腫瘤、介入科

缺血性腦卒中是當(dāng)今成年人致殘率最高和致死率第三的病因，而頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄是導(dǎo)致缺血性卒中的主要原因之一。治療頸動(dòng)脈狹窄的目前主要是改善腦供血以緩解腦組織缺血癥狀，以及防止腦卒中的發(fā)生。一般采用藥物治療，頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)是治療頸動(dòng)脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”，也是預(yù)防卒中發(fā)生的一級(jí)措施。隨著介入治療技術(shù)的發(fā)展和材料的不斷改進(jìn)，頸動(dòng)脈支架成形術(shù)(CAS)也成為治療頸動(dòng)脈狹窄的重要手段?？偨Y(jié)我院2014年1月至2015年12月頸動(dòng)脈支架成形術(shù)治療的臨床經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下：1 對(duì)象與方法1.1 研究對(duì)象 烏海市人民醫(yī)院2014年1月-2015年12月為頸動(dòng)脈狹窄患者行支架成形術(shù)36例，其中男32例，女4例，平均年齡68歲。選擇患者標(biāo)準(zhǔn)：1）有腦缺血癥狀。2）頸動(dòng)脈狹窄程度>70%。3）3周內(nèi)無嚴(yán)重缺血性卒中發(fā)作。4）無嚴(yán)重的肝、腎功能不全及凝血功能障礙。本組病例中15例表現(xiàn)為短暫性腦缺血發(fā)作；21例發(fā)生過腦梗死，8例神經(jīng)功能恢復(fù)，13例表現(xiàn)為一側(cè)肢體活動(dòng)障礙，肌力在3級(jí)以上，并無意識(shí)障礙。所有病例均經(jīng)DSA確診，狹窄率的測(cè)量采用北美頸動(dòng)脈外科研究學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)（NASCET）,平均（85.24±11.54）%。其中頸動(dòng)脈分叉處25例。頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)頸段11例。1.2 研究方法1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前5天常規(guī)口服阿司匹林100mg/d，硫酸氯吡格雷75mg/d，并使用他汀類藥物20mg/d。術(shù)前3天詳細(xì)體格檢查，常規(guī)行臨床化驗(yàn)和頭顱CT檢查。術(shù)前2小時(shí)以5ml/h速度靜脈泵入尼莫地平預(yù)防血管痙攣。維持血壓在（110-130）/（70-80）mmHg之間。1.2.2使用材料 根據(jù)CREATE前瞻性研究結(jié)果，我們采用了Protege自膨式支架和Spider保護(hù)裝置。1.2.3操作方法 首先用Seldinger技術(shù)在股動(dòng)脈置入8F導(dǎo)管鞘，全身肝素化。第二步用導(dǎo)絲引導(dǎo)造影導(dǎo)管至狹窄頸動(dòng)脈近端造影，確定頸動(dòng)脈狹窄的部位，程度、長(zhǎng)度、有無潰瘍和硬化斑塊等，同時(shí)選擇合適的預(yù)擴(kuò)球囊和支架。第三步用加硬導(dǎo)絲引導(dǎo)8F導(dǎo)引導(dǎo)管開口至頸動(dòng)脈狹窄下方3cm左右，使用路徑圖功能，將腦保護(hù)裝置小心通過狹窄處，在狹窄處遠(yuǎn)端正常管徑的頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)釋放保護(hù)傘。第四步在保護(hù)傘導(dǎo)絲引導(dǎo)下將擴(kuò)張球囊送至狹窄處擴(kuò)張，同時(shí)阿托品0.5mg動(dòng)脈注入，密切觀察血壓和心率。第五步送入支架，充分定位，在透視下緩慢釋放，觀察支架的位置以及是否充分貼壁、固定。第六步復(fù)查造影，如果殘余率>40%，行球囊后擴(kuò)張至殘余率<20%?；厥毡Ｗo(hù)傘，觀察傘內(nèi)是否有碎屑。術(shù)中監(jiān)測(cè)心率、血壓、血氧，拔除導(dǎo)管鞘后縫合穿刺點(diǎn)。< span="">1.2.4術(shù)后處理 術(shù)畢常規(guī)立即復(fù)查頭顱CT，排除腦出血。持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、血壓、血氧飽和度，并密切觀察神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征。應(yīng)用阿司匹林100mg/d，硫酸氯吡格雷75mg/d，和他汀類藥物6個(gè)月。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)行頸動(dòng)脈超聲或CTA復(fù)查。1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，定量資料采用t檢驗(yàn)。p<0.01表明兩者之間有顯著差異，統(tǒng)計(jì)結(jié)果有意義。< span="">2 結(jié)果2.1 臨床療效 36例患者頸動(dòng)脈支架成形術(shù)全部成功。頭暈，視力下降等臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)。15例短暫性腦缺血發(fā)作術(shù)后3個(gè)月內(nèi)無再次發(fā)作，13例肢體活動(dòng)障礙患者無明顯變化?？紤]到癥狀為患者主觀感受，在護(hù)理上我們?cè)黾恿诵睦碜o(hù)理環(huán)節(jié)。2.2 頸動(dòng)脈狹窄變化 頸動(dòng)脈管腔狹窄率由術(shù)前的（85.24±11.54）%降至（8.13±4.37）%，兩者比較有顯著差異（p<0.01）。一例患者狹窄處斑塊鈣化，支架植入后狹窄仍超過50%，再次行球囊后擴(kuò)張，使殘余狹窄不足20%。< span="">2.3手術(shù)并發(fā)癥 為預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，我們圍手術(shù)期進(jìn)行了充分預(yù)防，但仍有2例患者在支架釋放時(shí)出現(xiàn)心率減慢、血壓下降等迷走反射，反復(fù)給阿托品處理后恢復(fù)正常。2例患者術(shù)后3天內(nèi)出現(xiàn)了病灶側(cè)新發(fā)梗死灶，臨床癥狀加重并有肢體活動(dòng)障礙，經(jīng)治療后恢復(fù)。觀察回收的保護(hù)傘內(nèi)是否有碎屑，共獲取血栓物10例，占到了27.8%（10/36）。本組數(shù)據(jù)無死亡，無支架移位。無嚴(yán)重缺血和出血性卒中發(fā)生。3討論頸動(dòng)脈狹窄是導(dǎo)致缺血性卒中發(fā)生的最常見病因之一，患者常有高血壓、糖尿病、高脂血癥等病史，臨床表現(xiàn)為短暫性腦缺血發(fā)作或腦梗死。近年來，隨著社會(huì)的發(fā)展進(jìn)步和醫(yī)療診斷水平的不斷提高，頸動(dòng)脈狹窄的發(fā)生率和檢出率也有所增加。認(rèn)識(shí)頸動(dòng)脈狹窄的危害和病因，并選擇最佳的治療方案是目前人們所關(guān)注的話題。3.1頸動(dòng)脈狹窄與動(dòng)脈粥樣硬化頸動(dòng)脈狹窄與缺血性腦血管病的關(guān)系已有報(bào)道，頸動(dòng)脈狹窄可引起15%缺血性卒中的發(fā)生，如果頸動(dòng)脈狹窄>70%，其年卒中率可高達(dá)13%，這與狹窄處粥樣斑塊穩(wěn)定性有關(guān)。粥樣硬化斑塊穩(wěn)定與否是疾病表現(xiàn)及發(fā)展的重要指標(biāo)，它由較柔軟的脂質(zhì)核心和表面的纖維帽構(gòu)成。由蛋白組成的纖維帽可以阻止血液直接和脂質(zhì)核心接觸。如果發(fā)生炎性破壞或血流沖擊等，導(dǎo)致纖維帽破裂，血流沖擊脂質(zhì)核心造成碎片的脫落，并形成血栓，發(fā)生缺血性卒中事件。Hngland等報(bào)道了用辛伐他汀治療頸動(dòng)脈狹窄的對(duì)照研究結(jié)果，表明使用他汀類藥物可減輕頸動(dòng)脈狹窄程度。他汀類藥物除了降低病人血脂外，還可以改善血管內(nèi)皮功能，抑制粥樣斑塊炎癥反應(yīng)，增加斑塊穩(wěn)定性和抑制血栓形成等生物特性。本組病例中全部使用了他汀類藥物治療，這對(duì)預(yù)防缺血性卒中和降低卒中致殘率有重要意義。3.2頸動(dòng)脈狹窄治療方案的選擇除了目前常用的內(nèi)科藥物治療頸動(dòng)脈狹窄以外，頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)和頸動(dòng)脈支架成形術(shù)都是積極有效的治療手段。大量循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果證實(shí)CEA是一種安全有效的方法，治療效果明顯優(yōu)于單純藥物治療，確定了頸動(dòng)脈狹窄外科治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”地位。CAS是治療頸動(dòng)脈狹窄的一項(xiàng)新技術(shù)，具有創(chuàng)傷小，無需阻斷頸動(dòng)脈血流等優(yōu)點(diǎn)。尤其適合接近顱底的頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或頸總動(dòng)脈近端的狹窄。成為繼CEA之后另一種有效的治療方法。關(guān)于CAS及CEA“金標(biāo)準(zhǔn)”地位，還需要更多的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)證明，但術(shù)者可以根據(jù)疾病適應(yīng)癥和其他客觀情況合理選擇治療方法。3.3腦保護(hù)裝置是使用腦保護(hù)裝置(EPD)是放置在頸動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端的一種機(jī)械性裝置，可防止操作時(shí)脫落栓子進(jìn)入顱內(nèi)血管。大量臨床研究證明了常規(guī)使用EPD能有效降低CAS時(shí)栓塞性并發(fā)癥發(fā)生。Poppert等人研究證實(shí)：CAS與CEA相比，可以產(chǎn)生更多的微栓子數(shù)量(54%vsl7%)、體積更小(0.02cmvs0.08cm)，可以造成腦組織內(nèi)更多的卒中灶，在CAS中使用EPD后，發(fā)生腦栓塞的幾率明顯減少；Kastrup等回顧分析2537例無保護(hù)下和896例有腦保護(hù)裝置下的CAS圍手術(shù)期并發(fā)癥，結(jié)果二者有顯著差異。我們使用腦保護(hù)裝置共獲取血栓物10例，占到了27.8%（10/36）。在使用EPD過程中，我們還應(yīng)該注意到EPD通過狹窄部位時(shí)也可能導(dǎo)致碎片脫落，以及EPD還可能漏過小的脫落碎片。同時(shí)打開和回收EPD也需要術(shù)者更高的技術(shù)要求。所以我們只有不斷提高操作技術(shù)水平，才更能保證CAS的安全性。3.4常見并發(fā)癥及處理CAS的常見并發(fā)癥包括缺血性卒中，迷走神經(jīng)反射，腦過度灌注，以及術(shù)后支架再狹窄等。術(shù)后立即常規(guī)頭顱CT檢查可以指導(dǎo)我們術(shù)后的治療方案。CAS的術(shù)后并發(fā)癥主要是操作時(shí)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落引起的缺血事件。因此手術(shù)操作熟練和溫柔，以及使用腦保護(hù)裝置可有效減少并發(fā)癥的發(fā)生。如果CT提示病變側(cè)新發(fā)生梗死病灶，一般對(duì)癥處理。腦過度灌注是由于動(dòng)脈擴(kuò)張后血流明顯的增多，導(dǎo)致供血區(qū)域腦組織過度灌注，多在血管重建后短時(shí)間內(nèi)發(fā)生。嚴(yán)重可發(fā)生同側(cè)顱內(nèi)出血。預(yù)防措施是在圍手術(shù)期內(nèi)有效控制血壓。一旦發(fā)生可選用脫水劑、糖皮質(zhì)激素等對(duì)癥處理。支架刺激頸動(dòng)脈竇壓力感受器所致的迷走神經(jīng)反射可持續(xù)一段時(shí)間，表現(xiàn)為心動(dòng)過緩及低血壓。預(yù)防措施包括選用合適的支架及準(zhǔn)確的釋放，還應(yīng)盡量避免支架邊緣或?qū)Ч艽碳ゎi動(dòng)脈竇部，根據(jù)病情可提前給予阿托品預(yù)處理。本組病例還未觀察到遠(yuǎn)期支架再狹窄，但已預(yù)防性應(yīng)用了阿司匹林和硫酸氯吡格雷等藥物。本組數(shù)據(jù)無死亡，無支架移位。無嚴(yán)重缺血和出血性卒中發(fā)生。這主要是選擇合適的病例，也與術(shù)者操作手法和經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。總之,頸動(dòng)脈支架成形術(shù)安全有效，療效肯定。使用腦保護(hù)裝置可以有效降低并發(fā)癥發(fā)生率。選擇合適的適應(yīng)癥可以大大降低嚴(yán)重不良事件發(fā)生。隨著進(jìn)一步研究工作的開展，介入材料的不斷進(jìn)步，技術(shù)操作水平不斷提高和經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，這項(xiàng)技術(shù)會(huì)為更多的頸動(dòng)脈狹窄患者提供更好的治療。

急性胰腺炎是最常見且嚴(yán)重的內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）術(shù)后并發(fā)癥，占ERCP術(shù)后并發(fā)癥一半多[1]。隨著ERCP及相關(guān)技術(shù)廣泛用于膽胰疾病的診治，其并發(fā)癥的防治日益受到重視。本文就ERCP術(shù)后胰腺炎(PEP)的危險(xiǎn)因素做一綜述，旨在提高ERCP診治水平及安全性。1.PEP的定義大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，PEP是指ERCP術(shù)后有明顯的腹痛等腹部癥狀、淀粉酶升高等胰腺炎表現(xiàn)，需要住院或延長(zhǎng)住院治療時(shí)間的現(xiàn)象[2] 。1991年由Cotton等[3]制定的關(guān)于ERCP術(shù)后并發(fā)癥的共識(shí)意見，將PEP定義為ERCP術(shù)后出現(xiàn)胰腺炎相關(guān)的臨床癥狀（如新出現(xiàn)的或加重的腹部疼痛）持續(xù)超過24h，同時(shí)伴有血清淀粉酶超過正常上限的3倍。根據(jù)其病情的嚴(yán)重程度可以分為輕、中、重三級(jí)。需要指出的是大約有75%的病人ERCP術(shù)后可以有不同程度的淀粉酶升高，并非淀粉酶升高就能診斷胰腺炎，必須臨床上出現(xiàn)足夠的診斷依據(jù)才能確診[1]。2.PEP的發(fā)生率文獻(xiàn)報(bào)道PEP的發(fā)生率最低報(bào)道為0.74%，最高報(bào)道達(dá)到40%。高峻、李兆申等[4]認(rèn)為導(dǎo)致如此巨大差異主要有以下原因：①不同的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)；②研究方法不同，前瞻性研究較回顧性研究更能發(fā)現(xiàn)不良事件；③病人因素，不同中心有不同的病人群；④操作復(fù)雜程度不同；⑤不同中心采用不同的預(yù)防措施。Abdel等[5]也認(rèn)為其差異原因可能是由于對(duì)胰腺炎界定標(biāo)準(zhǔn)、數(shù)據(jù)收集方法、高風(fēng)險(xiǎn)患者列入入選病例的比例等因素有關(guān)。Andriulli等[6] 調(diào)查1977年-2006年16855病例中，結(jié)果PEP發(fā)生585例，發(fā)生率為 3.47％。3.PEP的危險(xiǎn)因素ERCP術(shù)后發(fā)生胰腺炎的機(jī)制目前尚未完全明確，可能由于術(shù)中機(jī)械損傷、壓力損傷、化學(xué)損傷、熱損傷、感染等因素激活胰蛋白酶原而產(chǎn)生一系列化學(xué)反應(yīng)，導(dǎo)致胰酶自身消化胰腺及其周圍組織。其危險(xiǎn)因素是指可能會(huì)引起ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率升高的原因[7]?？偨Y(jié)如下：3.1與操作者的相關(guān)因素3.1.1操作者的經(jīng)驗(yàn)對(duì)ERCP的效果和安全性起了舉足輕重的作用。是導(dǎo)致ERCP術(shù)后胰腺炎的高危因素[8-11]。一般認(rèn)為操作者每年做ERCP

1993年世界衛(wèi)生組織定義不孕癥為夫婦正常生活一年未避孕而未受孕者，是婦科常見病。據(jù)報(bào)導(dǎo)發(fā)達(dá)國(guó)家的不孕癥患病率約5-8%，發(fā)展中國(guó)家的一些地區(qū)的不孕癥患病率可高達(dá)30%，其中輸卵管疾病導(dǎo)致的不孕癥約占25-50%。子宮輸卵管造影術(shù)是診斷輸卵管性不孕癥的重要方法。傳統(tǒng)的碘化油造影法容易過敏，且費(fèi)時(shí)、患者耐受性差、在腹腔中吸收速度慢、對(duì)附近組織產(chǎn)生刺激等，限制了其在患者中的應(yīng)用。為了探索一種安全、方便的輸卵管通暢性的檢查方法，我院自2002年6月--2004年7月對(duì)69例不孕癥患者使用歐乃派克行子宮輸卵管造影術(shù)，現(xiàn)總結(jié)如下： 一、臨床資料 觀察對(duì)象為我院婦科門診自愿使用歐乃派克檢查輸卵管性不孕癥患者，年齡24--35歲，不孕時(shí)間2--10年，平均4.8年。其中原發(fā)不孕癥患者32例，繼發(fā)不孕癥患者37例，有26例30%泛影葡胺過敏試驗(yàn)陽性。 二、器械及方法 1、設(shè)備及器械：監(jiān)視設(shè)備使用美國(guó)GE公司的OEC9800C形臂，器械為子宮輸卵管造影常規(guī)器械。 2、造影劑：采用安盛藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的300mgI/ml歐乃派克，每毫升滅菌水溶液含碘海醇（lohexol）647mg。規(guī)格為20ml、50ml。 3、造影前準(zhǔn)備：月經(jīng)干凈2--7天，造影前半小時(shí)30%泛影葡胺一毫升滴入眼結(jié)膜并觀察15分鐘。如出現(xiàn)流淚、結(jié)膜紅腫、疼痛為碘過敏試驗(yàn)陽性，此種情況在術(shù)前30分鐘給予地塞米松10mg肌注后，再行造影術(shù)。 4、造影步驟：患者仰臥于檢查床，常規(guī)消毒鋪巾，觀察盆腔情況，然后放置子宮造影導(dǎo)管，透視下緩慢注入造影劑歐乃派克。一般注入5-7毫升時(shí)，子宮輸卵管充盈；繼續(xù)注入至10-15毫升時(shí)可見造影劑自輸卵管傘端外溢至盆腔，出現(xiàn)云霧狀或不規(guī)則片狀陰影。如盆腔內(nèi)無造影劑的彌散陰影，可根據(jù)注入造影劑的阻力情況，決定是否繼續(xù)注入造影劑。如阻力小，可繼續(xù)注入，直至盆腔出現(xiàn)造影劑彌散。如阻力大，盆腔又無彌散陰影，可停止注入造影劑，留置造影導(dǎo)管，觀察5--15分鐘。監(jiān)視設(shè)備對(duì)造影全過程進(jìn)行圖象采集。 三、判斷方法 1、輸卵管通暢：子宮充盈呈倒置三角形，兩側(cè)輸卵管象細(xì)蟲樣彎曲在子宮兩側(cè)，造影劑先充盈輸卵管近端的峽部，然后迅速向遠(yuǎn)端的壺腹部充盈，繼而自傘端彌散至盆腔。圖象采集主要顯示子宮及輸卵管的走行和盆腔內(nèi)散在的云霧狀陰影，或造影劑積聚在盆腔底部的子宮周圍，形成不規(guī)則陰影。 2、輸卵管阻塞：輸卵管完全不顯影，或顯影一端后不再顯影，且造影劑注入到一定劑量時(shí)阻力大，無法繼續(xù)注入。盆腔內(nèi)無造影劑彌散陰影。 3、輸卵管通而不暢，推注造影劑有阻力，造影劑進(jìn)入盆腔緩慢，在停注造影劑觀察5--15分鐘后，可見造影劑盆腔內(nèi)彌散。 4、輸卵管積水：造影劑積聚在輸卵管內(nèi)，輸卵管異常擴(kuò)張呈囊狀或臘腸狀，以遠(yuǎn)端明顯，盆腔內(nèi)無造影劑彌散影。 四、結(jié)果 1、輸卵管通暢性：雙側(cè)輸卵管通暢39例，雙側(cè)輸卵管阻塞10例，單側(cè)輸卵管阻塞12例，輸卵管通而不暢5例，輸卵管積水3例。 2、過敏反應(yīng)：69例患者，包括26例造影劑過敏試驗(yàn)陽性患者，經(jīng)術(shù)前用藥手術(shù)過程中無一例發(fā)生過敏反應(yīng)。 3、腹痛及惡心、嘔吐：大多數(shù)患者僅有輕微的下腹不適，特別是在輸卵管通暢性良好的患者，反應(yīng)更為輕微。2例患者訴腹痛明顯，1例患者出現(xiàn)惡心、嘔吐。 五、討論 子宮輸卵管造影術(shù)，是輸卵管性不孕癥的常用診斷方法。它可以提供對(duì)比影象，能夠肯定評(píng)價(jià)輸卵管的通暢情況，還能顯示子宮內(nèi)膜腔的輪廓，子宮肌層的緊張性、輸卵管閉鎖的部位及輸卵管黏膜的改變。在輸卵管性不孕癥的診斷上，有其不可取代的作用。甚至部分輸卵管通暢的不孕患者在行子宮輸卵管造影術(shù)后幾個(gè)月后懷孕。 傳統(tǒng)的以碘化油作對(duì)比物的造影法，不僅可能發(fā)生油脂栓塞，有時(shí)還可以發(fā)生化學(xué)性腹膜炎，或在輸卵管內(nèi)發(fā)生異物肉芽腫反應(yīng)。此外還可以出現(xiàn)過敏反應(yīng)，發(fā)生皮疹、休克甚至死亡。因而限制了其在部分病人中的應(yīng)用。隨著近年來X線診斷設(shè)備不斷更新和水溶性造影劑質(zhì)量不斷提高，越來越多的子宮輸卵管造影開始使用水溶性造影劑。歐乃派克是世界上使用量最大的水溶性、低滲透壓、非離子型造影劑，臨床研究證實(shí)歐乃派克的安全性極高，影象效果極佳。其具有影象對(duì)比度高、患者耐受性好、無局部刺激、過敏反應(yīng)發(fā)生率低、副作用極小等優(yōu)點(diǎn)。我院69例應(yīng)用歐乃派克行子宮輸卵管造影術(shù)的患者無一例發(fā)生過敏反應(yīng)，多數(shù)患者無明顯不適。所有患者半小時(shí)內(nèi)作出診斷,省時(shí)省事。說明該方法安全、方便、有推廣價(jià)值。 在技術(shù)操作方面，我院采用有影象增強(qiáng)器的介入診療設(shè)備，該機(jī)在透視的同時(shí)可以實(shí)時(shí)采集圖象。這樣既避免了造影過程中有較大量X線被卵巢吸收，還能及時(shí)發(fā)現(xiàn)血管逆入、造影劑倒流入陰道，從而控制造影劑入量，診斷不易檢查出之息肉或其他輕微病變，矯正子宮造影導(dǎo)管放置部位方向及深度等。