內分泌

2型糖尿病是一種進展性的疾病，隨著病程的進展，血糖有逐漸升高的趨勢，控制高血糖的治療強度也應隨之加強，常需要多種手段的聯(lián)合治療。生活方式干預是2型糖尿病的基礎治療措施，應貫穿于糖尿病治療的始終。如果單純生活方式不能使血糖控制達標，應開始單藥治療，2型糖尿病藥物治療的首選是二甲雙胍。若無禁忌證，二甲雙胍應一直保留在糖尿病的治療方案中。不適合二甲雙胍治療者可選擇α-糖苷酶抑制劑或胰島素促泌劑。如單獨使用二甲雙胍治療而血糖仍未達標，則可進行二聯(lián)治療，加用胰島素促泌劑、α-糖苷酶抑制劑、DPP-4抑劑、TZDs、SGLT2抑制劑、胰島素或GLP-1受體激動劑。三聯(lián)治療：上述不同機制的降糖藥物可以三種藥物聯(lián)合使用。如三聯(lián)治療控制血糖仍不達標，則應將治療方案調整為多次胰島素治療（基礎胰島素加餐時胰島素或每日多次預混胰島素）。采用多次胰島素治療時應停用胰島素促分泌劑?？诜堤撬庍m用人群用于治療2型糖尿病，飲食控制及運動治療血糖控制不達標者?？诜堤撬幏N類1.雙胍類：減少肝糖輸出，促進葡萄糖利用（代表藥物二甲雙胍）2.磺脲類、格列奈類：促進胰島素分泌（代表藥物格列齊特、格列美脲、瑞格列奈）3.α-糖苷酶抑制劑：延緩腸道葡萄糖吸收（代表藥物阿卡波糖）4.噻唑烷二酮類：增加胰島素敏感性（代表藥物吡格列酮、羅格列酮）5.DPP-4抑制劑：抑制胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)和葡萄糖依賴性促胰島素分泌多肽(GIP)的滅活，提高內源性GLP-1和GIP的水平（代表藥物維格列汀、沙格列汀等）6.SGLT2抑制劑：抑制腎臟對葡萄糖的重吸收，使過量的葡萄糖從尿液中排出，降低血糖（代表藥物達格列凈、恩格列凈等）促進胰島素分泌劑磺脲類臨床使用數(shù)十年，種類較多，目前在我國上市的磺脲類藥物主要為格列本脲、格列美脲、格列齊特、格列吡嗪和格列喹酮。降低糖化血紅蛋白（HbA1c）約1.0-1.5%。格列奈類非磺脲類促泌劑，如瑞格列奈。降低糖化血紅蛋白（HbA1c）約1.0-1.5%。降低餐后血糖。磺脲類降糖藥物 磺脲類藥物屬于胰島素促泌劑，主要藥理作用是通過刺激胰島 β細胞分泌胰島素，增加體內的胰島素水平而降低血糖?；请孱愃幬镉心男┨攸c？主要藥理作用是通過刺激胰島 β細胞分泌胰島素，增加體內的胰島素水平而降低血糖。降低HbA1c達1.0-1.5%?；请孱愃幬锶绻褂貌划斂蓪е碌脱?，特別是在老年患者和肝、腎功能不全者?；请孱愃幬镞€可導致體重增加?；请孱愃幬镞m用患者：老年患者或以餐后血糖升高為主者，宜選用短效類，如格列吡嗪輕-中度腎功能不全患者可選用格列喹酮病程較長，空腹血糖較高的患者：可選用中-長效類藥物（如優(yōu)降糖、格列美脲、格列齊特等）代表藥物格列美脲用法和用量格列美脲是第三代磺酰脲類抗糖尿病藥，具有抑制肝葡萄糖合成、促進肌肉組織對外周葡萄糖的攝取及促進胰島素分泌的作用。本品適用于單純飲食控制，運動療法及減輕體重均不能充分控制血糖的2型糖尿病患者。不適用于1型糖尿病、糖尿病酮癥中毒和糖尿病前驅昏迷或昏迷治療。初始劑量及劑量調整 :初始劑量為1mg，一天一次。若需要，可以增加每天的劑量。建議根據(jù)血糖監(jiān)測結果，逐漸增加劑量，如:每1-2個星期按以下步驟增加劑量:1mg-2mg-3mg-4mg-6mg，僅個別病人需用至8mg。糖尿病得到良好控制的病人，一般每天劑量為1-4mg，僅少數(shù)病人每天劑量大于6mg。服藥時間 :根據(jù)病人的生活方式確定其服藥時間。一般一天一次頓服即可，建議于早餐之前服用，若不吃早餐，則于第一次正餐之前服用。尤其注意，服藥后不要忘記進餐。后續(xù)劑量調整 :隨著糖尿病癥狀的改善，胰島素敏感性的增加，本藥的需要量也應逐漸減少，為避免低血糖發(fā)生，應及時減少藥量，甚至停用。本藥的治療一般需長期進行。由于個體差血糖異、劑型及規(guī)格不同，用法用量請遵醫(yī)囑。哪些人不能用磺脲類降糖藥？服用磺脲類降糖藥須注意事項適合胰島尚存在一定的胰島素分泌功能患者；對該磺脲類藥物過敏者禁用；1型糖尿病患者，糖尿病酮癥酸中毒及高滲綜合征患者禁用；嚴重肝腎功能損害和透析患者禁用；妊娠和哺乳期婦女禁用；治療最初幾周內，出現(xiàn)低血糖的危險性可能增大，需仔細觀察，定期監(jiān)測血糖及尿糖；妊娠期病人應換成使用胰島素；對計劃懷孕的病人，建議換用胰島素治療。此類藥物使用，有低血糖風險治療方案的起始和調整必須在?？漆t(yī)師指導下進行。初次治療方案切忌自己買藥治療，切忌按朋友推薦或病友推薦買藥治療。格列奈類降糖藥物 格列奈類藥物是一種新的非磺脲類促胰島素分泌劑，通過與胰島β細胞膜上的磺酰脲受體結合，刺激胰腺在進餐后更快、更多地分泌胰島素，從而有效地控制餐后高血糖。格列奈類藥物有哪些特點？格列奈類藥物為非磺脲類胰島素促泌劑，我國上市的有瑞格列奈、那格列奈和米格列奈。此類藥物主要通過刺激胰島素的早時相分泌而降低餐后血糖，可將HbA1c降低0.5%-1.5%。此類藥物需在餐前即刻服用。格列奈類藥物的常見不良反應是低血糖和體重增加，但低血糖的風險和程度較磺脲類藥物輕。格列奈類藥物可以在腎功能不全的患者中使用。格列奈類藥物適用患者：患者以餐后血糖升高為主2型糖尿病。代表藥物瑞格列奈用法和用量本品通常在餐前15分鐘內服用，劑量應依個人血糖情況而定，推薦起始劑量為0.5mg，最大的推薦單次劑量為4mg，進餐時服用。但最大日劑量不應超過16mg。服用格列奈類藥物降糖藥須注意事項長按二維碼識別關注春曉醫(yī)生了解更多醫(yī)學科普知識歡迎轉發(fā)朋友圈！

2017年美國甲狀腺學會(ATA)發(fā)布了妊娠期及產后甲狀腺疾病診斷和管理指南，回顧分析了妊娠期間甲狀腺疾病的病理生理變化以及對母體和胎兒影響。指南強調：未經控制的甲狀腺功能亢進和甲狀腺功能減退與不良妊娠結局密切相關，母親隱性（亞臨床）甲狀腺疾病對胎兒的影響同樣值得關注。此外，對于妊娠女性，無論甲巰咪唑（MMI）還是丙基硫氧嘧啶（PTU）都不絕對安全。妊娠期間甲狀腺功能的變化妊娠期間，人體甲狀腺的會有顯著的生理變化，孕晚期母體的甲狀腺體積比孕早期增大約30%。在整個妊娠期間，甲狀腺激素水平也有改變。所有產婦都會出現(xiàn)血清甲狀腺激素水平及甲狀腺結合球蛋白濃度增加的情況。促甲狀腺激素（TSH）水平在許多甲狀腺疾病篩查和診斷中起到重要作用。在懷孕前12周，由于人絨毛膜促性腺激素(HCG)濃度明顯升高，刺激TSH受體，使得孕初期TSH分泌減少，繼而刺激甲狀腺激素分泌，導致血清游離甲狀腺素（T4）水平增加，抑制下丘腦促甲狀腺激素釋放激素，這反過來又限制垂體分泌TSH。妊娠三月后，TSH水平恢復到基線值，并逐步升高。這些生理變化可以解釋在妊娠期的甲狀腺功能檢查結果。甲狀腺功能及胎兒 在整個孕期中，母親提供給胎兒所需的T4，并對胎兒的大腦發(fā)育起重要作用，這在胎兒約12周時甲狀腺開始富集碘并合成甲狀腺激素之前尤為重要。NO.1亞臨床甲狀腺功能亢進癥 孕婦亞臨床甲亢的發(fā)生率約為1.7%，其特征為血清TSH濃度低，游離T4水平正常，與不良妊娠結果無關。由于甲狀腺藥物會通過胎盤，理論上不利于胎兒或新生兒，故無需對亞臨床甲亢孕婦進行治療。甲狀腺功能亢進（甲亢） 甲亢的病理特點是TSH水平降低，游離T4水平增加。甲亢發(fā)生在0.2%的孕婦中，其中約95%為Graves病。甲亢的癥狀包括緊張、眼球震顫、心動過速、大便頻繁、出汗過多、怕熱、體重減輕、甲狀腺腫、失眠、心悸、高血壓。Graves病的典型癥狀還包括眼部（如眼瞼退縮）和皮膚病變（如局限性或粘液性水腫）。雖然甲亢部分癥狀與正常妊娠或一些非甲狀腺疾病相似，但甲狀腺功能檢查結果有助于鑒別診斷。孕期甲亢如未得到有效治療，會大大增加重度子癲、心臟衰竭等疾病的發(fā)生風險。甲亢對胎兒和新生兒的影響甲亢如未經有效治療，會顯著提高早產、出生低體重、流產等不良結果的風險。妊娠甲亢治療 目前治療妊娠期甲亢最常見藥物是丙基硫氧嘧啶（propylthiouracil，PTU）和甲巰咪唑（methimazole，MMI）。一般情況下，MMI的起始劑量為5~30 mg/d（平均每例患者的常規(guī)劑量為10~20 mg/d），而PTU起始劑量為100~600 mg/d（平均每例患者的常規(guī)劑量為200~400 mg/d）。MMI和PTU均可以通過胎盤，從而影響胎兒的甲狀腺功能。當母體甲狀腺功能正常時，胎兒有可能已經出現(xiàn)過度治療而導致胎兒甲減。因此在治療妊娠期甲亢時，盡量保證抗甲狀腺藥物的最低有效劑量，并且每隔4周監(jiān)測FT4/TT4以及TSH值以保證血清FT4/TT4僅輕微高于參考值范圍。NO.2亞臨床甲狀腺功能減退癥亞臨床甲狀腺功能減退癥病理特點為游離T4水平正常而血清TSH水平升高。孕婦的亞臨床甲減患病率約為2-5%。對于孕期出現(xiàn)亞臨床甲減的健康婦女，以后進展為甲減的可能性不大。甲狀腺功能減退癥（甲減）孕婦甲減發(fā)生率約為2-10例/千人，其病理特點為TSH水平增加，游離T4水平降低。非特異性臨床表現(xiàn)可能與常見的懷孕癥狀類似，如疲勞，便秘，不耐低溫，肌肉痙攣，體重增加等。甲減對胎兒和新生兒的影響顯性、未經治療的孕婦甲減與新生兒出生體重低，子代神經心理發(fā)育受損等風險增加有關。然而，母體的甲狀腺抑制抗體通過胎盤引起胎兒甲狀腺減退的病例較為罕見。橋本甲狀腺炎婦女的后代胎兒甲減的患病率估計在18000新生兒中僅出現(xiàn)1例。妊娠甲減治療既往甲減：服用左旋甲狀腺素（levothyroxine，LT4）的甲減育齡女性，如果正在備孕，孕前應評估TSH水平，并隨之調整LT4的劑量，以保證TSH值在參考值范圍下限與2.5 mIU/L之間；一旦確認妊娠，應該將LT4劑量增加20%~30%，即在原有服藥基礎上，每周額外增加2 d的劑量，并盡快就醫(yī)以進行快速測試和進一步評估。妊娠期臨床甲減：研究表明其可對母親及胎兒造成不利影響，因此2017指南建議給予積極治療。當血清TSH值大于妊娠特異性參考值范圍上限并伴TPOAb陽性時，推薦LT4治療（強烈推薦，中等質量證據(jù)）；當TSH介于參考值范圍上限和10 mIU/L之間、伴TPOAb陰性時，考慮LT4治療（弱推薦，低質量證據(jù)）；當TPOAb陰性、TSH值＞10.0 mIU/L時，推薦LT4治療（強烈推薦，低質量證據(jù)）；對于TSH介于2.5 mIU/L和參考值范圍上限的妊娠婦女，既往有不良妊娠史或甲狀腺自身抗體陽性，考慮LT4治療；如不治療，需監(jiān)測甲狀腺功能。NO.3甲狀腺疾病與哺乳哺乳期甲狀腺疾病的推薦：哺乳期進行放射性碘試驗時，由于放射性碘可以在乳汁中聚集，其中131I的半衰期可長達8 d，因此哺乳期禁用131I進行碘試驗；而123I的半衰期僅有13 h，若必須使用碘攝入試驗，推薦使用123I，并保證在重新開始喂養(yǎng)前棄奶3~4 d，以清除乳汁中殘留的123I。治療哺乳期甲亢時，有研究表明低中劑量的PTU和MMI對于哺乳期嬰兒是安全的。因此哺乳期甲亢的治療與非哺乳期女性類似。當哺乳期女性需要服用抗甲狀腺藥物時，推薦使用MMI（最高劑量20 mg/d）和PTU（最高劑量450 mg/d）?？紤]到乳汁中會有少量MMI及PTU，因此推薦使用MMI及PTU的最低有效劑量。哺乳期碘攝入推薦：碘是甲狀腺激素合成的重要營養(yǎng)物質，其來源主要是膳食營養(yǎng)。對于大多數(shù)母乳喂養(yǎng)的嬰兒，乳汁是其獲取碘營養(yǎng)的關鍵途徑。因此所有哺乳期的女性推薦每日膳食碘攝入量約250μg/d，以保證乳汁中存在充足的碘。而在一些嚴重碘缺乏地區(qū)，由于食鹽中碘含量不足，這些地區(qū)的女性應在產后盡早服用碘化油以保證一次性補充400μg碘。值得注意的是，母乳喂養(yǎng)時應避免持續(xù)攝入500~1 100μg/d碘，以免導致嬰兒甲減。NO.4新生兒甲狀腺疾病的篩查與治療先天性甲狀腺功能減退癥（簡稱先天性甲減）是引發(fā)嬰幼兒智力損害最常見的原因，經治療可減輕其對嬰幼兒智力的損害。對于產時接受抗甲狀腺藥物治療的孕婦，由于PTU和MMI可通過胎盤進入胎兒體內，因此可導致新生兒甲減。在這種情況下，新生兒會通過自身代謝排除體內殘留的MMI和PTU，一般需要3~5 d使甲狀腺功能恢復正常。而對于先天性甲減患兒，推薦LT4治療，起始劑量取決于初始甲狀腺功能減退的嚴重程度；對于足月新生兒推薦LT4起始治療劑量為10~15μg/（kg·d）[37-38]；為獲得最佳的認知結果，對于早產兒一般在2周內開始使用低劑量的LT4治療。LT4治療過度或不足，均會對新生兒產生不利影響，因此需要在開始治療的3年內密切隨訪血清TSH和甲狀腺素水平。綜上所述，建議所有新生兒在生后2~4 d通過血樣篩查先天性甲減。同時，對于患有先天性甲減的新生兒應給予LT4替代治療。

為什么要監(jiān)測血糖？血糖監(jiān)測是糖尿病管理中的重要手段之一能夠有效監(jiān)控您的病情變化和治療效果；利于及時為您調整治療方案，有效地延緩并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展；增強您戰(zhàn)勝疾病的信心?？扛杏X估測血糖并不可靠多數(shù)糖尿病患者早期并沒有明顯的癥狀，所以一些高風險人群往往忽視自我血糖監(jiān)測；一些老病患，又總是憑感覺來判斷自己血糖的高低，對他們來說，血糖值不是數(shù)字，而是一個饅頭、一碗面條；還有些患者，自以為病情穩(wěn)定，兩三個月乃至半年才測一次血糖……；其實影響血糖的因素很多，如運動、情緒、家庭關系等，僅憑感覺來“估測血糖”會產生較大的偏差。血糖控制到多少才合適？血糖監(jiān)測合適頻率當血糖未達標時，需至少每周正規(guī)測一天7次血糖（即三餐前+三餐后2小時+睡覺前的血糖）；口服降糖藥治療，血糖已達標，生活有規(guī)律，無特殊情況的患者，每2周測一天7次血糖；胰島素治療，血糖已達標，生活有規(guī)律，無特殊情況的患者，每1~2周測一天7次血糖。血糖的監(jiān)測正確時間餐前血糖檢測：當血糖水平很高時，空腹血糖水平是首先要關注的，有低血糖風險者（老年人，血糖控制較好者）也應測定餐前血糖。餐后2小時血糖監(jiān)測：空腹血糖已獲得良好控制，但整體血糖控制仍不達標者。2小時的計算，應該從吃第一口飯時開始服用。睡前血糖監(jiān)測：適用于注射胰島素的患者，特別是注射中長效胰島素的患者（晚上10點左右）。夜間血糖監(jiān)測：適用于胰島素治療已接近治療目標而空腹血糖仍高或經常發(fā)生夜間低血糖時，應監(jiān)測凌晨3點左右的血糖。隨機血糖監(jiān)測注意預防低血糖怎樣測血糖結果才最準確？心態(tài)放松，避免緊張焦慮；血糖儀準確，操作正確；試紙不過期，一次滴足夠的血；冬天進入室內暖和之后再測血糖。