手外、顯微骨科

肘尺管綜合癥，主要表現(xiàn)為，爪形手畸形，小指及環(huán)指尺側(cè)半麻木，不能分指并指，夾紙?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性等，肘尺管處tinel征陽(yáng)性。治療：如果是早期的輕度的尺神經(jīng)受壓，可以采取非手術(shù)治療，包括肘關(guān)節(jié)制動(dòng)，口服非甾體陣痛消炎藥、局部封閉等。保守治療無(wú)效，癥狀進(jìn)行性加重、存在肌萎縮者，可以進(jìn)行手術(shù)治療。作肘管切開(kāi)減壓，尺神經(jīng)外膜松解，同時(shí)作尺神經(jīng)前移。典型病例：患者，男性，右側(cè)肘尺管綜合癥。術(shù)前外形術(shù)后3月患手恢復(fù)情況

骨缺損由創(chuàng)傷、骨髓炎、骨腫瘤切除和先天性骨缺損等引起，治療過(guò)程漫長(zhǎng)，療效不確定，給患者生理和精神上都造成了巨大的痛苦。對(duì)于有足夠軟組織覆蓋的小范圍骨缺損，可以用傳統(tǒng)的松質(zhì)骨或骨替代物進(jìn)行植骨。然而，如果骨缺損為超過(guò)4～5CM的大段骨缺損，無(wú)論是否伴有軟組織缺損，治療難度明顯增加。目前，帶血管的骨移植和Ilizarov技術(shù)已經(jīng)成為治療大段骨缺損的金標(biāo)準(zhǔn)。近年來(lái)，針對(duì)骨缺損治療也出現(xiàn)一些新的技術(shù)，如髓內(nèi)釘骨延長(zhǎng)技術(shù)、生物膜技術(shù)、骨形態(tài)發(fā)生蛋白(BMPs)，以及組織工程技術(shù)等。目前認(rèn)為Ilizarov技術(shù)對(duì)于傳統(tǒng)骨科技術(shù)難以處理的肢體畸形、復(fù)雜骨折、骨髓炎、骨腫瘤節(jié)段性截肢后的骨缺損，均可獲得滿意療效。在具備顯微外科技術(shù)的前提下，帶血管的移植腓骨特別適合于局部有良好血供的血管床、豐富的軟組織覆蓋以及能嚴(yán)格控制感染的骨缺損。在Ilizarov技術(shù)及顯微外科技術(shù)有困難的情況下，Masquelet技術(shù)特別適合于大范圍骨缺損、骨缺損伴嚴(yán)重感染、骨髓炎及骨腫瘤術(shù)后骨缺損。動(dòng)力骨牽張髓內(nèi)釘(ISKD)系統(tǒng)尤其適用于存在嚴(yán)重短縮肢體的延長(zhǎng)，有望降低傳統(tǒng)Ilizarov技術(shù)外固定支架方法的不足。筆者對(duì)現(xiàn)階段長(zhǎng)骨大段骨缺損各主要治療方法優(yōu)缺點(diǎn)和并發(fā)癥進(jìn)行綜述，同時(shí)簡(jiǎn)要探討長(zhǎng)骨骨缺損的術(shù)前評(píng)估及診療策略，以幫助選擇合適的治療方法。Hizarov技術(shù)Ilizarov技術(shù)遵循組織再生的張力一應(yīng)力法則，通過(guò)外固定器對(duì)損傷或骨缺損的肢體提供支持，完成矯形、撐開(kāi)或壓縮。截?cái)喙侨睋p遠(yuǎn)端或近端骨，利用外固定裝置將具有活性的骨段按照適當(dāng)?shù)乃俣扰c頻率向骨缺損殘端滑移、靠攏，在外固定支架固定下最終使骨缺損得到修復(fù)。這一技術(shù)用于骨缺損的治療顯示出不可替代的優(yōu)勢(shì)，挽救了許多瀕臨截肢的肢體。目前認(rèn)為，凡是傳統(tǒng)骨科技術(shù)難以處理的肢體畸形、復(fù)雜骨折、骨髓炎、骨腫瘤節(jié)段性截肢后的肢體形態(tài)與功能重建，均有可能采用Ilizarov技術(shù)獲得滿意療效。Ilizarov技術(shù)治療長(zhǎng)骨骨缺損有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)不需要植骨或僅需要在骨斷端植入少量的松質(zhì)骨；(2)同期牽張軟組織再生，不需或很少需要采用皮瓣移植修復(fù)皮膚軟組織缺損；(3)對(duì)各種復(fù)雜的肢體畸形，可通過(guò)外固定支架同期矯正。使用Ilizarov技術(shù)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：(1)根據(jù)缺損部位以及軟組織缺損情況，組裝不同的外固定支架，并保證固定牢固。(2)在延長(zhǎng)過(guò)程中，定期復(fù)查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題如釘?shù)浪蓜?dòng)等應(yīng)及時(shí)處理。通過(guò)調(diào)整牽引針的方向或兩側(cè)的延長(zhǎng)速度，糾正成角，恢復(fù)力線。(3)骨缺損處骨端清創(chuàng)時(shí)，既要徹底清除瘢痕組織，利于牽移骨段的移動(dòng)，又要盡量少破壞兩端正常骨周圍的軟組織，利于骨端接觸后愈合Ⅲo。(4)在延長(zhǎng)過(guò)程中鼓勵(lì)患者積極功能鍛煉，防止鄰近關(guān)節(jié)畸形出現(xiàn)。雖然Ilizarov技術(shù)在治療大段骨缺損時(shí)取得了很好的療效，但也存在一些缺點(diǎn)和并發(fā)癥：(1)Ilizarov外固定支架器械相對(duì)復(fù)雜、療程長(zhǎng)。(2)術(shù)后需長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)和調(diào)整，工作量較大，依從性不好的患者不能堅(jiān)持。(3)延長(zhǎng)過(guò)程中易出現(xiàn)外固定松動(dòng)或釘?shù)栏腥?，需長(zhǎng)期針道護(hù)理等對(duì)癥治療。(4)延長(zhǎng)速度過(guò)快引起的神經(jīng)血管損傷、疼痛等，以及膝關(guān)節(jié)伸直受限、馬蹄內(nèi)翻足等。(5)延長(zhǎng)過(guò)快或外固定支架穩(wěn)定性不足可導(dǎo)致骨痂形成不良、骨愈合困難。帶血管的骨移植自體骨移植是目前臨床應(yīng)用最廣泛的骨缺損修復(fù)方法，多個(gè)部位的自體骨可以用來(lái)作為移植骨，如髂骨、肋骨、脛骨以及腓骨等，在復(fù)雜的長(zhǎng)骨大段骨缺損治療中，腓骨通常被認(rèn)為是最合適的移植骨。腓骨為密質(zhì)骨，形態(tài)筆直，質(zhì)地堅(jiān)硬，支撐力強(qiáng)，有充裕的長(zhǎng)度可供采用，腓骨在負(fù)重中作用小，切取后對(duì)供區(qū)影響較小。腓骨具有固定的血液供應(yīng)，血管口徑粗，便于手術(shù)吻合。自1975年Taylor等首先采用帶血管的骨移植修復(fù)較大范圍骨缺損(>6cm)以來(lái)，這一方法被廣泛用于治療四肢長(zhǎng)管狀骨大段骨缺損，特別是骨缺損處有良好血供的血管床、豐富的軟組織覆蓋感染可控的情況。帶血管的腓骨移植，由于優(yōu)良的血運(yùn)、抗感染能力強(qiáng)，不需要經(jīng)過(guò)普通移植骨爬行替代的過(guò)程，愈合迅速，皮質(zhì)骨吸收少，疲勞骨折少，更早進(jìn)行功能鍛煉及負(fù)重。當(dāng)骨缺損合并皮膚缺損時(shí)，可攜帶以腓動(dòng)靜脈為相同血管蒂的小腿外側(cè)皮瓣，同時(shí)修復(fù)較大面積的皮膚軟組織缺損。但帶血管的自體腓骨移植技術(shù)仍存在一些不足：(1)對(duì)術(shù)者顯微外科技術(shù)及患者術(shù)后管理要求高，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，開(kāi)展需要一定的條件及經(jīng)驗(yàn)；(2)腓骨比較細(xì)，能提供的骨量有限，作為移植骨修復(fù)股骨缺損時(shí)，骨的寬度及強(qiáng)度均不足協(xié)；(3)盡管大部分患者都能達(dá)到骨愈合標(biāo)準(zhǔn)，但是移植骨的骨折率，特別在負(fù)重骨較高。Masquelet技術(shù)近年來(lái)，越來(lái)越多的人開(kāi)始關(guān)注并使用Masquelet技術(shù)治療長(zhǎng)骨大段骨缺損，由于其技術(shù)簡(jiǎn)單，特別適合于大范圍骨缺損、骨缺損伴嚴(yán)重感染、骨髓炎及骨腫瘤術(shù)后骨缺損患者。Masquelet技術(shù)是指在骨缺損處誘導(dǎo)形成自體膜結(jié)構(gòu)后，移植自體松質(zhì)骨來(lái)治療大段骨缺損的技術(shù)。該技術(shù)由兩個(gè)相對(duì)獨(dú)立的階段組成：第一階段先徹底清除骨髓炎、腫瘤或缺損間的瘢痕組織等，必要時(shí)行肌皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋修復(fù)軟組織，然后于骨缺損區(qū)以聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)骨水泥填充塑形并連接骨斷端，并用外固定支架或其他固定；第二階段是在第一次術(shù)后6～8周、軟組織愈合良好且沒(méi)有感染的情況下，去除骨水泥填充物并保留自體誘導(dǎo)形成的膜結(jié)構(gòu)，然后在膜內(nèi)填充碎顆粒狀自體松質(zhì)骨。應(yīng)用該技術(shù)時(shí)注意事項(xiàng)包括：(1)在第一階段，骨缺損區(qū)填充骨水泥要包裹兩斷端，避免留下間隙，否則易造成骨折愈合困難；第二階段，取出骨水泥時(shí)要線性切開(kāi)生物膜，并沿骨水泥問(wèn)隔表面環(huán)形剝離，不要在它與軟組織之間的界面進(jìn)行剝離，小心保護(hù)其血供，更不能切除。在缺損部位充填自體松質(zhì)骨前，要貫通髓腔，以利于愈合。(2)在治療創(chuàng)傷性骨缺損時(shí)徹底的清創(chuàng)和沖洗是關(guān)鍵，清創(chuàng)時(shí)送細(xì)菌培養(yǎng)，了解細(xì)菌類型，以備選擇敏感的抗生素。(3)對(duì)于感染性骨缺損，徹底清創(chuàng)并去除感染死骨是手術(shù)成功的關(guān)鍵。另外，在骨水泥中加入抗生素能在局部持續(xù)釋放出高于最小抑菌濃度數(shù)倍的藥物，既殺滅局部的殘存的細(xì)菌，又避免和減少長(zhǎng)期全身大量應(yīng)用抗生素毒副作用及費(fèi)用。目前臨床上最?；旌瞎撬嗟目股厥菓c大霉素、妥布霉素和萬(wàn)古霉素等。混合過(guò)多抗生素將直接影響骨水泥的機(jī)械強(qiáng)度，有文獻(xiàn)推薦，每40g骨水泥中根據(jù)藥敏結(jié)果加入2g上述抗生素。(4)目前用于Masquelet技術(shù)最佳的植骨材料仍是自體松質(zhì)骨，而對(duì)于大段骨缺損的重建，自體骨量往往不足，則需要異體骨或人工骨補(bǔ)充，與自體骨的比例最好不超過(guò)1：3。與其他治療技術(shù)比較，Masquelet技術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、不需要特殊的器械、對(duì)供骨強(qiáng)度和形狀等要求低、療效可靠、并發(fā)癥少、患者易接受等優(yōu)點(diǎn)。但其仍存在一些缺點(diǎn)，如自體骨來(lái)源有限、供區(qū)損傷、松質(zhì)骨皮質(zhì)化時(shí)間較長(zhǎng)、應(yīng)力性骨折、骨水泥取出困難且取出時(shí)有可能破壞誘導(dǎo)膜導(dǎo)致愈合困難、不能延長(zhǎng)肢體及矯正短縮畸形等。髓內(nèi)釘技術(shù)ISKD是一種新型的髓內(nèi)釘系統(tǒng)，可用于治療骨缺損。它包括一個(gè)可以滑動(dòng)和旋轉(zhuǎn)的固態(tài)釘棒，尤其適用于存在嚴(yán)重短縮肢體的延長(zhǎng)。Karakoyun等采用ISKD行下肢延長(zhǎng)術(shù)12例，結(jié)果均實(shí)現(xiàn)預(yù)期的延長(zhǎng)，平均4．41CM(2～7CM)，其中延長(zhǎng)控制較困難4例，骨形成不良1例，需要自體骨移植、釘被鎖定1例，在麻醉下閉合解鎖成功。均無(wú)關(guān)節(jié)僵硬、攣縮和感染，患者有很好的耐受性，可以較早恢復(fù)日?；顒?dòng)。Wang和Edwards報(bào)告ISKD治療下肢不等長(zhǎng)患者16例，其中創(chuàng)傷后肢體短縮15例，先天性發(fā)育不全1例，均達(dá)到預(yù)期的肢體長(zhǎng)度，平均延長(zhǎng)35mm(21～751／11／1)，未見(jiàn)感染、畸形愈合或關(guān)節(jié)攣縮。ISKD有望降低傳統(tǒng)外固定支架方法的不足，其釘?shù)兰吧畈扛腥韭实?，肌肉攣縮發(fā)生率低，再骨折發(fā)生率較低，患者自覺(jué)更加舒適、耐受性良好，能早期開(kāi)始功能鍛煉。當(dāng)置入脛骨或者股骨時(shí)，其可以分散肌肉收縮時(shí)對(duì)髓內(nèi)釘?shù)膲毫?，克服單?dú)使用外固定時(shí)強(qiáng)度不足，促進(jìn)骨的再生、減少并發(fā)癥拉。ISKD最主要的缺點(diǎn)是ISKD釘延長(zhǎng)速率較難控制。對(duì)于ISKD失敗，須在全身麻醉狀態(tài)下調(diào)整，增加了麻醉的風(fēng)險(xiǎn)。此外，ISKD的花費(fèi)較高，患者難以承受。BMPs自從Urist等第一次發(fā)現(xiàn)BMPs后，其在長(zhǎng)骨大段骨缺損中的作用越來(lái)越受到關(guān)注，特別是對(duì)骨缺損的愈合以及重建的作用，一直是研究的熱點(diǎn)。BMPs是目前所知的唯一可誘導(dǎo)異位骨形成的蛋白家族，其中BMP一2和BMP一7具有良好的成骨活性，已成功地用于臨床脊柱融合及治療骨不連接。雖然BMPs應(yīng)用前景值得期待，但BMPs一般都需要大劑量使用才能產(chǎn)生有效的成骨誘導(dǎo)作用，這不僅導(dǎo)致價(jià)格昂貴，還可能引起椎管異位成骨、疼痛等并發(fā)癥。通過(guò)怎樣的載體將最低有效量的BMPs導(dǎo)入骨缺損部位發(fā)揮效應(yīng)等問(wèn)題仍需進(jìn)一步研究。組織工程技術(shù)組織工程骨移植為解決骨缺損問(wèn)題提供了新的思路，成為近年來(lái)的研究熱點(diǎn)。種子細(xì)胞、支架及生長(zhǎng)因子是組織工程骨的三大要素。理想的種子細(xì)胞應(yīng)具有成骨潛能，目前認(rèn)為骨髓基質(zhì)細(xì)胞、骨膜細(xì)胞、成骨細(xì)胞以及問(wèn)充質(zhì)干細(xì)胞(MSCs)具有良好的修復(fù)骨缺損能力，其中MSCs因其強(qiáng)大的增殖能力、多向分化能力以及低免疫源性而被認(rèn)為是最為理想的種子細(xì)胞。支架材料作為細(xì)胞、生物因子的載體，要求具有良好的生物相容性、骨傳導(dǎo)性、可降解性、三維立體多孔結(jié)構(gòu)以及一定的機(jī)械強(qiáng)度。目前主要有三維立體多孔聚合物、納米纖維聚合物、熱敏溶一凝膠過(guò)渡凝膠、多孑L微球等。一種理想的組織工程骨應(yīng)該能夠提供足夠的強(qiáng)度，并能夠?qū)MPs或其他生長(zhǎng)因子傳遞至骨缺損部位以促進(jìn)組織生長(zhǎng)，同時(shí)不引起重度炎性反應(yīng)。雖然組織工程骨修復(fù)骨缺損的實(shí)驗(yàn)研究取得了大量的成果。但大部分僅限于小尺寸組織工程骨，而對(duì)于大尺寸組織工程骨，種子細(xì)胞(尤其是靠近中心的細(xì)胞)常因?yàn)椴荒塬@得足夠的營(yíng)養(yǎng)及氧氣、不能及時(shí)排出代謝產(chǎn)物而死亡，進(jìn)而嚴(yán)重影響組織工程骨對(duì)骨缺損的修復(fù)效果，甚至導(dǎo)致失敗。雖然血管化及將轉(zhuǎn)基因的靶細(xì)胞作為組織工程骨的種子細(xì)胞作為一種能有效建立組織工程骨的新方法，受到學(xué)者的廣泛關(guān)注，但將這些技術(shù)成熟地應(yīng)用于臨床，還有很多問(wèn)題有待解決。小結(jié)與展望在全身及局部情況良好、局部足夠穩(wěn)定的情況下，大部分骨缺損都可以愈合。然而，大段的骨缺損，尤其是當(dāng)患者的全身及局部條件不良的時(shí)候，愈合困難，應(yīng)該更加謹(jǐn)慎地對(duì)待。大段骨缺損的治療是一個(gè)綜合過(guò)程，需要考慮到很多因素，包括骨缺損所在骨的解剖及功能特點(diǎn)、在骨內(nèi)的位置、患者的心理／生理狀況、對(duì)治療的期望值、骨缺損的病因及特點(diǎn)，以及周圍的軟組織及血供受累情況。只有綜合考慮了以上的因素，才能做出正確的評(píng)估與處理。只有全面正確認(rèn)識(shí)大段骨缺損現(xiàn)有的治療方法及最新治療理念的優(yōu)缺點(diǎn)，臨床醫(yī)師才能做出正確的治療選擇。Ilizarov骨搬運(yùn)技術(shù)對(duì)于復(fù)雜的大段骨缺損十分有用，帶血管的腓骨移植在顯微外科臨床治療中也效果良好。近年來(lái)出現(xiàn)的新技術(shù)及治療方法為骨缺損治療提供新的希望，上述新技術(shù)與治療理念的有效性與實(shí)用性需要在未來(lái)的實(shí)踐中去驗(yàn)證和完善。來(lái)源：中華創(chuàng)傷雜志2015年第31卷第4期

手術(shù)是治療骨折的重要手段，但術(shù)后感染發(fā)生率也居高不下。據(jù)統(tǒng)計(jì)，骨折內(nèi)固定術(shù)后感染的發(fā)生率為0.4%～16.1%；其中，閉合性骨折內(nèi)固定術(shù)后感染的發(fā)生率為0.5%～2%，而開(kāi)放性骨折則為1%～55%，損傷越重，發(fā)生感染的概率越高。術(shù)后感染治療復(fù)雜棘手，復(fù)發(fā)率高，是骨科醫(yī)生面臨的嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)之一?？股刈鳛橹委煾腥镜闹匾胧?，早期合理地應(yīng)用抗生素能顯著降低感染復(fù)發(fā)率。根據(jù)術(shù)后出現(xiàn)感染的時(shí)間可分為：早期感染、延遲感染、慢性感染早期感染:急性期，術(shù)后2～3周內(nèi)出現(xiàn)感染，多由傷口污染或手術(shù)切口感染所致，致病菌多為毒力較強(qiáng)的微生物，如金黃色葡萄球菌，革蘭陰性桿菌等；延遲感染:亞急性期，術(shù)后2～10周期間發(fā)生感染，由創(chuàng)傷或內(nèi)固定所致，此期多數(shù)細(xì)菌開(kāi)始形成穩(wěn)定的生物膜；慢性感染:慢性期，術(shù)后10周以后出現(xiàn)感染，致病菌多為低毒力微生物，如凝固酶陰性葡萄球菌等，偶爾通過(guò)血源性播散造成，感染的主要形式為慢性骨髓炎。慢性骨髓炎該分型包括解剖分型和宿主分型兩方面。解剖分型根據(jù)感染波及的范圍分為四型，Ⅰ型髓內(nèi)型，Ⅱ型淺表型，Ⅲ型局限型，Ⅳ型彌散型。宿主分型基于宿主的免疫狀態(tài)，分為三型，A型為健康患者(除骨髓炎本身病變外)，B型為合并有影響創(chuàng)傷愈合疾病的患者，包括局部病灶以及系統(tǒng)性疾病，C型為有免疫缺陷或類似健康問(wèn)題的患者。治療時(shí)間與治療方式傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，骨折內(nèi)固定術(shù)后感染合并骨髓炎時(shí)，臨床指南推薦的抗生素治療策略為6周的靜脈注射。但近期的研究結(jié)果表明，只要致病菌對(duì)所用抗生素敏感，口服和靜脈注射的療效相似，且口服的副作用小，花費(fèi)低。此外，并沒(méi)有充足的證據(jù)表明:抗生素的治療時(shí)間超過(guò)4～6周會(huì)更有益于患者。近期一項(xiàng)多中心、前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果也同樣表明:對(duì)于糖尿病足所致骨髓炎，6周的抗生素治療已經(jīng)足夠，無(wú)須延長(zhǎng)抗生素使用時(shí)間?？股厝绾芜x擇抗生素在骨組織中的穿透性及覆蓋范圍是有效治療骨感染的關(guān)鍵因素，也是選擇抗生素的重要參考因素之一，此外，選擇對(duì)致病菌敏感的抗生素也至關(guān)重要。感染急性期時(shí)，主要的致病菌為金黃色葡萄球菌和β－溶血性鏈球菌，單獨(dú)使用β－內(nèi)酰胺類抗生素或聯(lián)合氨基糖苷類抗生素在多數(shù)患者中都會(huì)取得滿意療效；當(dāng)懷疑MＲSA感染時(shí)，應(yīng)首選糖肽類抗生素或達(dá)托霉素，亦可聯(lián)合利福平提高療效。亞急性期及慢性期內(nèi)固定術(shù)后感染的一個(gè)重要特點(diǎn)就是出現(xiàn)了細(xì)菌生物膜，細(xì)菌生物膜的致病機(jī)制主要有兩點(diǎn):(1)對(duì)抗機(jī)體免疫，從而造成慢性感染；(2)由于其特殊結(jié)構(gòu)，使得抗生素最低抑菌濃度顯著升高，是浮游細(xì)菌的10～1000倍。諸多細(xì)菌和真菌能形成生物膜，最常見(jiàn)的包括金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、A型鏈球菌、銅綠假單胞菌及酵母菌等。目前，有兩類抗生素能有效清除細(xì)菌生物膜，利福平及利福霉素能有效清除葡萄球菌形成的生物膜，而氟喹諾酮類抗生素能有效清除革蘭陰性桿菌形成的生物膜。達(dá)托霉素作為近些年研究熱點(diǎn)，已經(jīng)引起廣泛關(guān)注，諸多研究報(bào)道了其在治療骨感染方面的療效。Seaton等開(kāi)展的一項(xiàng)多中心、220例患者回顧性研究結(jié)果表明，達(dá)托霉素是治療骨髓炎的有效抗生素并且患者耐受性良好，配合外科干預(yù)效果可能更好。Liang等通過(guò)一項(xiàng)病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，在治療MＲSA所致的骨關(guān)節(jié)感染方面，達(dá)托霉素和萬(wàn)古霉素的臨床療效和藥物耐受性相當(dāng)，因此，其推薦可以使用達(dá)托霉素替代萬(wàn)古霉素治療MＲSA所致的骨感染，尤其是當(dāng)患者不能良好地耐受萬(wàn)古霉素治療時(shí)。Byren等一項(xiàng)臨床隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在治療葡萄球菌所致的關(guān)節(jié)假體感染方面，6mg/kg或8mg/kg達(dá)托霉素連續(xù)應(yīng)用6周，其療效與傳統(tǒng)抗生素如萬(wàn)古霉素、替考拉寧及半合成青霉素的療效相似，且應(yīng)用安全。除了全身應(yīng)用外，達(dá)托霉素亦可負(fù)載于抗生素載體進(jìn)行局部抗感染治療。Rosslenbroich等將達(dá)托霉素與傳統(tǒng)使用的聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)骨水泥結(jié)合，試圖局部應(yīng)用達(dá)托霉素治療內(nèi)固定術(shù)后感染及復(fù)雜骨髓炎，結(jié)果表明:達(dá)托霉素與PMMA混合后仍然具有抗菌特性且PMMA載體結(jié)構(gòu)特點(diǎn)沒(méi)有受到破壞，因此，指出達(dá)托霉素可用于聯(lián)合抗生素載體放置于局部治療骨感染。盡管如此，目前關(guān)于達(dá)托霉素的臨床報(bào)道仍然偏少，因此，其治療骨感染的臨床療效有待進(jìn)一步深入研究。局部抗生素載體研究進(jìn)展抗生素的局部應(yīng)用主要用于慢性骨髓炎的治療。慢性骨髓炎常出現(xiàn)局部骨質(zhì)缺血硬化，軟組織瘢痕化，因而病灶部位血供較差，全身應(yīng)用抗生素有時(shí)很難達(dá)到有效殺菌濃度，且常合并骨不連，手術(shù)清創(chuàng)去除死骨后常會(huì)出現(xiàn)骨缺損。因此，局部應(yīng)用合適的含抗生素載體，不僅能填補(bǔ)缺損，閉合死腔，阻止瘢痕長(zhǎng)入，而且局部高濃度的抗生素在一定程度上殺滅或抑制細(xì)菌。PMMA骨水泥是目前最常使用的抗生素載體，但其生物相溶性差，釋放率低，在體內(nèi)不能自行降解，須二次手術(shù)取出；PMMA的缺點(diǎn)使得研發(fā)一種高效可降解的抗生素負(fù)載系統(tǒng)成為必要，而硫酸鈣(calciumsulfate)恰能滿足這一要求，硫酸鈣作為局部抗生素載體，有良好的生物相溶性，可完全降解，具有骨傳導(dǎo)及藥物緩釋功能，且與溶液混合時(shí)不會(huì)產(chǎn)生過(guò)高熱量，可有效避免高溫所致的抗生素活性降低甚至喪失。近年來(lái)，諸多研究就硫酸鈣作為抗生素載體的相關(guān)特性和PMMA展開(kāi)了比較。McConoughey等體外試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，載抗生素硫酸鈣的局部抗菌能力與PMMA相似甚至更優(yōu)于PMMA；在一項(xiàng)比較PMMA和硫酸鈣作為局部抗生素載體治療慢性骨髓炎和感染性骨不連療效的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，McKee等發(fā)現(xiàn)硫酸鈣在清除感染方面的療效與PMMA相似，但因其可降解，所需的手術(shù)次數(shù)少于PMMA。此外，Beenken等一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn):殼聚糖包裹載抗生素硫酸鈣能提高緩釋藥物緩釋功能，治療骨髓炎療效良好。當(dāng)然，硫酸鈣也存在缺點(diǎn)，Guler等研究指出，硫酸鈣的強(qiáng)度低于PMMA。臨床實(shí)踐方面，近年來(lái)，包括河南省骨科醫(yī)院在內(nèi)的國(guó)內(nèi)多家醫(yī)院將硫酸鈣作為抗生素載體，負(fù)載慶大霉素、萬(wàn)古霉素或敏感抗菌素，結(jié)合骨搬移技術(shù)治療四肢慢性骨髓炎及感染性骨不連，療效顯著。此外，諸多研究也報(bào)道了其他類型抗生素載體在治療骨髓炎中的療效，Cui等研發(fā)了一種新型可注射的硼酸鹽負(fù)載萬(wàn)古霉素具生物活性的玻璃骨水泥，體外試驗(yàn)結(jié)果表明該載體使得骨髓炎的治愈率達(dá)87%。類似地，Ding等體外試驗(yàn)證實(shí)，硼酸鹽骨水泥負(fù)載萬(wàn)古霉素與硫酸鈣負(fù)載萬(wàn)古霉素在治療MＲSA所致的骨髓炎方面優(yōu)于單純的靜脈注射，且硼酸鹽骨水泥有較好的生物相溶性以及促進(jìn)骨再生的性能。Bhattacharya等動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床試驗(yàn)表明，使用多孔羥基磷灰石支架負(fù)載頭孢曲松舒巴坦鈉能有效治療骨髓炎，降低復(fù)發(fā)率，并能促進(jìn)骨再生。Kaya等動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，負(fù)載替加環(huán)素的含鈣羥基磷灰石能有效治療MＲSA所致的骨髓炎。盡管上述研究證實(shí)了多種抗生素載體系統(tǒng)在治療慢性骨髓炎方面的有效性，但多數(shù)結(jié)果源于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，臨床試驗(yàn)報(bào)道結(jié)果有限。關(guān)于未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)，Kluin等認(rèn)為治療骨髓炎的一種理想的抗生素載體應(yīng)該是具有良好的生物相溶性，可控的降解動(dòng)力學(xué)，能在更高條件下(時(shí)間長(zhǎng)，局部濃度高)裝載和釋放任一抗生素，以0級(jí)釋放動(dòng)力學(xué)為佳；盡管PMMA在治療慢性骨髓炎中是最常使用的載體，但不是最佳載體，因其不可降解且釋放性能欠佳；可降解的膠原蛋白和鈣基質(zhì)載體在置入后的24h內(nèi)能釋放大量抗生素，因此延長(zhǎng)抗生素釋放的時(shí)間得不到保證，此外，膠原蛋白和硫酸鈣能吸收大量水分，促使血腫形成，進(jìn)而增加了二次感染的風(fēng)險(xiǎn)；在聚乳酸和聚乙醇酸載體類型中，PLGA顯示出了最佳的釋放特征，但是所有載體均能產(chǎn)生酸性降解產(chǎn)物而導(dǎo)致骨吸收。因此，基于上述推薦的0級(jí)釋放動(dòng)力學(xué)和避免酸性降解產(chǎn)物產(chǎn)生的理論，三亞甲基碳酸酯有望取代現(xiàn)在批準(zhǔn)使用的乳酸和聚乙醇酸而成為未來(lái)抗生素載體的研發(fā)方向。內(nèi)固定術(shù)后感染治療的其他相關(guān)問(wèn)題雖然抗生素是治療骨折內(nèi)固定術(shù)后感染必不可少的一種方式，但需要指出，全身及局部抗生素的應(yīng)用必須建立在對(duì)感染病灶進(jìn)行徹底清創(chuàng)基礎(chǔ)之上，否則，抗生素的療效很難發(fā)揮。此外，對(duì)內(nèi)固定去留進(jìn)行合理的處理也決定了患者的療效，不同感染時(shí)期，內(nèi)固定的處置策略也不盡相同。對(duì)于急性期感染，雖然目前尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)建議是保留還是去除，但多數(shù)學(xué)者建議在內(nèi)固定穩(wěn)定的前提下盡可能予以保留，但是出現(xiàn)以下情況時(shí)，建議盡早去除:(1)吸毒或煙癮大的患者；(2)開(kāi)放性骨折；(3)髓內(nèi)固定。因此，急性期時(shí)，如患者內(nèi)固定穩(wěn)定，建議加強(qiáng)抗感染治療，反復(fù)復(fù)查感染指標(biāo)，如局部及全身感染得到有效控制，可暫時(shí)保留內(nèi)固定，否則，盡早去除。亞急性期及慢性期感染時(shí)，如骨折已愈合，應(yīng)及時(shí)去除內(nèi)固定，保留內(nèi)固定的情況僅限于內(nèi)固定穩(wěn)定，感染得到有效控制且局部軟組織條件良好時(shí)。