小兒斜視

目前我們采用的斜視手術(shù)，都是微創(chuàng)手術(shù)，并且在顯微鏡下進行精細操作，手術(shù)開口非常小，所以手術(shù)以后外觀上是看不到瘢痕的，眼皮上也不會有傷口。下圖是以為先天性斜視的女生，手術(shù)后1個月左右，做了雙眼5條肌肉手術(shù)，你看不到手術(shù)疤痕，也想像不到術(shù)前的斜視情況。

這是“簡潔”家長的疑問。她孩子兩眼高度遠視、屈光調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視（裸眼內(nèi)斜，戴鏡不斜）。孩子近期做同視機檢查時，融合范圍是-10~+8。這其中，+8代表著集合范圍，正常值是+25~+30，提示孩子存在集合不足（交叉融合不足）。家長自學過程中了解到孩子內(nèi)斜的原因是集合“過頭兒”導致的。這兩個知識點揉到一起后，家長發(fā)現(xiàn)：一面是“集合過頭兒”，另一面又有“集合不足”，這不自相矛盾嗎？不知大家是否有這樣的疑問？這里幫大家簡單分析一下：①集合不足指的是融合范圍小（交叉融合范圍?。?。即可以保持雙眼融合狀態(tài)的兩眼最大內(nèi)轉(zhuǎn)角度。②屈光調(diào)節(jié)性內(nèi)斜，確實是集合過大惹的禍。具體說，是調(diào)節(jié)性集合和雙眼融合機制（融合性分開機制）之間存在不匹配導致的。就是說，雖然都提到了“集合”，也都提到了“融合”，但①的語境中更側(cè)重融合狀態(tài)的保持，特指集合時融合狀態(tài)的保持；②的語境中更側(cè)重集合對融合狀態(tài)的破壞，特指集合力和融合性分開力之間的拉鋸。或者說，①強調(diào)融合性集合力小，②強調(diào)融合性分開力小。我知道即便這么解釋，也仍然抽象。但也只能講成這樣了。家長不要陷入這種專業(yè)名詞的深坑，按醫(yī)囑康復就好。

先天性內(nèi)斜不在今天討論范圍內(nèi)。今天說的內(nèi)斜主要指的是調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視。即便發(fā)現(xiàn)弱視初期時孩子戴鏡仍然明顯內(nèi)斜（沒確定是不是調(diào)節(jié)性內(nèi)斜），也在今天討論范圍。調(diào)節(jié)性內(nèi)斜在雙眼遠視孩子中很常見（也偶爾有單眼遠視/屈光參差的孩子出現(xiàn)）。我用大白話講一下這種內(nèi)斜的邏輯：遠視度高、調(diào)節(jié)刺激量大→帶來眼球內(nèi)轉(zhuǎn)力量大（調(diào)節(jié)性集合；調(diào)節(jié)和集合有聯(lián)動關(guān)系；有些人的調(diào)節(jié)刺激量不大，也會如此）、超出正位控制力→內(nèi)斜出現(xiàn)。什么情況的調(diào)節(jié)刺激量會大？最主要是兩類：①近距離精細目標或者低對比度目標；②遠視度代償。內(nèi)斜孩子家長多數(shù)都知道，遠視+內(nèi)斜的時候，配鏡基本原則是足矯遠視。按照上面①②的說法，是不是佩戴了足矯遠視的眼鏡后，問題就解決了？是不是無論怎么用眼，都沒有遠視度代償產(chǎn)生調(diào)節(jié)刺激的問題了？并不是。這里有一個眼視光常識——人眼在看近時需要調(diào)用調(diào)節(jié)。例如，正常眼看30cm距離目標時，需要300度的調(diào)節(jié)；看10cm距離目標時，就需要1000度的調(diào)節(jié)。調(diào)節(jié)性內(nèi)斜孩子佩戴的遠視足矯眼鏡叫作“遠用鏡”，只解決了看遠時候的遠視度代償；戴這副遠用眼鏡看近的時候，仍然需要調(diào)用調(diào)節(jié)。調(diào)用調(diào)節(jié)，就有產(chǎn)生調(diào)節(jié)性內(nèi)斜的力量根源。有這種內(nèi)斜的孩子，絕大多數(shù)都有弱視。很多調(diào)節(jié)性內(nèi)斜孩子戴鏡后正位了，做了一段時間穿珠子、穿孔訓練后，家長猛然間的發(fā)現(xiàn)孩子戴鏡又斜了！除了這種內(nèi)斜本身有波動的問題，產(chǎn)生這種結(jié)果的原因一般就是近距離精細訓練。因為孩子在做近距離精細訓練的時候一般是低頭狀態(tài)，又遮蓋了健眼，家長多數(shù)情況都注意不到孩子做視覺訓練時的眼位變化。經(jīng)常是嚴重到脫下眼罩的時候才發(fā)現(xiàn)戴眼鏡時斗雞眼了！這篇，給家長們兩個提醒：1、有調(diào)節(jié)性內(nèi)斜，遠距離增視訓練是更好的選擇。2、要每一兩天關(guān)注一下孩子戴鏡眼位。如果平時看不出斗雞眼，記得時不時讓孩子站在你對面、距離30~40厘米、盯著你鼻尖上的毛孔或者鼻梁上的痣，觀察一下孩子這時有沒有斗雞眼。