婦產(chǎn)科

2016-06-24 譚先杰 協(xié)和譚先杰 子宮頸錐形切除術(shù)（簡(jiǎn)稱錐切）是將子宮頸由外向內(nèi)圓錐形切除一部分的手術(shù) 權(quán)威觀點(diǎn)認(rèn)為，一個(gè)醫(yī)院錐切術(shù)開(kāi)展的多少可以某種程度上體現(xiàn)其對(duì)子宮頸癌的治療水平。但一些患者不理解，認(rèn)為都要變成癌了，干脆把子宮切了，干嘛受兩次罪呢？ 但不能這么做，至少有兩方面原因： 一方面，之所以稱為癌前病變，說(shuō)明它畢竟不是癌。 只是如果不進(jìn)行治療，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間（平均3-8年）后會(huì)變成癌。而且，“宮頸病變”說(shuō)到底仍然是“宮頸”本身的問(wèn)題，除非發(fā)展成晚期宮頸癌，一般不會(huì)傷到子宮。因此，大多數(shù)的情況下錐切就足夠了，沒(méi)有必要傷及無(wú)辜切除子宮。對(duì)于年輕婦女的宮頸癌前病變，如果切除子宮，屬于治療過(guò)度！ 另一方面，對(duì)于某些早期的宮頸癌（專業(yè)術(shù)語(yǔ)稱IA1期、IA2期，還是IB1期） 如果直接行子宮切除，結(jié)果發(fā)現(xiàn)為IA1期宮頸癌，當(dāng)然很幸運(yùn)，因?yàn)槿訉m切除剛好合適。但如果不幸是IA2期或IB1期，那就麻煩了。因?yàn)檫@種情況僅僅子宮切除是不夠的，還應(yīng)切除子宮旁邊的一些組織（即擴(kuò)大子宮切除）。這時(shí)要再做補(bǔ)救手術(shù)非常困難，非常容易損傷。 因此，對(duì)于陰道鏡活檢診斷為宮頸上皮內(nèi)瘤變（即CIN）2-3級(jí)的患者，一般需要行錐切來(lái)進(jìn)行全面評(píng)價(jià)，或者作為治療。對(duì)于陰道鏡活檢報(bào)告有原位癌、不除外浸潤(rùn)或者浸潤(rùn)深度不明確者，更要通過(guò)錐切判斷浸潤(rùn)深度。

宮頸癌是否可以預(yù)防？ 宮頸癌是人類抗癌戰(zhàn)斗中最有可能獲取勝利的領(lǐng)域。目前我們已了解到某些類型的人乳頭狀瘤病毒(HPV)是導(dǎo)致宮頸癌的主要原因。目前可以通過(guò)一種HPV的方法檢測(cè)女性體內(nèi)是否攜帶該病毒。這樣，對(duì)病毒攜帶者可以進(jìn)行密切的監(jiān)測(cè)，并且對(duì)可能發(fā)展為子宮頸癌的異常細(xì)胞早期進(jìn)行治療干預(yù)。 什么是HPV？ 人乳頭狀瘤病毒非常常見(jiàn)，可以通過(guò)性行為傳播。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，它是導(dǎo)致女性子宮頸癌的主要原因。據(jù)統(tǒng)計(jì)，75%以上的有性能力的成年人在生命中的某個(gè)階段體內(nèi)都會(huì)有這種病毒。通常這種感染是一過(guò)性的，在幾個(gè)月內(nèi)會(huì)逐漸消失，而不會(huì)引起任何的癥狀或造成長(zhǎng)期的影響。然而，多年處于這種高危險(xiǎn)性的HPV病毒感染狀態(tài)將會(huì)導(dǎo)致女性發(fā)生子宮頸癌。 HPV病毒的類型大概有100種，其中的23種是在生殖道內(nèi)發(fā)現(xiàn)的，有13種可能引起宮頸癌的高危險(xiǎn)性的病毒是檢測(cè)的對(duì)象。 低危險(xiǎn)性的HPV病毒會(huì)引起什么問(wèn)題？ 雖然低危險(xiǎn)性的HPV病毒與宮頸癌病沒(méi)有必然的聯(lián)系，但是它們會(huì)導(dǎo)致另一種略為輕微的疾病——生殖器疣。這種疾病會(huì)有一些可以觀察到的臨床癥狀，通常是可以治愈的。 感染了HPV病毒一定會(huì)患上子宮頸癌嗎？ 不一定。HPV感染是很常見(jiàn)的，但是發(fā)生宮頸癌的卻不那么多。據(jù)統(tǒng)計(jì)，至少80%的女性在他們一生的某個(gè)階段都會(huì)感染HPV，但是只有很少的感染者患上了宮頸癌。如果一個(gè)30歲以上的女性被診斷感染了HPV,那么她的病毒感染狀況很可能會(huì)是持續(xù)性的。出于安全性考慮，這類患者最好經(jīng)常進(jìn)行檢查。 有穩(wěn)定的性伴侶還必要進(jìn)行HPV監(jiān)測(cè)嗎？ 如果她已經(jīng)超過(guò)30歲仍然需要檢查。在HPV感染后的幾年內(nèi)病毒有可能處于“眠”狀態(tài)，可能在最初的幾個(gè)月甚至幾年的時(shí)間里都不能檢測(cè)出來(lái)。是否感染HPV并不是性行為活躍的一項(xiàng)衡量指標(biāo)。 使用安全套能有效阻止HPV病毒嗎？ 安全套對(duì)于防止HPV感染的效果并不可靠。 宮頸癌細(xì)胞涂片與HPV檢測(cè)有何差異？ 宮頸細(xì)胞涂片檢驗(yàn)并不能檢測(cè)出HPV的存在，而HPV是導(dǎo)致宮頸癌的最主要的原因。在宮頸細(xì)胞涂片檢驗(yàn)的過(guò)程中，醫(yī)生通過(guò)人工方式在顯微鏡下觀察從子宮頸處刮下的細(xì)胞，尋找細(xì)胞變異的征兆。 雖然在過(guò)去的60年中這種檢測(cè)方法對(duì)于防治女性宮頸癌做出了巨大的貢獻(xiàn)，但是它并非十分可靠。即使子宮頸細(xì)胞涂片檢驗(yàn)結(jié)果正常的女性仍有可能患有侵襲性宮頸癌。研究表明，子宮頸細(xì)胞涂片檢驗(yàn)檢測(cè)宮頸癌或者其前期病變的敏感性只有51~85%。而最近一份權(quán)威醫(yī)學(xué)雜志報(bào)道的一項(xiàng)研究表明，HPV檢測(cè)的敏感性可以達(dá)到95%。 30歲以上的女性需要常規(guī)進(jìn)行HPV檢測(cè) 在30歲以下，HPV病毒感染狀態(tài)很有可能會(huì)自己消失。如果是在30歲以后出現(xiàn)，那么就很有可能成為持續(xù)感染狀態(tài)而使女性患宮頸癌的危險(xiǎn)增加。通常情況下，對(duì)于30歲以下的女性來(lái)說(shuō)，HPV檢測(cè)只允許用于宮頸細(xì)胞涂片檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)異常后的隨訪。 多長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行一次HPV檢測(cè)？ 這要根據(jù)檢測(cè)結(jié)果而定。如果一名女性宮頸細(xì)胞涂片檢驗(yàn)和HPV檢測(cè)兩項(xiàng)結(jié)果都是陽(yáng)性的，那么，她應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)行陰道鏡檢查。 如果一名女性兩項(xiàng)檢測(cè)的結(jié)果都是陰性的，那么包括美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)在內(nèi)的許多專家組織都建議每三年進(jìn)行一次檢測(cè)。但是這并不等于就可以取消每年一次的體檢，例如檢查乳腺和直腸、測(cè)量血壓以及其他醫(yī)生推薦的檢查項(xiàng)目等。 然而，如果一名女性的HPV檢測(cè)是陽(yáng)性，宮頸細(xì)胞涂片檢驗(yàn)是陰性，那么醫(yī)生有必要選擇下一步治療的最好方法，比如可以在未來(lái)的6~12個(gè)月內(nèi)再次進(jìn)行檢測(cè)。 這主要根據(jù)患者的年紀(jì)和患病史來(lái)決定。 老人也要做HPV檢測(cè)嗎？ 美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)建議，對(duì)于70或者70歲以上的女性來(lái)說(shuō)，如果他們連續(xù)三次或者三次以上獲得正常的檢測(cè)結(jié)果或者在過(guò)去的十年里的檢查結(jié)果都沒(méi)有異常，那么她們就可以不必再進(jìn)行子宮頸細(xì)胞涂片檢驗(yàn)了。美國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)特別委員會(huì)建議的年齡上限是65歲。醫(yī)學(xué)專家通常建議HPV檢測(cè)也可以依此進(jìn)行。如果最后一次HPV檢測(cè)結(jié)果是陰性，安全性更加有保障。 查出宮頸癌后如何治療？ 早期的細(xì)胞變異在還沒(méi)有發(fā)展成為子宮頸癌的時(shí)候還是比較容易治療的。具體地說(shuō)，治療手段通常包括冷凍療法（通過(guò)極低的溫度殺滅細(xì)胞）或者宮頸環(huán)行電圈挖除術(shù)（LEEP）。如果是癌癥的話，通常建議進(jìn)行放射治療。 宮頸癌是否會(huì)遺傳 在所有的癌癥中，唯獨(dú)宮頸癌是找不到有遺傳證據(jù)的，這可能是宮頸癌的病因因素太明確了。 對(duì)于宮頸癌的科研，現(xiàn)在有何新進(jìn)展？ 近年來(lái)隨著全世界科學(xué)家的聯(lián)合攻關(guān)，我們?nèi)祟愒趯m頸癌的斗爭(zhēng)當(dāng)中取得的三個(gè)大的突破，第一個(gè)突破是宮頸癌的病因?qū)W已經(jīng)解決了，找到了引起癌癥的病毒。第二個(gè)突破在檢測(cè)方面，因?yàn)槲覀兌贾廊藗兂３Ｂ?tīng)到的一個(gè)叫做突變，這個(gè)是一直處于一個(gè)敏感度比較低水平。 因此在現(xiàn)在篩查里面有兩個(gè)突破，第一個(gè)技術(shù)就是找的病因，因此我們找到了準(zhǔn)確的技術(shù)，就是HPV的檢測(cè)，它的敏感度可以達(dá)到95％。這個(gè)大大提高了我們篩查病人的效果。第二個(gè)就是細(xì)胞學(xué)有所提高。第三個(gè)突破因?yàn)槲覀冋业搅瞬∫?，找到了這種病毒，所以現(xiàn)在已經(jīng)有制藥廠開(kāi)發(fā)出了對(duì)抗宮頸癌病毒的疫苗。

接種HPV疫苗預(yù)防宮頸癌，6個(gè)問(wèn)題要關(guān)注 原創(chuàng) 2017-08-06 全球腫瘤快訊 全球腫瘤快訊 7月31日，HPV疫苗正式能夠在我國(guó)大陸使用，這也成為熱門話題。主頁(yè)君很榮幸邀請(qǐng)到中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)婦科腫瘤專業(yè)委員會(huì)主任委員周琦教授為大家解答有關(guān)HPV感染，宮頸癌預(yù)防，接種疫苗人群，及如何接種疫苗等問(wèn)題。 1、80%的女性一生中可能感染人乳頭瘤病毒（HPV） HPV是一種嗜上皮性DNA病毒，與人類疾病相關(guān)的有200余種，HPV可分為高危型和低危型。已知高危型HPV（如：16、18、58、52、33等）感染可能引起宮頸病變或?qū)m頸癌。低危型HPV（如：6、11等）感染常引起尖銳濕疣。目前除重視高危型HPV感染除引起宮頸病變外，高危型HPV感染引起的包括陰道、外陰的病變也應(yīng)予以關(guān)注?？谇话?，咽喉甚至食管均可能因?yàn)楦腥綡PV所致。因此，預(yù)防HPV感染十分重要。 全世界范圍內(nèi)，高達(dá)80%的女性在其一生中可能有生殖道HPV感染，但多數(shù)是一過(guò)性感染，只有持續(xù)的高危型HPV感染導(dǎo)致宮頸病變或?qū)m頸癌的發(fā)生。研究顯示，99%的宮頸癌是由HPV病毒引起，其中70%左右與16、18型相關(guān)。通常說(shuō)，99%的宮頸癌是由HPV病毒引發(fā)的，但并不等于感染HPV的人99%得宮頸癌，這是兩個(gè)完全不同的概念，單純HPV感染無(wú)需治療。 2、HPV感染到宮頸癌發(fā)生常需要10年左右時(shí)間，癌前病變可治愈 事實(shí)上，HPV感染是一種極為常見(jiàn)的病毒感染，凡是有性生活的女性，都有可能通過(guò)性接觸將HPV病毒帶到女性生殖道內(nèi)。正常情況下，感染HPV后，人的免疫系統(tǒng)會(huì)清除病毒，所以感染是短暫的。感染HPV往往沒(méi)有癥狀，只能通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)才知道宮頸或生殖道部位的感染，病毒從體內(nèi)被清除，并不會(huì)發(fā)展為癌前病變或癌。只有未被免疫系統(tǒng)清除，或免疫缺陷無(wú)法清除體內(nèi)的HPV持續(xù)性感染女性，才有可能導(dǎo)致宮頸癌前病變或?qū)m頸癌，或者其他部位的病變。 HPV致癌還需要一定條件，病毒整合到宿主上皮細(xì)胞DNA，要經(jīng)過(guò)HPV感染-持續(xù)感染-癌前病變-癌癥幾個(gè)階段，通常需要10年左右，這個(gè)過(guò)程也是宿主抵抗病毒和逆轉(zhuǎn)癌前病變的過(guò)程。宮頸癌前病變可能自行好轉(zhuǎn)，也可以通過(guò)篩查體檢，發(fā)現(xiàn)癌前病變，治療高度癌前病變，阻斷癌癥的發(fā)生。HPV感染是宮頸癌的早期事件，我們檢測(cè)宮頸是否有HPV感染是希望發(fā)現(xiàn)宮頸早期病變，而非治療HPV感染，目前，還沒(méi)有治療和清除HPV感染的特效方法。在臨床上，對(duì)HPV感染的過(guò)度治療時(shí)有發(fā)生甚至很嚴(yán)重，還導(dǎo)致公眾對(duì)HPV感染的恐懼，更不能認(rèn)為有HPV感染是性行為不端。 3、女性定期進(jìn)行HPV病毒檢測(cè)或細(xì)胞學(xué)檢查是預(yù)防宮頸癌的有效方法 按照國(guó)際慣例，21歲以上的或者有性生活3年以上的女性，至少每2年進(jìn)行1次宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查(TCT)及HPV病毒檢測(cè)。如果檢查發(fā)現(xiàn)高危型HPV陽(yáng)性或細(xì)胞學(xué)異常，可以遵醫(yī)囑做陰道鏡檢查，必要時(shí)取宮頸組織，做病理組織學(xué)診斷，以判斷是否發(fā)生癌前病變。根據(jù)我國(guó)國(guó)情，建議35周歲以后開(kāi)始做宮頸癌篩查，我國(guó)城市已經(jīng)把HPV檢測(cè)作為宮頸癌篩查的初篩，農(nóng)村也有試點(diǎn)。值得一提的是，HPV檢測(cè)必須要有質(zhì)量保障，主要是取材和檢測(cè)方法，實(shí)驗(yàn)室診斷能力亦很重要，目前為方便沒(méi)有HPV檢測(cè)條件的地區(qū)能夠獲得HPV檢測(cè)，已經(jīng)開(kāi)始采用“自取樣”，將樣本送往有條件的單位檢測(cè)，其產(chǎn)品已經(jīng)被CFDA批準(zhǔn)上市。而且“自取樣HPV檢測(cè)模式”獲美國(guó)克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心2017年度十大影響未來(lái)的全球醫(yī)學(xué)創(chuàng)新成果，這也是我國(guó)可以推廣的一種模式。 4、接種HPV疫苗預(yù)防宮頸癌相關(guān)問(wèn)題 人群注射HPV疫苗的有效性隨著年齡增加而下降，HPV主要通過(guò)性生活傳播，所以HPV疫苗主要適用于尚未開(kāi)始性生活的青少年女性。但目前也認(rèn)為即使有性生活，照樣可以接種疫苗。接種HPV疫苗適宜年齡根據(jù)疫苗獲批的不同而異，二價(jià)疫苗適宜年齡為9~25歲，四價(jià)和九價(jià)疫苗適宜于9~45歲。 現(xiàn)在美國(guó)FDA批準(zhǔn)上市的HPV疫苗有三種，分別為二價(jià)疫苗、四價(jià)疫苗和九價(jià)疫苗。二價(jià)疫苗覆蓋HPV 16和18型，四價(jià)疫苗覆蓋HPV 16、18、6、11型，九價(jià)疫苗覆蓋HPV 16、18、31、33、45、52、58、6和11型。我國(guó)獲批的疫苗為二價(jià)疫苗和四價(jià)疫苗，已經(jīng)通過(guò)海關(guān)進(jìn)入我國(guó)，目前在部分城市應(yīng)用的是希瑞適（二價(jià)疫苗）。 接種HPV疫苗是預(yù)防HPV感染，減少HPV感染幾率，是宮頸癌的一級(jí)預(yù)防，接種HPV疫苗不代表不患宮頸癌。 5、HPV疫苗的免疫程序問(wèn)題 根據(jù)WHO立場(chǎng)文件，二價(jià)、四價(jià)和九價(jià)疫苗應(yīng)接種2針還是3針需根據(jù)接種對(duì)象年齡而定。對(duì)于9~14歲的低齡人群，可打兩針（0，6個(gè)月）；而超過(guò)該年齡段的接種對(duì)象，應(yīng)接種三針的免疫程序（0，1~2個(gè)月，6個(gè)月）。另外，若第二針接種時(shí)間距第一針少于5個(gè)月，應(yīng)于接種第一針6個(gè)月后接種第三針，這也是美國(guó)ACIP和愛(ài)爾蘭國(guó)家免疫辦公室的推薦。在低年齡女性中，無(wú)論二價(jià)疫苗還是四價(jià)疫苗，免疫原性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，兩針的免疫應(yīng)答與三針免疫同效。而目前在我國(guó)大陸的上市說(shuō)明書中都僅推薦3針的免疫程序。免疫程序?yàn)椤氨酒吠扑]于0、1個(gè)月和6個(gè)月分別接種1劑次，共接種3劑，每劑0.5 ml?！备鶕?jù)國(guó)外研究數(shù)據(jù)，第2劑可在第1劑后1~2.5個(gè)月接種，第3劑可在第1劑后5~12個(gè)月接種。首劑與第2劑的接種間隔至少為1個(gè)月，而第2劑與第3劑的接種間隔至少為3個(gè)月，所有3劑應(yīng)在一年內(nèi)完成。可作為使用者和疫苗注射管理機(jī)構(gòu)參考。 6、關(guān)于HPV感染交叉保護(hù)問(wèn)題 WHO文件指出，根據(jù)臨床試驗(yàn)和上市后資料分析，二價(jià)和四價(jià)疫苗對(duì)16、18型以外的高危型具有一定程度的交叉保護(hù)作用，尤其是對(duì)31、33和45型，但在交叉保護(hù)效果的薈萃分析中發(fā)現(xiàn)，二價(jià)和四價(jià)疫苗僅證實(shí)了31型的交叉保護(hù)效果，未發(fā)現(xiàn)對(duì)33和45型具有交叉保護(hù)效果的證據(jù)。另外，對(duì)二價(jià)HPV疫苗保護(hù)效果長(zhǎng)期的追蹤隨訪發(fā)現(xiàn)，針對(duì)持續(xù)性HPV感染，特別是在第7~9年時(shí)對(duì)所有疫苗外價(jià)型均未觀察到有效的交叉保護(hù)效果。 綜上所述，接種HPV疫苗不等于完全預(yù)防了宮頸癌的發(fā)生，仍然需要進(jìn)行有效篩查。從我們多年宮頸癌診治中也發(fā)現(xiàn)還有約3%宮頸癌非HPV感染所致。癌癥的發(fā)生發(fā)展是復(fù)雜的，攻克癌癥非僅是接種疫苗預(yù)防感染，但可以說(shuō)預(yù)防引起癌癥的感染可以有效預(yù)防感染導(dǎo)致的癌癥發(fā)生。然而，腫瘤的防控，降低患癌率和死亡率，還需要綜合防控措施，更需要提高公眾科學(xué)防癌知識(shí)，提倡健康生活方式，也要強(qiáng)調(diào)定期篩查的重要性，做好感染HPV 人群的管理尤為重要。 疫苗的價(jià)格，是否有醫(yī)保支付，關(guān)系到大眾能否接受疫苗接種，也是一個(gè)復(fù)雜的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)問(wèn)題，需要國(guó)家專題研究?？梢酝ㄟ^(guò)特殊醫(yī)療保險(xiǎn)支付，我國(guó)自主研發(fā)的疫苗相繼上市，降低疫苗價(jià)格，將擴(kuò)大受眾面，造福于老百姓；還需特別關(guān)注醫(yī)療資源貧乏的貧困地區(qū)人群的HPV疫苗接種的預(yù)防與宮頸癌篩查。 （周琦教授：中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)婦科腫瘤專業(yè)委員會(huì)主任委員、重慶市腫瘤防治辦公室主任，重慶市腫瘤醫(yī)院婦瘤科學(xué)術(shù)帶頭人、婦科腫瘤首席專家）