心血管內(nèi)科

最近，互聯(lián)網(wǎng)和微信朋友圈瘋傳《可怕的心臟支架》《心臟支架四宗罪》等文章，使廣大市民和心臟病患者及家屬對心臟支架和支架手術本身產(chǎn)生了很多認識上的誤區(qū)，甚至很多非心臟專業(yè)的醫(yī)療工作者也對此項技術產(chǎn)生了懷疑，以致于很多患者延誤治療，造成患者發(fā)生各種不良心臟事件。為此，作為心臟病專業(yè)工作者，筆者本著嚴謹科學的態(tài)度，針對目前臨床工作中遇到的患者和家屬的各種疑問，特此正解心臟支架及支架手術如下： 1. 支架手術是否過時了？ 1977年德國醫(yī)生Andreas Gruenzig在瑞士做了世界上第一例冠狀動脈球囊擴張手術（PTCA）,1984年中國進行了第一例PTCA?，F(xiàn)在世界上第一例施行PTCA的患者尚存于世間，但為其施行手術的醫(yī)生卻已因空難離世。1986年才有了第一例冠狀動脈支架支架手術,2000年以后才有了藥物洗脫支架。此后該技術在世界范圍廣泛使用,用于改善冠心病引發(fā)的心肌缺血,冠狀動脈阻塞導致的心肌梗死。目前,心臟支架手術在世界范圍廣泛使用,美國每年就有100多萬例心臟支架手術,國內(nèi)目前每年心臟支架手術數(shù)量超過30萬，位居全球第二。冠脈支架手術因其快速、持久開通冠脈血管的優(yōu)勢，挽救了大量急性心肌梗死和不穩(wěn)定心絞痛等急性冠脈綜合征患者。因此，支架手術并未過時，而是廣泛應用于臨床。 2. 血管狹窄是否都需要放支架？ 很多市民認為，做完冠脈造影之后，只要血管有狹窄，醫(yī)生都會給放上支架。在心臟表面有三條主要的動脈血管負責心臟本身的血液供應，相當于汽車發(fā)動機本身的“油路”。油路堵塞則發(fā)動機不能正常工作。這三支主要的冠狀動脈任何一支血管主干狹窄超過50%即可診斷冠心病，但血管狹窄一般需要≥70%才考慮植入支架治療。當然也要考慮病變血管的數(shù)量、血管狹窄的部位是近端還是遠端、血管硬化的程度是否允許支架通過等因素。因為血管狹窄的程度在大多數(shù)情況下是靠臨床醫(yī)生用肉眼評估，帶有一定的主觀性，同時不同術者之間判斷也存在一定的差異。所以，對于血管狹窄程度在60%-70%的臨界病變，可能需要多名醫(yī)生協(xié)商后共同制定手術治療方案或采用血管內(nèi)超聲、冠脈內(nèi)壓力導絲等特殊器械進行評估后，患者心肌缺血的證據(jù)充分時，或患者通過強化藥物治療臨床癥狀不能很好控制時，才考慮植入心臟支架。 3. 放支架好還是心臟搭橋好？ 冠心病目前有三種主要的治療方法：藥物治療、介入治療（即血管內(nèi)植入支架）和外科搭橋手術，三種方法各有其適應癥。在患者做完冠狀動脈造影后即可決定下一步要采用的治療方案。對于冠脈狹窄程度＜70%的冠心病患者絕大多數(shù)只需要長期口服藥物，戒煙、控制高血壓、糖尿病等冠心病的危險因素，同時改善生活方式，多數(shù)患者在短期內(nèi)冠脈血管狹窄不會很快進展。但對于狹窄程度≥70%的局限病變患者，可以通過植入支架的方式解除冠脈狹窄、緩解心絞痛、降低以后發(fā)生心肌梗死的危險。造影提示嚴重三支血管狹窄，尤其是冠脈左主干部位（相當于大樹的樹根部位）狹窄，血管嚴重鈣化預期支架不能通過的病變，血管嚴重擴張或血管瘤的病變等，多需要外科開刀行心臟搭橋手術。所以，這三種治療方法治療的對象不同，并不存在誰好誰壞的問題。臨床醫(yī)生會根據(jù)患者冠脈造影的結果、患者的全身合并疾病情況及年齡、經(jīng)濟條件等，向患者或家屬提出下一步的治療建議，但最終決定權在患者或家屬本身。 4. 進口和國產(chǎn)支架有何區(qū)別？ 目前，臨床應用的國產(chǎn)藥物洗脫支架主要有樂普、火鳥、愛克賽爾等品牌，但國產(chǎn)支架目前仍為第二代藥物洗脫支架。進口支架包括雅培公司的Xience系列、美敦力公司的Resolute系列及波士頓-科學公司的Element系列，均為第三代藥物洗脫支架。新一代支架無論在支架內(nèi)再狹窄，植入支架后晚期支架血栓發(fā)生率方面，還是支架工藝、支架顯影效果，支架通過率等方面均明顯優(yōu)于第二代藥物洗脫支架。價格方面每個進口支架較國產(chǎn)支架貴近7000-10000元。但第二代支架在國內(nèi)廣泛應用多年，其確切的療效已得到臨床醫(yī)生和患者的廣泛認可，所以第二代支架治療冠心病的效果不容置疑，因其價格較便宜故仍在臨床廣泛應用。 5. 放完支架冠心病就治好了嗎？ 部分市民誤認為植入支架后就停不了藥了，不做支架還好，做完支架就要吃一輩子藥。對于造影明確診斷為冠心病的患者，確診后即刻就開始服用抗動脈粥樣硬化的藥物治療（如他汀類降脂藥），以及控制血壓、血糖等危險因素的藥物，絕大多數(shù)藥物需要終身服用。植入藥物洗脫支架的患者，為了預防支架內(nèi)血栓形成，需要聯(lián)合服用阿司匹林和氯吡格雷（商品名為波立維）這兩種抗血小板藥物至少1年，1年后終身服用阿司匹林、他汀等藥物。所以，決定患者是否需要終身服藥的并非是否植入支架，而是患者的冠心病本身的性質(zhì)決定了其治療時間。需要強調(diào)的是，氯吡格雷這一藥物價格相對較高，但此藥并非僅僅用于植入支架的患者，不穩(wěn)定心絞痛和心肌梗死患者無論是否植入支架，都需要長期應用一段時間強化抗血小板治療。 6. 支架有沒有“壽命”？ 很多患者擔心支架植入人體后過幾年就“老化”了，還有人認為支架過幾年就“折斷”或者“脫落”了。那支架到底有沒有壽命？病理學研究發(fā)現(xiàn)，支架植入人體血管后，約4周后部分患者支架即被血管內(nèi)皮完全覆蓋，絕大多數(shù)患者在1年內(nèi)完全達到內(nèi)皮細胞完全覆蓋金屬支架小梁，再無金屬支架絲裸露于血液中，發(fā)生支架血栓的概率就會明顯降低。這也是植入支架后服用1年雙聯(lián)抗血小板藥物的原因。支架表面被新生內(nèi)皮完全覆蓋后，此時支架成為血管壁的一部分，起到支撐血管的作用，將伴隨患者一生，所以植入血管的支架是不能被取出的。如支架術后1年復查造影支架未被內(nèi)皮完全覆蓋，仍需適當延長上述藥物的服用時間。成功植入體內(nèi)的支架也不會脫落，患者可安心活動，放心參加各項運動。而且，到目前為止還沒有發(fā)現(xiàn)人體對支架的排斥現(xiàn)象。 7. 支架手術本身有何風險？ 嚴格說來，心臟血管植入支架并不需要外科開胸和全身麻醉，因此并不能稱為手術，更確切的名稱應為“操作”（Procedure）。醫(yī)生局部麻醉后經(jīng)皮膚穿刺動脈（胳膊或大腿根部），在X線下通過圓珠筆芯粗細的導管等器械，對冠脈狹窄或阻塞的部位進行球囊擴張和/或植入支架，使血管管腔恢復，血流重新通暢。整個操作過程患者意識清醒，一般無明顯自覺不適。普通病變的手術時間一般約需1小時余，術后需要對血管穿刺部位進行壓迫止血4-6小時，穿刺大腿的患者需臥床6-12小時。一般術后1-2天患者即可痊愈出院。單純冠脈造影的死亡風險在萬分之一左右，植入支架的患者操作死亡風險約為千分之二。高?；颊甙ǜ啐g、合并嚴重心腎功能不全和慢性阻塞性肺部、冠脈多支多處狹窄、女性等患者。 總之，以心臟植入支架為代表的心臟介入治療技術是一項成熟、科學的醫(yī)學技術，在全球范圍內(nèi)成功地挽救了大量危重、復雜心臟病患者，極大地推動了醫(yī)學的進步。廣大市民應科學、理智、客觀看待這一新技術的廣泛推廣和使用，使先進技術更好服務于人類。

北京大學人民醫(yī)院 張海澄心電圖正常不等于沒病經(jīng)常有患者問我，心電圖完全正常，是否意味著沒有心臟病？我會直接回答“不是”?；颊呓又蜁?，心臟都有病了，心電圖還能正常么？我也會直接回答說“能”。患者常常丈二和尚摸不著頭腦。這要從心電圖開始談起，所謂心電圖顧名思義就是記錄心臟電活動的圖。心臟要把經(jīng)過胃腸道充分吸收養(yǎng)分和經(jīng)過肺臟充分吸收氧氣的有營養(yǎng)的血液泵向全身，保證全身組織的養(yǎng)分和氧氣供應，這個不知疲倦的血泵其實是個電泵，電源來自于心臟自身發(fā)出的生物電。依靠體表胸前和四肢上的電極可以描記心臟的電活動，記錄出來的圖形就叫心電圖。心電圖應用于臨床至今已經(jīng)111年了，愛因托溫因把心電圖應用于臨床在90年前（1924年）獲得了第一個臨床相關的諾貝爾醫(yī)學獎。心電圖主要反映心臟的發(fā)電情況、電脈沖的發(fā)放次數(shù)（正常情況下是每分鐘60~100次）、電的傳導情況，診斷心律失常最拿手；另一方面，也可通過心電波形的變化反映心腔的大小、有無缺血壞死、有無電解質(zhì)紊亂等，當然主要是靠推測。正像”天有陰晴、月有圓缺”一樣，當你心臟病正在發(fā)作時，心電圖可以記錄到不正常，但有時持續(xù)時間可以很短，醫(yī)生很難那么及時、那么巧地抓住犯病時的心電圖，等記錄時很可能你的心臟已經(jīng)恢復正常了，心電圖就會呈現(xiàn)假陰性，也就是說描記出正常心電圖。醫(yī)生常常會把你犯病時的心電圖與你不犯病時心電圖相比較，這樣更容易比出異常，或是把有癥狀的心電圖與用藥或休息后癥狀消失時的心電圖做對比，這種動態(tài)的心電圖演變才最有臨床診斷價值。既然普通的心電圖檢查不能完全說明心臟的健康狀況，那我們應當如何得知我們的心臟是否健康呢？對于心電圖正常、但自覺有胸痛、胸悶、心悸等不適癥狀的患者，醫(yī)生會建議做動態(tài)心電圖檢查，帶上一個心電圖記錄的盒子，晝夜描記心電圖，相當于警察“蹲坑”24小時來捕捉犯罪（心臟病發(fā)作時抓個現(xiàn)行），這期間只要你有發(fā)作，動態(tài)心電圖就會記錄下來。當然你也要認真記錄日志，幾點幾分到幾點幾分你有什么不適，當時在做什么，醫(yī)生會結合此時的心電圖進行分析究竟發(fā)生了什么事情。有時候醫(yī)生還會建議你做“運動心電圖”，也就是平板運動試驗，通過運動把心臟潛在的健康問題誘發(fā)出來（包括缺血和心律失常）。當然，心臟的檢查還遠遠不止這些，有時候還會用到能直接觀察血管形態(tài)的冠脈CT或冠脈造影，以及反映心臟結構、功能的超聲心動圖等。因此，需要強調(diào)，常規(guī)的心電圖檢查正常并不代表你沒有心臟病，特別是對于有胸悶、胸痛、心悸等不適癥狀的患者，更需盡早到心內(nèi)科門診進行詳細的檢查以了解心臟是否存在異常。心電圖異常不等于有病前面發(fā)文說了，心電圖正常不等于沒病，而且要寫一個姊妹篇，就是這個“心電圖異常不等于有病”。這兩種觀點屬于來看病患者的兩個極端。有些患者明明有病，而且病還不輕，可他偏偏就是不重視，不遵照醫(yī)囑，竟釀成大禍。而另一些人，你告訴他明明沒病，可他偏偏疑神疑鬼，四處就診，又是門診，又是住院，做遍了各種檢查，仍不甘心，大有不查出大病誓不為人之勢。當然，在后者的診治過程中，某些家人、甚至醫(yī)生也充當了不光彩的角色，一方面是他們受知識所限對該問題的認識也不夠深入，另一方面是對心理學一無所知，誘發(fā)甚至加重了患者的疑病癥。前天就有一位60歲的女性患者，在老公和兒子的陪同下專程從遙遠的彩云之南赴京看病，從她戲劇般的描述來看就基本猜出應該不會有什么大問題，果然，幾次住院和門診檢查的各種結果，包括心臟超聲、動態(tài)心電圖、各種化驗、甚至冠脈造影等均無異常發(fā)現(xiàn)。起因是體檢時的一份心電圖，醫(yī)生告訴她不正常，T波改變，屬于心肌缺血，冠心病。于是當天就嚇得睡不著覺了。隨著去醫(yī)院看病的次數(shù)越來越多，不同醫(yī)生的解釋也大相徑庭，病人心里的疑問也自然越來越大，癥狀也相應地越來越明顯了，漸漸出現(xiàn)了胸痛、心慌，持續(xù)的時間也越來越長，也越來越難忍受，于是乎這一年多來抑制不停地奔波于各類醫(yī)院。我仔細分析了她體檢時的第一份心電圖，當時毫無癥狀，純粹為體檢而做，在下壁導聯(lián)和部分胸前導聯(lián)確實可見T波低平、倒置，結合癥狀與各種危險因素（高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、冠心病早發(fā)家族史）均為陰性，考慮這些心電圖改變屬于非特異性的改變，沒有任何臨床意義，只是會建議不適時隨診、定期復查即可。即便她平時有胸痛、胸悶的癥狀，也頂多讓她做一個運動平板試驗，如果陰性徹底打消她的顧慮，如果陽性（很可能是假陽性），做一個冠脈CT篩查即可。在臨床上，由于心電圖的某些改變被無辜戴上冠心病帽子的病人還真是不少，甚至有專家略帶夸張的說“80%需要摘帽”，是有一定道理的。當然，毋庸置疑，心電圖迄今仍是診斷冠心病的一個重要工具。但對于心肌缺血的診斷，一定要觀察心電圖的動態(tài)演變，例如胸痛發(fā)作時心電圖出現(xiàn)這些改變，休息或含服硝酸甘油后癥狀緩解，而心電圖這些改變不再出現(xiàn)，這樣的動態(tài)改變才能診斷心肌缺血。平板運動試驗正是應用運動誘發(fā)心肌缺血，比較發(fā)作前后的心電圖動態(tài)改變得以診斷。醫(yī)學上也有不伴癥狀的心肌缺血，稱為無癥狀性心肌缺血，這常常在連續(xù)的心電監(jiān)測中能反映出來，需要專業(yè)的醫(yī)生才能診斷，重點也是動態(tài)的心電圖改變。因此，單純憑一份心電圖的簡單改變診斷心肌缺血實在不靠譜兒，更不能隨意扣上冠心病的帽子。但從另一個層面來說，醫(yī)生如果發(fā)現(xiàn)特異的心電圖改變，提示你屬于某些疾病，決不能不信。比如說醫(yī)學上有一個Wellens綜合征，患者胸痛已經(jīng)緩解后做心電圖仍然會有ST段和T波的改變，提示冠狀動脈的前降支近端很可能存在嚴重的狹窄，如果你執(zhí)意不聽醫(yī)生的話，那是相當危險的。醫(yī)生和患者都要不斷學習，碰到專科的問題如不是很清楚，建議轉(zhuǎn)診到專科醫(yī)生處進行進一步診治。

冠脈CT是一種無創(chuàng)性的檢查，通過CT掃描判斷冠脈是否有狹窄，它僅僅是一種檢查手段，即使發(fā)現(xiàn)病變也無法處理；冠脈造影是一種手術，有相關手術的風險，但它對冠脈病變程度的判斷更加準確，發(fā)現(xiàn)病變后可以通過冠脈內(nèi)植入支架消除冠脈狹窄；冠脈CT若無明顯異常，無需再做冠脈造影；冠脈CT發(fā)現(xiàn)血管有狹窄，需再次做冠脈造影明確冠脈狹窄的程度。