疼痛科

不定陳訴綜合征（unidentified clinical syndrome）是全身倦怠、疲勞、頭痛、心悸、睡眠障礙、胃腸功能不良等不固定的多項主訴，但無相應(yīng)的病變者。發(fā)病原因精神心理因素如生活事件的超負(fù)荷、機(jī)體對環(huán)境條件的失調(diào)等；內(nèi)分泌功能紊亂和卵巢功能減退、卵巢切除后等，均可成為致病因素。這些原因可導(dǎo)致患者出現(xiàn)以自主神經(jīng)功能失調(diào)，尤其是交感神經(jīng)緊張性增高為主的各種臨床表現(xiàn)。[1] 臨床分類 （1）神經(jīng)癥型：病人以心理因素為主，無自主神經(jīng)功能紊亂癥狀，乙酰膽堿試驗N型。（2）心身癥型：病人有心理性和自主神經(jīng)功能失調(diào)2種因素存在。乙酰膽堿試驗S-P型。（3）原發(fā)性自主神經(jīng)功能紊亂型：這一類病人無心理性因素，只有自主神經(jīng)功能失調(diào)癥狀。乙酰膽堿試驗S-P型。[1] 臨床表現(xiàn) 不定陳訴綜合征以青年女性和更年期女性發(fā)病率高。病人常有多種主訴并且較為廣泛，主訴癥狀有全身倦怠、疲勞、眩暈、頭痛、胸背痛、腰痛、心悸氣短、下肢無力、身體不同部位麻木、食欲不振等等。如將病人主訴癥狀按系統(tǒng)分類，據(jù)統(tǒng)計：全身性癥狀占18.8%~24..3%，神經(jīng)肌肉性癥狀占36.3%~42.1%，心血管系統(tǒng)癥狀占15.9%~22%，胃腸道癥狀占20.6%~22.9%。除上訴癥狀外，病人多陳訴手足發(fā)涼難忍，怕冷、喜暖。另一個特點是病人陳訴的多種癥狀和時間、空間上的不固定性。體檢無與主訴癥狀相應(yīng)的陽性體癥。[1] 診斷依據(jù) 1．有諸多陳訴，而且在時間和空間上表現(xiàn)為不固定性。發(fā)涼對該病的診斷尤為重要，除自覺發(fā)涼外，Shellong起立試驗陽性有確診該征的臨床價值，其方法是靜臥15—30min后，分別測量收縮壓、舒張壓、心率、每博排出量、心臟指數(shù)及末梢循環(huán)阻抗3min，然后取能動立位10min后再測上述各項指標(biāo)，如果除舒張壓、心率無明顯改變而其他指標(biāo)明顯下降則為試驗陽性。試驗陽性即可診斷為發(fā)涼陽性和不定陳訴統(tǒng)合征。2．全身不適癥不固定，多主訴。主訴與體征不符，各種輔助檢查無陽性發(fā)現(xiàn)。3．多發(fā)于更年期或年輕女性。常有心理、社會及內(nèi)分泌因素存在。[1] 治療方法 不定陳訴綜合征的治療原則應(yīng)以綜合治療為主。臨床有報道可按不定陳訴綜合征三型進(jìn)行治療，即神經(jīng)癥型給予神經(jīng)安定藥，并結(jié)合精神療法（心理）治療。原發(fā)性自主神經(jīng)功能紊亂癥型，用自主神經(jīng)安定藥結(jié)合星狀神經(jīng)節(jié)阻滯。對心身癥型，則用精神安定藥、自主神經(jīng)安定藥、星狀神經(jīng)阻滯并結(jié)合精神心理療法、枝川注射療法綜合治療。（1）一般治療：要求病人生活要規(guī)律，適當(dāng)參加文體活動及勞動。對不適應(yīng)的環(huán)境要逐步適應(yīng)或避免在不愉快的環(huán)境中生活、工作，保持良好的精神狀態(tài)。（2）藥物療法：甲氧異氮堌（tofisopam）屬弱安定藥，有較好調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能的作用。SF-G片劑含維生素B1、B6、B12和谷維素，對所有神經(jīng)痛癥狀的病人均有較好的療效。NF-YI膠囊含維生素E和谷維素，對更年期自主神經(jīng)功能失調(diào)、末梢血液循環(huán)障礙等有較好的效果。中藥可選用當(dāng)歸四逆加吳萸生姜湯，有助于改善發(fā)涼等癥狀。（3）星狀神經(jīng)節(jié)阻滯：星狀神經(jīng)節(jié)阻滯是治療不定陳訴綜合征最有效的方法之一。 [1] 治療機(jī)理①阻斷交感神經(jīng)緊張的惡性循環(huán)。臨床報道病人僅做1~2次阻滯，癥狀明顯改善；② 改善神經(jīng)分布區(qū)血液循環(huán)，如頸總動脈的血流量增加75%，改善腦血流量，改善肩部血液循環(huán)，其影響可遍及全身交感神經(jīng)系統(tǒng)；③ 增加病人的防御功能并且有抗炎作用；④ 使自主神經(jīng)系統(tǒng)功能穩(wěn)定，阻滯后眩暈、心悸消失，血壓穩(wěn)定，消除了疲勞，食欲增加等；⑤月經(jīng)恢復(fù)規(guī)律，對習(xí)慣性流產(chǎn)、不孕癥也有治療作用；⑥ 治療起立性調(diào)節(jié)障礙，經(jīng)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯后，起立時的眩暈、面色蒼白、心慌等均不再發(fā)生。（4）枝川注射療法 以病人陳訴疼痛的部位為中心，在相應(yīng)脊神經(jīng)支配肌肉處進(jìn)行枝川注射治療，每周注射1～2次，4周為一療程。（5）經(jīng)皮電刺激：經(jīng)皮電刺激是對神經(jīng)系統(tǒng)各個水平進(jìn)行電刺激，它能通過內(nèi)源性神經(jīng)調(diào)控系統(tǒng)的互相作用機(jī)制而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。治療效果主要靠活化神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)機(jī)構(gòu)。該治療方法安全，無副作用，可廣泛應(yīng)用。（6）心理療法：心理治療又稱精神治療。是用心理學(xué)方法，主要是通過醫(yī)務(wù)人員的語言和行動來改善病人的情緒，提高病人對疾病的認(rèn)識，解除顧慮，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心和能力，以達(dá)到減輕和加速治療疾病的目的。（7）針刺治療方法：取穴足三里、三陰交、合谷、曲池等。[1]

Howmanykindsofdiseaseshouldbetreatedbythepainmedicinedepartment?陳家驊我國衛(wèi)生部[-2007-]227號文件指出，疼痛科的主要業(yè)務(wù)范圍為慢性疼痛的診斷治療，如何理解“慢性疼痛”，包括哪些疾病?談?wù)勎业目捶??！奥蕴弁础敝皇悄承┘膊∧骋浑A段的統(tǒng)稱，如“帶狀皰疹”，一般認(rèn)為1月之內(nèi)為急性期，l～3月為亞急性期，3月以上為慢性期，稱之為“帶狀皰疹后神經(jīng)痛”而納入“慢性疼痛”。眾所周知，“帶狀皰疹后神經(jīng)痛”是一種難治性神經(jīng)病理性疼痛，難道“帶狀皰疹”非要等到3個月變成難治性疼痛時才能由疼痛科治療?若早期采用藥物加神經(jīng)阻滯治療可減少“帶狀皰疹后神經(jīng)痛”的發(fā)生率，讓患者少受痛苦，何樂而不為呢?又如“三叉神經(jīng)痛”分為“原發(fā)性”和“繼發(fā)性”，顯然“繼發(fā)性”需要手術(shù)治療，而“原發(fā)性”需要藥物、微創(chuàng)或手術(shù)治療，一般早期首選藥物(卡馬西平)，若藥物治療無效、效果不佳或患者對服藥有禁忌，就要采用微創(chuàng)介入治療，而經(jīng)圓孔、卵圓孔穿刺溫控射頻熱凝術(shù)被認(rèn)為是目前微創(chuàng)治療三叉神經(jīng)痛之首選；再如腰椎間盤突出癥，一般有慢性腰腿痛病史急性發(fā)作，或在外傷后急性發(fā)作，現(xiàn)在影像學(xué)很發(fā)達(dá)，根據(jù)病史、體征作一CT或MR檢查即可輔助診斷，可視突(脫)出的位置、大小及患者的癥狀、體征選擇保守、微創(chuàng)或手術(shù)，目前95％以上的腰椎間盤突出癥可選擇微創(chuàng)治療，遠(yuǎn)期療效優(yōu)于手術(shù)。一經(jīng)確診，應(yīng)首先考慮微創(chuàng)介入治療，沒有必要經(jīng)過3個月的保守治療無效或病情加重時才考慮采用微創(chuàng)或手術(shù)。我本人曾是一名腰椎間盤突出癥患者，有過切身體會，“能吃能喝不能動，疼痛恐懼又無助”是當(dāng)時的寫照，經(jīng)歷1個月的保守治療無效才選擇了微創(chuàng)(注射膠原酶溶解術(shù))治療，術(shù)后半個月就上班了?，F(xiàn)在治療椎間盤突出癥的微創(chuàng)方法很多，如硬膜外阻滯、滴注，注射膠原酶溶解術(shù)，射頻、激光消融術(shù)，椎間孔技術(shù)等，可根據(jù)不同的條件選用。上述3種疾病(帶狀皰疹、三叉神經(jīng)痛、椎間盤突出癥)目前從教科書上分別歸屬于各個科室，但隨著時代發(fā)展和科技進(jìn)步，疼痛科有了更好的微創(chuàng)治療方法，這3種疾病完全可以納入疼痛科的診療范圍，從門診、住院治療到教學(xué)、科研完全由疼痛科或與其他科室共同承擔(dān)。俗話說：沒有金剛鉆別攬瓷器活。疼痛科的“金剛鉆”是什么呢?我提出三句話：安全是前提，療效是根本，微創(chuàng)是優(yōu)勢。安全、療效、微創(chuàng)是“金剛鉆”，是疼痛科生存和發(fā)展之根本。有了這把“金剛鉆”，疼痛科就可以攬來很多“瓷器活”，諸如頭痛(尤其是神經(jīng)性頭痛、叢集性頭痛、頸源性頭痛)，三叉神經(jīng)痛，椎間盤突出癥(包括頸、胸、腰椎間盤突出癥及其術(shù)后綜合征)，帶狀皰疹及帶狀皰疹后神經(jīng)痛，肩周炎，網(wǎng)球肘，腱鞘炎，骨質(zhì)疏松伴病理性骨折，癌痛，會陰痛，骶管囊腫，雷諾癥，Buerger’s病，紅癍肢痛癥，多汗癥，頑固性呃逆，失眠，面肌痙攣，面神經(jīng)麻痹，突發(fā)性耳聾、耳鳴等，包括疼痛性和非疼痛性疾病幾十種，這些均是臨床上難治之癥。疼痛科若能充分發(fā)揮“微創(chuàng)”優(yōu)勢，積極參與上述疾病診治，實在是患者之大幸!社會之大幸!醫(yī)學(xué)之大幸!經(jīng)過幾代人幾十年的努力，疼痛科必將自立于醫(yī)學(xué)之林!一個綜合性醫(yī)院少了疼痛科或許是不完整的。

細(xì)針硬膜外阻滯（Fine-NeedleEpiduralBlock，F(xiàn)NEB）穿刺創(chuàng)傷小、操作簡便、可避免傳統(tǒng)Tuohy針穿刺置管的繁瑣與置管并發(fā)癥，同時還能一針完成局麻、穿刺、注藥、椎間阻滯（Inter-VertebralBlock，IVB）等多重作用，并可顯著降低穿刺后腰背痛(Post-PunctureofLowerBackPain,PPLBP)發(fā)生率[1]，患者易接受，適宜多次硬膜外阻滯治療（EpiduralBlock，EB）而廣泛用于疼痛臨床[1-3]。FNEB采用傳統(tǒng)人工注藥，存在穿刺針容易移位、把持穿刺針費力、易疲勞、速度不易控制等不足，為防止針尖移位誤入硬脊膜下隙/蛛網(wǎng)膜下隙導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，部分操作者在注藥過程中易將穿刺針外帶滑出黃韌帶而致阻滯失敗,若發(fā)現(xiàn)穿刺針滑出黃韌帶再次穿刺，勢必又增加穿破硬脊膜的風(fēng)險。為此，我們在FNEB中用微量注射泵取代傳統(tǒng)人工注藥，旨在提高FNEB的安全性和臨床療效，現(xiàn)匯報如下。1資料和方法1.1一般資料本實驗為前瞻性隨機(jī)對照實驗，選擇在本院疼痛科住院的患者為研究對象。入選條件：⑴年齡在18歲以上，70歲以下；⑵ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級；⑶診斷明確，適合行FNEB；⑷患者自愿接受FNEB治療并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴年齡在18歲以下或70歲以上；⑵有硬膜外穿刺禁忌（精神或心理障礙者、凝血功能不全者、椎管內(nèi)占位性病變或脊髓病變者、脊柱畸形者）；⑶妊娠或哺乳期婦女；⑷合并有較重心腦血管疾病、糖尿病和肝腎功能不全者；⑸細(xì)針硬膜外穿刺中穿破或可疑穿破硬脊膜者。按照上述標(biāo)準(zhǔn)入選132例患者，隨機(jī)分為微量注射泵組(A組)和傳統(tǒng)人工組(B組)，每組各66例。1.2研究方法1.2.1研究用具醫(yī)用注射泵，型號：SDS-MP09型（北京善德仕醫(yī)療科技有限公司）；微量泵延長管，普通型（浙江玉升醫(yī)療器械股份有限公司）；22G腰穿刺針，規(guī)格：0.7×80mm（上海埃斯埃醫(yī)械塑料制品有限公司）。1.2.2配方與療程：兩組治療配方與療程一致。配方：2%利多卡因5ml+維生素B121mg+維生素B6100mg+復(fù)方倍他米松1ml+0.9氯化鈉注射液10ml；兩周治療一次，三次為一療程。1.2.3治療方法A組：采用微量注射泵推注治療藥物（見圖1）。方法：由助手用20ml注射器吸治療混合液、用5ml注射器吸0.9%氯化鈉液2ml備用。細(xì)針硬膜外穿刺成功確認(rèn)針尖位于硬膜外隙后，由助手將延長管一端接混合液注射器，另一端由術(shù)者連接穿刺針并排盡管內(nèi)空氣，注射器嵌入微量注射泵針筒座內(nèi)，設(shè)注藥速度為180ml/h（3ml·min-1），啟動微量注射泵注藥5ml暫停,觀察5min后如無不適，則原速注入余下藥液。注射器內(nèi)混合藥液泵注完后，由助手將延長管接至0.9%氯化鈉液注射器。側(cè)入路由助手將延長管內(nèi)藥物推注完畢后術(shù)者拔針，正中入路術(shù)者緩緩?fù)酸樦旨訅和谱⑿蠭VB,注畢即拔針，完畢臥床休息1h以上。B組：采用傳統(tǒng)人工推注治療藥物（見圖2）。方法：由術(shù)者用20ml注射器吸治療混合液備用，細(xì)針硬膜外穿刺成功后，左手固定好穿刺針，右手接混合液注射器，以速度3ml·min-1緩慢注藥5ml后暫停，觀察5min如無不適則原速注入余下藥液，側(cè)入路藥物推注完畢拔針，正中入路當(dāng)剩下藥液2ml時即邊退針邊注藥行IVB并拔針，完畢臥床休息1h以上。1.3觀察指標(biāo)及療效評定采用視覺模擬評分法(VisualAnalogueScale,VAS)評定患者的疼痛程度:按疼痛程度分為0~10分，0分代表無疼痛，10分代表最嚴(yán)重疼痛。兩組患者均于首次治療前評分和每次治療后2周隨訪評分，以末次隨訪評分進(jìn)行統(tǒng)計。功能評定按照MacNab療效評定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：癥狀、體征完全消失，恢復(fù)原來的工作和生活；良：有稍微癥狀，活動輕度受限，對工作生活無影響；可：癥狀減輕，活動受限，影響正常工作和生活；差：治療前后無差別，甚至加重。同時觀察兩組治療并發(fā)癥/不良反應(yīng)發(fā)生情況。1.4統(tǒng)計學(xué)方法本研究數(shù)據(jù)采用SPSS軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（X±SD)表示。對計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。< span="">2結(jié)果兩組患者一般資料比較按照入選標(biāo)準(zhǔn)共入選132例患者，兩組患者入選病例構(gòu)成、穿刺入路、穿刺節(jié)段無明顯差異；兩組患者在性別、年齡、體重等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05)(見表1）。兩組患者治療效果比較本試驗所有患者于每次治療后2周隨訪評分，以末次隨訪評分進(jìn)行統(tǒng)計，并與首次治療前評分比較。按照改良的MacNab療效評定標(biāo)準(zhǔn)，A組的優(yōu)良率達(dá)95%，B組的優(yōu)良率為85%，A組臨床效果明顯優(yōu)于B組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05，見表2)。< span="">兩組患者治療并發(fā)癥/不良反應(yīng)比較注藥中發(fā)現(xiàn)穿刺針移位滑出黃韌帶并再次穿刺B組6例；治療中出現(xiàn)頭暈、耳鳴、呼吸費力、心慌不適等副反應(yīng)癥狀B組3例，治療后出現(xiàn)類似副反應(yīng)A組1例、B組2例，異常平面阻滯A組1例、B組2例，全脊麻B組1例。兩組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01，見表3)。< span="">3討論硬膜外腔注射局部麻醉藥(LocalAnesthetics,LA)和糖皮質(zhì)激素(GlucoCorticoids,GC)可以緩解神經(jīng)根水腫和炎癥[4]，由于藥物直達(dá)病灶，可以高效、快速緩解或治療疼痛，故EB一直以來是非手術(shù)治療慢性疼痛的重要手段，也是疼痛科最經(jīng)典NB技術(shù)之一。由于大多數(shù)慢性疼痛疾病在一定治療周期需多次接受EB，為減輕醫(yī)源性穿刺損傷、降低PPLBP發(fā)生率、避免傳統(tǒng)Tuohy穿刺置管的繁瑣和并發(fā)癥，近年來疼痛臨床中常用22G(7#)、20G(8#)腰穿針取代18#、16#硬膜外穿刺針行硬膜外隙穿刺，將治療藥物注射于硬膜外隙達(dá)到EB或椎間盤微創(chuàng)消融目的。FNEB最初由嚴(yán)相默于1980年提出的“IVB”演變而來[5]，兩者的穿刺方法基本一致，不同之處在于IVB穿刺進(jìn)入棘間到達(dá)黃韌帶即可，F(xiàn)NEB則需要突破黃韌帶進(jìn)入硬膜外隙；后來根據(jù)宋文閣等[6]“硬膜外側(cè)隱窩穿刺的研究”為FNEB側(cè)入穿刺路徑提供了理論依據(jù)，該路徑穿刺針直達(dá)側(cè)間隙/側(cè)隱窩，使藥物直接到達(dá)炎癥病灶區(qū)、集中地作用于病變神經(jīng)根，或?qū)⒆⑸溆媚z原蛋白酶/醫(yī)用三氧(medicalozone,O3)直接注射到突出的椎間盤處[7]，適用于FNEB及注射用膠原蛋白酶/O3盤外注射，也可用于脈沖射頻(PulsedRadioFrequency，PRF)治療[8]。鑒于注射用膠原蛋白酶或O3盤外側(cè)隱窩注射有誤入蛛網(wǎng)膜下腔可能，并可致化學(xué)性腦脊髓膜炎、截癱甚至死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥[9-11]，因此本研究側(cè)入路徑僅用于常規(guī)FNEB。FNEB采用傳統(tǒng)人工注藥關(guān)鍵是把穩(wěn)穿刺針慎防移位，為此操作者須保持固定注藥姿勢達(dá)十余分鐘，存在把持穿刺針費力、易疲勞等不足；同時為防止針尖移位誤入硬脊膜下隙/蛛網(wǎng)膜下隙導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，部分操作者在注藥過程中易將穿刺針外帶滑出黃韌帶而致阻滯失敗,若發(fā)現(xiàn)滑出黃韌帶再行硬膜外隙穿刺，勢必又增加穿破硬脊膜的風(fēng)險；另外傳統(tǒng)人工注藥速度不易控制，注藥太快或忽快忽慢易出現(xiàn)治療并發(fā)癥/不良反應(yīng)，注藥太慢致治療時間延長又相對增加治療風(fēng)險。微量注射泵注射藥物劑量精確，速度恒定，操作便捷，可持續(xù)輸注[12]，臨床上多用于靜脈泵注或持續(xù)硬膜外泵注[13-15]。本研究將微量注射泵用于FNEB注射藥物，并與傳統(tǒng)人工注藥對照，研究結(jié)果表明A組優(yōu)良率顯著高于B組，且A組的并發(fā)癥/不良反應(yīng)發(fā)生率也顯著低于B組，有效地提升了臨床療效和治療安全性。其主要優(yōu)點有：⑴省力，操作者勿須長時間保持固定注藥姿勢；⑵避免注藥時針尖移位，以保障治療安全，提升臨床療效；⑶注藥速度平穩(wěn)可控，有效降低注藥速度不勻所致并發(fā)癥/不良反應(yīng)。綜上所述，微量注射泵注藥行FNEB操作便捷、速度平穩(wěn)可控，可以將藥液精確、勻速地泵入硬膜外隙，與傳統(tǒng)人工注藥相比，不僅能避免其不足，而且顯著提高臨床療效和治療安全性。微量注射泵用于FNEB作為一項技術(shù)創(chuàng)新，之前尚無國內(nèi)外公開報道，本研究資料來源于單一醫(yī)院，存在局限性，其臨床應(yīng)用研究有待更多樣本、多中心實驗研究來進(jìn)一步完善。參考文獻(xiàn)：略.