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- 視網(wǎng)膜母細胞瘤
在嬰幼兒眼病中,是性質(zhì)最嚴(yán)重、危害性最大的一種惡性腫瘤視網(wǎng)膜母細胞瘤(retinoblastoma,RB)是嬰幼兒最常見的眼內(nèi)惡性腫瘤,對視力和生命有嚴(yán)重的威脅和危害。發(fā)生于視網(wǎng)膜核層,具有家族遺傳傾向,多發(fā)生于5歲以下,可單眼、雙眼先后或同時罹患,本病易發(fā)生顱內(nèi)及遠處轉(zhuǎn)移,常危及患兒生命,因此早期發(fā)現(xiàn),早期診斷及早期治療是提高治愈率、降低死亡率的關(guān)鍵癥狀體征未分化型:瘤細胞圍繞著一個血管形成的細胞柱,其中可見部分瘤細胞壞死及鈣質(zhì)沉著,此稱為假菊花型(pseudosette),該型分化程度低,惡性度較高,但對放射線敏感。分化型:又稱神經(jīng)上皮型,由方形或低柱狀瘤細胞構(gòu)成,細胞圍繞中央腔環(huán)形排列,稱菊花型(rosette),此型分化程度較高,惡性度較低,但對放射線不敏感。還有一些病例瘤細胞分化程度更高,已有類似光感受器的結(jié)構(gòu),惡性程度最低,瘤細胞簇集似蓮花型(fleurette),又稱感光器分化型,最近稱此型為視網(wǎng)膜細胞瘤(retinocytoma),以別于一般的視網(wǎng)膜母細胞瘤。1.根據(jù)視網(wǎng)膜母細胞瘤一般的發(fā)展過程,臨床可分為4期,即眼內(nèi)生長期,眼壓增高期(青光眼期),眼外擴展期及全身轉(zhuǎn)移期,由于腫瘤生長部位,生長速度和分化程度不同,臨床表現(xiàn)也不盡一致,例如生長在視盤附近或視網(wǎng)膜周邊部的腫瘤,可早期侵犯視神經(jīng)或睫狀體向眼外轉(zhuǎn)移,并不經(jīng)過青光眼期而直接進入眼外擴展期;又如臨床上診斷為青光眼期者,病理學(xué)檢查已可能有眼外擴展。(1)眼內(nèi)生長期:其早期癥狀和體征是視力障礙和眼底改變,早期病變可發(fā)生于眼底任何部位,但以后極部偏下方為多,若腫瘤發(fā)生于視網(wǎng)膜內(nèi)核層,易向玻璃體內(nèi)生長,稱為內(nèi)生型,眼底檢查可見腫瘤呈圓形或橢圓形,邊界不清,呈白色或黃白色的結(jié)節(jié),表面有新生血管或出血,結(jié)節(jié)大小不一,1/2~4個視盤直徑或更大,可單獨發(fā)生,也可同時發(fā)生數(shù)個結(jié)節(jié),由于腫瘤組織脆弱,腫瘤團塊可散播于玻璃體及前房,造成玻璃體混濁,假性前房積膿,角膜后沉著或在虹膜表面形成灰白色腫瘤結(jié)節(jié),若腫瘤發(fā)生于視網(wǎng)膜外核層,則易向脈絡(luò)膜生長,稱為外生型,常引起視網(wǎng)膜脫離,脫離的視網(wǎng)膜上血管怒張彎曲。視力的改變與腫瘤發(fā)生的部位有關(guān),若腫瘤小,位于眼底周邊,常不影響中心視力;若腫瘤位于后極部,體積雖小,仍可較早的引起視力減退,并可產(chǎn)生斜視或眼球震顫;若腫瘤充滿眼內(nèi)或視網(wǎng)膜廣泛脫離,則視力喪失。由于視力喪失,瞳孔開大,經(jīng)瞳孔可見黃白色反光,稱為“黑矇性貓眼”,目前據(jù)國內(nèi)外文獻報告,臨床仍以“貓眼”為本病最易發(fā)現(xiàn)的早期癥狀,事實上瞳孔出現(xiàn)黃白色反光時,病情已發(fā)展到相當(dāng)程度,因此,臨床上可以嬰幼兒斜視為早期發(fā)現(xiàn)本病的線索,并充分散瞳檢查眼底,以診斷或排除本病。開始在眼內(nèi)生長時外眼正常,因患兒年齡小,不能自述有無視力障礙,因此本病早期一般不易被家長發(fā)現(xiàn),當(dāng)腫瘤增殖突入到玻璃體或接近晶體時,瞳孔區(qū)將出現(xiàn)黃光反射,故稱黑蒙性貓眼,此時常因視力障礙而瞳孔散大,白瞳癥或斜視而家長發(fā)現(xiàn)。白瞳癥(2)眼壓增高期:眼內(nèi)腫瘤生長增大,特別是影響脈絡(luò)膜和前房時,可導(dǎo)致眼壓升高,引起明顯的頭痛,眼痛,結(jié)膜充血,角膜水腫等青光眼癥狀,增大的腫瘤也可導(dǎo)致眼球后節(jié)缺血,引起虹膜新生血管,從而形成新生血管性青光眼,由于兒童眼球壁彈性較大,在高眼壓作用下,眼球膨大,角膜變大,形成“牛眼”或鞏膜葡萄腫,大角膜,角鞏膜葡萄腫等,所以應(yīng)與先天性青光眼等鑒別。(3)眼外擴展期:腫瘤向眼外蔓延的途徑如下:穿破角膜或鞏膜形成突出于瞼裂的腫塊,表面常有出血壞死;穿破鞏膜或沿鞏膜上的導(dǎo)管(如渦狀靜脈,睫狀血管等)蔓延至眶內(nèi)形成腫塊,使眼球突出;沿鞏膜篩板,視神經(jīng)或視網(wǎng)膜中央血管向眶內(nèi)或顱內(nèi)蔓延,后者為最常見的擴展途徑,最早發(fā)生的是瘤細胞沿視神經(jīng)向顱內(nèi)蔓延,由于瘤組織的侵蝕使視神經(jīng)變粗,如破壞了視神經(jīng)孔骨質(zhì)則視神經(jīng)孔擴大,但在X線片上即使視神經(jīng)孔大小正常,也不能除外球后及顱內(nèi)轉(zhuǎn)移的可能性,腫瘤穿破鞏膜進入眶內(nèi),導(dǎo)致眼球突出;也可向前引起角膜葡萄腫或穿破角膜在球外生長,甚至可突出于瞼裂之外,生長成巨大腫瘤。(4)全身轉(zhuǎn)移期:晚期瘤細胞可經(jīng)視神經(jīng)向顱內(nèi)轉(zhuǎn)移;經(jīng)淋巴管向淋巴結(jié),軟組織轉(zhuǎn)移;或經(jīng)血循環(huán)向骨骼,肝,脾,腎及其他組織器官轉(zhuǎn)移,最終導(dǎo)致死亡。2.除上述典型的臨床表現(xiàn)和經(jīng)過,部分病例還有以下特殊表現(xiàn):(1)視網(wǎng)膜母細胞瘤的自發(fā)消退(spontaneous regression)和視網(wǎng)膜細胞瘤(retinocytoma):少數(shù)視網(wǎng)膜母細胞瘤不經(jīng)處理,可發(fā)生自發(fā)消退,主要表現(xiàn)為眼球萎縮,可能是由于增大的腫瘤致視網(wǎng)膜中央血管堵塞,引起腫瘤及整個眼球缺血,腫瘤壞死,眼球萎縮塌陷,表現(xiàn)為臨床“自愈”;也可能是與腫瘤的凋亡有關(guān),因為研究表明Rb基因失活既可導(dǎo)致視網(wǎng)膜細胞的異常增生,也可導(dǎo)致視網(wǎng)膜細胞的大量凋亡,大約50%自發(fā)消退的視網(wǎng)膜母細胞瘤可以復(fù)發(fā)。視網(wǎng)膜母細胞瘤的自發(fā)消退應(yīng)與“視網(wǎng)膜細胞瘤(retinocytoma)”相區(qū)別,視網(wǎng)膜細胞瘤在1982年被認識以前一直被認為是視網(wǎng)膜母細胞瘤的自發(fā)消退的一種主要形式,但目前被認為是一獨立病種,是Rb基因失活導(dǎo)致的一種視網(wǎng)膜的良性腫瘤,沒有證據(jù)表明視網(wǎng)膜母細胞瘤可以不經(jīng)治療而“自發(fā)消退”為視網(wǎng)膜細胞瘤,視網(wǎng)膜細胞瘤表現(xiàn)為視網(wǎng)膜非進行性灰白色半透明包塊,常伴有鈣化,色素紊亂,脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮,視網(wǎng)膜細胞瘤占所有視網(wǎng)膜母細胞瘤中的1.8%,和視網(wǎng)膜母細胞瘤一樣視網(wǎng)膜細胞瘤可以為單眼或雙眼性,可以單灶或多灶性,常在6歲以后發(fā)現(xiàn),平均診斷年齡為15歲,這類患者可以有視網(wǎng)膜母細胞瘤家族史,可另眼或同眼同時患視網(wǎng)膜母細胞瘤,視網(wǎng)膜細胞瘤預(yù)后良好,但有4%的可能惡變?yōu)橐暰W(wǎng)膜母細胞瘤,表現(xiàn)為腫瘤增大及玻璃體播散,視網(wǎng)膜細胞瘤的發(fā)生機制有兩種可能:一是Rb基因突變發(fā)生在相對分化而未最后成熟的視網(wǎng)膜母細胞所致;一是Rb基因突變?yōu)椤跋鄬α夹浴保蛔兊腞b蛋白仍有部分正常功能,是低外顯率(low penetrance)視網(wǎng)膜母細胞瘤的一種表現(xiàn)形式。(2)三側(cè)性視網(wǎng)膜母細胞瘤(trilateral retinoblastoma,TRB):某些視網(wǎng)膜母細胞瘤患者可伴發(fā)顱內(nèi)腫瘤如松果體瘤及蝶鞍上或蝶鞍旁的原發(fā)性神經(jīng)母細胞瘤,這些顱內(nèi)腫瘤組織學(xué)上類似視網(wǎng)膜母細胞瘤,但不是視網(wǎng)膜母細胞瘤的顱內(nèi)轉(zhuǎn)移,因多出現(xiàn)于雙眼視網(wǎng)膜母細胞瘤患者,而且松果體與視網(wǎng)膜光感受器細胞有種系發(fā)生和個體發(fā)生的關(guān)系,所以這類顱內(nèi)腫瘤被稱為“三側(cè)性視網(wǎng)膜母細胞瘤”,TRB在雙眼視網(wǎng)膜母細胞瘤患者中的發(fā)生率為5%~15%,在所有視網(wǎng)膜母細胞瘤患者中的發(fā)生率約為3%,化學(xué)治療可明顯降低TRB的發(fā)生率,神經(jīng)影像學(xué)篩查可提前發(fā)現(xiàn)TRB,最大直徑<15mm的顱內(nèi)腫瘤預(yù)后較好,1971~2003年全世界共報告120例trb,40%有家族史,88%為雙眼視網(wǎng)膜母細胞瘤,12%為單眼視網(wǎng)膜母細胞瘤,顱內(nèi)腫瘤83%位于松果體,17%位于蝶鞍上,眼部腫瘤診斷時的平均年齡為5個月,顱內(nèi)腫瘤診斷時的平均年齡為26個月,顱內(nèi)腫瘤診斷后平均存活9個月,在視網(wǎng)膜母細胞瘤患兒中若發(fā)現(xiàn)有一獨立的顱內(nèi)中線部位腫瘤時,無論它是與雙側(cè)視網(wǎng)膜母細胞瘤同時出現(xiàn),或是成功地治療了的雙側(cè)視網(wǎng)膜母細胞瘤一段時間后才出現(xiàn),都應(yīng)考慮trb的可能性,臨床應(yīng)與視網(wǎng)膜母細胞瘤顱內(nèi)轉(zhuǎn)移相鑒別。< p="">(3)視網(wǎng)膜母細胞瘤存活者的第2惡性腫瘤(second malignant neoplasm,SMN):由于診斷和治療水平的提高,視網(wǎng)膜母細胞瘤的治愈率和存活率也大有提高,對長期存活者隨訪觀察,發(fā)現(xiàn)部分患者若干年后又發(fā)生其他惡性腫瘤,稱之為第2惡性腫瘤,其組織學(xué)類型至少在23種以上,如成骨肉瘤,纖維肉瘤,網(wǎng)狀肉瘤,惡性黑色素瘤,神經(jīng)母細胞瘤,腎母細胞瘤,急性淋巴性白血病,霍奇金病,皮脂腺癌,表皮樣癌,甲狀腺癌等,其中最常見的是成骨肉瘤,就股骨成骨肉瘤而言,視網(wǎng)膜母細胞瘤存活者的患病率為一般人群的500倍,最初認為第2惡性腫瘤的發(fā)生是視網(wǎng)膜母細胞瘤的放射治療引起的,但大宗病案分析發(fā)現(xiàn)不少患者發(fā)生在遠離放射部位,如股骨;并且一些未做過放射治療的患者也發(fā)生第2惡性腫瘤,說明部分第2惡性腫瘤的發(fā)生與放射無關(guān),另一方面,絕大部分第2惡性腫瘤(88.2%~97.5%)發(fā)生于遺傳型視網(wǎng)膜母細胞瘤患者(雙眼患者,或有家族史的單眼患者),有些患者還可發(fā)生第3,第4甚至第5惡性腫瘤,故第2惡性腫瘤的發(fā)生被認為主要與遺傳有關(guān),利用分子生物學(xué)技術(shù),發(fā)現(xiàn)在視網(wǎng)膜母細胞瘤患者的第2惡性腫瘤組織(如成骨肉瘤,纖維肉瘤,惡性網(wǎng)狀細胞瘤等)中,有視網(wǎng)膜母細胞瘤基因(Rb基因)缺失或表達異常,有力地證實了第2惡性腫瘤的發(fā)生與Rb基因改變有關(guān),目前一般認為第2惡性腫瘤的發(fā)生與Rb基因改變有關(guān),但對遺傳型視網(wǎng)膜母細胞瘤患者進行的早期(小于12個月齡)外放射治療可以顯著增加第2惡性腫瘤的發(fā)生率,一旦發(fā)生第2惡性腫瘤,預(yù)后很差。根據(jù)臨床表現(xiàn)并結(jié)合輔助檢查結(jié)果,容易確定診斷。治療方法視網(wǎng)膜母細胞瘤作為一發(fā)生在兒童的遺傳性眼內(nèi)惡性腫瘤,影響患兒生命、視力、面部外形及心理發(fā)育。診斷上涉及眼科、兒科、產(chǎn)科,治療上涉及眼科、腫瘤科(放療、化療)、兒科、麻醉科等。因此在對視網(wǎng)膜母細胞瘤的處理上,一定要強調(diào)多學(xué)科、多中心的合作。視網(wǎng)膜母細胞瘤的治療目標(biāo)首先是挽救生命,其次是保留眼球及部分視力。治療原則應(yīng)根據(jù)眼部及全身受腫瘤侵犯的情況而定。方法的選擇應(yīng)根據(jù)腫瘤的大小和范圍,單側(cè)或雙側(cè)以及患者的全身情況而定。常用的治療方法有手術(shù)治療(包括眼球摘除、眼眶內(nèi)容摘除)、外部放射治療、局部治療(光凝治療、冷凍治、加熱治療、淺層鞏膜貼敷放射治療)及化學(xué)治療等。近10年來國際上對視網(wǎng)膜母細胞瘤治療的概念逐漸發(fā)生了重大改變,主要表現(xiàn)在化學(xué)治療結(jié)合多次積極的局部治療(serial aggressive local therapy,SALT)逐步上升為一線治療,而外部放射治療則降為二線治療,眼球摘除為三線治療。這一變化被認為是開創(chuàng)了視網(wǎng)膜母細胞瘤治療的新紀(jì)元。一般對于全身情況較好,病變局限的眼內(nèi)期視網(wǎng)膜母細胞瘤(RE1~4級),無論單眼性或雙眼性,可選擇局部治療或化學(xué)治療結(jié)合局部治療;對于病變較大的眼內(nèi)期視網(wǎng)膜母細胞瘤(RE4~5級),或腫瘤已擴散至眼外者,可選擇手術(shù)治療,必要時可聯(lián)合外部放射治療和化學(xué)療法。對遺傳型視網(wǎng)膜母細胞瘤應(yīng)避免外部放射治療。1.化學(xué)治療 單純的化學(xué)治療本身并不能完全治愈視網(wǎng)膜母細胞瘤,但常常可使腫瘤體積顯著縮小(被稱為化學(xué)減容術(shù),chemoreduction)、繼發(fā)性的視網(wǎng)膜脫離復(fù)貼、轉(zhuǎn)移減少,從而使局部治療得以實施。對于遺傳型視網(wǎng)膜母細胞瘤,化學(xué)治療還可預(yù)防新的腫瘤灶及第2惡性腫瘤(特別是顱內(nèi)的三側(cè)性視網(wǎng)膜母細胞瘤)的出現(xiàn)。目前已常與局部治療合并應(yīng)用,以治療眼內(nèi)期視網(wǎng)膜母細胞瘤。常用的藥物有長春新堿、依托泊苷、卡鉑、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素A等。常用的方案是VEC方案,即長春新堿、依托泊苷、卡鉑聯(lián)合應(yīng)用6個療程,每個療程2天,療程間隔3周。由于視網(wǎng)膜母細胞瘤極易出現(xiàn)耐藥性,有時可短期加用大劑量的環(huán)胞霉素A來加以逆轉(zhuǎn)。在每個療程開始前1~3天進行全身麻醉下的眼底檢查(examination under anesthesia,EUA),記錄病情變化,同時可行視網(wǎng)膜的冷凍治療以增加化學(xué)藥物在眼內(nèi)的積聚。一般2~3療程后腫瘤即明顯縮小,這時在EUA的同時開始局部治療(如光凝治療、冷凍治療)。6個療程完成后,每3~6周應(yīng)進行1次EUA以記錄病情變化或局部治療效果。病情穩(wěn)定后逐步延長EUA的間隔。這一治療方案可使約80%的RE1~3級,30%的RE4~5級的視網(wǎng)膜母細胞瘤患者免于外部放射治療和眼球摘除,但對于播散于玻璃體腔和視網(wǎng)膜下間隙的腫瘤細胞效果較差。對于眼外期和全身轉(zhuǎn)移期的視網(wǎng)膜母細胞瘤,化學(xué)治療常和手術(shù)治療(包括眼球摘除、眼眶內(nèi)容摘除)、外部放射治療聯(lián)合應(yīng)用。對有脈絡(luò)膜、鞏膜、篩板轉(zhuǎn)移的病例,化學(xué)治療可防止腫瘤進一步向全身轉(zhuǎn)移。對于全身轉(zhuǎn)移期的視網(wǎng)膜母細胞瘤,可進行聯(lián)合自體干細胞移植(autologous stem cell rescue,ASCR)的大劑量的化學(xué)治療:首先進行常規(guī)劑量的化學(xué)治療,以減少骨髓和血液中可能存在的腫瘤細胞;然后從骨髓或血液中收集造血干細胞凍存;再進行大劑量的化學(xué)治療,最后將凍存的自體干細胞回輸以恢復(fù)被抑制的造血系統(tǒng)。視網(wǎng)膜母細胞瘤的化學(xué)治療常產(chǎn)生全身性副作用,臨床應(yīng)用時應(yīng)有兒科和腫瘤科醫(yī)生配合進行。2.局部治療 局部治療在視網(wǎng)膜母細胞瘤的治療中顯得越來越重要。其效果與腫瘤的厚度密切相關(guān)。一般認為<2mm為小腫瘤,只需單純的局部治療;2~4mm為中等大腫瘤,可單純用局部治療,但聯(lián)合化學(xué)治療更安全;>4mm為大腫瘤,局部治療必須聯(lián)合化學(xué)治療。常用的局部治療有以下4種方法:(1)光凝治療:光凝治療系將強光源發(fā)出的光經(jīng)光學(xué)系統(tǒng)聚焦在視網(wǎng)膜腫瘤區(qū),借光熱(大約75℃)凝結(jié)作用截斷進入腫瘤的血管,或直接凝結(jié)腫瘤組織表面,以促使腫瘤細胞壞死萎縮。主要適用于未侵及視盤、黃斑中心凹、脈絡(luò)膜及玻璃體的局限性小腫瘤。常用的是532nm間接激光、1064nm連續(xù)波長Nd:YAG間接激光、810nm間接激光、810nm二極管經(jīng)鞏膜直接激光。其方法是在腫瘤周圍光灼2圈,能量要達到使附近視網(wǎng)膜變白和供應(yīng)腫瘤的血管閉鎖,但不能破壞Bruch膜,以免腫瘤細胞擴散至脈絡(luò)膜及日后產(chǎn)生脈絡(luò)膜新生血管??赏瑫r光凝腫瘤表面,但應(yīng)用大光斑以免腫瘤細胞擴散到玻璃體腔。較大的腫瘤可進行多次光凝,治療數(shù)周后腫瘤可消退成扁平瘢痕。(2)冷凍治療:在化學(xué)治療開始前24h進行冷凍治療可以顯著提高玻璃體內(nèi)化療藥物的濃度。冷凍治療適用于較小的腫瘤,特別是放射和光凝治療較困難的赤道部以前的周邊部腫瘤。冷凍的溫度宜在-110~-90℃,每個冷凍點每次持續(xù)冷凍1min,解凍1min,如此循環(huán)重復(fù)3次。腫瘤包括在冷凍形成的冰球內(nèi),解凍時銳利的冰晶可破壞腫瘤結(jié)構(gòu)。有效的治療一般在2~3周后腫瘤消退,脈絡(luò)膜萎縮,形成扁平的有色素包圍的瘢痕組織。應(yīng)注意冷凍治療易并發(fā)裂孔性視網(wǎng)膜脫離。(3)加熱治療:通過激光將腫瘤局部溫度提高到45℃左右,可增加卡鉑(carboplatin)對視網(wǎng)膜母細胞瘤的殺傷作用。常用與手術(shù)顯微鏡或間接檢眼鏡相連的二極管紅外線激光,光斑直徑0.4~2.0mm,能量150~1500mW,持續(xù)10~20min。約80%的眼內(nèi)期視網(wǎng)膜母細胞瘤可獲控制。(4)淺層鞏膜貼敷放射療法:適用于直徑>10mm腫瘤經(jīng)其他局部治療失敗的病例。目前主要使用60CO、125I貼敷板,將其縫在與腫瘤相應(yīng)的鞏膜面,放置7天,當(dāng)釋放出3.0~4.0Gy后再手術(shù)取除。3.外放射治療 視網(wǎng)膜母細胞瘤(尤其是未分化型)對放射治療敏感,因此放射治療是該病的有效療法。但外部放射治療可顯著增加第2惡性腫瘤的發(fā)生率,并常引起患者顏面部畸形、干眼癥、輻射性白內(nèi)障、放射性視網(wǎng)膜病變等,目前僅用于有廣泛的玻璃體或視網(wǎng)膜下播散者(RE5期)、或其他治療失敗者。常用的是60CO治療機和電子加速器,通過眼前部或顳側(cè)部照射,總劑量為35~40Gy。4.手術(shù)治療 (1)眼球摘除術(shù):腫瘤充滿眼球,有向視神經(jīng)、脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移的危險且無保留有用視力希望(RE4~5期),或合并新生血管性青光眼者以眼球摘除為首選治療。手術(shù)操作應(yīng)十分輕柔,以防腫瘤細胞進入血循環(huán),切除視神經(jīng)應(yīng)盡量長一些,不少于10mm。眼球摘除后可植入活動性義眼。(2)眼眶內(nèi)容摘除術(shù):若腫瘤擴散到鞏膜或視神經(jīng),可行眼眶內(nèi)容摘除術(shù),術(shù)后應(yīng)聯(lián)合放射治療和化學(xué)治療。5、光動力療法和免疫療法。飲食保健患者術(shù)后應(yīng)進食高蛋白、高脂肪、高維生素易消化食物,以增強免疫力,促進傷口愈合。多食蔬菜、水果及粗纖維食物,以保持大便通暢,防止術(shù)后便秘。1、忌煙、酒、咖啡、可可等。2、忌刺激性食物,如蔥、蒜、姜、辣椒、花椒、桂皮等。3、忌發(fā)霉、燒焦食物。4、忌油膩、煎炒、燒烤、煙熏等熱性食物,如羊肉、火腿、熏肉等。預(yù)防護理建議患兒的直系親屬至少作一次眼科檢查,家中的其他幼兒應(yīng)接受視網(wǎng)膜母細胞瘤的檢查;成人需接受視網(wǎng)膜細胞瘤檢查,這是一種相同基因引起的非惡性腫瘤,對沒有證據(jù)顯示患了癌癥的直系親屬,可分析他們的脫氧核糖核酸(DNA),以了解他們是否帶有視網(wǎng)膜母細胞瘤的基因。目前對視網(wǎng)膜母細胞瘤尚無有效的預(yù)防措施,但加強對經(jīng)治療的患者及有高發(fā)風(fēng)險的家庭定期隨訪觀察是一個積極的預(yù)防措施,現(xiàn)在可采取的另一個積極措施是開展遺傳咨詢及產(chǎn)前診斷來減少患兒的出生。1.隨訪 對每一例視網(wǎng)膜母細胞瘤患者,在經(jīng)治療后,應(yīng)根據(jù)其臨床,病理所見及Rb基因突變特點(遺傳型或非遺傳型)制定出一份隨訪觀察計劃,對高危家庭出生的每一個嬰兒亦應(yīng)定期作全身麻醉下眼底檢查,如果有條件,可以考慮<1歲,每3個月1次;<2歲,每4個月1次;3~5歲,每6個月1次;6~7歲每4年1次共15次。< p="">2.遺傳咨詢 如何預(yù)測患者后代或其雙親再育子女罹患的風(fēng)險,是減少視網(wǎng)膜母細胞瘤患兒出生及指導(dǎo)隨訪的一個重要問題,遺傳咨詢是達到這個目的的重要措施,目前可以在兩個水平上開展視網(wǎng)膜母細胞瘤的遺傳咨詢。(1)以家系為基礎(chǔ)的遺傳咨詢:按視網(wǎng)膜母細胞瘤80%~90%的外顯率計算,有關(guān)本病的發(fā)病風(fēng)險的遺傳咨詢可參考表1。(2)通過對Rb基因突變的檢測來進行遺傳咨詢:DNA樣本可取自外周血白細胞和視網(wǎng)膜母細胞瘤瘤組織,多種基因突變檢測技術(shù)如Southern雜交,SSCP,DGGE等,基因劑量檢測技術(shù)如定量PCR,直接DNA測序均可應(yīng)用,由于費用,時間的限制臨床上不可能對Rb基因全長180kb的序列進行全部檢測,一般集中在27個外顯子和外顯子附近0~20bp的內(nèi)含子序列上(共約4kb),Rb基因突變類型可是整個基因的缺失,也可小至點突變,一般可在瘤組織中發(fā)現(xiàn)兩個突變(可相同也可不同),如果在外周血白細胞中也存在其中的一個突變則可判斷為遺傳型視網(wǎng)膜母細胞瘤,如果在外周血白細胞中不存在突變則可判斷為非遺傳型視網(wǎng)膜母細胞瘤,對遺傳型視網(wǎng)膜母細胞瘤患者的親戚可采血檢查是否有相同的Rb基因突變,若有此突變則其本人及子女有90%患病的風(fēng)險,若無則風(fēng)險較低,在用DNA檢查進行遺傳咨詢時要注意嵌合(mosaic)和低外顯率(low penetrance)現(xiàn)象。3.產(chǎn)前診斷 Rb基因突變檢測已成功應(yīng)用于臨床產(chǎn)前診斷,對于遺傳型視網(wǎng)膜母細胞瘤家族的胎兒可于妊娠28~30周取羊水細胞作Rb基因突變檢測,若存在該家族的Rb基因突變,最好終止妊娠;若胎兒父母不愿終止妊娠,可于妊娠33~35周行經(jīng)陰道的B超檢查,每周1~2次,觀察胎兒眼內(nèi)是否形成腫瘤,若腫瘤已形成可在妊娠35周引產(chǎn),立即對腫瘤進行激光治療,有報告經(jīng)上述妊娠35周引產(chǎn)及激光治療的視網(wǎng)膜母細胞瘤,最終不僅保留了眼球,也保留了良好的視力。病理病因確切病因不明,6%為常染色體顯性遺傳,94%為散發(fā)病例,其中25%為遺傳突變,余為體細胞突變,亦有人認為與病毒感染因素有關(guān),遺傳學(xué)類型及Rb基因的定位:90%的視網(wǎng)膜母細胞瘤(包括單眼和雙眼病例)表現(xiàn)為散發(fā)發(fā)病,10%的病例為家族性發(fā)病,視網(wǎng)膜母細胞瘤可分為遺傳遺傳型和非遺傳型2大類,其發(fā)生有3種情況:①約40%的病例屬于遺傳型,是由患病或基因攜帶者父母遺傳所致,或正常父母生殖細胞突變所致,為常染色體顯性遺傳,這類患者發(fā)病早,約85%為雙眼發(fā)病,有多個病灶,易發(fā)生第2惡性腫瘤,約15%為單眼發(fā)病,其原因可能是視網(wǎng)膜母細胞瘤基因外顯不全,一般公認本病外顯率為90%左右,臨床上將雙眼視網(wǎng)膜母細胞瘤,有家族史的單眼視網(wǎng)膜母細胞瘤或多病灶的單眼視網(wǎng)膜母細胞瘤歸入遺傳型,②約60%的病例屬于非遺傳型,其發(fā)病系患者視網(wǎng)膜母細胞發(fā)生突變所致,不遺傳,發(fā)病較遲,多為單眼發(fā)病,單個病灶,不易發(fā)生第2惡性腫瘤,③少數(shù)遺傳型病例(約5%)有體細胞染色體畸變,主要表現(xiàn)為周圍血淋巴細胞中存在13號染色體長臂中間缺失,不同的病例缺失節(jié)段長短不同,但均累及13號染色體長臂1區(qū)4帶(13q14),經(jīng)高分辨染色體顯帶確定最小的缺失節(jié)段為13q14.2,這類患者除視網(wǎng)膜母細胞瘤外,依其染色體缺失節(jié)段大小不同,常伴有輕重不等的全身異常,主要表現(xiàn)為智力低下和發(fā)育遲滯,還可出現(xiàn)小頭畸形,多指畸形及先天性心臟病。疾病診斷 典型的病例可通過病史和臨床檢查作出診斷,但不典型的病例,特別是當(dāng)視網(wǎng)膜脫離掩蓋腫瘤或因出血,炎癥反應(yīng)造成玻璃體混濁時,診斷較為困難,常誤診為其他眼病,其他眼病也可誤診為視網(wǎng)膜母細胞瘤,臨床上有許多以瞳孔內(nèi)有黃白色反光為主要特點的眼病應(yīng)與本病鑒別。1.轉(zhuǎn)移性眼內(nèi)炎及葡萄膜炎 小兒高熱急性傳染病后,病原體(細菌,病毒等)引起視網(wǎng)膜血管阻塞,形成局限性黃白色病灶,進而導(dǎo)致玻璃體膿腫,則呈黃白色瞳孔,此外小兒肉芽腫性葡萄膜炎,周邊性葡萄膜炎有時亦呈白瞳,病史,超聲波,X線照相及前房穿刺細胞學(xué)檢查可資鑒別。2.Coats病 多發(fā)生于6歲以上男性兒童少年,病程較長,發(fā)展較慢,視網(wǎng)膜血管廣泛異常擴張,常伴有血管瘤,視網(wǎng)膜下形成大片白色滲出,常伴有出血和膽固醇結(jié)晶,進而繼發(fā)視網(wǎng)膜脫離而呈白色瞳孔,超聲波檢查無實質(zhì)性腫塊回波,寇次(Coats)病的根本性質(zhì)是視網(wǎng)膜外層出血合并滲出性改變,雖有局限性增殖,甚至形成隆起或?qū)е乱暰W(wǎng)膜脫離,但病程緩慢,病變范圍較為廣泛,灰白色滲出物分布在視網(wǎng)膜血管之后,除滲出物外,還可見出血斑和光亮小點(膽固醇結(jié)晶體)沉著,血管尤其靜脈顯示擴張,扭轉(zhuǎn),紆曲,并有微血管瘤,病變常為進行性,新舊滲出物可交替出現(xiàn),出血如果進入玻璃體,可形成增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變,本病患者年齡較在,多在6歲以上,且為青年男性,單眼受累,超聲波檢查,常無實質(zhì)改變。3.早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(晶狀體后纖維增生,Terry綜合征) 多發(fā)生于接受過高濃度氧氣治療的早產(chǎn)兒,氧對未成熟視網(wǎng)膜即未完全血管化的視網(wǎng)膜引起原發(fā)的血管收縮和繼發(fā)的血管增殖,常在生后2~6周雙眼發(fā)病,早期視網(wǎng)膜小動脈變細,靜脈迂曲擴張,新生血管形成,此后全部血管擴張,視網(wǎng)膜水腫,混濁,隆起,出血,隆起部可見增生的血管條索,向玻璃體內(nèi)生長,晚期玻璃體內(nèi)血管增生,結(jié)締組織形成,牽引視網(wǎng)膜形成皺褶,重則晶狀體后可見機化膜,散瞳后可見被機化膜拉長的睫狀突,病史和超聲波檢查可供鑒別。4.原始玻璃體增生癥 本病為眼部先天異常,原因為胎兒期的玻璃體動脈未消失并有增殖所致,表現(xiàn)為晶狀體后面有較厚的灰白色結(jié)締組織并伴新生血管,一般出生后即發(fā)現(xiàn)白瞳孔,見于足月產(chǎn)嬰兒,90%以上為單眼發(fā)病,多伴有小眼球,淺前房,瞳孔異常等,超聲波檢查可幫助鑒別。5.視網(wǎng)膜發(fā)育不全,先天性視網(wǎng)膜皺襞,先天性脈絡(luò)膜缺損和先天性視網(wǎng)膜有髓神經(jīng)纖維等 均為先天性眼底異常,嚴(yán)重者可呈白瞳孔,眼底檢查可以鑒別。6.幼線蟲肉芽腫 犬弓蛔蟲(toxocara canis)卵被幼兒經(jīng)口攝入后,在腸道孵化的幼蟲經(jīng)睫狀動脈或視網(wǎng)膜中央動脈侵入眼內(nèi),可見于視網(wǎng)膜形成孤立的白色肉芽腫,患兒可伴有白細胞及嗜伊紅細胞增加,肝大,對犬弓蛔蟲血清抗體效價上升等。鑒別 視網(wǎng)膜母細胞瘤容易與哪些疾病混淆?典型的病例可通過病史和臨床檢查作出診斷,但不典型的病例,特別是當(dāng)視網(wǎng)膜脫離掩蓋腫瘤或因出血、炎癥反應(yīng)造成玻璃體混濁時,診斷較為困難,常誤診為其他眼病。其他眼病也可誤診為視網(wǎng)膜母細胞瘤。臨床上有許多以瞳孔內(nèi)有黃白色反光為主要特點的眼病應(yīng)與本病鑒別。1.轉(zhuǎn)移性眼內(nèi)炎及葡萄膜炎 小兒高熱急性傳染病后,病原體(細菌、病毒等)引起視網(wǎng)膜血管阻塞,形成局限性黃白色病灶,進而導(dǎo)致玻璃體膿腫,則呈黃白色瞳孔。此外小兒肉芽腫性葡萄膜炎、周邊性葡萄膜炎有時亦呈白瞳。病史、超聲波、X線照相及前房穿刺細胞學(xué)檢查可資鑒別。2.Coats病 多發(fā)生于6歲以上男性兒童少年,病程較長,發(fā)展較慢。視網(wǎng)膜血管廣泛異常擴張,常伴有血管瘤,視網(wǎng)膜下形成大片白色滲出,常伴有出血和膽固醇結(jié)晶,進而繼發(fā)視網(wǎng)膜脫離而呈白色瞳孔,超聲波檢查無實質(zhì)性腫塊回波??艽?Coats)病的根本性質(zhì)是視網(wǎng)膜外層出血合并滲出性改變。雖有局限性增殖,甚至形成隆起或?qū)е乱暰W(wǎng)膜脫離。但病程緩慢,病變范圍較為廣泛,灰白色滲出物分布在視網(wǎng)膜血管之后。除滲出物外,還可見出血斑和光亮小點(膽固醇結(jié)晶體)沉著。血管尤其靜脈顯示擴張、扭轉(zhuǎn)、紆曲,并有微血管瘤。病變常為進行性,新舊滲出物可交替出現(xiàn),出血如果進入玻璃體,可形成增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變。本病患者年齡較在,多在6歲以上,且為青年男性,單眼受累。超聲波檢查,常無實質(zhì)改變。3.早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(晶狀體后纖維增生,Terry綜合征) 多發(fā)生于接受過高濃度氧氣治療的早產(chǎn)兒,氧對未成熟視網(wǎng)膜即未完全血管化的視網(wǎng)膜引起原發(fā)的血管收縮和繼發(fā)的血管增殖。常在生后2~6周雙眼發(fā)病。早期視網(wǎng)膜小動脈變細,靜脈迂曲擴張,新生血管形成。此后全部血管擴張,視網(wǎng)膜水腫、混濁、隆起、出血,隆起部可見增生的血管條索,向玻璃體內(nèi)生長。晚期玻璃體內(nèi)血管增生,結(jié)締組織形成,牽引視網(wǎng)膜形成皺褶,重則晶狀體后可見機化膜,散瞳后可見被機化膜拉長的睫狀突。病史和超聲波檢查可供鑒別。4.原始玻璃體增生癥 本病為眼部先天異常。原因為胎兒期的玻璃體動脈未消失并有增殖所致。表現(xiàn)為晶狀體后面有較厚的灰白色結(jié)締組織并伴新生血管。一般出生后即發(fā)現(xiàn)白瞳孔,見于足月產(chǎn)嬰兒,90%以上為單眼發(fā)病。多伴有小眼球、淺前房、瞳孔異常等。超聲波檢查可幫助鑒別。5.視網(wǎng)膜發(fā)育不全、先天性視網(wǎng)膜皺襞、先天性脈絡(luò)膜缺損和先天性視網(wǎng)膜有髓神經(jīng)纖維等 均為先天性眼底異常,嚴(yán)重者可呈白瞳孔。眼底檢查可以鑒別。6.幼線蟲肉芽腫 犬弓蛔蟲(toxocara canis)卵被幼兒經(jīng)口攝入后,在腸道孵化的幼蟲經(jīng)睫狀動脈或視網(wǎng)膜中央動脈侵入眼內(nèi),可見于視網(wǎng)膜形成孤立的白色肉芽腫。患兒可伴有白細胞及嗜伊紅細胞增加,肝大,對犬弓蛔蟲血清抗體效價上升等。檢查方法 1.尿液檢查 尿液中香草基苦杏仁酸(vanilmandelic acid)和高香草基酸(homovanillic acid)排出量增加,陽性者有助診斷,但陰性者亦不能排除Rb。2.在血-房水屏障完整時,房水中乳酸脫氫酶(LDH)濃度高于血清值,當(dāng)兩者之比值大于1.5時,提示Rb存在的可能,乳酸脫氫酶(LDH)的活力測定:當(dāng)房水內(nèi)LDH值高于血清中值,二者之比大于1.5時,有強烈提示視網(wǎng)膜母細胞瘤可能。3.房水酶的測定 視網(wǎng)膜母細胞瘤患者房水及血漿的乳酸脫氫酶(LDH)增高,房水與血漿的磷酸異構(gòu)酶(PGI)亦增高,但是在Coats病晚期,視網(wǎng)膜破壞較廣時,房水和血漿的乳酸脫氫酶及磷酸異構(gòu)酶亦增高。4.細胞學(xué)檢查 抽取房水或玻璃體進行細胞學(xué)檢查,對于本病的診斷和鑒別診斷有一定的幫助,但有促進腫瘤通過眼球壁穿刺孔向球外擴展的危險,故不應(yīng)輕易采用,腰椎穿刺抽取腦脊液進行細胞學(xué)檢查及骨髓穿刺涂片檢查對判斷腫瘤是否轉(zhuǎn)移極有參考價值。5.遺傳學(xué)檢查 了解染色體情況。6.組織病理學(xué)檢查(1)光鏡檢查:下較多見腫瘤壞死,壞死區(qū)內(nèi)??梢姷解}化灶,血管壁上??梢姷绞葔A物質(zhì)沉著,一般認為是死亡的腫瘤細胞釋放出來的DNA,根據(jù)顯微鏡下瘤細胞的改變可將視網(wǎng)膜母細胞瘤分為未分化化型和分化型:①未分化型:瘤細胞排列不規(guī)則;細胞形態(tài)差異很大,可為圓形,橢圓形,多角形或不規(guī)則形;胞質(zhì)少,核大而深染,分裂像多見,惡性程度較高,由于腫瘤生長迅速,血液供應(yīng)不足,在遠離血管處的瘤組織可大片壞死,而圍繞血管外圍的存活瘤細胞可成珊瑚樣或指套樣排列,稱為假菊花形排列,②分化型:主要標(biāo)志為有菊花樣結(jié)構(gòu),一是Flexner-Wintersteiner菊花:瘤細胞呈方形或低柱狀,圍繞1個中央腔隙形成菊花形排列,細胞核位于遠離中央腔的一端,相對較小,細胞質(zhì)較多,核分裂象少,惡性程度較低,該型菊花為視網(wǎng)膜母細胞瘤所特有,二是Homer-Wright菊花:細胞圍繞1團神經(jīng)纖維成放射狀排列,該型菊花尚可見于神經(jīng)母細胞瘤和神經(jīng)管母細胞瘤,三是小花(fleurettes):類似光感受器的成分呈花瓣樣突起伸向中央腔內(nèi),見于分化更好的病例,惡性程度更低。(2)超微結(jié)構(gòu):未分化的視網(wǎng)膜母細胞瘤瘤細胞排列緊密,無間質(zhì)組織,偶爾可見中間連接方式,細胞形態(tài)差異大,核大,具有多形性,有多核及多核仁現(xiàn)象,細胞質(zhì)少并富有游離核糖體,有光感受器分化成分的瘤細胞呈環(huán)形排列,中央為含抗玻璃酸酶的酸性黏多糖腔隙,相鄰的細胞以中間連接方式相連,瘤細胞為柱狀,核較小,位于遠離中央腔的一端,每個細胞只有1個核,核內(nèi)1個核仁,細胞質(zhì)較多,主要細胞器為線粒體,微管,粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)及高爾基體,一些細胞突頂端有纖毛伸向中央腔內(nèi),其橫切面為9+0型,有的纖毛頂端有球形膨大結(jié)構(gòu),其內(nèi)有少量平行排列的膜結(jié)構(gòu),以上結(jié)構(gòu)與正常視網(wǎng)膜光感受器細胞有相似的特點,因此可以認為視網(wǎng)膜母細胞瘤是起源于視網(wǎng)膜胚胎細胞。(3)免疫組化:關(guān)于視網(wǎng)膜母細胞瘤起源于神經(jīng)元還是神經(jīng)膠質(zhì)細胞,是一個長期的爭論問題,至今未有定論,免疫組織化學(xué)染色顯示多數(shù)腫瘤細胞具有神經(jīng)元分化的特點(如NSE染色陽性),也有神經(jīng)膠質(zhì)細胞分化的特征(如GFAP染色陽性),轉(zhuǎn)基因的視網(wǎng)膜母細胞瘤小鼠模型中,腫瘤都來自內(nèi)顆粒層,常有無長突細胞的特征,比較合理的解釋是視網(wǎng)膜母細胞瘤可能起源于一個能分化成神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)細胞的更原始的視網(wǎng)膜細胞-視網(wǎng)膜母細胞。1.眼眶X線相片 視網(wǎng)膜母細胞瘤在眼眶X相片上可顯示出不正常的鈣化。2.超聲探查 當(dāng)患兒因斜視或“貓眼”就診時,瘤體一般較大,超聲檢查有典型的表現(xiàn),對診斷有重要的意義,腫瘤常有鈣化,表現(xiàn)為高反射伴聲影,少數(shù)腫瘤因生長過快,出現(xiàn)液化,壞死而無鈣化,為低反射,眼球可正?;蛟龃螅瑴y量眼軸可鑒別眼軸短的白瞳癥(原始玻璃體組織增生癥),腫瘤可單個或多灶,彌漫型者較少,表面輪廓不規(guī)則,無鈣化,檢查時因患兒不合作,常使用鎮(zhèn)靜劑,應(yīng)雙眼檢查,必要時需重復(fù)檢查。視網(wǎng)膜母細胞瘤(有鈣化)的超聲診斷依據(jù)(圖1,2):A型:①極高的反射(壞死液化區(qū)為超低的反射);②單個回聲源;③有聲影,B型:①視網(wǎng)膜組織破壞;②形狀不規(guī)則的腫塊;③有聲影。3.電子計算機體層掃描(CT掃描)及磁共振(MRI掃描) CT和MRI掃描不僅可發(fā)現(xiàn)和描畫出腫瘤的位置,形狀和大小,而且可查出腫瘤向眼球外蔓延引起的視神經(jīng)粗大,眶內(nèi)包塊及顱內(nèi)轉(zhuǎn)移等情況,CT掃描也可顯示腫瘤內(nèi)的鈣化,對診斷極有參考價值,(1)眼內(nèi)高密度腫塊:(2)腫塊內(nèi)鈣化斑,30~90%病例有此發(fā)現(xiàn)可作為診斷根據(jù);(3)視神經(jīng)增粗,視神經(jīng)孔擴大,說明腫瘤向顱內(nèi)蔓延。4.眼底圖像采集 定期對眼底腫瘤進行照相,攝像,有助于診斷及病情判斷,可很好地指導(dǎo)治療,目前被廣泛應(yīng)用的是一種眼底廣角攝像機RETCAM,可在術(shù)中應(yīng)用。5.肉眼分型 一般肉眼下即可見到視網(wǎng)膜內(nèi)黃白色的腫瘤,常常可見到致密的鈣化灶,根據(jù)肉眼觀察,視網(wǎng)膜母細胞瘤有3種類型:①內(nèi)生型:腫瘤起源于視網(wǎng)膜內(nèi)核層,向玻璃體內(nèi)生長,早期易為眼底檢查所發(fā)現(xiàn);②外生型:腫瘤起源于視網(wǎng)膜外核層,沿視網(wǎng)膜下間隙及脈絡(luò)膜方向生長,造成視網(wǎng)膜脫離,檢眼鏡早期不易發(fā)現(xiàn)腫瘤團塊,③浸潤型:腫瘤彌散性的浸潤視網(wǎng)膜全層,無明顯包塊,占全部視網(wǎng)膜母細胞瘤的1.5%,多見于非遺傳型視網(wǎng)膜母細胞瘤。熒光眼底血管造影:早期即動脈期,腫瘤即顯熒光,靜脈期增強,且可滲入瘤組織內(nèi),因熒光消退遲,在診斷上頗有價值。其他:尚可作同位素掃描,鞏膜透照法,癌胚抗原等。Rb發(fā)展到三,四期后一般是容易診斷的,但在一,二期時就比較困難,這個時期在它的晶狀體后瞳孔區(qū)內(nèi)可出現(xiàn)白色反光或黃白色組織塊叫白瞳孔(leukoria)。并發(fā)癥會發(fā)生全身轉(zhuǎn)移:沿血液及淋巴向全身轉(zhuǎn)移,據(jù)統(tǒng)計受累器官中,腦及腦膜占第一位,顱肌次之,再次為淋巴結(jié)及長骨,腹部器官以肝最為多見,腫瘤發(fā)展的不同時期可產(chǎn)生多種不同的并發(fā)癥,包括玻璃體混濁,視網(wǎng)膜脫離,新生血管性青光眼等。預(yù)后 1.生命預(yù)后近200年來,視網(wǎng)膜母細胞瘤的生命預(yù)后已有很大改善。1個世紀(jì)前病死率為100%,由于診斷和治療技術(shù)的改進,目前在歐美及其他工業(yè)國家,本病病死率已下降到5%以下。生命預(yù)后與許多因素有關(guān),如腫瘤的大小和部位,診斷和治療的遲早,治療措施是否合理等。預(yù)后亦與組織學(xué)改變有關(guān),一般來說,分化程度好的較分化程度低的預(yù)后好;腫瘤限于視網(wǎng)膜者較侵犯脈絡(luò)膜、視神經(jīng)或已有眼外擴散者好。死因分析,50%的患者死于腫瘤的眼外轉(zhuǎn)移,50%是由于發(fā)生了第2惡性腫瘤。2.視力預(yù)后單眼患者未受累眼的視力預(yù)后是良好的。在患眼摘除或治療后,另眼應(yīng)定期檢查,多數(shù)患兒成年后,健眼視力良好。雙眼患者視力預(yù)后取決于病變范圍及治療效果。若腫瘤小未侵及視盤或黃斑中心凹附近,治療后可期望得到較好的視力,若腫瘤侵及視盤附近或黃斑中心凹,即使成功地根治了腫瘤,視力預(yù)后亦不佳。發(fā)病機制 1.Rb基因突變Rb基因是人類發(fā)現(xiàn)的第1個腫瘤抑制基因,Rb基因的發(fā)現(xiàn)被公認為人類腫瘤學(xué)研究,細胞周期研究的一個重要里程碑,Rb基因定位于13q14,全長約180kb,共27個外顯子,轉(zhuǎn)錄成1條長4.7kb的mRNA,編碼具有928個氨基酸殘基的Rb蛋白,大約80%的視網(wǎng)膜母細胞瘤可發(fā)現(xiàn)Rb基因突變,主要有4種類型:無功能(null)突變,閱讀框架內(nèi)(in frame)突變,啟動子突變(點突變和甲基化)和LOH,閱讀框架內(nèi)突變的Rb基因仍有部分正常功能,早期Rb基因突變的檢測主要靠Southern雜交,目前主要用定量PCR及直接DNA測序,通過對比患者腫瘤及外周血白細胞的Rb基因突變狀態(tài)可以較準(zhǔn)確的預(yù)測該視網(wǎng)膜母細胞瘤是否會遺傳,Rb基因突變也被發(fā)現(xiàn)廣泛地存在于其他多種惡性腫瘤中。2.Rb蛋白及Rb通路Rb蛋白目前被認為是人體所有組織細胞生長,發(fā)育,癌變的主要調(diào)控者,它抑制細胞生長,癌變,促進發(fā)育及分化,Rb蛋白定位在細胞核,分子量約為110kDa,人體所有組織均可表達Rb蛋白,但在不同的發(fā)育階段表達特征也不同,大多數(shù)視網(wǎng)膜母細胞瘤以及多種其他惡性腫瘤中Rb蛋白表達缺失或降低,Rb蛋白有多個結(jié)構(gòu)域,最重要的是A/B結(jié)合袋(pocket),通過A/B結(jié)合袋Rb蛋白可和多種蛋白質(zhì)結(jié)合,如病毒癌基因蛋白(SV40大T抗原,腺病E1A蛋白,乳頭狀病毒E7蛋白),E2F蛋白,Rb蛋白因和E7蛋白結(jié)合而失活可能是乳頭狀病毒致癌(如人類宮頸癌)的發(fā)病機制,Rb蛋白通過和E2F蛋白結(jié)合來抑制多種和細胞周期進程有關(guān)的基因的轉(zhuǎn)錄活性,從而抑制細胞周期的進程。人體細胞尚有2個結(jié)構(gòu)及功能與Rb蛋白相似的蛋白P107和P130,它們共同組成了Rb蛋白家族,Rb蛋白的蛋白結(jié)合功能受其磷酸化狀態(tài)的影響,只有非磷酸化或低磷酸化的Rb蛋白才能和其他蛋白質(zhì)結(jié)合,其磷酸化狀態(tài)由細胞周期素和細胞周期相關(guān)的蛋白激酶(cyclin dependent kinase,CDK)決定;CDK的活性又由蛋白激酶抑酶(cyclin dependent kinase inhibitor,CKI)控制,主要的CKI有P16,P19,P21,P27,P57等;CKI的活性又由各種細胞內(nèi)或細胞外的信號控制(如創(chuàng)傷,缺血等),這樣由細胞信號,CKI,CDK和細胞周期素,Rb蛋白家族,E2F蛋白,細胞周期相關(guān)基因共同組成了一個將細胞信號逐級傳遞給細胞周期相關(guān)基因的調(diào)節(jié)通路,即Rb通路,目前已證實人類所有腫瘤均存在Rb通路的異常。3.視網(wǎng)膜母細胞瘤發(fā)生的多階段性(1)啟動階段:Rb基因經(jīng)2次突變而失活,啟動整個惡變過程,首先形成良性的視網(wǎng)膜細胞瘤,若無進一步的突變,腫瘤細胞可因進一步的分化而停止分裂,腫瘤靜止,第1突變10%是由父母遺傳而來,而大部分卻是在胚胎發(fā)育過程的不同階段新形成的,這個時期的多種因素均可導(dǎo)致Rb基因的突變,如歐洲報告體外受精(IVF)的嬰兒中視網(wǎng)膜母細胞瘤發(fā)病率顯著提高,可能與IVF中大量使用的促排卵劑對Rb基因的誘變作用有關(guān)。(2)惡變階段:經(jīng)過第3次突變(M3)良性的視網(wǎng)膜細胞瘤惡變成視網(wǎng)膜母細胞瘤,M3很可能與視網(wǎng)膜母細胞瘤中存在的染色體異如i(6p)有關(guān),可以阻止細胞凋亡和細胞分化的發(fā)生,另外具有Rb基因突變的個體發(fā)生視網(wǎng)膜母細胞瘤的幾率比其他腫瘤高2000倍,而Rb基因突變廣泛存在于其他腫瘤,視網(wǎng)膜對Rb基因突變?nèi)绱嗣舾?,很可能也與M3有關(guān)。(3)進展階段:視網(wǎng)膜母細胞瘤積累更多突變?nèi)?q+,16q-等,病變進一步惡化。
李振東? 副主任醫(yī)師? 國藥同煤總醫(yī)院? 眼科7195人已讀 - 白內(nèi)障·
什么是白內(nèi)障 眼內(nèi)有一重要的器官叫做晶體,它在正常情況下是透明和富于彈性的。晶體就象照相機的鏡頭一樣,通過它的聚光作用能使人看遠、近的東西都清楚。如晶體出現(xiàn)混濁,以至影響視力,即成為白內(nèi)障。長期以來,白內(nèi)障被稱為“掠奪光明的第一殺手”,它是導(dǎo)致老年人失明的主要原因之一,也是我國目前致盲率最高的一種眼科疾病。 白內(nèi)障如何治療 近數(shù)年來,對白內(nèi)障的醫(yī)治雖有新的發(fā)展,醫(yī)學(xué)上大多數(shù)還是推崇手術(shù)治療和藥物保守治療兩大方法,手術(shù)治療是目前治療白內(nèi)障比較有效的手段,但手術(shù)治療有它的適應(yīng)性和局限性,除費用較高外,對手術(shù)的條件,尤其是醫(yī)生的技術(shù)水平有較高的要求。另外手術(shù)治療是停留在對“癥”的治療上,沒有根本解決“因”的問題,換句話說即沒有徹底改善眼部微循環(huán),仍存在有復(fù)發(fā)的可能。另一方面,由于白內(nèi)障患者大多是年老體弱的高齡人,且又不同程度存在著一些疾病,如心臟病、高血壓、糖尿病、眼底病等一些老年綜合疾病,這些疾病都給手術(shù)治療帶來很多不確定的風(fēng)險因素。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)研究證明,初、中期的白內(nèi)障通過中醫(yī)藥整體科學(xué)治療,可完全達到徹底治愈白內(nèi)障的三大功效: 第一,可增加晶狀體蛋白水解酶分泌,使白內(nèi)障患者眼內(nèi)渾濁物,即變性蛋白質(zhì)能夠得到快速分解; 第二,通過中藥活血通絡(luò),恢復(fù)眼部微循環(huán)的正常化,以確保白內(nèi)障愈后不復(fù)發(fā); 第三,清肝補肝,切斷白內(nèi)障產(chǎn)生的主要誘因。 什么是后天性白內(nèi)障 后天性白內(nèi)障指生后因全身或局部眼病、營養(yǎng)代謝異常、中毒變性以及外傷等原因致成的后天性晶狀體混濁而言。其中最常見的是老年性白內(nèi)障。 什么是并發(fā)性白內(nèi)障 并發(fā)性白內(nèi)障是由于眼部的炎癥或退行性病變,影響晶體的營養(yǎng)和代謝而引起的晶體混濁。如葡萄膜炎、青光眼、眼壓過低、視網(wǎng)膜色素變性等,其中以慢性葡萄膜炎并發(fā)白內(nèi)障較多見。 白內(nèi)障 眼睛內(nèi)的晶狀體匯聚光線,我們才能看清不同距離的物體。晶狀體必須保持透明,視力才能清晰。晶狀體上的云霧稱為白內(nèi)障。白內(nèi)障的形成阻礙彎曲了進入眼內(nèi)的光線,你的視力會逐漸、持續(xù)、無痛性模糊,就像隔著云霧看東西。白內(nèi)障是失明的重要原因,據(jù)報道,全世界有2000萬人,美國有4萬病人因此病失明。盡管數(shù)字驚人,但實際上白內(nèi)障并不是一種嚴(yán)重的眼病,因為大多數(shù)病人可以通過手術(shù)恢復(fù)視力。然而僅在美國,大約每年有5000病人因為不在意、害怕或拒絕實施相對無痛性的手術(shù)而失明。病 因 白內(nèi)障是晶狀體細胞中蛋白的化學(xué)結(jié)構(gòu)發(fā)生變化所致。通常清晰的蛋白質(zhì)變得混濁,主要是由于蛋白質(zhì)的生命時間結(jié)束;大約7%的白內(nèi)障是由自然老化引起,稱為老年性白內(nèi)障,百歲以上的人中最為常見。 許多普通的損傷也可形成白內(nèi)障。一個主要的因素是日光暴曬,尤其是紫外光B(UVB)輻射,他可與晶狀體蛋白發(fā)生反應(yīng),一些專家認為風(fēng)險因素包括吸煙、空氣污染、維生素缺乏,嗜酒。 老年性白內(nèi)障最常見的類型是常有驚人副作用類型,即所知的核硬化,晶狀體的核心發(fā)生白內(nèi)障。白內(nèi)障形成早期,晶狀體輕度腫脹,這可增加聚光能力,提高近視力,一些人會突然發(fā)現(xiàn)他們能不帶眼睛進行閱讀,但這種一定范圍內(nèi)的視力改善持續(xù)時間不長,當(dāng)云霧增加時,視力再次惡化。 白內(nèi)障可以繼發(fā)于其它眼病,如青光眼的反應(yīng),或繼發(fā)于一些系統(tǒng)性疾病如糖尿病的反應(yīng)。其它病因包括晶狀體外傷、大量輻射、化學(xué)及藥物損傷、遺傳性疾病。分布地區(qū)療養(yǎng)地區(qū) 傳播途徑無 癥 狀 因為每人的視力到上了年紀(jì)時均有變化且白內(nèi)障進展緩慢,因此你的首發(fā)癥狀可能是更換駕駛執(zhí)照或進行眼部常規(guī)檢查時,無法通過視力檢查。身體上的癥狀包括 ◆霧視、在強光下加重。 ◆夜視損傷,識別運動、細節(jié)及視物困難。 ◆對來自機械、燈光及日光看不清或不舒服。 ◆出現(xiàn)光暈。 ◆近視力意外提高。 ◆用一只眼看東西時出現(xiàn)重影或三重影。 ◆在眼睛正常的晶狀體上出現(xiàn)乳白色斑或不透明斑(進展期病歷) ◆炎癥性痛和眼內(nèi)壓力(進展更快的病歷) 出現(xiàn)以下情況應(yīng)去就醫(yī)。 ◆如果你出現(xiàn)上述任何癥狀或你的視力變差或以任何方式開始變差。白內(nèi)障直到發(fā)展到很嚴(yán)重時,一個普通觀察者才能發(fā)現(xiàn),所以去眼科醫(yī)生處評價是至關(guān)重要的。檢查與診斷 醫(yī)生用小手電照射虹膜就能發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障,運用特殊儀器及技術(shù),醫(yī)生還能精確地確定他的類型、部位及范圍。輔助治療預(yù)防為防止發(fā)生白內(nèi)障,你可行而重要的措施是佩戴可濾去紫外光B的太陽鏡,以避免強光。墨鏡不能濾去紫外光B,實際上增加了風(fēng)險。因為光線變?nèi)踔?,你的瞳孔可能散大,有危險的紫外光輻射更多地暴曬你的眼睛。 一些眼科學(xué)家認為,抗氧化劑會減少自由基(不穩(wěn)定的化學(xué)性復(fù)合物,對晶狀體蛋白的損傷??赏ㄟ^減少或延遲環(huán)境因素對晶狀體蛋白的破壞來防止白內(nèi)障的形成。自然,醫(yī)生提倡富含β-胡蘿卜素(穴維生素A)雪、硒、維生素C和E的蔬菜及水果飲食,包括橘類、菠菜、甜的蕃茄,胡蘿卜及甘藍等,也可適當(dāng)選擇溫補性中藥進行調(diào)節(jié)預(yù)防。 鑒別白內(nèi)障 一、要注意晶體生理性老化與老年性白內(nèi)障的區(qū)別 正常的晶體位于眼內(nèi)的前段,是透明的,如果它變得混濁而不透明,則表明有了白內(nèi)障。最常見的是發(fā)生在50歲以后,多為老年性白內(nèi)障,其發(fā)生和發(fā)展隨年齡增長而增加。還有一種情形是,晶體隨年齡增長所含水分漸漸減少,其中央核心部漸趨硬化,加上晶體蛋白的代謝產(chǎn)物增加,致使晶狀體看上去呈淡黃色,似乎不透明,這是老年人的生理現(xiàn)象,并不影響視力。注意這兩者鑒別是很有必要的。每位患者都應(yīng)檢查視力,若視力正常(包括矯正視力能達到正常的標(biāo)準(zhǔn)),首先要考慮是晶體生理性老化。檢查晶體是否混濁應(yīng)通過裂隙燈顯微鏡,必要時還要放大瞳孔(檢查前最好測量眼壓)。 二、要注意與白內(nèi)障相伴影響視力的其他眼病 在老年人中,影響視力的眼病多種多樣,特別是一些發(fā)病緩慢,癥狀又不明顯的眼病,若與白內(nèi)障同時存在,則容易被忽視和漏診。因此對于發(fā)現(xiàn)有老年性白內(nèi)障的病人,要注意眼壓是否正常,最好要測量眼壓,同時檢查眼底的視神經(jīng)有無疑似青光眼性的改變。這些檢查應(yīng)該定期追蹤觀察。如果是有青光眼,則應(yīng)積極治療青光眼。再則老年人也會有如高血壓、動脈粥樣硬化和糖尿病等對視網(wǎng)膜產(chǎn)生影響的疾病,還有眼本身的疾病如老年性黃斑變性,這些都影響視力,對這些疾病應(yīng)當(dāng)積極治療。 患了白內(nèi)障,會有哪些臨床表現(xiàn)? 白內(nèi)障的主要癥狀是無痛無覺的進行性視力減退和視物模糊。由于白內(nèi)障部位及程度的不同,其對視力的影響也不同,若混濁位于晶狀體的周邊部,視力可不受影響,若位于晶狀體的中央,輕者視力減退,重者視力可能只看見手動或光感,此外還可表現(xiàn)為近視度數(shù)加深,需要經(jīng)常頻繁更換眼鏡;單眼復(fù)視或多視癥,眼前固定性黑影或視物發(fā)暗,色彩失去鮮明度,及畏光、眩光等癥狀,一般情況下白內(nèi)障眼無紅痛癥狀。 老年性白內(nèi)障的臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn) 雙側(cè)性,但兩眼發(fā)病可有先后。視力進行性減退,有時在光亮的背景下可以看到固定的黑點。由于晶體不同部位屈光力變化,可有多視,單眼復(fù)視,近視度增加。臨床上將老年性白內(nèi)障分為皮質(zhì)性,核性和囊下三種類型。 1.皮質(zhì)性白內(nèi)障(cortical cataract)以晶體皮質(zhì)灰白色混濁為主要特征,其發(fā)展過程可分為四期。 (1)初發(fā)期(incipient stage)混濁首先出現(xiàn)在晶體周邊部,皮質(zhì),呈楔形,其尖端指向中心,散瞳后可見到眼底紅反光中有黑色楔形暗影,瞳孔區(qū)仍透明,視力無影響(圖9-1)。 (2)未成熟期(immature stage)或稱膨脹期(intumescent stage) 混濁的皮質(zhì)吸收水分腫脹,混濁加重并向周圍擴展,體積漸增大,虹膜被推向前方,前房變淺,有發(fā)生青光眼的可能。在未成熟期晶體前囊下皮質(zhì)尚未完全混濁,用斜照法檢查時,可在光源同側(cè)瞳孔區(qū)看到新月形投影,這是此期的特征。 (3)成熟期(mature stage) 混濁擴展到整個晶體,皮質(zhì)水腫減退,晶體呈灰白色或乳白色。視力降至眼前指數(shù)或手動以下,此時晶體囊腔內(nèi)的張力降低,晶體囊與皮質(zhì)易分離,是白內(nèi)障手術(shù)最理想的時期。 (4)過熟期(hypermature stage)成熟期白內(nèi)障經(jīng)過數(shù)年后,皮質(zhì)纖維分解變成乳汁狀,晶體核下沉,晶體體積縮小,對虹膜的支持力減弱,可見虹膜震顫現(xiàn)象,乳化狀的晶體皮質(zhì)進入前房,可刺激產(chǎn)生晶體源性葡萄膜炎;若皮質(zhì)被巨噬細胞吞噬,堵塞房角可產(chǎn)生晶體溶解性青光眼。 2.核性白內(nèi)障(nuclear cataract) 晶體混濁多從胚胎核開始,逐漸擴展至成人核,早期呈黃色,隨著混濁加重,色澤漸加深如深黃色,深棕黃色。核的密度增大,屈光指數(shù)增加,病人常訴說老視減輕或近視增加。早期周邊部皮質(zhì)仍為透明,因此,在黑暗處瞳孔散大視力增進,而在強光下瞳孔縮小視力反而減退。故一般不等待皮質(zhì)完全混濁即行手術(shù)。 并發(fā)性白內(nèi)障的臨床表現(xiàn) 并發(fā)性白內(nèi)障是由于眼部其它疾病如葡萄膜炎、青光眼、視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜色素變性、眼內(nèi)腫瘤和高度近視等影響晶體的營養(yǎng)和代謝而引起的晶體混濁。 臨床表現(xiàn) 典型的混濁最早發(fā)生在晶體囊膜下。由眼前節(jié)炎癥形成的虹膜后粘連附近可出現(xiàn)局限性的晶體前囊下混濁;由眼后節(jié)炎癥或營養(yǎng)障礙可出現(xiàn)后囊下混濁。囊膜下出現(xiàn)灰黃色顆?;鞚?,逐漸加深并向四周擴展,形成如同玫瑰花形狀,其間有許多紅、藍、綠彩色點狀結(jié)晶,囊下也有空泡形成或鈣化,病程較長,早期影響視力。 美國研究發(fā)現(xiàn)肥胖者易患白內(nèi)障 老人隨著年齡增長,眼睛視力會逐漸衰退,而美國的新研究發(fā)現(xiàn),肥胖尤其是腰圍過大,還會使老人易患白內(nèi)障。 美國哈佛大學(xué)曾追蹤研究1.7萬人名男病人,發(fā)現(xiàn)體重過重者,得白內(nèi)障的機率較正常體重者高20%,而超重肥胖者得白內(nèi)障的危險增加40%。 研究報告說,腰圍過大者易得糖尿病,比一般肥胖者會增加31%得白內(nèi)障的機率。參與研究的塔虎特大學(xué)教授泰勒指出,糖尿病血糖過高者,往往會破壞眼中的蛋白而引發(fā)白內(nèi)障。 為了增強眼睛的健康,醫(yī)生建議多吃菠菜,一般水果與蔬菜也有益于防止肥胖與白內(nèi)障。 什么是核性白內(nèi)障核性白內(nèi)障占老年性白內(nèi)障的20%~25%,此種晶體混濁多從胚胎核開始,漸向成年核發(fā)展,早期晶體核呈灰黃色,越近中央部顏色越深,其早期改變?yōu)榍庵笖?shù)增加,以致病人訴說老視減輕或近視程度增加。 在早期由于晶體周邊部仍保持透明,因此對視力影響不大,但在強光下因瞳孔縮小而使視力減退。此種白內(nèi)障發(fā)展較慢,一般病情發(fā)展在相當(dāng)程度,仍能保持較好的視力,直至晶體核變?yōu)樯钭厣蜃睾谏蚱べ|(zhì)也發(fā)生混濁時,近視離才顯著降低。 白內(nèi)障的發(fā)病原因有哪些? 引起白內(nèi)障的原因是多方面的,除外傷性白內(nèi)障、放射性白內(nèi)障、先天性白內(nèi)障、糖尿病性白內(nèi)障等有比較明顯的病因外,白內(nèi)障形成過程可能有多方面的因素,情況相當(dāng)復(fù)雜。常見的老年性白內(nèi)障發(fā)病機制迄今尚未完全揭示,可能與年齡老化、紫外線長期過度照射、遺傳因素、營養(yǎng)不良等有關(guān)。在我國經(jīng)調(diào)查證實,高原地區(qū)以及陽光輻射較多的地區(qū),白內(nèi)障的發(fā)病率相對增高。這是因為長期暴露在陽光下受到紫外線的照射,紫外線可影響晶狀體的氧化——還原過程,使晶狀體蛋白質(zhì)發(fā)生變性、混濁形成白內(nèi)障。另外,臨床上常見的糖尿病、半乳糖血癥、甲狀腺功能減退等也都可引起白內(nèi)障。 老年性白內(nèi)障的病因 老年性白內(nèi)障是最常見的白內(nèi)障。多見于50歲以后,發(fā)病率隨年齡增大而增加,近年來又稱為年齡相關(guān)性白內(nèi)障(age-related cataract)。 病因 在全身老化,晶體代謝功能減退基礎(chǔ)上加上多種因素形成的晶體疾患。研究證明,遺傳、紫外線、全身疾患、營養(yǎng)狀況等因素與白內(nèi)障形成有關(guān)。 代謝性白內(nèi)障的病因及臨床表現(xiàn) 機體內(nèi)物質(zhì)代謝異常引起的晶體混濁稱為代謝性白內(nèi)障。 1.糖尿病性白內(nèi)障(diabetic cataract) (1)病因 據(jù)近年來的研究表明,血糖增高,晶體葡萄糖含量增加,晶體內(nèi)醛糖還原酶活性增加,過多的葡萄糖轉(zhuǎn)化為山梨醇。山梨醇蓄積在晶體內(nèi),使?jié)B透性壓增大,晶體吸收過多水分而腫脹、變性,最終混濁。 (2)臨床表現(xiàn) 非胰島素依賴性糖尿病人,白內(nèi)障發(fā)生時間較正常的人為早,但癥狀,體征與老年性白內(nèi)障相似。胰島素依賴性糖尿病人,若血糖控制不好,晶體可在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)完全混濁,其特征是晶體囊下皮質(zhì)點狀或雪片狀混濁。 (3)治療原則 控制糖尿?。粦?yīng)用醛糖還原酶抑制劑防止山梨醇蓄積;手術(shù)摘除。 2.半乳糖性白內(nèi)障(galactose cataract)患者缺乏半乳糖激酶或半乳糖一1一磷酸尿苷轉(zhuǎn)移酶,體內(nèi)半乳糖和半乳糖一1一磷酸蓄積在房水及晶體內(nèi)。在晶體內(nèi)轉(zhuǎn)化為甜醇;甜醇蓄積在晶體內(nèi)導(dǎo)致晶體纖維水腫、混濁。此病為常染色體隱性遺傳。 治療白內(nèi)障要從“病根”入手 白內(nèi)障的成因白內(nèi)障是世界首位致盲眼病,在全球4000萬~4500萬盲人中,因白內(nèi)障致盲者占46%。隨著全球人口老齡化,白內(nèi)障發(fā)病率在不斷上升,我國有500萬白內(nèi)障患者,每年新增患者近100萬,有近40萬人最終失明。所謂白內(nèi)障,就是由于各種因素(遺傳、外傷、其他疾病、中毒、營養(yǎng)障礙、年老)導(dǎo)致眼內(nèi)微循環(huán)發(fā)生障礙,晶狀體內(nèi)蛋白水解酶分泌減少,從而使晶狀體透明性發(fā)生改變。其癥狀為無痛無癢地進行性視力減退,會覺得有一層毛玻璃擋在眼前,視物不清,其他癥狀包括復(fù)視、畏光、眩光、眼前黑點、色彩失去鮮度等,最后只能在眼前辨別手指或僅剩下光覺視力。嚴(yán)重的白內(nèi)障還可能會并發(fā)青光眼、虹彩炎等其他嚴(yán)重眼病,若不及時治療,最終會導(dǎo)致失明。白內(nèi)障對患者造成的痛苦比任何殘疾都要大,嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量。隨著病情的日益加重,無法應(yīng)付日常生活,生活不能自理,甚至發(fā)生嚴(yán)重的事故。不僅會給患者造成極大的生活和精神障礙,也給家人帶來巨大的生活壓力和經(jīng)濟負擔(dān)。我國是世界上盲人最多的國家,約占全世界盲人的18%。預(yù)計到2020年,隨著我國老齡人口增加到2.4億,如果不采取積極措施防盲,全國盲人總數(shù)將會增加4倍。白內(nèi)障為什么難治長期以來,由于白內(nèi)障治療周期長、病癥頑固、易反復(fù),被稱為“掠奪光明的第一殺手”,是眼科疑難病癥之一。在征服白內(nèi)障病魔的道路上,歷代醫(yī)務(wù)工作者付出了艱辛的努力,然而由于受科技手段的制約,對白內(nèi)障形成的根本原因無法徹底了解,傳統(tǒng)藥物在治療上總局限于對“癥”下藥,如通過擴張毛細血管暫時緩解眼內(nèi)微循環(huán),通過補肝、腎、脾等部分增強眼內(nèi)代謝等等,使視物不清、復(fù)視等癥狀得到緩解,但只能起到延緩病癥的發(fā)展,短期內(nèi)緩解癥狀的作用,只解決了“癥”,沒有解決“因”,無法從根本上治愈白內(nèi)障。手術(shù)治療是目前治療白內(nèi)障比較有效的手段,很多患者通過手術(shù)重見光明。但手術(shù)有其自身的局限性,除費用較高外,對手術(shù)的條件,尤其是醫(yī)生的技術(shù)水平有較高的要求。另外手術(shù)治療也是停留在對“癥”治療的基礎(chǔ)上,并沒有徹底改善眼部微循環(huán),仍有復(fù)發(fā)可能。同時,由于白內(nèi)障患者醫(yī)學(xué)知識的缺乏,對白內(nèi)障的認識不足,許多患者在白內(nèi)障發(fā)展初期,視物出現(xiàn)模糊,或眼前黑點時,往往不注意,在藥物的選擇上,只求緩解表面癥狀,錯過了徹底治愈白內(nèi)障的最佳時機。治療白內(nèi)障要從“病根”入手現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn),白內(nèi)障的形成十分復(fù)雜,由各種因素,如先天性、衰老、物理損傷、化學(xué)損傷、手術(shù)、疾病、藥物以及全身性代謝或免疫疾病,都可直接引起眼部微循環(huán)發(fā)生障礙、眼部營養(yǎng)不良、晶狀體內(nèi)外滲透壓發(fā)生改變、晶狀體內(nèi)外酸堿平衡遭到破壞,最終造成晶狀體內(nèi)蛋白質(zhì)類物質(zhì)發(fā)生變性渾濁。同時晶狀體分泌蛋白水解酶減少,使晶狀體逐漸喪失自潔凈能力,渾濁物無法被吸收和排除,形成白內(nèi)障。國際醫(yī)學(xué)界公布,徹底治愈白內(nèi)障必須解決三個問題:第一,增加晶狀體蛋白水解酶分泌,使白內(nèi)障患者眼內(nèi)的渾濁物,即變性蛋白質(zhì),能夠得到快速分解。第二,恢復(fù)眼部微循環(huán)的正常化,以保證白內(nèi)障愈后不復(fù)發(fā)。第三,清肝補肝,切斷白內(nèi)障產(chǎn)生的誘因。多吃維他命可防白內(nèi)障 美國醫(yī)學(xué)界近日發(fā)表醫(yī)學(xué)報告指出,大量補充維他命(亦稱維生素)C和E,乙型胡蘿卜素和鋅,對防止老人失明有所幫助。 ◆對斑點退化癥的影響 這項發(fā)表于10月號《眼科學(xué)檔案》期刊的研究指出,多補充抗氧化劑可以降低“年齡關(guān)連斑點退化癥”的風(fēng)險,而這種毛病在嚴(yán)重時有可能導(dǎo)致失明。 研究小組觀察了3645名年齡介于55歲到80歲之間的研究對象,持續(xù)觀察他們六年,主要目的是觀察大量補充維他命C和E,乙型胡蘿卜素和鋅對斑點退化癥的影響。 這項研究的結(jié)論是,早年就有斑點退化癥的人,服用上述補充劑之後,癥狀惡化的情況會大為減少。研究人員說,實驗對象所服用的劑量,比一般醫(yī)師建議的每日補充量更高,才叫做“大量”補充。 ◆可從蔬菜水果中攝取 值得注意的是,由于這些維他命在一般蔬菜水果中都含有,因此多吃青菜水果就也能達到補充效果。研究人員建議,眼睛有視覺模糊毛病的人,可多服用抗氧化劑和鋅,以預(yù)防老年失明。 大多數(shù)人通常先犯“干燥性斑點退化癥”,也就是眼睛視覺范圍當(dāng)中,中間起模糊斑點,年齡越大,模糊的范圍越大。女性犯“年齡關(guān)連斑點退化癥”比男性普遍。 ◆營養(yǎng)素也可防白內(nèi)障 此外,老年人常見病之一的白內(nèi)障也日益威脅老人健康。所謂白內(nèi)障,是眼睛中的晶體變得渾濁以致看不清前方物體的疾病。 近年來有許多研究工作者通過大量實驗室研究,認為白內(nèi)障可能是許多因素的綜合結(jié)果,晶體氧化損傷是其形成的最初因素。 研究發(fā)現(xiàn),晶體本身有著一定的防御氧化損傷的功能,如晶體中存在一些清除劑及其他一些有機物,可以清除某些特殊反應(yīng)的中間產(chǎn)物,使晶體免受損害;其中主要有維他命C、維他命E、乙型胡蘿卜素、谷胱甘肽、維他命B1、維他命B2等;此外,還有各種微量元素和礦物質(zhì)亦參與晶體蛋白質(zhì)的代謝,一旦這些維他命及有關(guān)成分缺乏,代謝紊亂,氧化蛋白質(zhì)成分增加,晶體逐漸渾濁形成白內(nèi)障。 因此,專家認為,維他命及一些微量元素對防治白內(nèi)障的形成與發(fā)展有相當(dāng)重要的作用,故老年人平時應(yīng)多攝取含有豐富維他命C、維他命 E、乙型胡蘿卜素、谷胱甘肽、維他命B1、維他命B2等維他命的食物。 要預(yù)防白內(nèi)障,老年人也應(yīng)額外補充一些維他命營養(yǎng)制劑,以補充每日所需營養(yǎng)素,防治疾病,但若白內(nèi)障已是形成,一定要到正規(guī)醫(yī)院及時有效的治療,防止病情不斷加重。 防老年白內(nèi)障幾種方法 近年來,老年性白內(nèi)障的發(fā)生有上升趨勢,這種常內(nèi)的老年疾病,是引起致盲的重要原因。由于此病的病因不明,所以對它的預(yù)防一直是醫(yī)學(xué)界不斷探索的課題。據(jù)保健專家長期研究和臨床實踐,所以對它的預(yù)防一直是醫(yī)學(xué)界不斷探索的課題。據(jù)保健專家長期研究和臨床實踐,以下四招可可有效地預(yù)防老年性白內(nèi)障的發(fā)生。 一是戴深色眼鏡 研究發(fā)現(xiàn),接受太陽光紫外線照射時間愈長,患白內(nèi)障的可能性就愈大。研究者指出,外出時戴深色眼鏡(或戴檐帽),可使眼睛受到的紫外線照射量大大減少。60歲以后視力下降的老年人,如戴上黃褐色太陽鏡,就可預(yù)防白內(nèi)障的發(fā)生,并可阻止視力進一步減退。 二是防止脫水 在發(fā)生脫水情況下,體內(nèi)液體正常代謝紊亂,就會產(chǎn)生一些異常的化學(xué)物質(zhì),損害晶狀體,導(dǎo)致白內(nèi)障發(fā)生;而對已發(fā)生白內(nèi)障的患者,脫水可使病情加劇。因此,一旦遇到各種原因引起的腹瀉、嘔吐,或在高溫條件下大量出汗等,都應(yīng)及時補充水分,滿足代謝的需要。 三是攝入足夠的維生素C,人眼中維生素C的含量大約比血液中高出30倍,隨著年齡的增長,營養(yǎng)吸收功能與代放機能逐漸衰退,晶狀體營養(yǎng)不良,維生素C含量明顯下降,久而久之引起晶狀體變性,導(dǎo)致白內(nèi)障發(fā)生。故應(yīng)攝入足夠的維生素C。維生素C不定期能減弱光線和氧對晶狀體的損害,防止視力減退和老年性白內(nèi)障的形成。 四是適當(dāng)服用阿斯匹林 老年性白內(nèi)障患者體內(nèi)氨基酸水平往往較高,其色氨酸及其代謝產(chǎn)物與昌狀體蛋白結(jié)合變?yōu)樽攸S色物質(zhì)在晶狀體沉積,形成白內(nèi)障。而阿斯匹林可以減慢這一進程,從而可推遲白內(nèi)障的形成。阿斯匹林一般應(yīng)飯后服用,因其對胃粘膜刺激性較大。 如何預(yù)防白內(nèi)障的發(fā)生 白內(nèi)障有各種不同類型,對于發(fā)育性白內(nèi)障是完全可以預(yù)防的,母親在懷孕期間特別是胚眼形成階段,即妊娠前3個月內(nèi),應(yīng)謹(jǐn)防感冒、發(fā)熱、風(fēng)疹、蕁麻疹等,一旦發(fā)病,應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥,以免對胎兒造成損害。另外,應(yīng)補充充足的維生素。注意眼睛的防護,防止機械性、放射線對眼睛的損傷,教育兒童不要用銳器打鬧,不要玩危險玩具,以避免外傷性白內(nèi)障的發(fā)生。并發(fā)性白內(nèi)障當(dāng)積極治療原發(fā)病,如糖尿病應(yīng)控制血糖;慢性葡萄膜炎應(yīng)積極查找病因,并堅持治療,預(yù)防復(fù)發(fā)。老年性白內(nèi)障是多發(fā)病,原因復(fù)雜,包括營養(yǎng)、代謝、內(nèi)分泌變化、紫外線照射、環(huán)境因素等,預(yù)防應(yīng)根據(jù)情況注意營養(yǎng)及防護。中醫(yī)采用辨證施治,常用六味地黃丸、補中益氣丸調(diào)整機體的整體平衡。 戒煙可降低患白內(nèi)障的危險 (家庭醫(yī)生醫(yī)療保健網(wǎng)高紅梅報道)白內(nèi)障是一種由于眼睛的晶狀體混濁而出現(xiàn)視力下降的疾病。吸煙增加老年性白內(nèi)障發(fā)病的危險性,但是戒煙是否會降低患白內(nèi)障的危險性并不清楚。發(fā)表在8月9日的《美國醫(yī)學(xué)會雜志》上的研究報告回答了這個問題,戒煙可以降低白內(nèi)障的發(fā)病危險,不過,只有一部份因吸煙而造成的晶狀體受損是可逆的。 該研究組的研究人員分析了1982年到1997年間參加醫(yī)生健康研究的兩萬多名男醫(yī)生的資料。在那個時期,參加者回答了許多有關(guān)他們健康狀況的問題,內(nèi)容涉及吸煙史、新出現(xiàn)的白內(nèi)障及白內(nèi)障的治療等方面。研究發(fā)現(xiàn),戒煙者與至今還吸煙的相比,被診斷患上白內(nèi)障的機率少23%,需要做白內(nèi)障摘除術(shù)的機率少了28%。即使是最嚴(yán)重的患者也會從戒煙的過程中獲益。 哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院的威廉G克里森博士說,與常年吸煙的人相比,在研究前已經(jīng)戒煙近十年的男士患白內(nèi)障的機率降低了20%。這一結(jié)果是排除了其它白內(nèi)障高危因素、計算出每天平均吸煙數(shù)和開始吸煙的年齡后得出來的。不過,研究者警告說,雖然戒煙的人患白內(nèi)障的危險性降低了,但與從不吸煙的人相比,還是要高得多。 食療白內(nèi)障 白內(nèi)障是內(nèi)外因素共同作用于眼睛晶狀體使之代謝功能發(fā)生改變,產(chǎn)生混濁。我國人民在長期的生產(chǎn)生活中,積累了大量的防治白內(nèi)障的經(jīng)驗,有些食療驗方方便有效,現(xiàn)介紹如下。 枸杞子20克,龍眼肉20枚,水煎煮連續(xù)服用有效。枸杞子富含胡蘿卜素、維生素和鈣、磷、鐵等微量元素。龍眼肉富含維生素B2、維生素C和蛋白質(zhì)。這些營養(yǎng)素均能益精養(yǎng)血、滋補明目。 黑芝麻炒熟研成粉,每次以1湯匙沖入牛奶或豆?jié){中服用,并可加入1湯匙蜂蜜。黑芝麻富含維生素E、鐵和蛋白質(zhì),可延緩機體衰老,改善眼球代謝,能維護和增強造血系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)的功能。 豬肝150克,鮮枸杞葉100克,先將豬肝洗凈切條,與枸杞葉共同煎煮,飲湯吃肝,每日口服2次,可明目清肝,改善視功能。 紅棗7枚,枸杞子15克,加適量水煎服,每日一劑,連續(xù)服用。 紅棗含蛋白質(zhì)、維生素C及鈣、磷、鐵等,可補血明目,提高視力。
李振東? 副主任醫(yī)師? 國藥同煤總醫(yī)院? 眼科1846人已讀 - 系統(tǒng)性紅斑狼瘡
系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡:是一種自身免疫性疾病,它的發(fā)病與家族遺傳、紫外線照射、體內(nèi)雌激素水平、某些藥物、食物及感染有關(guān)。SLE的表現(xiàn)多種多樣:反復(fù)高熱或長期低熱,面頰部蝴蝶形紅斑或盤狀紅斑,口腔粘膜點狀出血、糜爛或潰瘍,關(guān)節(jié)腫脹、酸痛。SLE還常常侵犯胸膜、心包、心腔、腎臟,對神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)造成不同程度的損害。SLE的另一個特點是,它特別青睞青壯年,尤其是青年女性。SLE是嚴(yán)重危害人體健康的常見病。如有上述表現(xiàn)的人,應(yīng)當(dāng)抓緊時間去醫(yī)院檢查,以便盡早確診。一旦確診便應(yīng)配合醫(yī)生進行積極有效的治療。臨床表現(xiàn) 一、全身癥狀 起病可急可緩,多數(shù)早期表現(xiàn)為非特異的全身癥狀,如發(fā)熱,尤以低熱常見,全身不適,乏力,體重減輕等。病情常緩重交替出現(xiàn)。感染、日曬、藥物、精神創(chuàng)傷、手術(shù)等均可誘發(fā)或加重。二、皮膚和粘膜 皮疹常見,約40%患者有面部典型紅斑稱為蝶形紅斑。急性期有水腫、色鮮紅,略有毛細血管擴張及磷片狀脫屑,嚴(yán)重者出現(xiàn)水皰、潰瘍、皮膚萎縮和色素沉著。手掌大小魚際、指端及指(趾)甲周紅斑,身體皮膚暴露部位有斑丘疹、紫斑等。出現(xiàn)各種皮膚損害者約占總患病數(shù)的80%,毛發(fā)易斷裂,可有斑禿。15-20%患者有雷諾現(xiàn)象??谇徽衬こ霈F(xiàn)水泡、潰瘍、約占12%。少數(shù)患者病程中發(fā)生帶狀皰疹。三、關(guān)節(jié)、肌肉 約90%以上患者有關(guān)節(jié)腫痛,且往往是就診的首發(fā)癥狀,最易受累的是手近端指間關(guān)節(jié),膝、足、髁、腕關(guān)節(jié)均可累及。關(guān)節(jié)腫痛多呈對稱性。約半數(shù)患者有晨僵。X線檢查常無明顯改變,僅少數(shù)患者有關(guān)節(jié)畸形。肌肉酸痛、無力是常見癥狀。四、腎臟約50%患者有腎臟疾病臨床表現(xiàn),如蛋白尿、血尿管型尿、白細胞尿、低比重尿、浮腫、血壓增高、血尿素氮和肌酐增高等,電鏡和免疫熒光檢查幾乎100%有腎臟病理學(xué)異常,依病理特點將狼瘡腎炎分為:局灶增殖型(輕型)(FPLN),彌漫增殖型(嚴(yán)重型)(DPLN),膜型(MLN),系膜型(微小變型)(MesLN)。各型的臨床、轉(zhuǎn)化、惡化、緩解、預(yù)后及死亡率各不相同(詳見參考資料3)。五、胃腸道 一部分病人可表現(xiàn)為胃腸道癥狀,如上消化道出血、便血、腹水、麻痹性腸梗阻等,這是由于胃腸道的血管炎所致,如腸系膜血管炎。腸系膜血管的動、靜脈伴行,支配胃腸營養(yǎng)和功能,如發(fā)生病變,則所支配的部位產(chǎn)生相應(yīng)癥狀,嚴(yán)重時累及生命。腸系膜血管可以導(dǎo)致胃腸道粘膜潰瘍、小腸和結(jié)腸水腫、梗阻、出血、腹水等,出現(xiàn)腹痛、腹脹、腹瀉、便血和黑糞、麻痹性腸梗阻等臨床表現(xiàn)。如不及時診斷、治療,可致腸壞死、穿孔,造成嚴(yán)重后果。六、神經(jīng)系統(tǒng) 神經(jīng)系統(tǒng)損害約占20%,一旦出現(xiàn),多提示病情危重,大腦損害可出現(xiàn)精神障礙,如興奮、行為異常、抑郁、幻覺、強迫觀念、精神錯亂等癲癇樣發(fā)作。偏癱及蜘蛛膜下腔出血等較多見,約占神經(jīng)系統(tǒng)損害的70%,脊髓損害發(fā)生率約3-4%,臨床表現(xiàn)為截癱、大小便失禁或感覺運動障礙,一旦出現(xiàn)脊髓損害癥狀,很少恢復(fù)。顱神經(jīng)及周圍神經(jīng)損害約占15%,表現(xiàn)肢體遠端感覺或運動障礙。SLE伴神經(jīng)精神病變者中,約30%有腦脊液異常,表現(xiàn)有蛋白或/和細胞數(shù)增加。在臨床上可出現(xiàn)腦功能不良、精神異常、肢體癱瘓、麻木、疼痛、行走不穩(wěn)、抽搐、頭痛、視力障礙、面癱、肌肉萎縮等癥。在疾病診斷方面中樞的可有慢性認知功能不良、急性狼瘡性腦炎、腦血管意外(中風(fēng))、脊髓炎、運動障礙(舞蹈-投擲癥、震顫麻痹合癥,共濟失調(diào))、癲癇、假性腦瘤、無菌性腦膜炎、頭痛等。在周圍神經(jīng)的可有急性或慢性多發(fā)性脫髓鞘性神經(jīng)根神經(jīng)病(格林-巴利綜合癥)、末梢性多發(fā)性神經(jīng)病或多數(shù)性單神經(jīng)病,其他或可累及肌肉系統(tǒng),而發(fā)生重癥肌無力。七、肝 SLE引起的肝損害主要表現(xiàn)為肝腫大、黃疸、肝功能異常以及血清中可存在多種自身抗體等。其中,肝腫大約占10%-32%,多在肋下2-3cm,少數(shù)可明顯腫大。紅斑狼瘡引起黃疸的原因很多,主要有溶血性貧血、合并病毒性肝炎,膽道梗阻及急性胰腺炎等。約30%-60%的紅斑狼瘡患者可有肝功能試驗異常,主要表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶水平升高、血清白蛋白水平降低、球蛋白水平及血脂水平升高等。紅斑狼瘡合并肝損害常常為輕、中度肝功能異常,嚴(yán)重肝損害者較少見。SLE可并發(fā)I型自身免疫性肝炎(狼瘡性肝炎),多發(fā)生于年輕的女性,臨床上可表現(xiàn)為乏力、關(guān)節(jié)痛、發(fā)熱、肝脾腫大、黃疸等。八、心臟 約10-50%患者出現(xiàn)心臟病變,可由于疾病本身,也可能由于長期服用糖皮質(zhì)激素治療。心臟病變包括心包炎、心肌炎、心內(nèi)膜及瓣膜病變等,依個體病變不同,表現(xiàn)有胸悶、胸痛、心悸、心臟擴大、充血性心力衰竭、心律失常、心臟雜音等,少數(shù)患者死亡冠狀動脈梗塞。九、肺 肺和胸膜受累約占50%,其中約10%患狼瘡性肺炎,胸膜炎和胸腔積液較常見,肺實質(zhì)損害多數(shù)為間質(zhì)性肺炎和肺間質(zhì)纖維化,引起肺不張和肺功能障礙。狼瘡性肺炎的特征是肺部有斑狀浸潤,可由一側(cè)轉(zhuǎn)到另一側(cè),激素治療能使影消除。在狼瘡性肺損害基礎(chǔ)上,常繼發(fā)細菌感染。十、血液系統(tǒng) 幾乎全部患者在某一階段發(fā)生一項或幾項血液系統(tǒng)異常,依次有貧血、白細胞減少、血小板減少、血中抗凝物質(zhì)引起出血現(xiàn)象等,貧血的發(fā)生率約80%,正細胞正色素或輕度低色素性。貧血的原因是復(fù)合性的,包括腎臟疾病、感染、藥物、紅細胞生成減慢。骨髓鐵利用障礙、溶血等。溶血常屬自身免疫性溶血,部分患者Coonb/s試驗直接陽性。缺鐵性低色貧血多與服阿期匹林或可的松引起隱匿性消化道出血有關(guān)。白細胞減少不僅常見,且是病情活動的證據(jù)之一。約60%患者開始時白細胞持續(xù)低于4.5×109/L,粒細胞和淋巴細胞絕對值均減少。粒細胞減少可能因血中抗粒細胞抗體和免疫復(fù)合物在粒細胞表面沉積有關(guān)。血中存在抗淋巴細胞抗體導(dǎo)致淋巴細胞(T、B細胞)減少。約50%患者出現(xiàn)血小板減少伴輕重不等的出血傾向,血中有抗血小板抗體和循環(huán)免疫復(fù)合物固定在血小板表面。繼之破壞它,是血小板減少的原因,10%患者血中有抗凝物質(zhì),當(dāng)合并血小板減少或低凝血酶原血癥時,可出現(xiàn)出血癥狀。十一、其他 部分患者在病變活動時出現(xiàn)淋巴結(jié)、腮腺腫大。眼部受累較普遍,如結(jié)合膜炎和視網(wǎng)膜病變,少數(shù)視力障礙。病人可有月經(jīng)紊亂和閉經(jīng)。病因及發(fā)病機理 系統(tǒng)性紅斑狼瘡病因尚不清楚,可能與多種因素有關(guān)。包括遺傳因素、感染、激素水平、環(huán)境因素、藥物等(詳見參考資料6)關(guān)于SLE的發(fā)病機理研究頗多,下列結(jié)果均證實該病屬體內(nèi)免疫功能障礙的自身免疫性疾病。一、SLE患者可查到多種自身抗體 如抗核抗體,抗單鏈、雙鏈DNa 抗體,抗組蛋白抗體,抗RNP抗體,抗Sm抗體等。以上均屬抗細胞核物質(zhì)(抗原)的抗體。其他尚有抗細胞漿抗原抗體,如抗核糖體抗體,抗血細胞表面抗原的抗體,如抗淋巴細胞毒抗體,抗紅細胞抗體,抗血小板抗體等。二、SLE主要是一種免疫復(fù)合物病 這是引起組織損傷的主要機理。在70%患者有或無皮疹的皮膚中能查到免疫復(fù)合物沉積。多臟器的損傷也多是免疫復(fù)合物沉積于血管壁后引起。在胸水、心包積液、滑液、腦脊液和血液中均能查到免疫復(fù)合物。免疫復(fù)合物最主要是由DNA和抗DNA抗體形成。三、免疫調(diào)節(jié)障礙在SLE中表現(xiàn)突出 大量自身抗體產(chǎn)生和丙種球蛋白升高,說明B細胞高度增殖活躍。T淋巴細胞絕對量雖減少,但T輔助細胞百分比常減少,而T抑制細胞百分比增加,使T4+/T8+比例失調(diào)。近年研究發(fā)現(xiàn),白細胞介素Ⅰ、白細胞介素Ⅱ在SLE中皆減少,α-干擾素增多而r干擾素減少或增多。SLE是一種異質(zhì)性疾病,不同患者的免疫異常可能不盡相同。注意事項醫(yī)生在為您治療的同時,會特別提醒您十大項注意事項:一、注意調(diào)養(yǎng),保持積極樂觀的態(tài)度。中醫(yī)學(xué)認為,SLE的發(fā)病與外邪、飲食、七情所傷有關(guān)。憂郁悲傷、喜怒無常、情志不暢都能化火,火邪內(nèi)盛可傷及五臟六腑而誘發(fā)并加重本病。因此,保持情志豁達、飲食有節(jié)、起居有常,使人體臟腑功能協(xié)調(diào),氣血調(diào)和,才會有益于疾病恢復(fù)。二、注意勞逸結(jié)合,適當(dāng)鍛煉,節(jié)制性生活。SLE患者在病情處于活動期時,應(yīng)臥床休息,病情穩(wěn)定后適當(dāng)參加一些社會活動,從事一些力所能及的工作,但不宜過勞。適當(dāng)鍛煉身體,注意節(jié)制性生活,病情活動期應(yīng)嚴(yán)格避孕,病情穩(wěn)定一年以上才可考慮妊娠。三、注意預(yù)防感冒,積極防治各種感染。感冒及各種感染如急性扁桃腺炎、肺部感染、腸道感染都易誘發(fā)SLE并加重病情。四、注意避免皮膚直接暴露在太陽光下。SLE患者對紫外線特殊敏感(光過敏,故外出時要特別注意。另外,某些食物如香菇、芹菜、草頭(南苜宿、紫云英),某些藥物如補骨脂、獨活、紫草、白疾藜、白芷等能引起光敏感,應(yīng)盡量不用。五、注意戒煙、戒酒。香煙中的尼古丁等有害成分能刺激血管壁而加重血管炎癥,應(yīng)戒除。酒性溫烈,會加重SLE病人的內(nèi)熱癥狀,不宜飲用。六、有一些西藥常能引發(fā)或加重本病,注意避免使用。如肼苯達嗪、心得安、氯丙嗪、丙基或甲基硫氧嘧啶、金制劑、D-青霉胺、苯妥英鈉、異煙肼、青霉素、鏈霉素、磺胺類藥等。七、注意有的保健品對SLE病人非旦無益,反而有害。如人參、西洋參、絞股藍及其復(fù)方制劑,因含人參皂甙,既能提高人體的細胞免疫功能,又能提高人體的體液免疫,這對非SLE的人確實有強身健體,延年益壽的功效,但對SLE病人,由于這類保健品提高了免疫球蛋白,使免疫復(fù)合物增多,激活了抗核抗體,從而可加重或誘發(fā)SLE。八、注意避免使用含雌激素的藥品和食品。紫河車(胎盤)、臍帶、蜂皇漿、蛤蟆油、某些女性避孕藥均含有雌激素,而雌激素正是SLE發(fā)病的重要因素之一。九、注意不吃羊肉、狗肉、馬肉、鹿肉、驢肉。這類肉食品性溫?zé)崾常煤蟛粌H會加重SLE病人的內(nèi)熱癥狀,而且臨床上發(fā)現(xiàn)有個別病人吃了這類肉類病情加重,造成不良后果。十、注意補充優(yōu)質(zhì)蛋白和多種維生素,少吃含高脂肪、高膽固醇的食物。狼瘡性腎炎病人長期有蛋白從尿中丟失,故應(yīng)及時補充。較優(yōu)質(zhì)的蛋白質(zhì)來源有牛奶、雞蛋、瘦肉、魚等。維生素,特別是B族維生素、維生素C對防治SLE的某些癥狀大有裨益,應(yīng)多加補充。紅斑狼瘡患病后對外界的適應(yīng)能力下降,四季氣候的變化對紅斑狼瘡患者的影響很大。中醫(yī)學(xué)主張"人與天地相應(yīng)",生活應(yīng)順應(yīng)四時,即"順時攝養(yǎng)",也就是說人體具有順應(yīng)自然界變化規(guī)律的能力,如果紅斑狼瘡病人能掌握這一基本規(guī)律,主動采取適當(dāng)?shù)姆椒?,適應(yīng)自然界四季氣候的變化,保持機體與自然界氣候的統(tǒng)一,就能防病祛邪,頤養(yǎng)天年。一年四季,氣候變化無常,而四季中表現(xiàn)為春溫、夏暑、秋燥、冬寒。紅斑狼瘡患者如何隨著氣候的變化調(diào)整自身的生活起居,對預(yù)防疾病的復(fù)發(fā),提高生活質(zhì)量有非常重要的關(guān)系。春季氣候由寒轉(zhuǎn)暖,細菌病毒比較活躍,人們的活動也從室內(nèi)轉(zhuǎn)向室外,互相接觸增多,增加了疾病的互相傳染機會,并且春季乍暖還寒,紅斑狼瘡患者的抗病能力相對較弱,特別容易感冒及感染其他疾病,這些因素可以誘發(fā)紅斑狼瘡發(fā)作或加重。另外春季是出游的季節(jié),臨床上不少紅斑狼瘡患者經(jīng)治療病情穩(wěn)定,但由于春季踏青勞累而引起復(fù)發(fā),甚至有的暴發(fā)性發(fā)作而危及生命,因此紅斑狼瘡患者在春季應(yīng)預(yù)防感冒,避免勞累。春季為花開季節(jié),空氣中可散發(fā)大量各種花粉,可引起紅斑狼瘡患者過敏,應(yīng)加以預(yù)防,以免加重病情。夏季天氣炎熱,陽光強烈,直射地面,紅斑狼瘡患者不能受陽光照射,此時應(yīng)避開陽光,如必須室外活動,則應(yīng)備好遮陽物品,如防紫外線傘及遮陽帽,穿長袖衫、長裙等。暑夏天氣悶熱,不得貪涼飲冷,引起內(nèi)環(huán)境紊亂,而誘發(fā)加重病情。必要時可選用防日光藥物,如3%的奎寧軟膏、復(fù)方二氨化鈦軟膏、15%的對氨安息香軟膏等外用。秋季,秋高氣爽,云量較少,又由于地球公轉(zhuǎn)及自轉(zhuǎn)的因素,長波紫外線射向地面較多,這種紫外線直射皮膚,則引起皮膚損傷加重,出現(xiàn)皮膚紅斑。另外秋季氣候干燥,容易出現(xiàn)呼吸道損傷,伴有狼瘡性肺損害及口腔潰瘍的患者應(yīng)注意預(yù)防復(fù)發(fā)。冬季,天寒地凍,特別是北方地區(qū)氣溫常在0℃以下,寒冷可以直接刺激皮膚,引起表皮毛細血管痙攣收縮,末梢循環(huán)不良,出現(xiàn)面部、耳廓、指端凍瘡性紅斑,加重雷諾現(xiàn)象,寒冷刺激還可以使整體出現(xiàn)應(yīng)急狀態(tài),激素需要量增加,而原有的激素維持量則相對不足,也可以使病情加重或復(fù)發(fā),因此在冬季應(yīng)特別注意防寒。另外在冬季應(yīng)選擇中性護膚品,以免引起皮膚的過敏,或?qū)ζつw的酸堿刺激。發(fā)熱時,按發(fā)熱病人常規(guī)護理,避免受涼,積極預(yù)防并治療感冒。不宜曬太陽,室內(nèi)陽光過強時,應(yīng)掛窗簾。禁用紫外線等光性療法,或服用感光藥物和食品,如中藥補骨脂和蔬菜中的芹菜等。外出要打遮陽傘,戴遮陽帽,穿長袖上衣和長裙、長褲。長期應(yīng)用激素和免疫抑制劑者,應(yīng)注意副作用的出現(xiàn),積極預(yù)防并及時治療各種病毒、細菌感染。生活要有規(guī)律,保持樂觀情緒和正常心態(tài),避免過度勞累。給予優(yōu)質(zhì)蛋白、低脂肪、低鹽、低糖、富含維生素和鈣的飲食。忌食海鮮及辛辣食品,戒除煙酒。并發(fā)癥 1.過敏 本病易發(fā)生藥物過敏,且表現(xiàn)較重,一旦過敏則不容易逆轉(zhuǎn)或病情惡化,有時疾病處于相對穩(wěn)定期,接受致敏的藥物即可引起病情急性發(fā)作如持續(xù)性高熱等,容易引起過敏的藥物常見者有:青霉素類、頭孢菌素類、磺胺類、雌激素、普魯卡因胺、苯妥英鈉等,故狼瘡病人禁用以上藥物。2.感染 是常見的并發(fā)癥,也是最常見的死因及病情惡化的主要因素。易感染的原因與長期接受免疫抑制劑、尿毒癥及疾病本身免疫功能低下有關(guān)。肺炎、腎盂腎炎及敗血癥是最常見的并發(fā)癥。中藥治療 自古以來,傳統(tǒng)的中醫(yī)治療疾病的精髓在于標(biāo)本兼治;中藥制劑萃取天然植物精華,在治療疾病的同時不對人體產(chǎn)生任何毒副作,醫(yī)治病根治率高,療效控固期長,治療面寬。中醫(yī)治病主要采用保守療法,幾乎沒有痛苦;中醫(yī)強調(diào)整體觀念與辨證論治,因此,中醫(yī)在治病時最重要的特點就是從人的整體出發(fā),重視調(diào)整臟腑器官的功能及其相互之間的平衡與協(xié)調(diào)。中醫(yī)治療關(guān)注的重點,不在于人體感染了何種細菌、何種病毒,或何種其他的致病因素,而在于這些致病因素作用于人體之后,人體產(chǎn)生了哪些反應(yīng)?治療的目的,著重于增強人體本身的抗病能力與恢復(fù)能力,而殺滅病菌、緩解癥狀,主要是通過增強了的人體自身功能去實現(xiàn)。具體在紅斑狼瘡的治療上中醫(yī)有以下優(yōu)點:(1)通過每個紅斑狼瘡患者不同癥狀的具體分析,結(jié)合患者體質(zhì)、環(huán)境、精神狀態(tài)等,辨證論治,確定具體的治療方案,避免了全部患者不管表現(xiàn)如何全用激素治療的單一治法,明顯提高了治療效果。(2)紅斑狼瘡患者特別是系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者損傷臟器多,癥狀復(fù)雜多變,中醫(yī)能從整體出發(fā),抓住本病的本質(zhì),通過整體調(diào)整人體的內(nèi)環(huán)境,達到治愈本病、減少復(fù)發(fā)的目的。西藥治療本病,在治病的同時,產(chǎn)生不可避免的副作用,通過中醫(yī)中藥綜合調(diào)整或中西藥聯(lián)合應(yīng)用,能顯著減少西藥的副作用。(3)紅斑狼瘡病是一慢性疾病,中藥副作用少,能堅持長期服用,鞏固治療效果,減少復(fù)發(fā)機會。據(jù)現(xiàn)有的臨床資料證明,中醫(yī)藥介入紅斑狼瘡治療后明顯提高了治療效果,使患者生活質(zhì)量得到了顯著提高。
李振東? 副主任醫(yī)師? 國藥同煤總醫(yī)院? 眼科2626人已讀
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