脊柱外科

骨質(zhì)疏松已成為重大的公共健康問(wèn)題。近來(lái)，意大利骨質(zhì)疏松、骨礦物質(zhì)代謝和骨疾病協(xié)會(huì)（SIOMMMS）重新修訂了原發(fā)性和繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診斷、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)防和治療指南，該指南于 2016 年在線發(fā)表于 Reumatismo 雜志上。本文對(duì)其中的預(yù)防和治療部分進(jìn)行編譯整理，內(nèi)容如下。 骨質(zhì)疏松癥管理：非藥物干預(yù) 包括非藥物干預(yù)（飲食、體育運(yùn)動(dòng)、飲食攝入足夠的鈣）或校正可變危險(xiǎn)因素（吸煙、酒精濫用、摔倒的環(huán)境危險(xiǎn)因素），適用于所有患者。 1 營(yíng)養(yǎng)素 （1）鈣攝入 推薦的膳食鈣供給量因年齡和特殊疾病不同而有所變化。 表 1 推薦的膳食鈣供給量 1.jpg 指南推薦盡可能通過(guò)飲食增加鈣攝入。鈣補(bǔ)充劑劑量應(yīng)當(dāng)根據(jù)膳食缺乏情況進(jìn)行選擇，一般不推薦劑量>500～600 mg。單純鈣補(bǔ)充劑可增加攝入不足和絕經(jīng) 5 年以上個(gè)體的鈣含量。鈣補(bǔ)充劑有輕微的降低骨折風(fēng)險(xiǎn)的作用，尤其在老年人中。但是，這種抗骨折效應(yīng)通常都是在與維生素 D 配合使用時(shí)才觀察到。 使用鈣補(bǔ)充劑可能會(huì)增加腎結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)，而通過(guò)飲食攝入鈣時(shí)這種風(fēng)險(xiǎn)降低。由于具有潛在的增加心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于鈣補(bǔ)充劑的安全性一直存在爭(zhēng)議。因此，推薦通過(guò)飲食攝取足夠的鈣，鈣補(bǔ)充劑僅限于飲食無(wú)效以及達(dá)到每日最大供給量之前使用。 （2）維生素 D 維生素 D 缺乏在意大利的發(fā)生率較高，尤其是老年人。通過(guò)飲食僅能滿足 20% 的維生素 D 需求量。維生素 D 由人體皮膚通過(guò)紫外線照射合成，隨著年齡的增長(zhǎng)，合成量變少。因此，通常都需要維生素 D 補(bǔ)充劑，特別是老年人。攝入足夠的鈣配合維生素 D 補(bǔ)充劑一起使用可有效減少維生素 D 缺乏，甚至是在初級(jí)預(yù)防中也有作用。 維生素 D 對(duì)骨密度的影響不大，與維生素 D 缺乏的嚴(yán)重性成正比，而且僅在髖骨部位觀察到。維生素 D 的抗骨折效應(yīng)較弱，可對(duì)抗髖骨和非椎體骨折，但是對(duì)于椎體骨折沒(méi)有作用?？构钦圩饔门c摔倒風(fēng)險(xiǎn)降低有關(guān)。 每日補(bǔ)充維生素 D 最符合生理特點(diǎn)。而每周或每個(gè)月補(bǔ)充等量的維生素 D 也是合理的，這有助于增加患者對(duì)治療的順應(yīng)性。每次補(bǔ)充維生素 D 最大劑量不超過(guò) 100,000IU。劑量>100,000IU 時(shí)，骨吸收標(biāo)志物增加，大劑量補(bǔ)充維生素 D 500,000IU 會(huì)出現(xiàn)骨折和摔倒風(fēng)險(xiǎn)增加的情況。 維生素 D3 優(yōu)于 D2，它可使 25(OH)維生素 D 水平快速達(dá)標(biāo)，有嚴(yán)重吸收不良患者只能采用肌肉注射給藥。目前缺乏比較羥基化維生素 D 代謝產(chǎn)物（骨化二醇、1-α骨化二醇和骨化三醇）與膽鈣化醇或維生素 D3 的研究。羥基化維生素 D 代謝產(chǎn)物會(huì)增加高鈣血癥和高鈣尿癥風(fēng)險(xiǎn)，因此測(cè)定血清和尿液鈣時(shí)應(yīng)排除。 目前，羥基化維生素 D 代謝產(chǎn)物僅用于嚴(yán)重肝損傷或中重度腎損傷、1-α-羥化酶缺乏、嚴(yán)重胃腸道吸收不良或甲狀旁腺功能減退患者?？紤]到自分泌和旁分泌效應(yīng)，以及代謝產(chǎn)物潛在的骨骼以外的作用，在攝入足夠的膽鈣化醇或維生素 D3 時(shí)應(yīng)當(dāng)確保其安全性。 （3）測(cè)定 25(OH)維生素 D 測(cè)定 25(OH)維生素 D 水平是反應(yīng)維生素 D 水平的最佳生物指標(biāo)。表 2 是當(dāng)前對(duì)不同 25(OH)維生素 D 水平的解讀。維生素 D 缺乏的危險(xiǎn)因素已經(jīng)明確，維生素 D 補(bǔ)充劑的安全治療范圍較寬。由于測(cè)定 25(OH)維生素 D 水平的費(fèi)用相當(dāng)高，因此不推薦常規(guī)篩查 25(OH)維生素 D，僅限于疑是病例或患有能增加高鈣血癥風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥患者。 當(dāng)維生素 D 推薦給藥劑量

骨質(zhì)疏松是嚴(yán)重影響人們生活質(zhì)量的一種常見(jiàn)病，以老年人其中尤以女性居多。骨質(zhì)疏松癥重在預(yù)防，一旦出現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥，在注重鍛煉，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)調(diào)理，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣的同時(shí)，還應(yīng)進(jìn)行必要的藥物治療，以減少骨質(zhì)的流失，防止癥狀的惡化。常用的藥物主要有以下幾類：1.鈣劑：增加鈣的攝入量，可使負(fù)鈣平衡轉(zhuǎn)為正鈣平衡，有利于骨重建，且正鈣平衡骨量增加，可減少骨折的發(fā)生。老年人每日膳食中鈣供給量至少應(yīng)達(dá)到800毫克，但老年人腸道吸收功能一般比較差，飲食攝入量大多不足，因而最好額外補(bǔ)充鈣質(zhì)，且年齡越大，補(bǔ)充的鈣質(zhì)應(yīng)越多，對(duì)65歲以上的老年人，每日補(bǔ)充鈣應(yīng)在1500-2500毫克。對(duì)于女性而言，補(bǔ)鈣顯得尤為重要，從生長(zhǎng)發(fā)育停止到35歲這個(gè)階段，一般每天應(yīng)攝入鈣800-1000毫克，絕經(jīng)期前后的女性每日鈣攝入量不能低于1000毫克，如果不服用雌激素，每日鈣攝入量應(yīng)增加到1500毫克，要保證足夠的鈣量，單靠飲食攝入顯然是不行的，還得額外補(bǔ)充。但腎結(jié)石病人或尿鈣高、有發(fā)生腎結(jié)石危險(xiǎn)的病人補(bǔ)鈣應(yīng)慎重。2.維生素D及活性產(chǎn)物：鈣的吸收需要維生素D，二者聯(lián)合平衡使用，可降低血清副甲狀腺激素的分泌，使骨鈣回吸入血的量明顯減少，增高骨鈣。骨質(zhì)疏松癥者常對(duì)維生素D有抗藥性，因此用量應(yīng)加大到每日4000國(guó)際單位。目前較常用的是洛蓋多，每日給予0.5mg最為有效，也最安全。 3.性激素：人體內(nèi)的性激素能促進(jìn)骨骼中蛋白質(zhì)的合成，刺激骨細(xì)胞的生長(zhǎng)，維護(hù)骨骼的強(qiáng)壯與堅(jiān)固?？蛇m當(dāng)補(bǔ)充一些性激素，有利于防治骨質(zhì)疏松。男性可補(bǔ)充長(zhǎng)效睪丸酮制劑，可增強(qiáng)骨細(xì)胞活性，抑制骨吸收，使骨礦物質(zhì)密度增高。女性尤其是絕經(jīng)后的女子應(yīng)補(bǔ)充一些雌激素，因?yàn)榇萍に乜山档凸墙M織對(duì)副甲狀腺的敏感性，刺激甩骨細(xì)胞產(chǎn)生骨基質(zhì)，抑制骨吸收，糾正負(fù)鈣平衡，同時(shí)還可使尿鈣及尿羥脯氨酸減少，達(dá)到防止骨鈣回吸入血的效果。但使用性激素應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行，藥劑的用量、療程的長(zhǎng)短及停藥都要依據(jù)具體情形而定，并且還要密切注意用后的反應(yīng)，尤其是有無(wú)肝臟損害及子宮內(nèi)膜增殖以及功能性出血的情況。老年動(dòng)脈硬化者用藥應(yīng)謹(jǐn)慎。4.降鈣素：降鈣素具有抑制破骨細(xì)胞活性、減少破骨細(xì)胞數(shù)目、降低骨轉(zhuǎn)換的作用。此外，降鈣素還有止痛作用。但它應(yīng)與鈣制劑聯(lián)合使用，以克服降鈣素過(guò)度降低血鈣而加重骨回收。使用過(guò)程中偶爾會(huì)發(fā)生惡心、嘔吐等副作用。其有效時(shí)間較短，一般在12-16個(gè)月，長(zhǎng)時(shí)間使用會(huì)出現(xiàn)抗藥性。5.氟化鈉：氟化鈉可刺激骨形成，增加松質(zhì)骨骨量。一般日服用50-80毫克，同時(shí)補(bǔ)鈣，可用藥半年、停藥半年交替進(jìn)行。但氟化鈉的副作用較多，使用時(shí)劑量不宜過(guò)大，并應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下用藥。6.雙磷酸鹽：雙磷酸鹽可減少骨吸收，抑制破骨細(xì)胞的活性，能增加全身松骨骨量。目前常用的是骨磷，日口服400毫克，3個(gè)月為一療程。若病情較為嚴(yán)重可先用針劑，靜脈滴注，可連續(xù)輸注3-5日，但不宜超過(guò)7天，否則會(huì)引起低鈣血癥。7.唑來(lái)磷酸鹽：密固達(dá)（唑來(lái)膦酸注射液），適應(yīng)癥為用于治療絕經(jīng)后婦女的骨質(zhì)疏松癥。用于治療Paget's?。ㄗ冃涡怨茄祝?。8.特立帕肽：商品名復(fù)泰奧，目前唯一能夠直接提高骨密度的藥物。 9.其他藥物：一些具有滋補(bǔ)肝腎，接骨續(xù)筋，強(qiáng)身健骨等功效的藥物，如仙靈骨葆膠囊等。 骨質(zhì)疏松癥治療過(guò)程比較復(fù)雜，服藥過(guò)程中要定期檢查電解質(zhì)水平以及肝腎功能，并在醫(yī)生指導(dǎo)下服藥，不應(yīng)自行服用多種藥物，以免發(fā)生副作用。如果出現(xiàn)四肢骨折，如果身體狀態(tài)較好，應(yīng)盡快手術(shù)鋼板內(nèi)固定；如果出現(xiàn)脊椎骨折，也應(yīng)盡快采取微創(chuàng)手術(shù)的方式（PKP）進(jìn)行治療，避免長(zhǎng)期臥床加重骨質(zhì)疏松癥。

腰椎間盤(pán)突出癥是較為常見(jiàn)的疾患之一，主要是因?yàn)檠甸g盤(pán)各部分（髓核、纖維環(huán)及軟骨板），尤其是髓核，有不同程度的退行性改變后，在外力因素的作用下，椎間盤(pán)的纖維環(huán)破裂，髓核組織從破裂之處突出（或脫出）于后方或椎管內(nèi)，導(dǎo)致相鄰脊神經(jīng)根遭受刺激或壓迫，從而產(chǎn)生腰部疼痛，一側(cè)下肢或雙下肢麻木、疼痛等一系列臨床癥狀。腰椎間盤(pán)突出癥以腰4-5、腰5-骶1發(fā)病率最高，約占95%。病因一．基本病因：1.腰椎間盤(pán)的退行性改變是基本因素；2.長(zhǎng)期反復(fù)的外力造成輕微損害，加重了退變的程度；3.椎間盤(pán)自身解剖因素的弱點(diǎn)；4.腰椎間盤(pán)突出癥有家族性發(fā)病的報(bào)道，有色人種本癥發(fā)病率低；5.腰骶先天異常。包括腰椎骶化、骶椎腰化、半椎體畸形、小關(guān)節(jié)畸形和關(guān)節(jié)突不對(duì)稱等。上述因素可使下腰椎承受的應(yīng)力發(fā)生改變，從而構(gòu)成椎間盤(pán)內(nèi)壓升高和易發(fā)生退變和損傷。二．誘發(fā)因素在椎間盤(pán)退行性變的基礎(chǔ)上，某種可誘發(fā)椎間隙壓力突然升高的因素可致髓核突出。常見(jiàn)的誘發(fā)因素有增加腹壓、腰姿不正、突然負(fù)重、妊娠、受寒和受潮等。臨床分型從病理變化及CT、MRI表現(xiàn)，結(jié)合治療方法可作以下分型。1.膨隆型纖維環(huán)部分破裂，而表層尚完整，此時(shí)髓核因壓力而向椎管內(nèi)局限性隆起，但表面光滑。這一類型經(jīng)保守治療大多可緩解或治愈。2.突出型纖維環(huán)完全破裂，髓核突向椎管，僅有后縱韌帶或一層纖維膜覆蓋，表面高低不平或呈菜花狀，常需手術(shù)治療。3.脫垂游離型破裂突出的椎間盤(pán)組織或碎塊脫入椎管內(nèi)或完全游離。此型不單可引起神經(jīng)根癥狀，還容易導(dǎo)致馬尾神經(jīng)癥狀，非手術(shù)治療往往無(wú)效。4.Schmorl結(jié)節(jié)髓核經(jīng)上下終板軟骨的裂隙進(jìn)入椎體松質(zhì)骨內(nèi)，一般僅有腰痛，無(wú)神經(jīng)根癥狀，多不需要手術(shù)治療。臨床表現(xiàn)（一）臨床癥狀1.腰痛是大多數(shù)患者最先出現(xiàn)的癥狀，發(fā)生率約91%。由于纖維環(huán)外層及后縱韌帶受到髓核刺激，經(jīng)竇椎神經(jīng)而產(chǎn)生下腰部感應(yīng)痛，有時(shí)可伴有臀部疼痛。2.下肢放射痛雖然高位腰椎間盤(pán)突出（腰2～3、腰3～4）可以引起股神經(jīng)痛，但臨床少見(jiàn)，不足5%。絕大多數(shù)患者是腰4～5、腰5～骶1間隙突出，表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)痛。典型坐骨神經(jīng)痛是從下腰部向臀部、大腿后方、小腿外側(cè)直到足部的放射痛，在噴嚏和咳嗽等腹壓增高的情況下疼痛會(huì)加劇。放射痛的肢體多為一側(cè)，僅極少數(shù)中央型或中央旁型髓核突出者表現(xiàn)為雙下肢癥狀。坐骨神經(jīng)痛的原因有三：①破裂的椎間盤(pán)產(chǎn)生化學(xué)物質(zhì)的刺激及自身免疫反應(yīng)使神經(jīng)根發(fā)生化學(xué)性炎癥；②突出的髓核壓迫或牽張已有炎癥的神經(jīng)根，使其靜脈回流受阻，進(jìn)一步加重水腫，使得對(duì)疼痛的敏感性增高；③受壓的神經(jīng)根缺血。上述三種因素相互關(guān)連，互為加重因素。3.馬尾神經(jīng)癥狀向正后方突出的髓核或脫垂、游離椎間盤(pán)組織壓迫馬尾神經(jīng)，其主要表現(xiàn)為大、小便障礙，會(huì)陰和肛周感覺(jué)異常。嚴(yán)重者可出現(xiàn)大小便失控及雙下肢不完全性癱瘓等癥狀，臨床上少見(jiàn)。（二）腰椎間盤(pán)突出癥的體征1.一般體征（1）腰椎側(cè)凸是一種為減輕疼痛的姿勢(shì)性代償畸形。視髓核突出的部位與神經(jīng)根之間的關(guān)系不同而表現(xiàn)為脊柱彎向健側(cè)或彎向患側(cè)。如髓核突出的部位位于脊神經(jīng)根內(nèi)側(cè)，因脊柱向患側(cè)彎曲可使脊神經(jīng)根的張力減低，所以腰椎彎向患側(cè)；反之，如突出物位于脊神經(jīng)根外側(cè)，則腰椎多向健側(cè)彎曲。（2）腰部活動(dòng)受限大部分患者都有不同程度的腰部活動(dòng)受限，急性期尤為明顯，其中以前屈受限最明顯，因?yàn)榍扒粫r(shí)可進(jìn)一步促使髓核向后移位，并增加對(duì)受壓神經(jīng)根的牽拉。（3）壓痛、叩痛及骶棘肌痙攣壓痛及叩痛的部位基本上與病變的椎間隙相一致，80%～90%的病例呈陽(yáng)性。叩痛以棘突處為明顯，系叩擊振動(dòng)病變部所致。壓痛點(diǎn)主要位于椎旁1cm處，可出現(xiàn)沿坐骨神經(jīng)放射痛。約1/3患者有腰部骶棘肌痙攣。2.特殊體征（1）直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)患者仰臥，伸膝，被動(dòng)抬高患肢。正常人神經(jīng)根有4mm滑動(dòng)度，下肢抬高到60°～70°始感腘窩不適。腰椎間盤(pán)突出癥患者神經(jīng)根受壓或粘連使滑動(dòng)度減少或消失，抬高在60°以內(nèi)即可出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛，稱為直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性。在陽(yáng)性病人中，緩慢降低患肢高度，待放射痛消失，這時(shí)再被動(dòng)屈曲患側(cè)踝關(guān)節(jié)，再次誘發(fā)放射痛稱為加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性。有時(shí)因髓核較大，抬高健側(cè)下肢也可牽拉硬脊膜誘發(fā)患側(cè)坐骨神經(jīng)產(chǎn)生放射痛。（2）股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)患者取俯臥位，患肢膝關(guān)節(jié)完全伸直。檢查者將伸直的下肢高抬，使髖關(guān)節(jié)處于過(guò)伸位，當(dāng)過(guò)伸到一定程度出現(xiàn)大腿前方股神經(jīng)分布區(qū)域疼痛時(shí)，則為陽(yáng)性。此項(xiàng)試驗(yàn)主要用于檢查腰2～3和腰3～4椎間盤(pán)突出的患者。3.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)（1）感覺(jué)障礙視受累脊神經(jīng)根的部位不同而出現(xiàn)該神經(jīng)支配區(qū)感覺(jué)異常。陽(yáng)性率達(dá)80%以上。早期多表現(xiàn)為皮膚感覺(jué)過(guò)敏，漸而出現(xiàn)麻木、刺痛及感覺(jué)減退。因受累神經(jīng)根以單節(jié)單側(cè)為多，故感覺(jué)障礙范圍較小；但如果馬尾神經(jīng)受累（中央型及中央旁型者），則感覺(jué)障礙范圍較廣泛。（2）肌力下降70%～75%患者出現(xiàn)肌力下降，腰5神經(jīng)根受累時(shí)，踝及趾背伸力下降，骶1神經(jīng)根受累時(shí)，趾及足跖屈力下降。（3）反射改變亦為本病易發(fā)生的典型體征之一。腰4神經(jīng)根受累時(shí)，可出現(xiàn)膝跳反射障礙，早期表現(xiàn)為活躍，之后迅速變?yōu)榉瓷錅p退，腰5神經(jīng)根受損時(shí)對(duì)反射多無(wú)影響。骶1神經(jīng)根受累時(shí)則跟腱反射障礙。反射改變對(duì)受累神經(jīng)的定位意義較大。檢查1.腰椎X線平片單純X線平片不能直接反應(yīng)是否存在椎間盤(pán)突出，但X線片上有時(shí)可見(jiàn)椎間隙變窄、椎體邊緣增生等退行性改變，是一種間接的提示，部分患者可以有脊柱偏斜、脊柱側(cè)凸。此外，X線平片可以發(fā)現(xiàn)有無(wú)結(jié)核、腫瘤等骨病，有重要的鑒別診斷意義。2.CT檢查可較清楚地顯示椎間盤(pán)突出的部位、大小、形態(tài)和神經(jīng)根、硬脊膜囊受壓移位的情況，同時(shí)可顯示椎板及黃韌帶肥厚、小關(guān)節(jié)增生肥大、椎管及側(cè)隱窩狹窄等情況，對(duì)本病有較大的診斷價(jià)值，目前已普遍采用。3.磁共振（MRI）檢查MRI無(wú)放射性損害，對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥的診斷具有重要意義。MRI可以全面地觀察腰椎間盤(pán)是否病變，并通過(guò)不同層面的矢狀面影像及所累及椎間盤(pán)的橫切位影像，清晰地顯示椎間盤(pán)突出的形態(tài)及其與硬膜囊、神經(jīng)根等周圍組織的關(guān)系，另外可鑒別是否存在椎管內(nèi)其他占位性病變。但對(duì)于突出的椎間盤(pán)是否鈣化的顯示不如CT檢查。4.其他電生理檢查（肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)速度與誘發(fā)電位）可協(xié)助確定神經(jīng)損害的范圍及程度，觀察治療效果。實(shí)驗(yàn)室檢查主要用于排除一些疾病，起到鑒別診斷作用。診斷對(duì)典型病例的診斷，結(jié)合病史、查體和影像學(xué)檢查，一般多無(wú)困難，尤其是在CT與磁共振技術(shù)廣泛應(yīng)用的今天。如僅有CT、MRI表現(xiàn)而無(wú)臨床癥狀，不應(yīng)診斷本病。治療1.非手術(shù)療法腰椎間盤(pán)突出癥大多數(shù)病人可以經(jīng)非手術(shù)治療緩解或治愈。其治療原理并非將退變突出的椎間盤(pán)組織回復(fù)原位，而是改變椎間盤(pán)組織與受壓神經(jīng)根的相對(duì)位置或部分回納，減輕對(duì)神經(jīng)根的壓迫，松解神經(jīng)根的粘連，消除神經(jīng)根的炎癥，從而緩解癥狀。非手術(shù)治療主要適用于：①年輕、初次發(fā)作或病程較短者；②癥狀較輕，休息后癥狀可自行緩解者；③影像學(xué)檢查無(wú)明顯椎管狹窄。（1）絕對(duì)臥床休息初次發(fā)作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格臥床休息，強(qiáng)調(diào)大、小便均不應(yīng)下床或坐起，這樣才能有比較好的效果。臥床休息3周后可以佩戴腰圍保護(hù)下起床活動(dòng)，3個(gè)月內(nèi)不做彎腰持物動(dòng)作。此方法簡(jiǎn)單有效，但較難堅(jiān)持。緩解后，應(yīng)加強(qiáng)腰背肌鍛煉，以減少?gòu)?fù)發(fā)的幾率。（2）牽引治療采用骨盆牽引，可以增加椎間隙寬度，減少椎間盤(pán)內(nèi)壓，椎間盤(pán)突出部分回納，減輕對(duì)神經(jīng)根的刺激和壓迫，需要專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。（3）理療和推拿、按摩可緩解肌肉痙攣，減輕椎間盤(pán)內(nèi)壓力，但注意暴力推拿按摩可以導(dǎo)致病情加重，應(yīng)慎重。（4）皮質(zhì)激素硬膜外注射皮質(zhì)激素是一種長(zhǎng)效抗炎劑，可以減輕神經(jīng)根周圍炎癥和粘連。一般采用長(zhǎng)效皮質(zhì)類固醇制劑+2%利多卡因行硬膜外注射，每周一次，3次為一個(gè)療程，2-4周后可再用一個(gè)療程。（5）髓核化學(xué)溶解法利用膠原蛋白酶或木瓜蛋白酶，注入椎間盤(pán)內(nèi)或硬脊膜與突出的髓核之間，選擇性溶解髓核和纖維環(huán)，而不損害神經(jīng)根，以降低椎間盤(pán)內(nèi)壓力或使突出的髓核變小從而緩解癥狀。但該方法有產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。2.經(jīng)皮髓核切吸術(shù)/髓核激光氣化術(shù)通過(guò)特殊器械在X線監(jiān)視下進(jìn)入椎間隙，將部分髓核絞碎吸出或激光氣化，從而減輕椎間盤(pán)內(nèi)壓力達(dá)到緩解癥狀目的，適合于膨出或輕度突出的病人，不適合于合并側(cè)隱窩狹窄或者已有明顯突出的患者及髓核已脫入椎管內(nèi)者。3.手術(shù)治療（1）手術(shù)適應(yīng)證①.病史超過(guò)三個(gè)月，嚴(yán)格保守治療無(wú)效或保守治療有效，但經(jīng)常復(fù)發(fā)且疼痛較重者；②.首次發(fā)作，但疼痛劇烈，尤以下肢癥狀明顯，患者難以行動(dòng)和入眠，處于強(qiáng)迫體位者；③.合并馬尾神經(jīng)受壓表現(xiàn)；④.出現(xiàn)單根神經(jīng)根麻痹，伴有肌肉萎縮、肌力下降；⑤.合并椎管狹窄者。（2）手術(shù)方法①.近年來(lái)，顯微椎間盤(pán)摘除、顯微內(nèi)鏡下椎間盤(pán)摘除、經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間盤(pán)摘除等微創(chuàng)外科技術(shù)使手術(shù)損傷減小，近期可取得較好的治療效果，但對(duì)操作者技術(shù)要求較高，否則手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高，容易損傷神經(jīng)，間盤(pán)摘除不徹底，術(shù)后復(fù)發(fā)率相對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)略高；②.經(jīng)后路腰背部切口，部分椎板和關(guān)節(jié)突切除，或經(jīng)椎板間隙行椎間盤(pán)切除。中央型椎間盤(pán)突出，行椎板切除后，經(jīng)硬脊膜外或硬脊膜內(nèi)椎間盤(pán)切除；③.合并腰椎不穩(wěn)、腰椎滑脫、腰椎管狹窄者，需要同時(shí)行脊柱融合術(shù)。另外對(duì)于高位椎間盤(pán)突出、重體重患者也被廣大學(xué)者歸納為腰椎融合的治療范疇之內(nèi)。腰椎融合術(shù)由于可以徹底切除椎間盤(pán)組織，術(shù)后不會(huì)復(fù)發(fā)，可以作為腰椎間盤(pán)突出癥的終極手術(shù)。腰椎融合術(shù)后，患者可以徹底恢復(fù)正常人的生活，不會(huì)復(fù)發(fā)，雖然手術(shù)創(chuàng)傷略大，但可以提高生活質(zhì)量，解決后顧之憂。預(yù)防腰椎間盤(pán)突出癥是在退行性變基礎(chǔ)上積累傷所致，積累傷又會(huì)加重椎間盤(pán)的退變，因此預(yù)防的重點(diǎn)在于減少積累傷。平時(shí)要有良好的坐姿，睡眠時(shí)的床不宜太軟。長(zhǎng)期伏案工作者需要注意桌、椅高度，定期改變姿勢(shì)。職業(yè)工作中需要常彎腰動(dòng)作者，應(yīng)定時(shí)伸腰、挺胸活動(dòng)，并使用寬的腰帶。應(yīng)加強(qiáng)腰背肌訓(xùn)練，增加脊柱的內(nèi)在穩(wěn)定性，長(zhǎng)期使用腰圍者，尤其需要注意腰背肌鍛煉，以防止失用性肌肉萎縮帶來(lái)不良后果。如需彎腰取物，最好采用屈髖、屈膝下蹲方式，減少對(duì)腰椎間盤(pán)后方的壓力。