內(nèi)分泌科

糖尿病患者中 20%～40% 合并出現(xiàn)糖尿病腎病，目前所有降糖藥物本身對腎臟均無明顯的不良影響，甚至一些藥物還存在降糖以外的腎臟保護(hù)作用。但是目前臨床應(yīng)用的降糖藥物大多不同程度經(jīng)腎臟排泄或降解，因此，口服降糖藥的選擇應(yīng)基于藥物的藥代動力學(xué)特征以及患者的腎功能水平綜合判斷。 注：維格列汀、沙格列汀、西格列汀腎小球濾過率大于 50 為常規(guī)劑量。 糖尿病腎病，可影響所用降糖藥物在體內(nèi)的代謝和降糖效果，在選擇藥物時，應(yīng)增加檢查腎功能的頻率，根據(jù)腎小球濾過率。結(jié)合不同藥物的藥理學(xué)特點合理選擇用藥、及時進(jìn)行藥物劑量調(diào)整。 糖尿病腎病 2 避免 避免血糖水平控制過低而出現(xiàn)低血糖。 避免血糖水平過高而出現(xiàn)代謝異常及感染。 糖尿病腎病 3 注意 控糖目標(biāo)遵循個體化原則，盡量避免低血糖的發(fā)生。通常糖化血紅蛋白（HbA1c）不超過 7%；中老年患者，HbA1c 控制目標(biāo)可適當(dāng)放寬至不超過 7%～9%。 當(dāng)慢性腎病導(dǎo)致紅細(xì)胞壽命縮短時，HbA1c 檢測結(jié)果可能被低估。對晚期糖尿病腎病患者，多點監(jiān)測血糖，以及采用果糖胺或糖化血清蛋白反映血糖控制水平可能更可靠。 在使用低血糖風(fēng)險較大的口服降糖藥時需嚴(yán)格監(jiān)測血糖，確保隨機(jī)血糖＞5 毫摩爾/升，以避免低血糖的發(fā)生。

「糖耐量試驗（OGTT）」——診斷糖尿病的一種實驗室檢查方法，一般用于懷疑患有糖尿病，而單憑血糖化驗結(jié)果又不能確診的患者。對已確診糖尿病的患者，需對其血糖分泌峰值、胰島素分泌功能、C 肽等做全面了解時，也需要做「糖耐量試驗」。 OGTT 在內(nèi)分泌科用得非常多，而臨床醫(yī)生對于該試驗的目的、步驟、注意事項等并非完全了解，這之中有許多細(xì)節(jié)問題需要注意。 何謂「耐糖現(xiàn)象」 「糖耐量試驗」解決啥問題？ 人體對其所攝入的葡萄糖的處置調(diào)控能力稱為「葡萄糖耐量」。正常人的糖調(diào)節(jié)機(jī)制完好，無論進(jìn)食多少，血糖都能保持在一個比較穩(wěn)定的范圍內(nèi)，即使一次性攝入大量的糖分，血糖濃度也只是暫時性輕度升高，并且很快（2-3 小時）便可恢復(fù)到正常水平，說明正常人對葡萄糖有很強(qiáng)的耐受能力，即葡萄糖耐量正常（即「耐糖現(xiàn)象」）。 當(dāng)體內(nèi)存在胰島素抵抗（IR）和/或胰島素分泌異常時，機(jī)體對糖的吸收、利用能力下降，在服用一定量的葡萄糖后，血糖濃度則會顯著升高，并且短時間內(nèi)不能恢復(fù)至正常水平，說明機(jī)體耐糖能力減低，這種現(xiàn)象謂之「糖耐量異常」。 OGTT 是一種葡萄糖負(fù)荷試驗，可以檢測機(jī)體對血糖的調(diào)節(jié)能力，判斷受檢者是否存在糖調(diào)節(jié)異常及糖尿病。換言之，OGTT 主要用于糖尿病前期的篩查以及糖尿病的診斷。 OGTT 該怎么做 囑患者空腹 8-10 小時，在早晨 8 點之前空腹靜脈取血后，于 3-5 分鐘內(nèi)喝下溶于 250-300 毫升溫水的 75 克葡萄糖，從喝第一口開始計時，分別于 30 分鐘、60 分鐘、120 分鐘及 180 分鐘時靜脈取血送檢，分別測定上述 5 個時間點的血糖值。 如何判定 OGTT 結(jié)果 正常人空腹血糖在 3.9-6.1 mmol/L 左右（不超過 6.1 mmol/L）；餐后 0.5-1 小時血糖達(dá)高峰，但不超過 11.1 mmol/L；餐后 2 小時血糖在 3.9-7.8 mmol/L 左右（不超過 7.8 mmol/L）；餐后 3 小時血糖恢復(fù)至空腹水平（3.9-6.1 mmol/L）。 （1）當(dāng)靜脈空腹血糖

2010年，我國制定了首個糖尿病MNT指南，近三年來，由于《制定循證指南的方法學(xué)》更新，同時糖尿病MNT和代謝治療領(lǐng)域也出現(xiàn)了諸多突破性進(jìn)展，中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會和中國醫(yī)師協(xié)會營養(yǎng)醫(yī)師專業(yè)委員會于2013年啟動了《中國糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指南（2013）》的修訂工作，涉及糖尿病營養(yǎng)預(yù)防、治療及并發(fā)癥防治、腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持技術(shù)等諸多領(lǐng)域，并新增了“糖尿病外科手術(shù)治療與營養(yǎng)治療”章節(jié)，將“應(yīng)激性高血糖”章節(jié)擴(kuò)展為“創(chuàng)傷與危重病:應(yīng)激性高血糖”等。2013版指南依然堅持重點突出、簡明扼要、科學(xué)性與實踐性并重，服務(wù)于臨床的宗旨。以下是各章節(jié)的推薦意見一覽。 糖尿病MNT的循證基礎(chǔ) 1.任何類型糖尿病及糖尿病前期患者均需依據(jù)治療目標(biāo)接受個體化MNT，建議由熟悉糖尿病治療的營養(yǎng)（醫(yī)）師指導(dǎo)下完成更佳（A）。 2.MNT可預(yù)防糖尿病，改善生活質(zhì)量和臨床結(jié)局，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用（B）。 3.對于2型糖尿病高危人群，強(qiáng)調(diào)改善生活方式，包括適度減輕體重（7%）和規(guī)律、適度的體力活動（每周>150 min）、合理飲食控制，能夠降低糖尿病發(fā)生風(fēng)險（A）。 4.制定MNT方案時，應(yīng)考慮患者具體需求、是否愿意改變及具有改變的能力（D）。 5.MNT能夠改善肥胖糖尿病患者的血糖、血脂、血壓、體重等指標(biāo)（A）。 6.針對住院糖尿病患者M(jìn)NT能夠減少感染及并發(fā)癥的發(fā)生、減少住院時間及胰島素用量（B）。 營養(yǎng)相關(guān)因素 一、能量 1.糖尿病前期或糖尿病患者應(yīng)接受個體化能量平衡計劃，目標(biāo)是既達(dá)到或維持理想體重，又滿足不同情況下的營養(yǎng)需求（B）。 2.對于所有患糖尿病或有糖尿病患病風(fēng)險的肥胖或超重個體，應(yīng)建議減重（A）。 3.在超重或肥胖的胰島素抵抗個體中，適當(dāng)減輕體重可改善胰島素抵抗（A）。 4.就減重效果而言，限制能量攝入較單純調(diào)節(jié)營養(yǎng)素比例更關(guān)鍵（B）。 不推薦2型糖尿病患者長期接受極低能量（ 二、碳水化合物 1.推薦每日碳水化合物供能比45%～60%（B）；如碳水化合物的來源為低GI食物,其供能比可達(dá)60%（A）。 2.低碳水化合物飲食有利于血糖控制，但對于血脂僅觀察到改善高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）（B）。 3.糖尿病患者膳食纖維攝入可高于健康成年人推薦攝入量，推薦25～30 g/d或10～14 g/1 000 kCal（B）。 4.蔗糖引起的血糖升幅并不比相同能量的淀粉引起的升幅更高，但攝入量太高時可能升高血糖及TG水平，不推薦常規(guī)攝入（B）；不推薦在糖尿病飲食中常規(guī)添加大量果糖作為甜味劑，過量果糖不利于血脂代謝（A）。 5.不推薦糖尿病患者飲酒，如飲酒則需計入全日總能量，具體攝入量可參考：女性每天不超過1個酒精單位，男性每天不超過2個酒精單位，建議每周飲酒不超過2次（D）。 三、脂肪 1.脂肪總攝入量對心血管事件發(fā)生率的影響并不明確（B）；膳食總脂肪的攝入以每天占總能量的25%～35%為宜（B）；對超重或肥胖患者，脂肪供能比應(yīng)控制在30%以內(nèi)（A）。 2.應(yīng)增加植物脂肪占總脂肪攝入的比例（A）。 3.限制飽和脂肪酸與反式脂肪酸的攝入量，飽和脂肪酸的攝入量不應(yīng)超過供能比的10%（A）。 4.單不飽和脂肪酸是較好的膳食脂肪來源，可取代部分飽和脂肪酸供能，宜大于總能量的12%（A）。 5.多不飽和脂肪酸不宜超過總能量的10%（B）。 6.膳食中宜增加富含ω-3多不飽和脂肪酸的植物油。推薦每周吃魚2～4次（尤其是ω-3多不飽和脂肪酸含量豐富的魚）（A）。 7.每天攝入3.5 g的ω-3脂肪酸可顯著降低TG水平（A）；ω-3多不飽和脂肪酸與ω-6多不飽和脂肪酸比例宜為1∶4～1∶10（D）。 8.每日膽固醇攝入量不宜超過300 mg（B）。 四、蛋白質(zhì) 1.針對腎功能正常的糖尿病患者，推薦蛋白質(zhì)的適宜攝入量在總能量的15%～20%（B）。 2.植物來源的蛋白質(zhì)，尤其是大豆蛋白，相比動物蛋白更有助于降低血脂水平（A）。 3.高蛋白膳食在短期內(nèi)（3個月內(nèi)）有助于減輕體重（A）。 4.不建議超重或肥胖人群使用高蛋白質(zhì)膳食長期應(yīng)用（B）。 5.乳清蛋白有助促進(jìn)胰島素分泌，改善糖代謝，并在短期內(nèi)減輕體重（B）。 五、維生素及微量元素 1.尚無明確證據(jù)表明無維生素缺乏的糖尿病患者大量補(bǔ)充維生素會產(chǎn)生代謝益處，不推薦此類患者常規(guī)大劑量補(bǔ)充維生素（B）。 2.維生素D缺乏與糖尿病發(fā)生有關(guān)，但無證據(jù)表明在糖耐量受損（IGT）的患者補(bǔ)充維生素D能預(yù)防糖尿病發(fā)生（A）。 3.不建議常規(guī)大量補(bǔ)充抗氧化維生素，例如維生素E、C和胡蘿卜素，且需考慮其長期安全性（A）。 4.煙酸不能減少糖尿病發(fā)生，但對已確診糖尿病的患者補(bǔ)充煙酸具有調(diào)節(jié)血脂、降低血磷等作用（B）。 5.補(bǔ)充B族維生素，可改善糖尿病神經(jīng)病變（B）。 6.補(bǔ)充300～600 mg的α-硫辛酸，可改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度及周圍神經(jīng)癥狀（B）。 7.聯(lián)合補(bǔ)充維生素C和E及鎂、鋅可能助于糖尿病患者的血糖控制，并改善腎小球功能，降低血壓；但聯(lián)合補(bǔ)充維生素C、E并不能降低1型糖尿病孕婦發(fā)生先兆子癇的風(fēng)險（B）。 六、無機(jī)鹽及微量元素 1.基于現(xiàn)有證據(jù)，適量補(bǔ)充微量營養(yǎng)素可提高2型糖尿病患者免疫功能，減少一般感染的發(fā)生（A）。 2.限制糖尿病患者食鹽攝入量可明顯降低血壓，其效果接近于單用降壓藥物的控制水平（C）。 3.糖尿病患者缺乏鈣及維生素D可能對血糖產(chǎn)生負(fù)面影響，聯(lián)合補(bǔ)充可有助于改善糖代謝（C）。 4.在心血管病的初級預(yù)防研究中，補(bǔ)硒可能使2型糖尿病風(fēng)險增加；對于已經(jīng)有足夠硒攝入者若再額外補(bǔ)充，可能會增加2型糖尿病的患病風(fēng)險（B）。 5.常規(guī)補(bǔ)充鉻是否有益于糖尿病患者目前尚有爭議。在有鉻缺乏的糖尿病或肥胖癥患者，補(bǔ)充鉻可能有益（C）。 6.鐵攝入過量可能引發(fā)或加劇糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生，但從孕16周開始到分娩補(bǔ)充鐵劑并不增加GDM的風(fēng)險（B）。 7.未得到控制的糖尿病容易發(fā)生微量元素缺乏，在某些人群中，如幼兒、老年人、孕婦、嚴(yán)格的素食者和嚴(yán)格限制飲食的肥胖者、糖尿病手術(shù)者可能需要補(bǔ)充部分微量元素（D）。 8.膳食攝入足夠鋅可降低空腹血糖水平（B）。 9.膳食攝入足夠鎂可有助于預(yù)防胰島素抵抗及2型糖尿?。˙）。 七、甜味劑 糖尿病患者適量攝入糖醇或非營養(yǎng)性甜味劑是安全的（A）；但并無肯定的代謝益處（C）。 八、二甲雙胍與營養(yǎng)素 1.長期應(yīng)用二甲雙胍增加維生素B12缺乏風(fēng)險，推薦此類患者常規(guī)補(bǔ)充維生素B12（A）。 2.長期使用二甲雙胍者應(yīng)定期監(jiān)測維生素B12濃度，以預(yù)防和治療維生素B12缺乏（C）。 3.維生素B12的推薦量（2.4 mg/d）和常規(guī)用量（6 mg）可能不足以糾正二甲雙胍相關(guān)維生素B12缺乏，建議增加其攝入（B）。 九、α-葡萄糖苷酶抑制劑與營養(yǎng)素 對于2型糖尿病患者，α-葡萄糖苷酶抑制劑對總膽固醇和LDL-C的水平無顯著影響，對TG、HDL-C水平的影響存在爭議，建議定期檢測血脂水平（B）。 十、植物化學(xué)物 1.糖尿病合并高脂血癥患者膳食中每日補(bǔ)充2 g植物固醇或甾烷醇酯，可降低血LDL-C的水平，并降低冠心病的發(fā)病風(fēng)險（B）。 2.大豆異黃酮能夠改善絕經(jīng)后2型糖尿病患者的胰島素抵抗、血糖控制和血漿脂蛋白水平，從而降低其患冠心病風(fēng)險（B）。 3.每日攝入500 mg的多酚類物質(zhì)，可使2型糖尿病患者發(fā)生心腦血管疾病的風(fēng)險下降5%；2型糖尿病患者可適量攝入茶多酚或綠茶提取物（C）。 4.花青素和富含花青素食物的攝入與糖尿病發(fā)生呈負(fù)相關(guān)（C）。 十一、膳食結(jié)構(gòu) 1.建議糖尿病患者遵循平衡膳食原則，膳食總能量攝入應(yīng)符合體重管理目標(biāo)，其中45%～60%來自碳水化合物，25%～35%來自脂肪，15%～20%來自蛋白質(zhì)（D）。 2.在保證宏量營養(yǎng)素的供能比適當(dāng)?shù)那疤嵯拢山Y(jié)合患者的代謝目標(biāo)和個人喜好制定個體化的膳食結(jié)構(gòu)（D）。 3.低碳水化合物、限制能量的低脂飲食或地中海飲食在短期內(nèi)（2年內(nèi)）可有效減輕體重。若采取低碳水化合物飲食，應(yīng)定期監(jiān)測血脂、腎功能和蛋白質(zhì)攝入量（A）。 4.限制能量的地中海飲食能降低糖尿病患者心血管疾病的風(fēng)險（A）。 5.地中海飲食有助于降低糖尿病的發(fā)生風(fēng)險（C）。 MNT方法及管理 一、糖尿病營養(yǎng)教育 1.營養(yǎng)教育有助于改善糖耐量，降低糖尿病發(fā)病風(fēng)險，并有助于降低糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生（A）。 2.營養(yǎng)教育目標(biāo)：控制體重,建議所有超重或肥胖的糖尿病患者或有糖尿病風(fēng)險的個體減重（A）；對于超重或肥胖的糖尿病患者，需限制總能量攝入，宏量營養(yǎng)素組合應(yīng)個體化（A）；體力活動和行為干預(yù)是體重控制方案的重要組成部分，同時有助于保持已減輕的體重（B）。 3.營養(yǎng)教育實施應(yīng)包括：個體化營養(yǎng)咨詢、營養(yǎng)處方（B）；運(yùn)動處方（A）；適度的咨詢-隨訪頻率（B）。 二、MNT的管理 1.糖尿病前期或糖尿病患者，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行MNT評估，并由具備糖尿病和臨床營養(yǎng)經(jīng)驗的營養(yǎng)（醫(yī)）師或糖尿病醫(yī)師給予個體化MNT（B）。 2.MNT注意個體化，以患者為中心的交流管理模式應(yīng)考慮患者的喜好、評估文化程度和計算能力以及文化障礙（B）。 3.MNT的開展，需要形成具備營養(yǎng)治療、糖尿病醫(yī)學(xué)治療及行為干預(yù)等專業(yè)背景的多學(xué)科團(tuán)隊（B）。 4.應(yīng)當(dāng)對社區(qū)醫(yī)師開展MNT相關(guān)培訓(xùn)，以促進(jìn)其開展?fàn)I養(yǎng)治療工作的能力（C）。 三、血糖生成指數(shù)（GI） 1.進(jìn)行富碳水化合食物選擇指導(dǎo)時，參考GI和血糖負(fù)荷（GL）可能更有助于血糖控制（B）。 2.低GI/GL飲食有助于降低2型糖尿病前期人群的血糖和HbA1c（A）。 3.低GI飲食有助于妊娠糖尿病患者血糖和體重控制（A）。 4.評價某種食物升血糖能力時,應(yīng)同時考慮其GI及GL（D）。 5.評價飲食對餐后血糖的影響應(yīng)采用混合膳食GI（D）。 四、食物交換份 1.食物交換份簡單、易接受、易操作有利于糖尿病患者血糖控制（B）。 2.應(yīng)用基于GL概念的食物交換份較傳統(tǒng)的食物交換份更容易控制血糖（B）。 五、碳水化合物計數(shù)法 1.1型糖尿病患者應(yīng)用碳水化合物計數(shù)法進(jìn)行MNT具有更佳的靈活性、易用性、簡單性（C）。 2.碳水化合物計數(shù)法短期和長期應(yīng)用都有助于改善1型糖尿病患者的長期血糖控制，減少短效或速效胰島素（類似物）用量（B）。 3.碳水化合物計數(shù)法長期應(yīng)用有助于改善1型糖尿病患者生活質(zhì)量（A）。 六、餐前負(fù)荷（pre-load）營養(yǎng)治療方法 1.餐前負(fù)荷法有助于短期控制2型糖尿病患者血糖（B）。 2.以蛋白質(zhì)為基礎(chǔ)的餐前負(fù)荷法有助于胰島素作用，并增加腸道多肽，包括胰高血糖素樣肽1（GLP-1）、腸抑胃肽（GIP）的釋放，延緩胃排空，增加飽腹感，降低食欲，控制體重（C）。 特殊人群 一、兒童青少年糖尿病 1.迄今為止，沒有預(yù)防兒童期1型糖尿病發(fā)病的有效方法（D）。 2.1型糖尿病患者可通過MNT獲益（A）。 3.1型糖尿病患者在初診時即應(yīng)采用MNT，定期（至少每年）隨訪；醫(yī)療衛(wèi)生人員應(yīng)為1型糖尿病的患兒和家人提供與之年齡相符的培訓(xùn)與指導(dǎo)；家庭參與是優(yōu)化整個童年和青春期糖尿病管理的重要環(huán)節(jié)（D）。 4.應(yīng)教育患者如何根據(jù)碳水化合物攝入量和運(yùn)動調(diào)整餐前胰島素劑量（D）。 5.兒童期1型糖尿病面臨更嚴(yán)重的低血糖及其并發(fā)癥風(fēng)險（B）。 二、妊娠期糖尿?。℅DM） 1.應(yīng)采用營養(yǎng)及運(yùn)動治療、血糖監(jiān)測及根據(jù)血糖水平進(jìn)行胰島素治療等綜合措施實施GDM孕期及哺乳期管理（A）。 2.能量攝入應(yīng)適度，以保證適宜的體重增加。孕期不宜出現(xiàn)體重下降。對于有GDM的超重或肥胖婦女，應(yīng)合理控制體重增長速度（D）。 3.應(yīng)加強(qiáng)代謝監(jiān)測以避免脂肪動員造成的饑餓性酮癥或者酮癥酸中毒、脂代謝異?；蚱渌衅诖x并發(fā)癥（C）。 4.GDM是未來發(fā)生2型糖尿病的重要危險因素，建議分娩后注意改善生活方式，進(jìn)行必要的體力活動和營養(yǎng)治療（A）。 5.少量多餐、選擇低GI食物或應(yīng)用糖尿病適用配方的營養(yǎng)代餐有助于GDM血糖控制及圍產(chǎn)結(jié)局，并降低發(fā)生低血糖及能量攝入不足的風(fēng)險（C）。 6.孕前和妊娠早期在平衡膳食的基礎(chǔ)上每日額外補(bǔ)充400 μg葉酸，以降低糖尿病母親子代中發(fā)生神經(jīng)管缺陷和先天性畸形的風(fēng)險（A）。 7.孕期及哺乳期均應(yīng)維持良好的微營養(yǎng)素攝入，必要時補(bǔ)充鐵劑、鈣劑或適合孕期的微營養(yǎng)素復(fù)合制劑（D）。 三、老年糖尿病 1.老年糖尿病患者不必過度限制能量攝入減輕體重，以避免去脂體重丟失；超重和肥胖者可保持體重穩(wěn)定。推薦總能量攝入約為每日30 kCal/kg（D）。 2.長期在養(yǎng)老院居住者不建議嚴(yán)格限制飲食，應(yīng)為其提供規(guī)律性食譜，定量定時供給碳水化合物（D）。 3.老年糖尿病患者的供能應(yīng)以碳水化合物為主，占總能量的45%～60%（B）。 4.老年糖尿病患者無需過度嚴(yán)格禁食含蔗糖食物（C）。 5.老年糖尿病患者宜多選擇能量密度高且富含膳食纖維、低GI的食物，以改善糖代謝和降低心血管疾病發(fā)生風(fēng)險（B）。 6.老年糖尿病患者蛋白攝入建議為1.0～1.3 g/（kg?d），以優(yōu)質(zhì)蛋白為主，可改善胰島素分泌、減輕年齡相關(guān)的肌肉減少等（A）。 7.每天補(bǔ)充復(fù)合無機(jī)鹽和維生素可能有益，特別針對長期食物或營養(yǎng)素攝入不足的老年糖尿病患者（D）。 8.老年糖尿病患者增加鍛煉是有益的，每周進(jìn)行3次以上有氧運(yùn)動、每次60 min，以達(dá)到最大心率的60%～75%為標(biāo)準(zhǔn)，但應(yīng)進(jìn)行心臟功能評價及運(yùn)動風(fēng)險評估（B）。 9.定期給予老年糖尿病患者糖尿病教育和飲食指導(dǎo)可明顯降低HbA1c（B）。 四、糖尿病前期 1.生活方式干預(yù)可安全有效的降低血糖及心血管病風(fēng)險，適于所有糖尿病前期人群（A）。 2.糖尿病前期患者體重應(yīng)減輕5%～10%并長期維持（A）。 3.推薦低脂、低飽和脂肪和低反式脂肪酸、富含膳食纖維的飲食方案（A）。 4.建議控制血壓、限鹽、限酒（D）。 5.低能量飲食的同時添加左旋肉堿可改善糖代謝異?；颊叩囊葝u素敏感性（B）；地中海飲食可預(yù)防2型糖尿病發(fā)生（A）。 糖尿病特殊情況及并發(fā)癥的營養(yǎng)治療 一、糖尿病外科手術(shù)治療與營養(yǎng)治療 1.實施胃轉(zhuǎn)流手術(shù)（GBP）的2型糖尿病患者術(shù)前應(yīng)進(jìn)行營養(yǎng)評估（B）。 2.GBP后，推薦每日口服補(bǔ)充鈣制劑1 200～1 500 mg（B）。 3.GBP后，每日推薦口服維生素D制劑3 000 U（A）。 4.GBP后，持續(xù)存在營養(yǎng)風(fēng)險患者，建議進(jìn)行營養(yǎng)支持（A）。 5.應(yīng)術(shù)前和術(shù)后隨訪期常規(guī)檢查是否存在維生素B12缺乏（B）；如存在維生素B12缺乏，應(yīng)口服甲基維生素B12（1 000 μg/d）（A）。 6.若出現(xiàn)不明原因貧血時，而常規(guī)檢測未發(fā)現(xiàn)鐵缺乏，需檢測是否存在維生素B12、葉酸、蛋白質(zhì)、銅、硒和鋅的缺乏（B）。 7.營養(yǎng)管理對GBP術(shù)后有較好的治療作用，術(shù)后減重的同時也降低體脂，并有助于血糖水平穩(wěn)定（D）。 二、創(chuàng)傷與危重病:應(yīng)激性高血糖 1.危重病患者接受營養(yǎng)支持治療時，早期腸內(nèi)營養(yǎng)有助于應(yīng)激性高血糖的控制（A）。 2.合并糖尿病的危重病患者接受腸內(nèi)營養(yǎng)治療，推薦使用糖尿病適用型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（B）。 3.合并糖尿病的危重癥患者，其血糖相關(guān)的風(fēng)險與無基礎(chǔ)糖尿病的患者相似。血糖控制標(biāo)準(zhǔn)如前（B）。 4.建議靜脈輸入胰島素以控制危重病患者的應(yīng)激性高血糖（A）。 5.血糖達(dá)到10 mmol/L時即建議開始進(jìn)行胰島素治療，其目標(biāo)為控制血糖在7.8～10 mmol/L。應(yīng)定期監(jiān)測血糖,防止低血糖風(fēng)險（需要干預(yù)的低血糖:3.8 mmol/L）（A）。 6.對于接受腸外營養(yǎng)的糖尿病患者，葡萄糖輸注速率應(yīng)控制在4 mg/（kg?min）以下，葡萄糖占供能比以50%～60%為宜（D）。 三、糖尿病與腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持 1.糖尿病是導(dǎo)致營養(yǎng)不良及不良臨床結(jié)局的風(fēng)險因素，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行營養(yǎng)指標(biāo)監(jiān)測和營養(yǎng)評估（A）。 2.糖尿病患者接受腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持的適應(yīng)證與非糖尿病患者一致（D）。 3.糖尿病患者營養(yǎng)支持應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)，其中口服營養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）簡便易行、可操作性好，有助于血糖控制，維持營養(yǎng)狀況（D）。 4.應(yīng)用糖尿病適用型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，有助于患者的個體化體重管理和血糖、血脂、血壓的控制（B）。 5.在血糖監(jiān)測和血糖控制穩(wěn)定的情況下，平衡型整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)配方也可用于糖尿病患者，但應(yīng)緩慢持續(xù)給予（C）。 6.糖尿病適用型腸內(nèi)營養(yǎng)配方有助于接受管飼或口服營養(yǎng)支持的糖尿病患者病情控制，可能對臨床結(jié)局有益（B）。 7.對于接受腸外營養(yǎng)時合并糖尿病的患者及外科大手術(shù)患者，可短期采用允許性低攝入策略，降低總能量至20～25 kCal/（kg?d）（B）。 四、糖尿病腎病及透析治療 1.糖尿病腎病患者應(yīng)注重整體膳食結(jié)構(gòu)，比單純強(qiáng)調(diào)個別營養(yǎng)素作用更為關(guān)鍵（A）。 2.實施低蛋白飲食治療，能量攝入應(yīng)基本與非糖尿病腎病者相似（30～35 kCal/kg）。但是，肥胖患者需適當(dāng)限制能量（可減少250～500 kCal/d），直至達(dá)到理想體重（B）。 3.蛋白的質(zhì)和量對腎功能有影響，以白肉（魚和雞肉類）、蔬菜和奶類為主要來源的低蛋白質(zhì)飲食，可能有改善蛋白尿的作用（B）。 4.出現(xiàn)顯性蛋白尿可適量限制飲食蛋白，推薦蛋白攝入量0.8 g/（kg?d）。慢性腎病3期患者建議實施低蛋白飲食配合酮酸飲食，推薦蛋白攝入0.6 g/（kg?d），并補(bǔ)充復(fù)方α-酮酸制劑0.12 g/（kg?d）（B）。 5.嚴(yán)格的或極低蛋白飲食存在蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良的風(fēng)險，應(yīng)考慮其施行的安全性，或在營養(yǎng)（醫(yī)）師的監(jiān)測和指導(dǎo)下進(jìn)行（B）。 6.采用低蛋白飲食配合α-酮酸制劑能夠延緩腎功能損害的進(jìn)程，減少蛋白尿，改善營養(yǎng)狀況，有助于調(diào)節(jié)鈣磷代謝、減輕氮質(zhì)血癥及代謝性酸中毒，并能減輕胰島素抵抗、改善高胰島素血癥及增加能量生成率（B）。 7.適量大豆蛋白可通過改善總膽固醇、LDL-C和TG，改善炎性標(biāo)志物C反應(yīng)蛋白（CRP），減輕蛋白尿（C）。 8.糖尿病腎病者推薦膳食脂肪攝入量：總脂肪供能比低于30%，飽和脂肪低于10%，膽固醇低于200 mg/d（B）。 9.無論處于腎病的哪一階段，均建議控制HbA1c在7.0%以下（D）。 10.對于肥胖相關(guān)腎病的患者，合理體重控制除了能顯著持續(xù)減重外，還可能減少腎移植的風(fēng)險（C）。 11.影響糖尿病透析患者存活率的關(guān)鍵因素包括年齡、血糖控制以及其他合并癥、衛(wèi)生保健體系、社會經(jīng)濟(jì)水平、營養(yǎng)狀態(tài)和健康教育水平（B）。 12.推薦使用主觀全面評定法（SGA）作為糖尿病合并慢性腎臟病的營養(yǎng)評價工具，同樣適用于成年透析及腎移植患者（C）。 13.透析患者能量攝取推薦量與非糖尿病透析患者相似：60歲為30～35 kCal/k（B）。 14.透析患者蛋白質(zhì)推薦量與非糖尿病透析患者相似：血液透析患者為 1.1～1.2 g/（kg?d）；腹膜透析患者為1.2～1.3 g/（kg?d）（B）。 15.慢性腎病4期的糖尿病患者中普遍存在維生素D缺乏，而充足的骨化醇有助于糖尿病腎病者的血糖控制（C）。 16.部分血液透析患者肉堿代謝存在異常，給予靜脈注射左旋肉堿后，可能改善其生活質(zhì)量（A）。 五、糖尿病合并心血管疾病 1.糖尿病合并高血壓的患者營養(yǎng)管理措施與普通高血壓患者相似（D）。 2.高尿酸血癥作為胰島素抵抗的一項組分，也是糖尿病和心血管疾病的危險因素（B）。 3.降低糖尿病患者心血管疾病風(fēng)險的生活方式包括：減輕（如果超重）并保持體重、健康飲食、戒煙、適量飲酒、增加活動量、控制血壓（4.糖尿病及糖尿病合并高血壓的患者需限制每日鈉攝入量5.對于合并脂代謝異常的糖尿病患者，應(yīng)減少飽和脂肪酸、反式不飽和脂肪酸及膽固醇攝入量；增加ω-3不飽和脂肪酸，膳食纖維及植物甾醇攝入量；控制體重；增加活動量（B）。 6.堅持地中海飲食可升高HDL-C，降低TG及血壓，同時降低空腹血糖及胰島素抵抗（A）。 7.低血糖指數(shù)（LGI）膳食模式，有助于降低LDL-C（B）；對于2型糖尿病，LGI飲食和低碳水化合物飲食有助于升高HDL-C（A）；嚴(yán)格的素食飲食可幫助2型糖尿病患者有效控制血糖及血脂（A）；DASH飲食有助于升高HDL-C，降低LDL-C及TG（A）。 8.對于調(diào)整血糖及調(diào)整膳食后仍存在高LDL-C和（或）高TG血癥的患者，應(yīng)考慮結(jié)合藥物治療（A）。 9.應(yīng)關(guān)注高果糖攝入量對血尿酸水平升高的影響（B）。 六、糖尿病合并神經(jīng)病變 1.維生素B12的衍生物（甲鈷胺）可改善糖尿病患者自發(fā)性肢體疼痛、麻木、神經(jīng)反射及傳導(dǎo)障礙（B）。 2.α-硫辛酸可改善臨床癥狀和周圍神經(jīng)病變的神經(jīng)功能缺損（D）。 3.維生素D對于神經(jīng)病變的影響尚不明確（D）。 七、糖尿病合并低血糖 1.盡管碳水化合物都可改善低血糖，但對有意識的低血糖患者仍首選葡萄糖（15～20 g）；如治療15 min后仍為低血糖，應(yīng)再次給葡萄糖；一旦血糖恢復(fù)正常，需繼續(xù)添加一餐或點心，以防止低血糖復(fù)發(fā)（A）。 2.為減少低血糖風(fēng)險，避免空腹飲酒（B）。 3.對于使用胰島素和促胰島素分泌劑治療且運(yùn)動前血糖監(jiān)測4.2型糖尿病患者攝入蛋白可增加胰島素反應(yīng)，但不增加血漿葡萄糖濃度，因此，蛋白食物不能用于治療急性低血糖或預(yù)防夜間低血糖發(fā)生（B）。 5.LGI飲食可改善血糖控制且不增加低血糖風(fēng)險（B）。 A:強(qiáng)烈推薦 B:推薦 C:不作推薦或者不作常規(guī)推薦 D:反對推薦