近些年,我國特發(fā)性膜性腎病的患病率逐年升高,其病因目前仍不明確,治療效果差別很大,因此,對(duì)特發(fā)性膜性腎病的知識(shí)患者需要有一個(gè)系統(tǒng)認(rèn)識(shí),以便于自己的康復(fù)治療。一、定義:膜性腎病是一個(gè)病理形態(tài)學(xué)診斷名詞,其特征性的病理學(xué)改變是腎小球毛細(xì)血管襻上皮側(cè)可見大量的免疫復(fù)合物沉積,該沉積物局限于腎小球基底膜的上皮側(cè),一般不伴腎小球固有細(xì)胞增殖和局部炎癥反應(yīng)。臨床表現(xiàn)為腎病綜合征,或無癥狀、非腎病范圍的蛋白尿,部分患者伴有鏡下血尿、高血壓和腎功能損害。膜性腎病發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明,很多系統(tǒng)性疾病以及一些藥物和環(huán)境因素,均可以導(dǎo)致繼發(fā)性膜性腎病。本文說的主要是特發(fā)性膜性腎病。二、臨床表現(xiàn)大多數(shù)患者以腎病綜合征起病,約20%的患者表現(xiàn)為無癥狀、非腎病范圍的蛋白尿。膜性腎病患者尿蛋白定量很少超過15 g/d,如超過,要注意微小病變性腎病或局灶節(jié)段性腎小球硬化的存在。膜性腎病患者每天尿蛋白定量波動(dòng)很大,可能與患者蛋白攝入、體位和活動(dòng)量有關(guān)。約有一半患者有鏡下血尿,但大量鏡下血尿不是膜性腎病的特征,臨床上要注意尋找繼發(fā)性病因。17%~50%成年患者起病時(shí)伴高血壓。若起病時(shí)就有高血壓和腎功能損害,預(yù)后通常較差。膜性腎病起病往往較隱匿,有些患者是在常規(guī)體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)有蛋白尿。突然起病,尤其是伴明顯腎小管功能損害者,要警惕繼發(fā)性膜性腎病的存在(感染、藥物和毒物)。膜性腎病患者,特別是腎病綜合征臨床表現(xiàn)持續(xù)存在的情況下,靜脈血栓的發(fā)生率可以高達(dá)40%,明顯高于其他腎小球疾病患者。蛋白尿的程度和持續(xù)時(shí)間與患者預(yù)后關(guān)系密切。此外,男性、高齡患者、伴腎功能不全和較多腎小球硬化和腎小管損傷者預(yù)后較差。三、診斷診斷主要依靠臨床表現(xiàn)和腎活檢病理改變。1.癥狀(1)起病往往較隱匿;(2)臨床表現(xiàn)為腎病綜合征(大量蛋白尿、低蛋白血癥、高度浮腫、高脂血癥),或無癥狀、非腎病范圍的蛋白尿;(3)可伴少量鏡下血尿;(4)部分病人伴高血壓和/或腎功能損傷。2.體征雙下肢或顏面浮腫,嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)腹腔積液、胸腔積液,多為漏出液;部分患者可無臨床癥狀,在常規(guī)體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)有蛋白尿。3.輔助檢查(1)尿蛋白定量通常>3.5g/d,但很少超過15 g/d;(2)低蛋白血癥,血漿白蛋白<30g/L;(3)高脂血癥,以膽固醇升高為主;(4)自身抗體陰性,血清補(bǔ)體水平正常;(5)乙型肝炎和丙型肝炎病毒標(biāo)記物檢查陰性。4.腎穿刺活檢病理檢查。四、腎活檢病理改變(1)光鏡:腎小球毛細(xì)血管襻基底膜病變是膜性腎病的特征性改變。腎小球無增生性和炎癥滲出性病變;晚期可出現(xiàn)系膜區(qū)增寬、節(jié)段性細(xì)胞增生;也可表現(xiàn)為腎小球毛細(xì)血管袢節(jié)段塌陷、廢棄,甚至整個(gè)腎小球毀損。早期光鏡下腎小球體積正?;蛏栽龃?,毛細(xì)血管襻開放好、輕度擴(kuò)張狀,PASM-Masson和Masson三色染色上皮側(cè)可見顆粒狀的嗜復(fù)紅物沉積,沉積物間可見基底膜反應(yīng)性增殖,向外延伸形成“釘突”。隨疾病進(jìn)展,腎小球毛細(xì)血管襻基底膜增厚,袢僵硬。GBM“釘突”與“釘突”融合,將嗜復(fù)紅物包繞,致GBM增厚不規(guī)則。晚期GBM內(nèi)嗜復(fù)紅物溶解、吸收,基底膜呈“鏈條樣”改變。上述不同時(shí)期病變可同時(shí)出現(xiàn)在一個(gè)病例中。原發(fā)性膜性腎病腎小球系膜區(qū)和內(nèi)皮下一般無免疫復(fù)合物沉積,如存在則應(yīng)與繼發(fā)性膜性病變鑒別,如狼瘡性腎炎等。隨疾病進(jìn)展,可發(fā)生腎小管萎縮和間質(zhì)纖維化,間質(zhì)可見泡沫細(xì)胞。由于膜性腎病起病年齡多為中老年,因此常見動(dòng)脈透明變性和彈力層分層。如早期就存在腎小管和間質(zhì)病變,應(yīng)注意除外繼發(fā)性膜性腎病。(2)免疫病理:IgG呈顆粒狀沿腎小球毛細(xì)血管襻分布,多數(shù)患者可伴有C3沉積,少數(shù)病例尚可見IgM和IgA沉積。若發(fā)現(xiàn)C4、C1q沉積要注意除外繼發(fā)性因素的存在。(3)電鏡:腎小球毛細(xì)血管襻基底膜上皮側(cè)見電子致密物沉積。I期:上皮側(cè)電子致密物較小,呈散在性分布,基底膜結(jié)構(gòu)完整。II期:上皮側(cè)致密物增多,基底膜樣物質(zhì)增生,向上皮側(cè)凸起形成釘突。III期:基底膜樣物質(zhì)進(jìn)一步包繞電子致密物至膜內(nèi),基底膜明顯增厚,出現(xiàn)不規(guī)則分層。IV期:基底膜內(nèi)電子致密物開始吸收,出現(xiàn)電子透亮區(qū),基底膜呈蟲蝕樣改變。如果在系膜區(qū)和內(nèi)皮下見電子致密物,應(yīng)注意繼發(fā)性病因的存在。足細(xì)胞病變包括足細(xì)胞胞質(zhì)腫脹,足突融合、厚度增加??梢娮慵?xì)胞活化的一些表現(xiàn),細(xì)胞器增加,脂質(zhì)和蛋白吸收滴,以及微絨毛化。五、治療膜性腎病患者的臨床自然病程差異懸殊,表現(xiàn)出三種轉(zhuǎn)歸形式:即自發(fā)緩解、持續(xù)蛋白尿伴腎功能穩(wěn)定、持續(xù)蛋白尿伴腎功能進(jìn)行性減退,因此對(duì)膜性腎病的治療一直存在很大的爭(zhēng)議。有學(xué)者認(rèn)為膜性腎病有較高的自發(fā)緩解率(30%),故不主張確診后馬上開始免疫抑制劑治療;另一種觀點(diǎn)則認(rèn)為有部分膜性腎病患者逐漸進(jìn)展至終末期腎衰竭,應(yīng)積極給予免疫抑制劑治療。目前較為共識(shí)的觀點(diǎn)是:對(duì)于初發(fā)的、表現(xiàn)為非腎病范圍蛋白尿,腎功能正常的患者可以暫不給予免疫抑制劑治療,在進(jìn)行非特異性治療的同時(shí),密切觀察病情進(jìn)展;對(duì)于臨床表現(xiàn)為大量蛋白尿者,早期進(jìn)行免疫抑制劑治療可能是必要的,希望達(dá)到降低蛋白尿,減少并發(fā)癥,延緩腎功能惡化的目的。1.非免疫治療針對(duì)尿蛋白定量<3.5 g/d,血漿白蛋白正?;蜉p度降低、腎功能正常的年輕患者。(1)控制血壓:血壓控制在125/75 mmHg以下,藥物首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)比如依那普利、貝那普利、纈沙坦、坎地沙坦等。(2)抗凝治療:針對(duì)膜性腎病患者靜脈血栓的高發(fā)生率,可預(yù)防性地給予抗凝治療。存在高危因素(尿蛋白持續(xù)>8 g/d,血漿白蛋白<20 g/L,應(yīng)用利尿劑或長(zhǎng)期臥床等)的患者應(yīng)積極抗凝治療。(3)低蛋白飲食:大量蛋白尿患者飲食中蛋白質(zhì)攝入宜控制在0.8g/(kg·d),同時(shí)給予充分的熱量,總熱量一般應(yīng)保證146.54 kJ(35 kcal)/(kg·d)。(4)其它:包括治療水腫、高脂血癥等。2.免疫治療免疫抑制劑治療取決于其蛋白尿的程度、持續(xù)時(shí)間以及腎功能的狀態(tài)。一般認(rèn)為蛋白尿>3.5 g/d伴腎功能減退,或蛋白尿>8 g/d的高?;颊邞?yīng)予以免疫治療。膜性腎病免疫治療方案及其療效評(píng)價(jià),也存在很大的爭(zhēng)議,總體認(rèn)為單獨(dú)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素(以下簡(jiǎn)稱激素)無效,激素+環(huán)磷酰胺(CTX)或環(huán)孢素A(CsA)治療,能使部分患者達(dá)到臨床緩解。對(duì)于療效的判斷不一定追求達(dá)到完全緩解(尿蛋白量≤0.3 g/d),部分緩解(尿蛋白≤3.5 g/d或尿蛋白下降>50%,血清白蛋白>30g/L)同樣也能有效地改善患者的預(yù)后。(1)激素+細(xì)胞毒藥物:Ponticelli等提出的意大利方案:甲潑尼龍(MP)和苯丁酸氮芥(CH)6個(gè)月周期性治療。具體方案為第1、3、5個(gè)月的前3天靜脈滴注甲潑尼龍1 g/d,連續(xù)3天,后續(xù)口服潑尼松0.4 mg/(kg·d),在第2、4、6個(gè)月口服苯丁酸氮芥0.2 mg/(kg·d),總療程半年,能有效減少蛋白尿和保護(hù)腎功能。此后Ponticelli又提出MP+CTX方案:第1、3、5個(gè)月初給予甲潑尼龍1 g靜脈滴注,連續(xù)3天,隔天口服潑尼松0.5 mg/kg,共6個(gè)月,同時(shí)給予口服環(huán)磷酰胺1.5~2mg/(kg·d),共12個(gè)月。療效優(yōu)于MP+CH。對(duì)于輕至中度腎功能不全并存在大量蛋白尿患者,隨訪觀察7年,證實(shí)蛋白尿水平明顯下降,并且腎功能保持穩(wěn)定,但仍有32%患者復(fù)發(fā),同時(shí)66%的患者存在較為嚴(yán)重的不良反應(yīng),如骨髓抑制、感染及出血性膀胱炎等。(2)環(huán)孢素A:小劑量CsA可以有效地治療膜性腎病。CsA劑量為3~4m g/(kg·d),聯(lián)合小劑量潑尼龍(每天0.15 mg/kg)治療,蛋白尿緩解率明顯增加,無嚴(yán)重不良反應(yīng)。療程6個(gè)月到1年。CsA造成腎毒性常見于劑量>5 mg/(kg·d)和(或)存在廣泛腎間質(zhì)纖維化的患者。血藥濃度監(jiān)測(cè)有利于避免CsA的毒副作用。一般起始治療的谷濃度希望維持在100-200ng/ml。CsA停藥后,部分患者會(huì)復(fù)發(fā)。(3)雷公藤多苷:國內(nèi)報(bào)道采用雷公藤多苷片加小劑量激素治療特發(fā)性膜性腎病,可明顯減少蛋白尿,完全緩解率高,副作用較小。誘導(dǎo)劑量雷公藤多苷120mg/d,分次口服,療程3至6個(gè)月。如3個(gè)月內(nèi)完全緩解,漸減量為維持劑量60mg/d。如3月時(shí)部分緩解或無緩解,誘導(dǎo)劑量雷公藤多苷最多可延長(zhǎng)至6月,再改為60mg/d維持。同時(shí)服用潑尼龍30mg/d,8周后逐漸減量至10mg/d。維持治療時(shí)間為一年。(4)他克莫司他克莫司0.05~0.075mg/kg.d,分2次服用即早晚各1次,維持血藥濃度5~10ng/ml,加或不加潑尼松片30mg/天。療程6個(gè)月到1年。(5)其它:其它可以選擇的藥物還有嗎替麥考酚酯、利妥昔單抗和促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)等,部分難治性患者有效。因此,膜性腎病的治療,不同的患者治療效果和預(yù)后差別也不一樣,選擇好一種藥物后應(yīng)按療程服用,同時(shí)監(jiān)測(cè)病情變化和藥物副作用,沒有哪一種藥物服用后,短時(shí)間內(nèi)效果立竿見影,心情可以理解,但不能急于求成,不能有病亂投醫(yī)期望短時(shí)間內(nèi)取得顯著的效果。要明白我們治療的目標(biāo)是能達(dá)到完全緩解、尿蛋白轉(zhuǎn)陰當(dāng)然更好,至少是部分緩解,或者是盡可能的減少蛋白尿,減少感染、血栓、栓塞、急性腎衰竭等并發(fā)癥,保護(hù)腎功能,防止出現(xiàn)腎功能不全,有一個(gè)良好的生活質(zhì)量。平時(shí)要定期復(fù)查,按時(shí)服藥,勿勞累,預(yù)防感冒、感染,感覺不舒服及時(shí)到醫(yī)院就診,做到既病防變。
臨床上微小病變性腎病綜合征容易出現(xiàn)復(fù)發(fā),有些是非頻繁復(fù)發(fā),有些是頻繁復(fù)發(fā),臨床癥狀和化驗(yàn)指標(biāo)緩解快,尿蛋白都轉(zhuǎn)陰了,血的指標(biāo)也轉(zhuǎn)陰了,但出現(xiàn)復(fù)發(fā),或者是在激素藥物減量中復(fù)發(fā),激素減不下來,針對(duì)這個(gè)情況怎么呢。首先要尋找一下有沒有復(fù)發(fā)的原因:1、最近過于勞累或出現(xiàn)上呼吸道感染、肺炎、普通感冒沒有。2、飲食是不是沒有節(jié)制,過食高蛋白食物、飲酒、過咸高嘌呤飲食。3、有沒有服用傷腎藥物或中藥湯劑。4、血壓控制好沒有。5、激素有沒有按時(shí)服用、漏服、減量過快或突然停用的情況。解決辦法:1、如果勞累過度,要注意休息。2、出現(xiàn)感冒、感染癥狀(比如發(fā)熱、打噴嚏、流清鼻涕、咳嗽咳痰、渾身無力),要及時(shí)治療和復(fù)查,特別是感冒流行季節(jié)。3、注意控制飲食,低鹽低蛋白飲食。4、勿用傷腎藥物,服用中藥制劑時(shí)一定到正規(guī)醫(yī)院開處方或咨詢腎內(nèi)科醫(yī)生。5、血壓高時(shí)控制好血壓。5、激素藥物按時(shí)按量服用,勿擅自停服、漏服、減量。6、如果復(fù)發(fā)了,沒有達(dá)到腎病綜合征水平,激素可以增加到30mg,尿蛋白轉(zhuǎn)陰后再規(guī)律減量;尿蛋白達(dá)到了腎病綜合征的水平,激素重新開始治療加至60mg,尿蛋白轉(zhuǎn)陰后減量,規(guī)律減量停用;如果是頻繁復(fù)發(fā),或者是激素激素減量中反復(fù)復(fù)發(fā),激素減不下來,要考慮加用免疫抑制劑比如嗎替麥考酚酯、環(huán)孢素、他克莫司等免疫抑制劑。這樣可以把激素減下來,減少疾病復(fù)發(fā)頻率??傊?,微小病變性腎病綜合征,雖然大部分患者尤其是兒童患者激素治療效果好,臨床緩解快,尿蛋白轉(zhuǎn)陰快 ,長(zhǎng)期預(yù)后良好,但仍有一部分患者療效出現(xiàn)慢,時(shí)間相對(duì)長(zhǎng)一點(diǎn),有些容易復(fù)發(fā)或頻繁復(fù)發(fā),臨床上患者一定要規(guī)律按量服藥,勿擅自停用、減量激素、免疫抑制劑藥物,定期復(fù)查,尤其是要減藥時(shí)要復(fù)查尿常規(guī),出現(xiàn)不癥狀及時(shí)就診,減少復(fù)發(fā)或降低復(fù)發(fā)對(duì)身體的危害程度。本文系鄭栓醫(yī)生授權(quán)好大夫在線(btabogados.com)發(fā)布,未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。
一、為什么要做腎穿刺活檢病理檢查?腎穿刺活檢術(shù)是在B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺獲取腎臟組織,然后進(jìn)行光鏡、免疫熒光、電鏡檢查,以明確診斷、指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后,是腎臟病一種常見的檢查。如圖示: 其臨床意義在于:1、明確腎臟疾病的診斷和病理分型 2、明確病變的嚴(yán)重程度,制定治療方案 3、根據(jù)病理變化、病變的嚴(yán)重程度,判斷患者遠(yuǎn)期預(yù)后 4、通過重復(fù)腎活檢病理檢查,了解腎臟疾病的發(fā)展,判斷治療方案是否正確,為治療修改提供依據(jù)。各種原發(fā)、繼發(fā)性腎臟疾病,僅從臨床癥狀和檢驗(yàn)指征進(jìn)行疾病的診斷和治療,存在很大的缺陷和局限性,并不能做出正確的診斷和有效的治療。腎活檢病理檢查在腎臟疾病診斷治療中起決定性和不可替代的作用。二、適應(yīng)證凡有彌漫性腎實(shí)質(zhì)損害,包括原發(fā)性或繼發(fā)性的腎小球疾病、腎小管間質(zhì)疾病、腎血管性疾病等,其病因、病變程度、治療和預(yù)后等問題尚未解決或不明確者,均為腎活檢的適應(yīng)證。其適應(yīng)證:1.腎病綜合征。2.腎炎綜合征。3.急進(jìn)性腎炎綜合征。4.各類持續(xù)性無癥狀尿檢異常[蛋白尿和(或)鏡下血尿]。5.非單純腎后(梗阻)因素導(dǎo)致的急性腎功能減退。6.非單純腎后(梗阻)因素導(dǎo)致的慢性腎功能減退,且腎體積未完全萎縮(超聲波測(cè)量腎長(zhǎng)徑:男性≥90mm,女性≥85mm),且正常腎結(jié)構(gòu)未完全消失。7.移植腎腎活檢:各類非外科因素導(dǎo)致的移植腎腎功能減退、腎功能延遲恢復(fù)并疑有腎小管壞死、藥物性腎中毒、慢性排異反應(yīng)以及復(fù)發(fā)、新生或帶入的腎小球疾病。三、禁忌證:1.明顯出血傾向和(或)凝血功能障礙者。2.活動(dòng)性感染性疾?。杭毙阅I盂腎炎、腎膿腫、腎結(jié)核等。3.多囊腎。4.孤立腎。5.較大的腎腫瘤。6.腎萎縮的慢性腎功能不全。7.大量腹水。8.未控制的高血壓或低血壓。9.未糾正的嚴(yán)重貧血(血紅蛋白≤80g/L)。10.精神疾病或不能配合者。四、腎穿前準(zhǔn)備和注意事項(xiàng)腎穿刺前注意事項(xiàng):1、術(shù)前一周停用抗凝、抗血小板藥物,如低分子肝素、華法林、阿司匹林、雙嘧達(dá)莫。2、女性避開月經(jīng)期。腎穿前自身準(zhǔn)備:1、提前練習(xí)床上大小便,以便腎穿后床上順利排便。2、練習(xí)呼吸,俯臥位,腹部墊一硬枕,深吸氣,屏氣30秒,必須認(rèn)真練習(xí),保證穿刺順利安全。3、當(dāng)天清潔腰背部皮膚,穿寬松衣服。4、穿刺前勿進(jìn)食過飽和產(chǎn)氣的食物,如豆類。5、穿刺前排空大小便。準(zhǔn)備物品:1、準(zhǔn)備尿壺和便盆。2、水杯、吸管,方便臥床時(shí)飲水。五、腎穿刺后注意事項(xiàng):1、絕對(duì)臥床8小時(shí),頭部、雙上肢活動(dòng)不受限制,可以進(jìn)食水。8小時(shí)后如無出血情況,可以床上翻身。2、無浮腫的患者適當(dāng)增加飲水,促進(jìn)排尿,以便于觀察是否有無出血情況。3、密切觀察尿的顏色變化,如有血尿立即告知醫(yī)護(hù)人員。4、24小時(shí)后如無出血情況,可解除腹帶,可以下床活動(dòng),但動(dòng)作要緩慢,如有頭暈、惡心、出汗不適,及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。5、腎穿刺后避免劇烈運(yùn)動(dòng)、負(fù)重勞動(dòng)。六、相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥:腎穿刺是在B超定位下實(shí)時(shí)穿刺操作,現(xiàn)在技術(shù)都很成熟,基本上比較安全,但畢竟是一創(chuàng)傷性檢查,也有一定的風(fēng)險(xiǎn)和發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥:1.腎穿刺不成功即穿刺不到腎組織。2.腎周疼痛,多為輕微鈍痛。3.誤傷其它臟器,比如肝脾胰腺、腸管等。4.出血:出現(xiàn)鏡下血尿、肉眼血尿、腎包膜下血腫,甚至大出血休克,需要輸血、手術(shù)及介入栓塞止血等。絕大多數(shù)患者術(shù)后都有鏡下血尿,但肉眼血尿的發(fā)生率僅為2%至7%,多數(shù)肉眼血尿發(fā)生在術(shù)后第一次排尿時(shí),3至5次排尿后尿色逐漸轉(zhuǎn)清,一般不超過2天。臨床上術(shù)后打腹帶、臥床24小時(shí)并限制腰部活動(dòng)都是為了預(yù)防出血情況的發(fā)生。5.動(dòng)靜脈瘺。6.感染。7.尿潴留 部分患者因?yàn)榍榫w緊張出現(xiàn)尿潴留,以致需要協(xié)助排尿以及采用導(dǎo)尿管排尿。這種風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥發(fā)生率比較低,如果發(fā)生有相應(yīng)的治療措施。但如不行腎穿刺病理檢查,腎臟病的病因、病理分型不能明確,不能有效的指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后,因此如無特殊原因應(yīng)積極行腎穿刺病理檢查。本文系鄭栓醫(yī)生授權(quán)好大夫在線(btabogados.com)發(fā)布,未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。
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