膿尿（≥10個白細胞），43%有菌尿（≥105CFU /ml）。女性無癥狀型菌尿具有膿尿也滿足癥狀性尿路感染的實驗室標準，但不具有癥狀性泌尿路感染的臨床標準，因為他們缺乏尿路感染的癥狀和體征。至于M夫人，慢性尿失禁使區(qū)分癥狀性尿路感染（有引起尿路感染或腎盂腎炎的可能）和無癥狀性菌尿（良性的）很困難。血尿無菌和膿尿可能與感染無關。老年人泌尿生殖系統(tǒng)癥狀的發(fā)生率較高，大多數研究中評估老年女性癥狀性泌尿道感染時，同時需要體征及尿路感染的癥狀（≥2個泌尿生殖系統(tǒng)體征和癥狀），加上實驗室確診尿路感染（菌尿和膿尿），從而建立老年患者尿路感染的診斷。即使沒有尿路感染，老年女性也存在著尿急和尿失禁。長期排尿困難也很普遍，且隨著年齡的增長而加重。近期幾個研究，通過定義尿路感染臨床特點的有效性及尿路感染的實驗室證據，提供了用于鑒別無癥狀菌尿和癥狀性尿路感染的指南。社會福利機構中體質較差的老年人，實驗室確診的尿路感染和急性排尿困難，尿液特征變化，以及精神狀態(tài)的改變之間存在顯著的相關性。這些臨床特征中，急性排尿困難（持續(xù)時間< 1周）對預測實驗室確診的尿路感染最有效。西班牙一項343名年齡為14歲-90歲女性的流行病學研究中，尿路感染患者新發(fā)泌尿系統(tǒng)癥狀的驗前概率為0.48，新發(fā)排尿困難，尿急，尿頻的陽性似然比分別為1.31，1.29，1.16。這項研究強化了新發(fā)的排尿困難是癥狀性尿路感染最有辨別能力的臨床表現的概念。當評估新發(fā)排尿困難時，時間、嚴重程度和定位非常重要。尿路感染和尿失禁均可發(fā)生尿頻或尿急加重。因此，僅憑這些癥狀診斷為尿路感染并不可靠。與此相反，新發(fā)的排尿困難對于癥狀性尿路感染是特異性的，如果有則提示需要進一步的診斷評估。對于無癥狀性菌尿的發(fā)生率較高，尿失禁進行性加重的老年女性患者，診斷為癥狀性尿路感染仍需要評估新出現的體征和泌尿生殖系統(tǒng)癥狀，并考慮其他診斷。沒有明確的答案怎樣評估尿急。雖然尿路感染是個嚴重的問題，一些隨機對照研究發(fā)現，25%-50%存在尿路感染癥狀的女性無需使用抗菌藥物而在1周內恢復。50%的社區(qū)居住的耽誤抗菌藥物治療的非插管女性患者可發(fā)生癥狀的自發(fā)改善（表2）。因此，當評估為癥狀性尿路感染時，延緩抗菌藥物治療一般不會導致不良結局。如頭暈和意識混亂癥狀不能歸因于尿路感染。類似M夫人的臨床情況，很可能是在住院期間除了抗菌藥物治療，還接受水化治療，恢復水合狀態(tài)導致臨床癥狀的改善。女性尿急時，常被要求限制液體的攝入量，導致脫水。因此，當對癥狀性尿路感染的診斷有懷疑時，應延緩抗菌藥物治療而采取進一步的評估，考慮提供支持治療，如增加液體攝入量（表2）。表2.尿路感染檢測和治療的原則2.尿液檢測在診斷老年人癥狀性尿路感染中的作用尿液檢測試紙的使用，尿液分析和培養(yǎng)對于老年患者是一個挑戰(zhàn)，因為菌尿和膿尿的發(fā)生率較高，但可能無臨床意義。至于M夫人的情況，所有的評估白細胞酯酶，亞硝酸鹽，膿尿，菌尿的泌尿檢測，在2年期間均為陽性。尿液試紙，雖然簡單方便，但具有易變的特點。尿液試紙檢測的靈敏度和特異性，以評估老年人白細胞酯酶，亞硝酸鹽，或兩者的變化，通過研究對象的年齡，尿路感染臨床疑似病例，和實驗室定義為尿路感染的使用（單獨菌尿—菌尿水平> 102-105CFU/ml，或菌尿加膿尿）。老年患者尿液試紙檢測的敏感性和特異性陽性率分別為82%和71%。其他老年患者的研究表明，試紙檢測的陰性預測值范圍為92％-100％。尿液試紙分析應在門診進行，主要是排除而不是確立尿路感染的診斷。患者尿路感染的驗前概率較低時，如果白細胞酯酶和亞硝酸鹽試紙檢測是陰性，排除了感染的存在，并減少了獲得尿液和尿培養(yǎng)需要（表3）。高假陽性率限制試紙檢測的有效性。進一步尿液檢測對于尿路感染患者的高驗前概率是必要的。在實驗室清潔尿液收集的基礎上，如果每個高倍鏡視野下至少10個白細胞，尿培養(yǎng)是陽性的（≥105CFU/mL生物菌落形成），尿培養(yǎng)確認了病原菌的存在，則證實膿尿的存在。在門診中，應由病人清潔收集尿標本。對于女性患者，應該分開陰唇，排尿前尿道區(qū)使用抗菌肥皂溶液由前向后擦拭清潔。最初的尿流應排入廁所或便盆，接住中段尿到無菌容器中。如果患者不容易獲得清潔收集的尿標本（例如，肥胖癥，關節(jié)炎），常規(guī)的標本，雖然不太理想也是可以使用的。3.何時送檢尿液慢性非特異性癥狀老年患者的臨床治療中，何時將尿液送往實驗室檢測具有一定困難。因為老年女性中無癥狀性菌尿的患病率高，陽性尿液或尿液細菌培養(yǎng)檢測的驗前概率是很高的。多種并發(fā)癥可導致泌尿系統(tǒng)癥狀（如尿急，尿頻，和排尿困難）。一項抱怨健康欠佳（厭食，難以保持入睡，乏力，倦怠，衰弱）的老年患者的研究中，發(fā)現經常失禁的尿液無細菌的存在。因此，當長期尿夜尿，尿失禁，或一般意義上的缺乏幸福感，不應常規(guī)送檢尿液。當有發(fā)熱，急性排尿困難（持續(xù)時間< 1周），新發(fā)的尿急或尿急加重，尿頻，新發(fā)的尿失禁，血尿，恥骨上區(qū)或肋脊角叩擊痛或壓痛時，應進行尿檢。急性排尿困難更有利于鑒別尿路感染和其他泌尿生殖系統(tǒng)癥狀（圖）。在認知障礙患者中，對其他的干預（即水合）無反應的持續(xù)精神狀態(tài)改變和尿特征的變化，提示需要進行尿液檢查。鑒于老年患者已知菌尿的復發(fā)性，尿液檢測不應在尿路感染治療后進行。評價臨床療效應根據癥狀的改善，而不需要重復泌尿檢測。下圖描繪了一個臨床診療路線，雖然未經過臨床驗證，但可應用到老年患者的治療。4.老年人治療原則有研究表明，治療無癥狀菌尿確實根除尿菌。然而，治療組的再感染率，抗菌藥物的副作用和分離出的耐藥菌不斷增加較非治療組常見。在治療組和非治療組間，泌尿生殖系統(tǒng)的發(fā)病率或死亡率無差異。在過去的三十年，感染科醫(yī)師反對對社區(qū)或福利機構居住的老年人進行無癥狀性菌尿篩查或治療。然而，老年醫(yī)學和老人的主要照料者始終堅持確定是否存在可能與尿路感染相關的非特異性變化。在老年癡呆癥患者中，75%尿路感染患者對接受的抗生素初始治療的最低標準不滿意，但仍接受抗生素治療。兩個重要的問題需要考慮，當治療老年患者的尿路感染時：抗生素的選擇和療程?？股氐倪x擇應根據細菌病原體（如果已知），當地的耐藥率，不良反應譜，以及患者的合并癥為指導。社區(qū)居住的老年女性中，主要致病菌是大腸桿菌（51.4%），肺炎克雷伯肺炎（4.1%），奇異變形桿菌（3.3%），和糞腸球菌（2.5%）。耐藥率是可變的，但美國門診尿分離菌耐藥率要高于加拿大。65歲及以上老年患者中氟喹諾酮類藥物耐藥率最高。氟喹諾酮類藥物是現門診最常用的抗生素。2005年至2009年，門診年齡大于80歲的患者中，氟喹諾酮類大腸桿菌分離株的耐藥率從464增加到1116每十萬人年。大腸桿菌分離株氟喹諾酮類藥物加復方磺胺甲惡唑的耐藥率，從274增加至512每十萬人年。廣譜β-內酰胺酶產革蘭氏陰性菌與社區(qū)獲得性急性單純性尿路感染相關。這些細菌對口服抗菌藥物有較高的耐藥率，包括阿莫西林-克拉維酸（69.6％耐藥），環(huán)丙沙星（84.8%耐藥），和復方磺胺甲惡唑（75.9%耐藥）。呋喃妥因（15%耐藥）和磷霉素（0%耐藥）治療這些細菌感染仍然是有效的。推薦3天復方新諾明作為尿路感染的標準治療。氟喹諾酮類藥物只推薦作為一線經驗性治療，在社區(qū)，甲氧芐啶-磺胺甲基異惡唑的耐藥率大于10％-20％。盡管有這些推薦，復方新諾明的應用還沒有顯著變化，而環(huán)丙沙星使用增加。目前的指南仍然推薦復方新諾明作為社區(qū)生活耐藥率低于20％患者的一線經驗性治療。最近，修訂的指南把呋喃妥因作為治療尿路感染的一線藥物之一。然而，FDA指出，這種藥物的禁忌是患者的肌酐清除率＜60 mL/min/1.73m2。這種禁忌證據是有限的，是根據患者不足的呋喃妥因濃度，尿肌酐清除率小于＜60 mL/min/1.73m2。最近的證據表明，呋喃妥因，可以安全地用于肌酐清除率≤40 mL/min/1.73m2的患者。呋喃妥因達到非常低的血漿濃度，其40％從尿中排出，使用60年后仍維持很低的耐藥率，并且它成本較低。應考慮將呋喃妥因只用于治療老年人膀胱炎。呋喃妥因可有肺毒性。接受這種藥物的患者有新的肺部癥狀時，應及時評估。因為高度耐藥菌株的存在，磷霉素對于老年人可能有效的。但是它比其他口服藥更昂貴。耐萬古霉素腸球菌（VRE），耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）和超廣譜β-內酰胺酶 （ESBL）革蘭陰性桿菌通常對磷霉素敏感，雖然其抗菌作用低于其它一線藥物，它是一個吸引力的口服藥，用于門診病人耐藥株的選擇。另外，當所有的口服藥物都不可用時，門診短程靜脈抗生素治療是另一種可不用住院治療的可行的選擇。老年人治療的最佳療程未知。最近的15項研究的綜述（1644年老年女性）表明中短期臨床失敗在（3-6天）短程和長程（7-14天）口服抗生素治療之間無差異。與短程治療相比，單劑療法是大多數患者首選，但持續(xù)性尿路感染的比例較高。表3.單純性尿路感染門診患者的治療選擇5.尿路感染的持續(xù)管理老年患者中，反復尿液檢測是不必要的。在復發(fā)癥狀性尿路感染的患者中（表1），應該考慮長期使用抗菌藥物，6-12個月的應用可有效減少尿路感染發(fā)作。老年患者給予呋喃妥因50毫克/日，不良反應最小，且治療1年后無耐藥。六個月的甲氧芐氨嘧啶（40 mg/200 mg /d），甲氧芐氨嘧啶（100mg /d），呋喃妥因（100mg /d）也是有效的，但以甲氧芐氨嘧啶為基礎的化療方案治療的病人，常見耐磺胺大腸桿菌菌株。圖.老年女性尿路感染診療流程圖四、預防最近關于絕經后婦女的研究表明，性行為導致癥狀性尿路感染的發(fā)生率較高，表明老年女性可發(fā)生性生活后癥狀性尿路感染。因此有必要詢問老年女性最近的性生活狀況。性傳播感染可引起尿路癥狀，如果陰道分泌物的存在，應進行性傳播感染的評估。至于年輕的女性，建議性生活后早期排尿，白天自由攝入適當的液體。此外，預防性應用抗菌藥物可以防止年輕女性的尿路感染，可考慮性生活后應用。一項老年女性的研究表明，300毫升的蔓越莓汁雞尾酒會減少6個月時尿路感染的實驗室證據。隨后的研究產生了相互矛盾的結果，部分原因是由于蔓越莓標準化的活性成分不足?，F有的證據表明，有復發(fā)性尿路感染病史的中老年女性，蔓越莓可有效地降低尿路感染發(fā)生風險（表4）。與安慰劑相比，口服雌激素治療仍未被發(fā)現有效降低尿路感染的風險；然而，2項研究中陰道雌激素霜可減少尿路感染。在開始這些預防策略之前，應進行評價藥物導致尿潴留和泌尿系統(tǒng)評價誘發(fā)尿路感染的條件，如盆腔器官脫垂，膀胱病變，或腎結石。表4.尿路感染的預防五、總結無癥狀性菌尿，尿失禁及癥狀性尿路感染在老年女性中多見，確定哪些病人需進行抗生素治療比較困難。建立癥狀性尿路感染的診斷需要仔細的臨床評估，尿液分析和尿培養(yǎng)實驗室評估。新發(fā)排尿困難是潛在的癥狀性泌尿道感染的最佳指標之一。老年人泌尿生殖系統(tǒng)癥狀的發(fā)生率較高，如果沒有其他可識別的原因，且患者的癥狀急劇惡化，應對尿液進行檢測。非特異性癥狀，如普遍缺乏幸福感不應該是進行尿液檢測的唯一原因。一旦癥狀性尿路感染的診斷確立，應通過之前了解的尿路病原體敏感譜選擇抗菌藥物，同時應考慮到抗菌藥物可能產生的副作用，與其他藥物潛在的相互作用以及患者的合并癥。

美國約有3百萬男性患有前列腺癌，僅2014年美國新增前列腺癌患者就高達233000人。前列腺癌也是男性癌癥患者中存活率最高的，約占美國總幸存者的20%。盡管目前存在大量的前列腺癌篩查和治療指南，但是少見用于改善前列腺癌幸存者生活質量的指南，特別是那些接受過治療的男性癌癥患者。2014年，美國癌癥協會（ACS）頒布了一項指南建議，用來指導臨床人員護理前列腺癌幸存者。美國臨床癌癥協會（ASCO）在臨床經驗和專業(yè)實踐的基礎上對該指南建議進行了增補。不管是ACS的最初版本，還是ASCO的修訂版本，所涉及的內容都適用于早期前列腺癌患者。例如，健康促進、復發(fā)診斷、繼發(fā)性腫瘤的篩查和早期診斷、生理性或心理性問題的評估和控制、護理協調和康復鍛煉等。前列腺癌幸存者護理指南：ASCO臨床實踐指南修訂ASCO對ASC的前列腺癌幸存者護理指南進行了修訂，改動處有所標示。適用對象前列腺癌幸存者適用人群初級護理人員、藥劑科腫瘤醫(yī)生、放射科腫瘤醫(yī)生、泌尿科醫(yī)生和其他相關從業(yè)人員等。ASCO針對前列腺癌幸存者護理所提的主要建議下面將具體列出ACS所給的最初建議，以及ASCO所做的改動及特別聲明?！窠】荡胧?.搜集前列腺癌及其治療、副作用、其他健康問題和護理服務方面的資料，為前列腺癌幸存者提供或介紹相關的資料和資源。2.勸誡前列腺癌患者控制高卡路里飲食和飲品的攝入，增加適當的體育運動，以維持正常的體重。3.勸告前列腺癌患者每周至少鍛煉150分鐘；包括減肥運動。4.勸告前列腺癌患者養(yǎng)成好的飲食習慣，多吃谷果蔬菜和全麥食品。a.多吃微量元素豐富的蔬菜和水果，少吃含不飽和脂肪的食物，每天至少攝入600IU的維生素D，補充適量的鈣元素（不要超過1200mg/d）。b.建議營養(yǎng)吸收不好（例如，腸道問題可能影響營養(yǎng)物質的吸收）的前列腺癌患者咨詢注冊營養(yǎng)師。5.建議前列腺癌患者避免或少量飲用酒精類飲品，每天不能超過兩次。6.勸誡前列腺癌患者不要吸食香煙或類似煙草制品。●前列腺癌復發(fā)的監(jiān)測7.在前列腺癌患者治療后的前五年，每隔6-12個月測定一次血清PSA（前列腺特異性抗原）水平。之后，每年復查一次。ASCO特別聲明：前列腺癌專家可能建議復發(fā)風險較高或挽救治療（salvage therapy）可能性較大的幸存者在治療后初期進行高頻率的PSA檢測。前列腺癌患者究竟采用何種PSA檢測方案，需要綜合前列腺癌專家和初級護理醫(yī)生的建議。8.一級醫(yī)生應對PSA水平升高的前列腺癌幸存者進行評估，以確定進一步的隨訪和治療方案。9.建議前列腺癌幸存者與腫瘤科醫(yī)生商議，進行每年一次的DRE（直腸指診）。ASCO特別聲明：初級護理醫(yī)生應該與前列腺癌專家在是否需要進行直腸指檢方面進行協商，因為這關乎前列腺癌幸存者腫瘤復發(fā)檢測。●繼發(fā)性腫瘤的篩查10.根據ACSO的篩查和早期診斷指南（cancer.org/professionals）。先前接受過放射治療的前列腺癌幸存者可能具有膀胱癌和結直腸癌發(fā)病風險，如果條件允許，建議高危群體按照指南進行篩查和早期診斷。ASCO特別聲明：在骨盆放療結束后，患者和醫(yī)生應該知悉膀胱癌和結直腸癌發(fā)病風險可能升高這一情況。前列腺癌幸存者應該按照先前的護理指南進行常規(guī)的結直腸癌篩查，并評估自身是否出現任何膀胱癌或結直腸癌發(fā)病的跡象或癥狀。11.如果前列腺癌幸存者出現尿血癥狀，建議進行細胞學檢查和上支泌尿管檢查，以確定發(fā)病原因并排除發(fā)生膀胱癌的可能。12. 如果前列腺癌幸存者出現直腸出血、疼痛或其他癥狀，建議咨詢相關專家或參與過治療的放射科腫瘤醫(yī)生并進行檢查，以確定發(fā)病原因并排除發(fā)生結直腸癌的可能?！袂傲邢侔┥韺W、心理學影響的評估、控制和治療●貧血：男性接受ADT（雄激素剝奪治療，亦稱去勢治療）的特定風險因素13.建議（ASCO將ASC版本中的 “進行”置換為“建議”）有貧血跡象的前列腺癌幸存者進行每年一次的CBC（全血細胞計數）檢查，以監(jiān)測機體的血紅蛋白水平。●腸功能紊亂14.告知前列腺癌幸存者腸道功能和相關病癥（例如，直腸出血）。15.如果前列腺癌幸存者的結直腸癌檢查結果陰性，建議給直腸出血的患者提供糞便軟化劑、外用皮質激素類藥物或抗炎癥藥物等處方藥。ASCO特別聲明：如果幸存者在放療后出現直腸出血，可以排除結直腸癌的可能，制定治療方案時應與參與過治療的放射科腫瘤醫(yī)生進行討論。治療方案包括選用皮質激素類栓劑降低炎癥反應水平、使用糞便軟化劑或改變飲食。16.如果前列腺癌幸存者出現持久的直腸病癥（例如，出血、括約肌功能異常、直腸易激等），建議患者咨詢?？漆t(yī)生?！窦氀芗膊『痛x疾?。耗行越邮蹵DT（去勢治療）的特定風險因素17.根據USPSTF（美國預防服務工作組）心血管風險因素評估和篩查指南，測定患者的血壓、血脂和血糖水平（uspreventiveservicestaskforce.org/uspstopics.htm）?！癖瘋?沮喪/PSA焦慮18.根據臨床指南，在首次隨訪或其他恰當時間對前列腺癌幸存者的悲傷/沮喪/PSA焦慮狀態(tài)進行評估（ASCO將ASC版本指南建議中的“周期性的，至少每年一次”、“悲傷溫度計等簡單的篩查工具”刪除）。ASCO特別聲明：醫(yī)生在處理該方面問題時應該參照ASCO成年癌癥患者焦慮和沮喪情緒篩查、評估和護理指南（www.asco.org/adaptations/depression）。19.借助心理咨詢服務或藥物治療控制前列腺幸存者的悲傷/沮喪情緒。20.如果心理咨詢服務和藥物治療的效果不明顯，建議悲傷/沮喪的幸存者接受專家評估或進一步的治療?！窆钦埏L險/骨質疏松：男性接受ADT（去勢治療）的特定風險因素21.對接受ADT（去勢治療）、接受基線DEXA（雙線X線吸收測量法）掃描檢查、FRAX（WHO骨折風險評估）得分不佳的前列腺癌幸存者進行風險評估。22.對于骨折風險高的前列腺癌幸存者，建議每周進行雙磷酸鹽治療（口服阿侖唑奈alendronate，劑量70mg一次），或每年接受一次唑來磷酸（zoledronic acid）靜脈給藥治療（劑量5mg一次），以增加患者的骨密度。此外，骨質疏松高?；颊哌€可以使用狄迪諾賽麥（Denosumab），該藥獲得了美國食品藥品監(jiān)督局批準。ASCO特別聲明：為了改善具有骨質疏松風險前列腺癌幸存者的骨健康，初級護理醫(yī)生應該與前列腺癌專家協商并設計治療方案。這個治療方案應該基于他們對骨骼靶向性藥物利弊的討論結果?！裥怨δ墚惓?身體形象23.與前列腺癌幸存者討論其性功能情況。24.用醫(yī)學手段監(jiān)測前列腺幸存者的勃起功能。25.ED（勃起功能障礙）可以通過多種方式進行治療，例如陰莖修復術、5型磷酸二酯酶抑制劑藥物（例如，西地那非sildenafil、鹽酸伐地那非vardenafil、他達拉非tadalafil）。26.建議性功能長期異常的前列腺幸存者去咨詢泌尿科醫(yī)生、性健康專家或藥師，以確定發(fā)病原因并采取恰當的治療措施?！裥杂H密27.鼓勵前列腺癌幸存者與其伴侶討論性親密相關的話題，必要時可以咨詢專家或相關服務機構。28.借助上述的處方藥物治療勃起功能障礙。29.建議同性戀或異性戀的前列腺癌幸存者使用性玩具以改善勃起功能障礙。在性治療過程中，可以參照精神健康領域專家的建議?！衩谀蚬δ墚惓?0.與前列腺癌幸存者討論泌尿功能異常（例如，尿線、膀胱排空困難）和尿失禁。31.考慮到定時排尿，建議前列腺癌幸存者通過服用抗膽堿藥物（例如，奧昔布寧oxybutynin）解決夜尿、尿頻、尿急等問題。建議尿流緩慢的幸存者服用alpha-抑制劑（例如，坦索羅辛tamsulosin）。32.建議前列腺切除術后出現尿失禁的幸存者向健康專家咨詢骨盆復原的問題。至少，應該指導這類前列腺癌幸存者進行Kegel鍛煉（會陰收縮運動）。33.建議伴有長期尿失禁或相關泌尿系統(tǒng)疾病的前列腺癌幸存者到泌尿科接受進一步檢查（例如，泌尿系統(tǒng)動力學檢測、細胞學檢查），討論進一步的治療方案（例如，尿失禁患者可以手術植入尿道懸?guī)Щ蛉斯ぽ斈蚬埽！裱苓\動癥狀（例如，熱潮紅）：男性接受ADT（去勢治療）的特定風險因素34.盡管該條目目前尚未得到美國食品藥品監(jiān)督局的批準，但是選擇性5-羥色胺、腎上腺素激活性再吸收抑制劑、加巴噴?。╣abapentin）均可以患者血管運動癥狀。ASCO特別聲明：ASCO認為有必要通過進一步的臨床調查以驗證該建議。那時，醫(yī)生應該了解ADT（去勢治療）中血管運動癥狀的發(fā)生發(fā)展情況，還要與患者討論血管運動癥狀治療方案的潛在風險、獲益和費用情況?！褡o理協調和康復鍛煉35.在前列腺癌幸存者轉交給初級護理人員（PCC）之前，建議初級護理專家為初級護理人員提供一份治療概述和護理計劃。初級護理人員和參與治療的腫瘤科專家應該對護理計劃的細節(jié)進行協商，確定自己的職責和作用。36.初級護理人員在前列腺癌檢查、治療和治療后護理過程中扮演主要醫(yī)學護理協調者的身份，專注于前列腺癌患者的預防性護理和并發(fā)癥控制，定期解決幸存者的生理和心理問題。這些護理操作需要參與治療臨床醫(yī)生的協助。37.對前列腺癌的長期或晚期效應及其治療情況進行年度評估，其中包括泌尿系統(tǒng)、腸道功能、性功能和激素性疾病。（ASCO將ASC版本中的“在評估過程中使用EPIC-CP等驗證性設備是有效的”刪除。）38.鼓勵看護者、配偶、同伴參與到前列腺癌幸存者的日常護理中。39.建議前列腺幸存者充分利用社區(qū)提供或其他幸存者的護理資源。

臨床上常見的老年男性出現尿頻、尿急、夜尿增多和尿線變細、射程變短、排尿滴瀝和尿潴留等癥狀，大多歸結為前列腺增生癥所致，這一觀點已經被絕大多數臨床醫(yī)生所接受。然而，隨著對尿動力學的認識逐漸深入，越來越多的泌尿外科醫(yī)生意識到這些癥狀不單純?yōu)榍傲邢僭錾?。這就解釋了臨床上經過前列腺手術治療而對患者的排尿躊躇癥狀沒有明顯改善的原因。正常的排尿功能依賴于正常的膀胱功能和正常的尿道功能，且二者必須保持相互協調。正常的排尿過程是膀胱的收縮同時伴尿道的開放。如果在膀胱開始收縮，尿道由于一些機械性原因不能打開，或者開放很小，這樣在尿動力檢查時就會出現膀胱高壓力低流率，提示膀胱出口（器質性）梗阻。一般來說這就是前列腺增生癥。如果尿道已經開放，而膀胱不收縮或收縮力很差，仍然不能正常排尿，這時需要增加腹壓來排尿，這種情況就是我們所說的逼尿肌收縮力受損或無力。另外還有兩種情況，其一是膀胱逼尿肌與尿道括約肌協同失調，表現為開始排尿時很費力，測壓初期可以看到膀胱壓力增高，一旦有尿液排出后壓力迅速下降，在很低的壓力下可以保持高流率。其二，可以表現為高壓力高流率曲線，我們認為仍然是膀胱為了克服尿道阻力增加壓力的結果，而此一型更容易產生膀胱輸尿管返流，造成腎盂、輸尿管積水。以上四種情況尤其是前兩種在臨床尿動力學檢查中最常見。應該注意的是，在產生下尿路癥狀的過程中，如果沒有相應的尿動力學檢查是很難以區(qū)分的[1]。在臨床治療工作中，在存在LUTS癥狀的老年男性患者，前列腺均有不同程度的客觀性增生，但增生的前列腺組織是否真正的壓迫了尿道而造成排尿困難，這又是一個認識的問題。前列腺是膀胱下方包繞尿道的生殖性腺體，一般認為男性50歲以后，由于體內性激素的改變而開始發(fā)生腺體的變性與增生。然而通過觀察，并不是所有的老年男性都出現明顯的排尿困難，都需要手術或藥物治療。這就給我們一個提示：①增生的前列腺組織向尿道外周生長，有時候體積很大，可以不壓迫尿道或輕度壓迫尿道，這樣可以通過膀胱的代償機制而正常排尿。②前列腺的大小不能和排尿困難癥狀成正比，體積很小的前列腺增生組織，向尿道方向生長，可以很容易壓迫尿道，引起排尿困難。膀胱逼尿肌收縮力的強弱就是排尿困難的另一個重要原因。如果膀胱逼尿肌收縮力差，即使前列腺增生明顯，進一步針對前列腺的手術或保守治療都將是沒有意義的。本組病例顯示，在明確已經發(fā)生前列腺增生的141例患者中，通過尿動力學檢查，只有96例出現膀胱頸部梗阻（占68%），其余45例為膀胱收縮力減低（占31%）。據此施行手術治療98例，其中兩例為膀胱收縮力低下，最大逼尿肌壓力小于等于40cmH2O，術前向患者告知手術風險，在患者及家屬強烈要求下實施手術，同時保留膀胱造瘺，術后患者不能正常排尿。進一步說明術前對膀胱逼尿肌功能的評估的重要性和必要性，逼尿肌功能障礙將是手術治療前列腺增生引起LUTS失敗的主要原因。產生逼尿肌收縮能力減弱有以下幾種原因：①老年患者膀胱自身組織老化[2-3]，收縮功能較差；②逼尿肌功能受損，女性患者多見于有習慣性憋尿史，其它如急、慢性尿潴留患者都會導致逼尿肌功能不同程度受損；③糖尿病引起膀胱周圍神經損害[4]；④脊髓損傷和病變、中樞神經病變、多發(fā)性硬化癥等。對于發(fā)生急性尿潴留，膀胱過度充盈的前列腺增生患者，膀胱較長時間過度充盈使膀胱肌過度伸長而逐漸失去張力和有效收縮能力，若此時行膀胱測壓，會呈現膀胱逼尿肌呈現無張力或收縮無力[5]，應該留置導尿2周等待膀胱充分休息以后，再進行尿動力學檢查。長期慢性尿潴留患者在尿動力檢查發(fā)現膀胱逼尿肌收縮無力時，可以先行膀胱造瘺術或留置導尿，待隨訪逼尿肌功能恢復以后再進行手術治療[6]。尿動力學檢查對于良性前列腺癥的遠期治療效果和圍手術期處理具有重要的指導意義。在對比壓力-流率的檢查結果和手術后患者癥狀的改善進行分析，以逼尿肌壓力40 cmH2O～60 cmH2O為分界線，逼尿肌壓力小于等于40 cmH2O我們認為不推薦采取手術治療，逼尿肌壓力在40 cmH2O～60 cmH2O之間謹慎行手術治療，術前要告知患者可能會與預期的效果有較大的差別，逼尿肌壓力大于等于60 cmH2O可以行手術治療。在伴有不穩(wěn)定膀胱合并低順應性膀胱（膀胱過度活動癥）的患者，術前及術后給予競爭性M膽堿受體阻滯劑治療，可以預防和控制膀胱的不穩(wěn)定收縮，減少手術后痙攣性出血，降低術后尿頻、尿急的發(fā)生率。尿道壓力測量可以預先考慮膀胱頸部至尿道外括約肌之間的前列腺各部尿道的壓力變化曲線[7]，從而取得前列腺部尿道長度，以及主要的梗阻區(qū)域分布等數據，為TURP手術切除前列腺提供了重要的臨床理論根據。雖然在良性前列腺增生診療指南中，尿動力檢查不作為推薦的檢查項目，我們依然認為前列腺術前進行尿動力檢查十分重要。①可以區(qū)分產生LUTS的原因，是否為器質性梗阻所致，如果是非器質性梗阻引起，手術治療將是無效的；②不容忽視的是膀胱逼尿肌收縮無力是產生LUTS癥狀的另一重要原因；③對治療效果的評價和圍手術期處理提供更真實有力的治療依據；④通過尿動力檢查，可以真實的反映膀胱壓力與尿道阻力的關系，增加手術的成功率，極大的減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。