消化內(nèi)科

缺鐵性貧血(IDA)是老年人最常見的貧血類型，其患病率位于328種常見病中的第5位，在我國(guó)發(fā)病率為10％～30％，60歲以上老年人的IDA患病率為29.1％。一、缺鐵性貧血IDA是由于機(jī)體內(nèi)鐵的供需失衡，長(zhǎng)期鐵負(fù)平衡形成鐵缺乏癥(ID)，逐漸引起體內(nèi)貯存鐵耗盡，繼而發(fā)展為缺鐵性紅細(xì)胞生成(IDE)，最終導(dǎo)致的貧血。從病理生理學(xué)角度來說，IDA可分為兩類：絕對(duì)性缺鐵和功能性缺鐵。①絕對(duì)性缺鐵是由于慢性失血或營(yíng)養(yǎng)不良，造成鐵儲(chǔ)備減少，從而導(dǎo)致血清鐵蛋白(SF)<30ug／L，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TSAT)<20％。②功能性缺鐵則是由于鐵代謝紊亂，即鐵利用受損。老年患者生理功能較差、血細(xì)胞儲(chǔ)備低、腎功能減弱且常合并有高血壓、冠心病及糖尿病等基礎(chǔ)疾病，長(zhǎng)期處于IDA可導(dǎo)致機(jī)體細(xì)胞及組織氧攝入量降低，加重器官、組織缺血缺氧狀態(tài)，進(jìn)一步引起血管內(nèi)皮細(xì)胞功能異常，誘發(fā)心腦及腎臟等器官發(fā)生不可逆性病變。二、貧血的表現(xiàn)及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)1、貧血的表現(xiàn)輕度貧血常見的表現(xiàn)有疲倦、乏力、頭暈、耳鳴、心悸、氣短、心率加快，動(dòng)則尤甚；嚴(yán)重貧血時(shí)可以發(fā)生踝部浮腫、低熱、蛋白尿和性欲減退等。2、貧血的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)貧血程度分4級(jí)。?①輕度:Hb女性90~110g/L,?男性90~120g/L。?②中度:Hb60~90g/L。③重度:Hb30~60g/L。?④極重度:Hb<30g/L。四、缺鐵性貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)因缺鐵性貧血是由鐵缺乏、缺鐵性紅細(xì)胞生成到缺鐵性貧血的遞進(jìn)性動(dòng)態(tài)發(fā)展過程,不同階段有不同診斷標(biāo)準(zhǔn)。1、鐵缺乏的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合以下任何1條即可診斷鐵缺乏。?①血清鐵蛋白(SF)<14μg/L。②骨髓鐵染色顯示骨髓小?？扇捐F消失。2、缺鐵性紅細(xì)胞生成的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合鐵缺乏的診斷標(biāo)準(zhǔn),同時(shí)有以下任何1條符合者即可診斷。①運(yùn)鐵蛋白飽和度<0.15。②紅細(xì)胞游離原卟啉(FEP)>0.9μmo1/L(0.5mg/L)(全血),或血液鋅原卟啉?(ZPP)>0.96μmo1/L(0.6mg/L)?(全血),或ZPP>3.0μg/g血紅蛋白(Hb)。?③骨髓鐵染色顯示骨髓小粒可染鐵消失,鐵粒幼紅細(xì)胞<15%。3、缺鐵性貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合第①條和②~⑨條中任何2條以上者,可診斷為缺鐵性貧血。①小細(xì)胞低色素貧血:男性Hb<120g/L,女性Hb<110g/L,孕婦Hb<100g/L;?平均紅細(xì)胞體積<80fl,平均紅細(xì)胞Hb含量<27pg,?平均Hb濃度<0.32;紅細(xì)胞形態(tài)可有明顯低色素表現(xiàn)。?②有明確的缺鐵病因和臨床表現(xiàn)。③血清鐵<8.95μmol/L(0.5mg/L),?總鐵結(jié)合力>64.44μmol/L(3.6mg/L)。?④運(yùn)鐵蛋白飽和度<0.15。?⑤骨髓鐵染色顯示骨髓小?？扇捐F消失,鐵粒幼紅細(xì)胞<15%。?⑥紅細(xì)胞FEP>0.9μmol/L?(0.5mg/L)(全血),或血液ZPP>0.96μmo1/L(0.6mg/L)(?全血),?或ZPP>3.0μg/gHb。?⑦SF<14μg/L。?⑧血清可溶性運(yùn)鐵蛋白受體濃度>?26.5nmol/L(2.25mg/L)。⑨鐵劑治療有效。國(guó)內(nèi)診斷缺鐵采用的SF標(biāo)準(zhǔn)有:SF<12μg/L,?SF<16μg/L或SF<20μg/L。但一般主張SF<12μg/L作為儲(chǔ)鐵耗盡,SF<20μg/L表示儲(chǔ)鐵減少。?如果考慮到感染因素,建議結(jié)合C反應(yīng)蛋白(CRP)和α1-酸性糖蛋白(AGP)?來確定是否為鐵缺乏。當(dāng)?CRP≤5mg/L且AGP≤1g/L時(shí),以SF<25μg/L為鐵缺乏的判定標(biāo)準(zhǔn);當(dāng)CRP>5mg/L或AGP>1g/L?時(shí),以SF<32μg/L為鐵缺乏的判定標(biāo)準(zhǔn);當(dāng)CRP>5mg/L且?AGP>1g/L時(shí),以SF<46μg/L為鐵缺乏的判定標(biāo)準(zhǔn)。?四、貧血的日常改善IDA與多種慢性病相關(guān)聯(lián)，例如腫瘤、IBD（炎癥性腸病）、CKD（慢性腎臟?。┖虲HF（慢性心力衰竭）等。為了減少老年人IDA的發(fā)病率，應(yīng)積極治療老年人慢性疾病，排查老年人因基礎(chǔ)疾病造成的鐵攝入減少與吸收障礙、失血造成的鐵丟失以及慢性消耗性疾病使鐵消耗增多的情況。在日常生活中也應(yīng)進(jìn)行生活方式干預(yù)，進(jìn)行飲食管理、運(yùn)動(dòng)管理等，有效預(yù)防IDA的發(fā)生。1、飲食管理IDA為老年人最常見的貧血類型，飲食的調(diào)理可有效預(yù)防IDA的發(fā)生。①攝入充足的食物,保證大豆制品、乳制品的攝入。?②適量增加瘦肉、禽、魚、動(dòng)物肝臟和動(dòng)物血的攝入，有條件可考慮食用鐵強(qiáng)化醬油。?③維生素C可促進(jìn)鐵的吸收，增加富含維生素C的蔬菜和水果的攝入，如鮮棗、山楂、柑橘、橙子、柚子、西紅柿、小白菜等。④飯前、飯后1h內(nèi)不宜飲用濃茶、咖啡。⑤鼓勵(lì)膳食攝入不足或者存在營(yíng)養(yǎng)不良的老年人使用含鐵、葉酸、維生素B12的營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充劑和強(qiáng)化食物。2、運(yùn)動(dòng)管理運(yùn)動(dòng)鍛煉可促進(jìn)體液循環(huán)和新陳代謝，改善患者身體機(jī)能、緩解疲勞，提高患者生存質(zhì)量，對(duì)于老年患者也可以起到緩解精神壓力、改善認(rèn)知功能的作用。①運(yùn)動(dòng)鍛煉遵循循序漸進(jìn)的原則，以有氧運(yùn)動(dòng)為主，例如步行、太極、八段錦、氣功運(yùn)動(dòng)、跳舞、慢跑、普拉提、瑜伽等；1周內(nèi)進(jìn)行150～300min的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，或75～150min的高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)；合理的抗阻訓(xùn)練，可以增加貧血患者的總體Hb含量和鐵含量，增強(qiáng)紅細(xì)胞的攜氧能力，可以作為治療貧血的一種手段。②康復(fù)運(yùn)動(dòng)如縮唇呼吸訓(xùn)練、抗阻運(yùn)動(dòng)、有氧運(yùn)動(dòng)組合等，可以有效誘發(fā)組織缺氧，促進(jìn)鐵的吸收轉(zhuǎn)化以及紅細(xì)胞分泌，優(yōu)化患者生存質(zhì)量。3、體重及日常生活管理①建議老年人將身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)控制在22～26.9kg／m2，以預(yù)防不良健康事件的發(fā)生，降低老年人死亡風(fēng)險(xiǎn)。②改善不良生活習(xí)慣，戒煙戒酒；保持心情愉悅等。?五、其他疾病也可至全科就診咨詢1.慢性病患者高血壓、糖尿病、冠心病、高血脂、慢阻肺、心腦血管疾病等都是老年人群的常見病，隨著生活水平的提高，合并兩種及以上慢性病的患者逐漸增多，需要綜合、全面管理的慢病患者都可在全科得到治療和預(yù)防的綜合管理。溫馨提示：慢性疾病會(huì)增加老年人群罹患感染性疾病的風(fēng)險(xiǎn)，感染性疾病又會(huì)增加慢性疾病控制的難度，所以合適的人群可提前接種疫苗進(jìn)行預(yù)防，可降低感染性疾病發(fā)生，減輕慢性疾病嚴(yán)重程度、并發(fā)癥及病死率。目前，國(guó)內(nèi)老年人群可接種以下三種疫苗來預(yù)防相關(guān)疾病：①建議每年接種流感疫苗，尤其65歲以上老年人；②建議65歲以上人群接種23價(jià)肺炎球菌多糖疫苗，接種時(shí)間超過5年者再接種一次；大成都戶籍60歲及以上本地戶口人群可免費(fèi)接種23價(jià)肺炎球菌多糖疫苗，有需要的可至接種點(diǎn)詳詢。③建議50歲及以上慢病人群接種重組帶狀皰疹疫苗，可為合并基礎(chǔ)疾病的人群提供高達(dá)84.5%-97%的保護(hù)效力，模型預(yù)測(cè)可維持20年免疫應(yīng)答。2.各種綜合征患者如衰弱、肌少癥、癡呆、抑郁、譫妄、睡眠障礙、跌倒、骨折、尿便失禁、壓瘡、腹痛、便秘、腹瀉等，可通過各種綜合評(píng)估、多學(xué)科會(huì)診等，幫助不同年齡段的患者減輕疾病負(fù)擔(dān)，提高生活質(zhì)量。3.初診或未分化疾病（診斷尚未明確），不知就診哪個(gè)專科的患者如長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的頭暈、頭痛、胸悶、乏力、消瘦、貧血、腹痛、水腫以及各種不適，可先經(jīng)全科醫(yī)生全面分析治療，必要時(shí)再轉(zhuǎn)至相應(yīng)專科進(jìn)一步治療。4.疫苗評(píng)估門診疫苗接種前后的問題皆可咨詢。六、參考文獻(xiàn)1、老齡缺鐵性貧血高危人群社區(qū)中醫(yī)藥防治專家共識(shí)現(xiàn)代中醫(yī)臨床?ModernChineseClinicalMedicine?第28卷第4期2021年7月?Vol.28No.4Jul.20212、老年缺鐵性貧血慢病管理指南?中西醫(yī)結(jié)合研究2024年12月第16卷第6期ResearchofIntegratedTraditionalChineseandWesternMedicineDec.2024,Vol.16,No.6

老年2型糖尿病患者是指年齡≥65歲的2型糖尿病患者。根據(jù)第七次全國(guó)人口普查數(shù)據(jù)，2020年我國(guó)65歲及以上老年人口占總?cè)丝诘?3.5%（1.906億）。按2017年糖尿病患病調(diào)查提示的老年糖尿病患病率30%計(jì)算，約有6354萬老年糖尿病患者，其中2型糖尿病是老年糖尿病的主要類型。病理生理學(xué)特征為胰島素調(diào)控葡萄糖的代謝能力下降（胰島素抵抗）伴隨胰島β細(xì)胞功能缺陷所導(dǎo)致的胰島素分泌不足（或相對(duì)減少）。約95%以上的老年患者均是2型糖尿病，其中約70%具有老年后發(fā)病、血糖逐步升高、胰島素抵抗多于胰島素分泌不足的臨床特點(diǎn)。其他糖尿病類型1.1型糖尿?。翰±砩韺W(xué)特征是胰島β細(xì)胞數(shù)量顯著減少和消失導(dǎo)致的胰島素分泌顯著下降或缺失。2.特殊類型糖尿?。荷婕耙葝uβ細(xì)胞功能遺傳性缺陷、胰島素靶細(xì)胞遺傳性缺陷、胰腺相關(guān)疾病、內(nèi)分泌腺疾病及藥物或化學(xué)品所致，感染性、免疫性、遺傳性等多種病因?qū)W相對(duì)明確的糖尿病。糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)研究顯示：靜脈血測(cè)定的空腹血糖（FPG）≥7mmol/L、負(fù)荷后2h或隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L和糖化血紅蛋白（HbA1c）≥6.5%，是糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）風(fēng)險(xiǎn)顯著升高的切點(diǎn)，以此診斷各年齡段人群糖尿病的特異性相似，故三項(xiàng)指標(biāo)均可作為糖尿病的診斷依據(jù)。四早原則1.早預(yù)防：積極了解糖尿病防治知識(shí)，倡導(dǎo)健康生活方式。有家族史、腹型肥胖、高血壓、高TG血癥、高胰島素血癥等糖尿病高危人群，應(yīng)列為重點(diǎn)防治對(duì)象，做好糖尿病一級(jí)預(yù)防（防發(fā)?。?。2.早診斷：高危患者定期進(jìn)行糖尿病篩查，早發(fā)現(xiàn)潛在風(fēng)險(xiǎn)，早開始保護(hù)胰島β細(xì)胞功能。3.早治療：盡早開始治療性的生活方干預(yù)、及時(shí)使用降血糖藥物治療和胰島素治療。4.早達(dá)標(biāo)：老年糖尿病患者個(gè)性化控制目標(biāo)應(yīng)包括血糖和其他代謝相關(guān)指標(biāo)。有研究顯示：有多項(xiàng)心血管危險(xiǎn)因素的老年糖尿病患者，應(yīng)盡早綜合控制多重心血管危險(xiǎn)因素。糖尿病除常見合并多種基礎(chǔ)疾病外，還容易并發(fā)各種感染1.糖尿病容易并發(fā)各種感染，如細(xì)菌、真菌、病毒感染。感染會(huì)導(dǎo)致難以控制的高血糖，而高血糖會(huì)進(jìn)一步加重感染，感染可誘發(fā)糖尿病急性并發(fā)癥，也是糖尿病的重要死因之一。2.治療：嚴(yán)格控制血糖是首要措施；進(jìn)行有效的抗感染治療；必要時(shí)行外科手術(shù)治療，特別是嚴(yán)重的糖尿病足病病人。3.預(yù)防：良好的血糖控制，加強(qiáng)自身衛(wèi)生及必要的免疫接種在一定程度上可有效預(yù)防嚴(yán)重感染。建議65歲以上患者接種23價(jià)肺炎球菌多糖疫苗，接種時(shí)間超過5年者再接種一次；建議老年糖尿病患者每年接種流感疫苗；建議50歲及以上患者接種重組帶狀皰疹疫苗。生活方式干預(yù)藥物治療是基礎(chǔ)，生活干預(yù)不能少1.合理膳食：控制碳水；進(jìn)餐定時(shí)定量；適量增加膳食纖維攝入；嚴(yán)格控制蔗糖、果糖等的攝入；適量增加蛋白質(zhì)的攝入2.養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣：適度運(yùn)動(dòng)；增加日?；顒?dòng)、打破久坐行為、減少靜坐時(shí)間3.戒煙限酒、控制體重

甲狀腺結(jié)節(jié) 甲狀腺結(jié)節(jié)：95%都是良性 體檢中“高頻”疾病之一就是——甲狀腺結(jié)節(jié)。很多人體檢一查出有“甲狀腺結(jié)節(jié)”就非常緊張，認(rèn)為要馬上治療，非常擔(dān)心變成“甲狀腺癌”！ 之所以很多人都有甲狀腺結(jié)節(jié)的問題，主要是因?yàn)锽超技術(shù)的進(jìn)步，連3毫米的結(jié)節(jié)都可以看到。 事實(shí)上，1厘米以下的“甲狀腺結(jié)節(jié)”完全不必?fù)?dān)心，也不需做進(jìn)一步檢查。絕大多數(shù)是良性的，更不會(huì)變成“甲狀腺癌”。大多數(shù)甲狀腺癌是“惰性腫瘤”，即“它很懶，不愛轉(zhuǎn)移，也不愛進(jìn)展?！比绻Y(jié)節(jié)大小在1-4厘米，一定要定期做檢查。