小兒白內障

患者3歲幼兒因先天性白內障就診。術前常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)淚道堵塞，并有粘性分泌物，淚道炎癥是所有內眼手術的禁忌癥，成人兒童均是如此。歷史上曾經(jīng)有非常慘痛的教訓！首先嘗試全麻下淚道置管術，然而拔管后最終未能成功?？紤]到白內障導致弱視需要盡早治療，和家長充分溝通后，采用鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術。以下視頻為術中淚囊切開瞬間，膿液溢出手術方法步驟與成人類似，而兒童手術的特點在于：1、鼻腔操作空間有限；2、術后哭鬧概率大，增加出血概率；3、一旦出血，因為配合原因，填塞很難操作，有可能當天就需要全麻下再次止血；4、同樣是配合原因，術后清理鼻腔幾乎不可能；5、術后的置管可能出現(xiàn)脫出、脫落、找尋不見、有時不得不全麻下進行檢查調整；6、吻合口再次堵塞的概率大，這一點在兒童白內障、青光眼、眼底病變的手術中都已經(jīng)發(fā)現(xiàn)不同于成人眼疾的表現(xiàn)；7、專業(yè)書籍提及四歲前淚囊鼻腔吻合術因為去除部分骨壁，可能影響眶骨發(fā)育；8、諸多無法完全預計的突發(fā)問題……9、本例患兒上淚小點缺失，置管只能外置，增加了意外脫落的可能?。ù藛栴}因為新材料出現(xiàn)，目前已經(jīng)解決）以上所有變數(shù)均在手術前兩次電話咨詢中達成共識！這也是為什么在這個年齡段來就診的兒童淚道阻塞，1、首先考慮淚道置管，工作近30年的經(jīng)驗表明可以達到接近90%的成功率。2、如果置管不成功，以下情況需要盡早DCR術，否則可以盡量年長些完成治療。A、需要內眼手術者：白內障、青光眼、眼底疾病等；B、急性感染發(fā)作后；C、淚囊囊腫形成者；孩子雙眼先后完成白內障，家長不時通過付費網(wǎng)絡咨詢醫(yī)生各種事項，簡單問一句要緊么？沒事吧？正常嗎？醫(yī)生其實是無法回答的！孩子雖然遠遠看見白大褂就哭泣，根本無法靠近，然而卻能神奇地不去拉拽置管！家長術前就覺得孩子可以做到，也是神奇！五個月后復診，視力明顯提高一側置管脫落，一側留置，安排門診拔管，雙側均不流淚，無法提供內鏡下吻合口情況，只能臨床判斷手術成功！手術、術后護理每一步都是完美的，而最關鍵的是：家長無條件地接受一切變數(shù)，甚至多次全麻的可能（淚道手術2次，白內障兩次，為了避免感染安全起見分次進行），所有的擔心均沒有發(fā)生，醫(yī)患共同面對疾病，而不是對方，才有了完美結果當時的底線是：淚道通暢后，做了白內障提高視力再說；就算不通暢，我們也盡力了；就算今后再堵，大了我們再做，袁醫(yī)生還有十年左右退休！沒有家長的義無反顧，在目前的醫(yī)療大環(huán)境下，醫(yī)護怎敢勇挑重擔，當時的原話是：50個成人淚道手術不如這一個操心！歷經(jīng)2023一年內四次全麻、五次進手術室的經(jīng)歷，才有2024新年的喜悅！祝孩子好運！

https://mp.weixin.qq.com/s/ZjxxnD6Tx3p805eK-brASQ原創(chuàng)?國際眼科時訊?國際眼科時訊??2022-07-1019:25?發(fā)表于北京編者按：兒童白內障手術對術者是一種挑戰(zhàn)。由于兒童生長發(fā)育特定時期的特殊性，導致兒童白內障手術后并發(fā)癥發(fā)生率遠遠高于成年人，如繼發(fā)性青光眼、前房炎癥反應導致虹膜前后粘連、后發(fā)性白內障、人工晶體夾持等。這些并發(fā)癥一旦發(fā)生，往往需要經(jīng)歷二次甚至多次手術，因此需要術者經(jīng)驗豐富，手術精準，在操作過程中要減少進出前房的次數(shù)，不干擾虹膜組織，對前后囊膜處理得當。然?，?童?膜移植術后的?內障?術?為?內障?術醫(yī)師提出了新的挑戰(zhàn)?！秶H眼科時訊》特邀北京大學第三醫(yī)院孫巖秀教授，詳細剖析了兒童角膜移植術后的白內障手術中面臨的各種挑戰(zhàn)及應對之法。難點一手術能見度差，操作猶如“霧里看花”兒童角膜移植常見的手術方式有穿透性角膜移植（PKP）、深板層角膜移植（DALK）、角膜內皮移植（DSAEK）等?？紤]到減少排斥反應及兒童未來可能需要更換植片，往往選擇較小直徑的植片，僅能保證不足5~6mm的相對透明的角膜植片，而周邊植床區(qū)和植片植床交界處則透明度較差。這導致在處理撕囊口和后囊切開時，需要處理的邊緣可能已經(jīng)達到角膜透明區(qū)以外，或者虹膜中周邊區(qū)域也處于可視范圍以外，給操作帶來困難。應對之法：完善的術前眼部查體眼前節(jié)彩色照相和UBM可以幫助術者充分評價前節(jié)結構，尤其是裂隙燈照不到的混濁角膜后面的結構，包括房角結構，前房深度，虹膜前后粘連，晶狀體形態(tài)和懸韌帶狀態(tài)等（見圖1）。眼內照明技術由于避免了外照明在角膜表面的散射，增加了眼內組織的對比度，大大提高了角膜混濁眼白內障操作的能見度。圖1.術前眼部UBM及B超為術中提供更詳盡的信息難點二角膜透明度低以及前節(jié)結構紊亂，增加了手術切口的挑戰(zhàn)《中國兒童白內障圍手術期管理專家共識（2022年）》（下稱《共識》）提出：常用角鞏膜隧道切口或鞏膜隧道切口，對于低齡患兒可降低術后切口滲漏和出現(xiàn)術源性散光的風險。兒童眼球壁薄且柔軟，手術切口自閉性差，術后依從性差，因此除做好切口水密外，對低齡兒童往往需要縫合，即便是輔助切口，在嬰兒也需要縫合，術畢確認切口無滲漏。然而在角膜移植術后的患兒，并不是每個術眼都有機會做鞏膜隧道切口。兒童角膜病變往往合并有其他嚴重的內眼異常，如Peter’s異常、AR綜合征等，除角膜混濁外，還可能同時合并有房角關閉、虹膜前粘連等異常。在周邊角膜能見度低的條件下，從較靠周邊的角鞏膜隧道切口進入前房很有可能損傷到虹膜或房角組織，因此需要慎重選擇。《共識》中也提到，透明角膜切口在兒童白內障手術的應用率也逐漸提高。角膜切口因角膜移植又可以分為植床切口和植片切口。植床切口可以用于植床部位角膜清亮，無虹膜前粘連，前房解剖結構清晰的病例。對于植片過小的病例，只能選擇植床切口，則可能面對虹膜損傷、術畢縫合困難的挑戰(zhàn)。對于植片相對較大，離角膜緣較近，植床各方向均混濁的病例，可以選擇植片切口。其優(yōu)點在于組織彈性較好，不容易撕裂，縫合密閉性較好；缺點在于離中心太近，器械操作會導致角膜變形，影響觀察，且器械操作范圍縮小。應對之法：手術切口需要根據(jù)植片和植床的位置、大小、透明度以及前房病情的復雜性來綜合考慮，慎重選擇。難點三角膜移植術后眼中，晶狀體撕囊難度高如何解決？連續(xù)環(huán)形撕囊（continuouscircularcapsulorhexis,CCC）因其可以獲得連續(xù)光滑的前囊口，有效防止囊袋放射狀裂開，仍然作為首選處理方法。如果一期手術不植入人工晶體，則僅需做23~20G切口，采用特制的撕囊鑷完成操作，但是操作有一定難度。在角膜移植術后眼中，操作難度就更高。在較小的植片邊緣或較混濁的植片植床交界處，會干擾對撕囊邊緣張力的觀察，令術中不容易獲得一個完整的CCC。應對之法：采用多種手術技術作為CCC的有效補充，開罐式截囊和局部用囊膜剪重新做前囊瓣這些技術都可以與CCC技術一起應用，來獲得一個大致完整的，可以有效釋放張力的前囊環(huán)。當手術能見度差，前囊纖維化或發(fā)生前囊不完整的情況下，玻璃體切割頭做前囊切開也是一個不錯的選擇。適當提高切割速率可以使前囊口形狀更可控。玻切頭可以經(jīng)23G穿刺切口進入前房，更小的切口有利于切口密閉性，也減少手術創(chuàng)傷。如果需要一期植入人工晶體，則還需將切口擴大的需要的尺寸。兒童角膜移植術后術眼一旦發(fā)生后發(fā)障，進行Nd:YAG激光后囊切開的難度很大，因此在白內障手術中進行后囊環(huán)形撕開或者使用玻切頭進行后囊切開聯(lián)合前部玻切，一次性解決后發(fā)障的問題，對患兒是最好的選擇（見圖2）。圖2.一次手術操作，完成后囊環(huán)形撕囊聯(lián)合前部玻切聯(lián)合人工晶體植入難點四人工晶體植入時機如何選擇？人工晶體植入的時機以及度數(shù)的選擇大致遵循《共識》的原則。同時還需要參考角膜植片的狀態(tài)，完整治療計劃的進程、是否有繼發(fā)性青光眼等多個臨床因素。過早地植入人工晶體將增加繼發(fā)性青光眼和二次手術的機會，進而增加植片失功的風險。?應對之法：人工晶體植入時機需要等到眼內炎癥穩(wěn)定，眼壓平穩(wěn)后再進行，將大大減少并發(fā)癥的發(fā)生率。在植入人工晶體之前，要做好屈光矯正和弱視訓練，以免喪失獲得有用視力的寶貴時機。人工晶體植入位置是角膜移植手術后白內障手術的難點，可視性差影響了對前囊口位置和完整性的判斷，容易發(fā)生人工晶體不對稱植入。采用標準的植入動作，植入前應用粘彈劑充分擴張囊袋，注吸粘彈劑時減少對人工晶體位置的騷擾，可以最大程度確保人工晶體植入在理想的位置。吸出粘彈劑后前房注入平衡鹽，觀察人工晶體反光，可以用來判斷人工晶體是否存在傾斜，是否需要調整（見圖3）。如果人工晶體植入在睫狀溝，則術后第一天可暫緩散瞳，以免產(chǎn)生人工晶體瞳孔夾持。圖3.在有效的可視范圍內，通過人工晶體反光判斷是否正位孫教授總結，兒童角膜移植術后白內障手術需要術前對患眼做充分的評估；手術要由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生操作；手術切口的選擇需要根據(jù)角膜透明度以及前節(jié)結構紊亂程度來綜合考慮；對于晶狀體囊膜的處理可以應用多種不同手術技術；人工晶體植入需要在合適的時機進行，過早的植入可能帶來更多并發(fā)癥。無論是否植入人工晶體，都需要對患眼做充分的屈光矯正和弱視訓練。作者簡介孫巖秀?教授醫(yī)學博士，北京大學第三醫(yī)院眼科副主任醫(yī)師中國高等院校計算機基礎教育委員會人工智能專委會委員，歐洲及美國白內障屈光手術醫(yī)師協(xié)會（ASCRS&ESCRS）會員，北京市海淀區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術鑒定專家。2010年至2011年赴德國海德堡大學醫(yī)院眼科做訪問學者。主要專業(yè)方向為手術治療老年性白內障、各種類型兒童白內障、外傷性白內障及其他原因導致的晶體脫位等異常，修復人工晶體異常導致的眼前節(jié)疾病，前節(jié)眼外傷及虹膜損傷的修復。對散光矯正型人工晶體、多焦點人工晶體等功能性人工晶體應用有豐富的臨床經(jīng)驗。曾在SCI及核心期刊發(fā)表論文十余篇，臨床研究成果多次在美國及歐洲白內障屈光手術年會發(fā)言。曾參加衛(wèi)生部“健康快車”項目赴基層農(nóng)村義務完成大量白內障復明手術。曾受邀參加中央電視臺科教頻道《健康之路》及江蘇衛(wèi)視《萬家燈火》制作眼科專題科普節(jié)目。參編《實用眼科學》和《眼科疑難病》等著作。參考文獻：1.中華醫(yī)學會眼科學分會白內障及屈光手術學組.中國兒童白內障圍手術期管理專家共識(2022年)[J].中華眼科雜志,2022,58(5):326-333.DOI:10.3760/cma.j.cn112142-20211115-00540.?

白內障的孩子有很大一部分的眼球震顫，主要是由于白內障遮擋了光線的進入，孩子的視力得不到正常發(fā)育，視力低下，導致視力發(fā)育差，最后出現(xiàn)了眼球震顫。白內障有單眼白內障和雙眼白內障，白內障還分為重度白內障和輕度白內障。雙眼白內障的中度和重度會導致眼球震顫，一旦有了眼球震顫說明孩子的視力非常低。故事：國內外白內障手術治療的時間是不一樣的。單眼白內障，手術越早越好。雙眼白內障，看孩子白內障的程度，重度白內障手術要盡早做。單眼白內障和雙眼白內障的治療時機問題是一個非常關鍵的問題。?我在全國眼科大會上做專題講座，告訴與會的眼科醫(yī)生，一旦白內障的孩子出現(xiàn)眼球震顫，孩子的視力一定可能會低于0.1，白內障導致的眼球震顫是視力的終結者。故事：?一個寶寶患了雙眼白內障，我們需要早點給他做手術，摘除白內障。?國內醫(yī)院中孩子手術麻醉的條件有很多限制，一般兒童醫(yī)院和婦幼保健的醫(yī)院麻醉條件好一些，眼科醫(yī)院麻醉條件差一些。我們一般現(xiàn)在都是選擇孩子體重夠10斤左右，給孩子做白內障手術，就是生后三個月左右。

先天性白內障在兒童眼病中比較常見，而且處理起來比較棘手。它不但要求手術醫(yī)生需要高超技術與豐富經(jīng)驗，而且不同于其它類型白內障，還需要術后進一步視覺康復，這個治療過程比較漫長，需要家長與醫(yī)院及時溝通，反復檢查與診治，可以說這是一項工程。先讓我們認識一下眼睛，它如同一照相機，其中角膜，晶體與玻璃體就是相當于照相機鏡頭，瞳孔相當于光圈，眼底就是膠卷底片。晶狀體的度數(shù)高達1300度，去掉它會引起1300度遠視，而且他的功能很多，其中包括調節(jié)功能，也就是看近距離的時候，它會變凸，自動調焦直到你看清該物體為止人的眼睛里有一個對看清外界物體非常重要的元件，相當于照相機的調焦鏡頭，當這個鏡頭在胎兒發(fā)育過程中產(chǎn)生不同程度的渾濁，就會產(chǎn)生先天性白內障由于先天性白內障的表現(xiàn)比較復雜，混濁位置、視力及眼球發(fā)育問題的存在，手術時機需要慎重選擇。3歲以下的兒童，通常無法主觀判斷視力，需通過檢查白內障的形態(tài)、患兒能不能注視、對外界環(huán)境的反應、以及一些客觀的視覺功能檢查（如視覺電生理檢查）來作綜合判斷，從而決定是否手術弱視也叫做懶惰眼，就是光刺激量不夠造成弱視。單眼弱視也會引起斜視。當混濁的晶狀體被拿掉之后，還需要考慮在適當?shù)臅r候選擇植入一個人工晶狀體.是不是覺得白內障就治療好了，可以高枕無憂了呢，顯然不是！小朋友的視力發(fā)育過程可以持續(xù)到6～8歲，但重要時期是0～3歲，在此期間發(fā)生任何阻擋光線進入眼睛的問題，都可能會干擾視力的發(fā)育，如先天性白內障。另外，注視能力的建立大約產(chǎn)生于出生后半年左右，如果此期間注視能力得不到很好的發(fā)育，則可能產(chǎn)生眼球震顫，這也會影響視力的發(fā)育，且治療 非常困難。所以手術后仍需要后續(xù)的關注，隨訪視力變化。屈光矯正以及近附加 對白內障術后的小朋友，需要進行規(guī)范的驗光配鏡，矯正殘余的度數(shù)，若沒有植入人工晶狀體，則嚴格驗光配鏡尤為必要。人眼晶狀體是可以自動快速調焦的，確保我們不管看近處還是看遠處，都非常的清晰，但是當晶狀體被摘除后，由于無法自動調焦，會產(chǎn)生看近處不清楚的現(xiàn)象，這就需要看近處給予一定的度數(shù)補償，最常用且方便的方法是給兒童配一付雙光鏡，上方用于看遠處，下方的鏡片用于看近處，這樣就可以保證看遠看近都同時清晰。若小朋友的弱視已經(jīng)產(chǎn)生，那么弱視治療一定要及時跟上，否則白白浪費了手術效果。對于弱視治療，驗光配鏡配合弱視訓練，并定期隨訪，觀察治療效果，以便及時調整治療方案。對于單眼性的弱視，除上述兩項外，還有一個非常重要的步驟，那就是遮蓋治療，家長需要嚴格按照醫(yī)生的建議，把小朋友視力好的眼睛遮蓋起來，促進弱視眼的視力發(fā)育。弱視治療更需要父愛如山，母愛如海。家長問題及回答一：我的孩子右眼眼軸21.68，左眼21.76，眼軸這么長，是否會影響以后的視力？是否會導致高度近視？如何預防和改善呢？ 答：對于一歲半的孩子而言，眼軸偏長，趨于近視化，到時裝人工晶體時候，考慮此因素，但仍然會近視化。增加戶外運動，減少近距離工作孩子驗光后，雙眼均為1600度遠視，這個度數(shù)如何確定是否準確？如何甄別雙眼是否存在視差呢？ 答：需要反復視網(wǎng)膜檢影驗光才能明確。你可以交替遮蓋左右眼，視孩子的行為而確定雙眼視力差異如何確定孩子是否存在斜視、眼顫？包括平時如何觀察孩子的眼位和瞳孔？ 答：需要經(jīng)過醫(yī)生正規(guī)檢查才能發(fā)現(xiàn)斜視與眼球震顫。平時主要觀察孩子有沒有經(jīng)常發(fā)呆或走神，歪頭，瞇著一眼雙眼弱視的孩子日常如何進行訓練呢？是否需要輪流遮蓋以及每天遮蓋多久合適？ 答：第一堅持戴鏡，第二如果雙眼視力不一致或單眼斜視，要堅決遮蓋好眼，遮蓋時間要聽從醫(yī)師的安排。不主張交替遮蓋。我的孩子在做弱視訓練后，總用手去揉眼，有時喊眼疼痛，如何緩減眼痛？ 答：因為孩子年齡小，淚腺未成熟，弱視訓練 容易導致眼干，可以用點海露等不含防腐劑眼藥水或者旁邊放置加濕器。家長問題及回答二：是不是一周歲以內的孩子過矯200度？一歲之后就不用過矯了? 答：根據(jù)孩子視力發(fā)育過程，先發(fā)育近距離視力然后發(fā)育遠視力，白內障術后孩子失去了近調節(jié)功能。因此一定想辦法讓孩子（3歲以內）盡量看清近距離范圍。一般是1歲以內遠視過矯200度，2歲以內遠視過矯150度，3歲以后考慮配戴雙光鏡兼顧看清遠與近距離物體。草帽鏡片或者樹脂鏡片會不會產(chǎn)生棱鏡效果？怎樣避免呢？ 答：如果瞳距與眼鏡光心距離不一致會產(chǎn)生棱鏡效應，戴鏡會不適感或重影。盡量在正規(guī)眼鏡加工店驗配看帶有比較亮并且閃爍的燈光的玩具會不會引起近視？ 答：目前沒有科學依據(jù)。但強冷光長時間照射會引起眼睛眼底功能變化。術后第一次配2200度的眼鏡，現(xiàn)在術后快九個月了降到1700度，降的多不多？是不是降的太快說明眼軸變長了？ 答：降度數(shù)與眼軸生長有關，成人一公式是長1mm相當于300度家長問題及回答三：您好，侯主任，孩子十個月發(fā)現(xiàn)左眼白內障，種種原因拖到兩歲半多手術，術前一直堅持散瞳遮蓋，基本上每天復方托吡卡胺散瞳，大約六小時，其中手術前三個月，聽從北大弱視醫(yī)生的建議，增加了串珠描圖等近距離精細訓練，加大了遮蓋力度，導致患眼眼軸三個月長了1.2，摘白裝晶一起手術，術后一個月配鏡，驗光結果好眼平光，患眼球鏡+225，柱鏡+75，軸位90，視力0.05，主要遮蓋，自然發(fā)育，其中加入了徐廣第教授的一些理論方法，兩年后，也就是現(xiàn)在，視力雙眼都是0.8，有部分同視融合功能，患眼屈光球鏡+200，柱鏡+75，軸位90，眼軸相比兩年前基本沒有變化，甚至短了一點，現(xiàn)在的情況是，孩子患眼還是會有外斜情況，融合功能不穩(wěn)定，我想知道下一步孩子應該怎么做，鞏固融合功能，建立三級視，畢竟患眼沒有調節(jié)能力，雙眼集合與輻輳如何同步，如何讓患眼能跟上好眼的看清被視物的能力？ 答：由于孩子白內障術后喪失了調節(jié)力功能，會影響近集合功能，再者先前單眼視力低下，上述因素都會造成外斜視。目前主要治療是根據(jù)斜視角度大小而選擇治療方案（包括斜視手術），如果小朋友斜視角度小，則可保守治療（包括脫抑制等）

一問兒童白內障術后為啥要配眼鏡？因為咱們天生的眼睛里的晶體沒有了，無晶體眼缺少一個晶體，而人工晶體也不能像自己的晶體那樣能夠變形來調節(jié)看遠看近的焦點，要靠眼鏡來幫忙調節(jié)。二問怎么配眼鏡？無晶體眼：一般驗光是一個高度的遠視眼鏡代替自己的晶體的度數(shù)。此時一般寶寶是因為比較小，所以沒有一期植入人工晶體。理論上需要二副眼鏡，一副看遠（就是驗光度數(shù)），一副看近（在看遠度數(shù)的基礎上加上+300度）。但是由于寶寶比較小，來回換二副眼鏡比較麻煩，而且這時候的寶寶主要以看近為主（看近促進視覺的發(fā)育），再者寶寶生長快，每三個月可能就會換一副眼鏡，而此時這個高度數(shù)的眼鏡價格也很不一般，考慮到這三個因素我們一般優(yōu)先配看近的眼鏡。以后隨著年齡的增長減少附加的度數(shù)，達到中距離清楚，方便寶寶活動。再大一點有閱讀和上課需求的時候就要配成二副眼鏡啦。人工晶體眼：人工晶體眼本身不能調節(jié)。我們植入時設計的度數(shù)一般是按照看遠清楚設計的，那看近就需要戴+300度的眼鏡。但是由于孩子本身的原因（檢查時配合不到位，眼球震顫）導致一定程度的計算誤差，術后還會有一定的屈光度（遠視、近視、散光），這時候需要配二副眼鏡：一副看遠（就是驗光度數(shù)），一副看近（在看遠度數(shù)的基礎上加上+300度），為了方便可以配成雙光鏡（就上半部分看遠，下半部分看近的鏡片）。很多孩子看遠視力也還行，就會不愿意戴看遠眼鏡，但是看近時會喜歡戴看近的眼鏡。而且隨著年齡的增長，會發(fā)生近視飄移，此時又會表現(xiàn)為看遠喜歡戴眼鏡，看近不需要戴眼鏡的狀態(tài)。也有的孩子有殘余的調節(jié)力，一副眼鏡就能滿足生活和學習的需要。三問兒童為啥不用多焦點人工晶體？因為兒童還在生長，眼軸還在增加。即使植入多焦點人工晶體，也會隨著眼軸的增加，近點前移，慢慢的就沒有多焦點的作用啦。而且兒童術后后發(fā)障，人工晶體移位的發(fā)生率較高，也會使多焦點的作用發(fā)揮不出來。

最近我的診室來了個7歲小女孩，名字叫小朔，因為有點害羞，在診室還不太愛說話，溝通基本上全靠點頭和搖頭。我粗略算了一下，和她聊上個2分鐘，她基本得點個十幾次頭，特別乖巧可愛。趙小刀手術日志01先天性白內障，必須手術了小女孩媽媽帶著孩子從老家到北京找我。原來孩子是先天性白內障，最近幾年發(fā)展得愈發(fā)嚴重，左眼都看不見了，必須進行手術。因為孩子年齡太小，原本應該進行全麻手術，但沒想到術前全麻會診因為一些特殊情況，沒有通過，麻醉科醫(yī)生說：最近不能進行全麻。這種情況其實還挺常見的，我和家長商量，就再等兩周吧，到時候再重新預約麻醉科會診和手術。孩子媽媽卻面露難色，一方面因為老家很遠，來回一趟很不容易，如果在北京多住兩周，又要增加很多額外支出，而且孩子視力越來越差，實在不想等了。027歲小女孩，能局麻手術嗎?媽媽問我：能不能局麻手術?其實做白內障手術，一般就是點一兩滴眼藥水，又叫表面麻醉。兒童表麻對我們來說，也不稀奇，我做過很多10多歲的孩子，最小做過9歲的表麻白內障手術，只要孩子聽話懂事，兩三分鐘的手術，年紀較大的孩子還是可以忍受和配合的。但小朔還只有7歲，這么小的年齡，我們以前可從未想過做眼藥水麻醉的白內障手術。我理所當然地拒絕了孩子媽媽，沒想到媽媽卻懇求我說：我的孩子可以局麻手術。我有些詫異，我告知家長，局麻手術，萬一孩子不配合可就麻煩了。家長卻說，孩子特別聽話，特別堅強，肯定能配合好。這下我有點感興趣了，我跟媽媽說，你說了不算，我采訪一下小姑娘吧，如果經(jīng)我評估真的可以，那咱們可以試試。03有趣的采訪，愛點頭的女孩這一溝通，我發(fā)現(xiàn)小女孩真是特別乖巧聽話。我問她，害不害怕。她搖頭。我問她做局麻，也就是不麻醉，只點個眼藥水，需要躺在那一動不動，能做到么?她點頭。我告訴她，會有個特別特別亮的光照著眼睛，需要堅持個三五分鐘，能行嗎?她還是點頭。家長告訴我，孩子平常在家特別勇敢，很聽話，肯定可以的。術前，小姑娘一直點頭，說"我可以"這下我真心佩服這個小女孩了，因為我女兒也是7歲，如果她站在這，有個醫(yī)生說要給她眼睛做手術，估計她的哭聲整個長安街都能聽見。因為孩子喜歡點頭搖頭，我還是特別叮囑了一下，點頭搖頭也算動，手術中千萬不要點頭或者搖頭，可以喊，可以叫，有什么不舒服都可以告訴我。04實戰(zhàn)演練，確保萬無一失光口頭答應我，我還是不放心，為了確保萬無一失，我決定做個實戰(zhàn)演習。我?guī)」媚飦淼介T診手術室，模擬了一下手術場景，顯微鏡刺眼的燈光下，這個7歲孩子，聽話的令人心疼，她的配合程度讓我再也沒有理由拒絕她的表麻手術了。術前的實戰(zhàn)演習好，一切準備就緒，那就表麻做!經(jīng)過實戰(zhàn)演習，我也信心滿滿了。手術前，在等候間里，一群爺爺奶奶中間，這個7歲小姑娘的身影是那么的與眾不同。手術時，小姑娘還是有些緊張，護士們握著她的小手輕聲安慰、鼓勵她，大家都非常佩服她的勇敢。小姑娘手術中配合得也很好，短短幾分鐘過后，手術就有驚無險的順利結束了。術后復查術后第一天復查，我看了一下，小姑娘的切口、前房、晶體一切都好。孩子媽媽心里的一塊大石頭，也總算放了下來。術后一周復查時，看著孩子開心的笑臉，我心里很自豪，衷心祝愿這個勇敢、堅強的孩子，“寶劍鋒從磨礪出，梅花香自苦寒來”。這一關，我們又闖了過去，也破了最小表麻白內障手術的記錄。其實我們平時經(jīng)常遇到一些配合有難度的老年患者，甚至有老年癡呆的患者，術中配合都很差，甚至有的還抗拒手術，因為年歲大，全身病多，很多人都無法通過全麻會診，我們就跟家屬一起，“連哄帶騙”的“按麻”做手術。這種難以配合又不能全麻的手術，說白了成功要素就是兩個字——快和穩(wěn)。必須快，連哄帶騙的按麻，最多堅持3分鐘，而且患者術中可能會突然做出某些危險動作，醫(yī)生需要有極快的反應，撤出器械，避免損傷?？斓耐瑫r，還必須非常穩(wěn)，這種手術沒有退路，不允許出現(xiàn)任何術中并發(fā)癥，也不能讓患者感覺到疼痛，所以只有對自己手術無比自信的醫(yī)生才敢接這種瓷器活。夾持劈核技術就是快和穩(wěn)的保障，所以我經(jīng)常接收到這種患者的轉診，雖然手術難度高，但目前來看手術都很成功，術后效果也都不錯。高難度手術做多了，也就不覺得有多難了。

2019年7月1日是從新疆阿勒泰地區(qū)援疆回來之后的第一個專家門診，患兒7～8個月大因發(fā)育遲緩就診?；純河已弁庑币暠容^特殊，就跟家長說很少見到這么小的孩子是外斜視，建議看眼科門診。3個月后家長復診反饋，患兒當時在眼科確診是先天性白內障，一周之前剛做完手術。什么是先天性白內障：先天性白內障（congenital cataract）多在出生時即已存在，發(fā)生率約為0.05%。白內障能導致嬰幼兒失明或弱視，失明兒童中有22%～30%為白內障所致，嚴重影響兒童的視力發(fā)育，已成為兒童失明的第二位原因?？煞譃閱渭冃园變日匣虬榘l(fā)眼部及其他全身發(fā)育異常。臨床表現(xiàn)：主要癥狀為白瞳癥。新生兒出生后瞳孔區(qū)有白色反射稱為白瞳癥，其中最常見的即是先天性白內障，不完全性白內障則常常以視力低下、斜視、眼球震顫等異常就診。全面性發(fā)育遲緩：患病率達到5%-10%，預后約有71%的患兒留有不同程度的功能障礙，如智力發(fā)育障礙（智力低下）、孤獨癥譜系障礙（孤獨癥/自閉癥）、行為障礙、語言障礙等。首次就診的發(fā)育遲緩患兒，全面的體格檢查是非常必要和重要的。

兒童白內障通常是指在兒童期內患的白內障。包括先天性白內障，嬰幼兒白內障，外傷性白內障等嚴重影響兒童的視覺發(fā)育。如果治療不及時，會引起難治性弱視。 兒童白內障的混濁范圍及密度干擾了正常的視覺發(fā)育，手術時機的選擇與患者的視力預后密切相關，超過7歲以后，度過了視覺發(fā)育敏感期，剝奪性弱視的機會增多，所以手術盡可能早些，單眼白內障一經(jīng)診斷明確，盡早手術治療，術后及時戴鏡，遮蓋健眼，或是配戴角膜接觸鏡可以達到比較好的視力。