內科

狼瘡是一種可累及全身各系統(tǒng)的自身免疫病。狼瘡患者常常談“狼”色變，情有可緣，這畢竟是一種危及生命的疾病，如不積極治療，5年生存率很低。我與“狼”友們并肩戰(zhàn)斗，浴血奮斗近30年，收獲頗豐，收到了大量 “狼”友們的感謝信（是來信患者中所占比重最大的），由此得出不少經驗，供廣大病友和同行品味和參考。經驗一：狼瘡是一種慢性病，兇險又復雜，應到正規(guī)醫(yī)院就診治療狼瘡可累及全身任何臟器，尤其是腎臟、中樞神經系統(tǒng)和血液系統(tǒng)等，很易誤診誤治，狼瘡患者應到有風濕免疫科的正規(guī)大醫(yī)院就診。不少小診所或“神人”經常誤導患者，冠以“祖?zhèn)鳌?、“中醫(yī)中藥”和“除根”等名目，停用正規(guī)醫(yī)院開具的所有藥，僅用“秘方”，花錢不少，療效甚微，還貽誤最佳治療期，最終導致患者死亡，類似病例比比皆是。在此聲明：狼瘡的病情復雜多變，常出現一些意想不到的問題，需多學科聯合診療，尤其離不開風濕免疫科大夫的診治。很多藥物不能隨便停用，包括激素和羥氯喹等。經驗二：保持心情愉快有助于治療的成功據我的觀察，狼瘡患者往往很優(yōu)秀，事業(yè)和學業(yè)上往往很成功，她（他）們多具備典型的狼瘡性格，如多愁善感、苛求十全十美和愛鉆牛角尖，看看她（他）們的手相，便知道是一個非常操心的人。這些性格特點與發(fā)病多少有某些關聯。所以，一旦得狼瘡，需脫俗于世，不要苛求全面，保持心情愉快。平時多聽聽懷舊的音樂或基督教的“贊美詩”，會讓患者的心情感到非常的平靜和放松。經驗三： 根據臨床表現的嚴重性選擇正確的藥物一般來說，無任何臟器受累，僅有關節(jié)炎、皮疹、發(fā)熱和乏力等表現者，僅使用激素、羥氯喹和（或）甲氨蝶呤和（或）沙立度胺就夠了，口服激素劑量往往為中等劑量[0.5mg/(kg.d)]。而有一種或一種以上重要臟器的受累，則口服激素的劑量往往較大，需強的松1mg/(kg.d)以上，也許需激素和免疫球蛋白短期沖擊治療。此外，還需聯用一種免疫抑制劑治療，包括環(huán)磷酰胺、霉芬酸脂、環(huán)孢素、他克莫司、硫唑嘌呤或來氟米特等，其中，誘導緩解期主要用藥，一線為環(huán)磷酰胺或霉芬酸脂，二線為環(huán)孢素、他克莫司或來氟米特，三線為利妥昔單抗（美羅華）。維持鞏固治療的一線用藥主要為硫唑嘌呤或霉芬酸脂。以上所有藥物中，激素和羥氯喹應是所有狼瘡患者治療的基礎用藥，除非出現不可逆轉性嚴重不良反應，否則一般不輕易停用。經驗四： 免疫抑制劑的選擇很有藝術狼瘡治療選用最多的免疫抑制劑是環(huán)磷酰胺和霉芬酸脂，誘導治療6個月后，才調整方案（除非3個月時病情明顯惡化)，療效不佳時，可彼此互換。1年齡不同，用藥不同◆ 對于年齡較小，以后有生育要求，輕度肝腎功能不全，經濟情況尚可的患者應首選霉酚酸酯，其主要優(yōu)勢是療效與環(huán)磷酰胺沖擊相似，但肝腎毒性、骨髓抑制、閉經、脫發(fā)和嚴重感染較少，且可逆轉腎血管病變。雖說霉酚酸酯不導致患者閉經，可保持生育能力，但對胎兒是有致畸性的，孕前至少停用6周（這是所有上市的免疫抑制劑中，停用時間最短的）。值得注意的是，國人霉酚酸酯所用劑量不能像國外那么大，應控制在每日2克以內。◆ 對于年齡較大，已生育過孩子，無生育要求，經濟情況不佳的患者應選環(huán)磷酰胺沖擊，優(yōu)選環(huán)磷酰胺小劑量沖擊的EULAR方案（每2周一次，每次0.4~0.6g），因與大劑量環(huán)磷酰胺沖擊的NIH方案（每個月一次，每次0.8~1.0g)的療效相似，而出現感染、閉經和胃腸反應少。但不管哪種方案，在下一次沖擊前，最好化驗肝功能、血象和尿常規(guī)，及早發(fā)現可能的副作用如肝毒性、骨髓抑制、出血性膀胱炎和膀胱纖維化等。◆ 對于重癥狼瘡（急進性狼瘡腎炎，狼瘡腦病等），為快速控制病情，在嚴密監(jiān)測副作用的情況下，激素沖擊同時，環(huán)磷酰胺可為0.2g靜脈注射，隔日一次，或0.4~0.6g，每周1次。如以上方案治療7~10周無效，應換方案治療。如何避免副作用？為防止長期使用環(huán)磷酰胺可能出現的腫瘤和膀胱纖維化等，環(huán)磷酰胺的總使用時間多控制在半年或總劑量在12g以內，以后換其他藥物，或至少拉長間隔治療。環(huán)磷酰胺導致閉經的毒性越來越受到關注，30歲左右的女性所受損害可能最大（累積量8克即為危險劑量），年齡每降低1歲，危險劑量增加1克，年齡每增加2歲，危險劑量減少1克。為確實保護卵巢功能，可使用假絕經療法，用亮丙瑞林3.75mg(體重<50kg減半)皮下或肌肉注射,每4周1次，共3～6個月，在用環(huán)磷酰胺前2周開始用(不與環(huán)磷酰胺同時用，否則致卵巢損傷) 。2對于有關節(jié)癥狀和腎炎的狼瘡患者也可選用來氟米特:來氟米特誘發(fā)月經不調和胃腸反應的可能性低于環(huán)磷酰胺，但仍有一定的肝損害、白細胞降低、血壓增高和體重降低。3對于V型狼瘡腎炎或以血小板降低為主的狼瘡可選用環(huán)孢素A或他克莫司。環(huán)孢素A和他克莫司最大的優(yōu)勢是骨髓抑制少、孕期使用發(fā)生胎兒致畸概率低。環(huán)孢素A作用強度較低，但誘發(fā)高血壓、牙齦增生、高尿酸血癥和腎損害的可能性稍大，他克莫司作用強度較大，也有誘發(fā)腎損害和血糖高的風險，但其他副作用較少。當腎功能不正?；蚰I病理有血栓性血管病(血管內皮增厚和血壓增高)不選用這兩種藥。使用過程中，最好密切監(jiān)測血藥濃度。4對于有生育要求、腎間質病變突出的狼瘡維持鞏固期治療可選用硫唑嘌呤。硫唑嘌呤最大的優(yōu)勢是胎兒致畸性低和誘發(fā)腫瘤少，但有發(fā)生肝損害和嚴重骨髓抑制風險，如果事先檢測功能性巰基嘌呤甲基轉移酶（TPMT) 的基因多態(tài)性，根據該酶代謝情況選擇用藥及藥物劑量，可以有效避免。

當一個患者尿常規(guī)發(fā)現有血尿，為了區(qū)分血尿來源，醫(yī)生很可能會讓患者做一個叫尿紅細胞位相的檢查。這個檢查可以大概區(qū)分血尿的來源，初步推測血尿是腎炎還是結石、感染等原因產生。醫(yī)生通常稱為腎小球來源和非腎小球來源。正常人的尿中也是會有紅細胞的，數目大約是1ml尿有500-5000個紅細胞。1哪種結果提示是腎炎造成？1）1ml尿中紅細胞數≥8000個；2）其中畸形紅細胞占總的紅細胞75%-80%以上；3）并且這些畸形紅細胞長得大小，樣子還都不一樣，醫(yī)學上叫做非均一形態(tài)。這3個條件都符合，可診斷為腎小球性血尿，也就提示腎炎引起的。還有一種情況，雖然沒有達到上面的指標，但是如果出現一種特定的紅細胞形態(tài)，醫(yī)學上稱為芽孢樣細胞（G1細胞），這個G1細胞比例大于5%，基本100%確定是腎性引起的。2哪種結果提示非腎小球源性的？紅細胞形態(tài)大小均一，且畸形紅細胞少于20%，提示非腎小球來源的血尿。例如泌尿系感染，泌尿系結石，泌尿系結核，胡桃夾現象，血管畸形等等3混合性來源怎么搞？尿紅細胞大小形態(tài)介于腎性和非腎性兩者之間，既有這個特點，又有那個特點，怎么區(qū)分呢？這就考驗檢驗員了，比如有沒有看到G1細胞。實在分不出，那么需要結合其他檢查來綜合確定到底是哪個原因!4臨床情況是千變萬化的可是有的患者就要問了，怎么我的化驗情況和你說的不一樣！臨床情況千變萬化，有時候一次檢查只能是初步判斷。比如懷疑有誤差，需要多復查幾次。有的患者紅細胞不是畸形占多數，但找不到結石，感染等證據，其他檢查又提示腎炎可能性大，那醫(yī)生依然會懷疑這血尿是腎炎引起；有的患者因為腎小管損傷等原因，相位檢查形態(tài)可以是均一的。有的是健康人，因為感冒了，過量運動等出現一過性的腎性血尿等等。。。。。。。綜合來說，紅細胞相位檢查給了我們一個重要的提示作用，但診斷并不能完全依賴尿紅細胞形態(tài)檢測，還應結合患者臨床表現、尿蛋白情況和其他影像學檢查結果進行綜合分析、判斷。化驗出有血尿要重視，但絕不是瞎擔心，更不需要自卑什么！和好多腎友聊天，出現一點情況就要窒息，天都塌了的感覺，糾結的狠了分分鐘崩潰給你看。人生要面臨的狀況多了去了，身體出現問題去正規(guī)醫(yī)院該觀察觀察，該處理處理，一定要有健康積極的心態(tài)，有好的心態(tài)對抗病痛就勝利了一大半！最后，和大家分享一首陶淵明關于生死悲苦的詩：縱浪大化中不喜亦不懼應盡便須盡無復獨多慮命運給了這么些波折，盡力而為了也就不再糾結多慮了！縱然做不到，做到一點點也是好的。

1.什么是尿頻？一般來說，正常人在正常飲食的情況下每天排尿8至10次。如果多飲水之后排尿次數增多，這屬于正?，F象，不用擔心害怕。但是如果沒有多喝水也不斷出現排尿的現象，輕者半小時一次，嚴重者10分鐘一次，那就屬于不正常的情況了。有一部分人夜尿頻多比較明顯，一般來說正常人夜尿0至1次，如果超出這個范圍，達到3次以上，也屬于尿頻的范圍。這兩種情況就是尿頻。尿頻往往會嚴重影響一個人的生活工作狀態(tài)，令人煩躁焦慮不堪。 2.尿頻的原因有哪些？尿頻的原因有這么幾種情況：1.泌尿系統(tǒng)感染：除了尿頻之外，還會有尿急尿痛，甚至是血尿，發(fā)燒，腰痛；2.前列腺增生：多見于中老年男性，多為夜尿頻多，同時可伴隨排尿不暢，尿等待；3.膀胱過度活動癥：多見于女性，單純表現為尿頻，尿急，往往沒有尿痛，查尿常規(guī)也正常，不屬于感染的情況。這種情況在臨床上很多見，青年，中年，老年女性均可見到。有位女青年，10分鐘一次排尿，嚴重影響了她的工作與學習，苦惱異常，更不敢外出旅游；4.神經性尿頻：尤其是精神緊張的人容易出現，另外一些失眠的人也容易出現尿頻。 3.怎么處理尿頻？根據不同的病因采取不同的措施處理。屬于感染的給予消炎，屬于前列腺增生的給予相應處理，屬于膀胱過度活動癥的就要注意了，這種情況往往容易誤診誤治?？梢圆扇≈形麽t(yī)結合的辦法治療，西藥可以選擇托特羅定或者索利那辛，中藥可以選擇補腎固攝的方藥，例如縮泉丸等。當然出現問題了，最好到泌尿外科或者腎內科就診。 本文系劉立昌醫(yī)生授權好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經授權請勿轉載。