內(nèi)分泌科

迄今為止，二甲雙胍在口服降糖藥領(lǐng)域的地位不可超越，隨著近些年對(duì)其研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)除降糖之外，二甲雙胍在許多方面還有不俗表現(xiàn)。 一:預(yù)防糖尿病 在降糖藥領(lǐng)域，二甲雙胍是第一個(gè)被證明能預(yù)防或延緩糖尿病發(fā)生的藥物。許多大規(guī)模的臨床實(shí)驗(yàn)均證實(shí)，與強(qiáng)化生活方式干預(yù)相比，神藥二甲雙胍可更有效地降低糖尿病前期人群糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)減少體重，這一作用具有長(zhǎng)期的可持續(xù)性，且長(zhǎng)期花費(fèi)更低。 2012年IDF（國(guó)際糖尿病聯(lián)盟）指南推薦： 對(duì)單純生活方式不能有效控制血糖的年齡＜60歲肥胖的糖尿病前期人群，如有預(yù)防糖尿病意愿、很好的治療依從性并可按照醫(yī)囑定期接受糖代謝評(píng)估的個(gè)體，可給予二甲雙胍。 2018年ADA（美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)）糖尿病診療指南推薦： 對(duì)于糖尿病前期患者，特別是那些BMI＞35 kg/m2，年齡60歲的人群中二甲雙胍和安慰劑比較則沒(méi)有顯著差異。 對(duì)于有GDM病史的婦女，二甲雙胍和強(qiáng)化生活方式改變導(dǎo)致糖尿病風(fēng)險(xiǎn)均降低了50%，并且在10年隨訪期間，這兩種干預(yù)措施仍然有效。 但讓人遺憾的是，二甲雙胍在我國(guó)尚未被批準(zhǔn)用于預(yù)防糖尿病。雖然在許多超重的糖尿病前期人群中多有應(yīng)用，但無(wú)論是醫(yī)生還是患者都有顧忌，尤其是患者，總是被「是藥三分毒」的論斷困擾，在很大程度上限制了二甲雙胍的普及化應(yīng)用。 二:減輕體重 二甲雙胍具有確切減輕體重的作用，其機(jī)制可能包括抑制食欲，減少熱量攝入；改善高胰島素血癥，降低基礎(chǔ)胰島素和負(fù)荷后胰島素水平；增加瘦素敏感性。 薈萃分析顯示，在目前所有的口服降糖藥中，體重降幅最大的為二甲雙胍。 大概分為以下幾種情況： 1.無(wú)論是正常、超重還是肥胖的新診斷2型糖尿病患者，給予二甲雙胍單藥治療體重均有下降，體重指數(shù)越大下降幅度越大。 2.和給予磺脲類（比如格列齊特、格列美脲）、格列酮類（羅格列酮和吡格列酮）和胰島素治療的患者相比，二甲雙胍治療48周后，體重平均降低1.88 kg，而其余治療方案則可增加體重，但如果聯(lián)用二甲雙胍便可抵消掉體重增加的影響。 當(dāng)然上述列出的情況僅限于有糖尿病的人群的減重效果，在正常人群中是否有減重效果，是否可作為減肥藥推薦使用，這可能還需要進(jìn)一步大規(guī)模的臨床數(shù)據(jù)。 三:心血管保護(hù) 二甲雙胍的心血管保護(hù)作用是業(yè)界公認(rèn)的，現(xiàn)普遍認(rèn)為其可通過(guò)有效改善糖尿病和非糖尿病患者心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)因素（包括血脂異常、胰島素抵抗、肥胖、高血壓、非酒精性脂肪肝等）起到直接或間接的心血管保護(hù)作用。 英國(guó)前瞻性糖尿病研究（UKPDS）結(jié)果顯示：使用二甲雙胍的肥胖2型糖尿病患者的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)下降35%、心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)下降39%，并且是Ⅰ級(jí)證據(jù)；二甲雙胍治療帶來(lái)的大血管并發(fā)癥及死亡風(fēng)險(xiǎn)的獲益具有延續(xù)效應(yīng)，也就是說(shuō)您之前用過(guò)二甲雙胍，即使以后停止使用但這一獲益仍然存在；二甲雙胍降低死亡和心肌梗死的作用明顯優(yōu)于磺脲類和胰島素（Ⅰ級(jí)）。 一些其它研究的數(shù)據(jù)：我國(guó)有一項(xiàng)研究證明：對(duì)于合并有冠心病的糖尿病患者，二甲雙胍組的主要終點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)比格列吡嗪（磺脲類藥）組降低46%（Ⅰ級(jí)）；二甲雙胍聯(lián)合胰島素比單用胰島素可顯著減少大血管事件風(fēng)險(xiǎn)。 四:改善血脂和治療脂肪肝 二甲雙胍可改善脂肪的合成與代謝，降低糖尿病患者血漿甘油三酯、膽固醇及低密度膽固醇（和動(dòng)脈粥樣硬化密切相關(guān)，俗稱的壞膽固醇）水平，但對(duì)高密度膽固醇改變不明顯。 我國(guó)非酒精性脂肪性肝病診療指南（2010年修訂版）提出，除非存在明顯的肝損害（如血清轉(zhuǎn)氨酶大于３倍正常值上限）、肝功能不全或失代償期肝硬化等情況，非酒精性脂肪肝患者可安全使用二甲雙胍。 并且二甲雙胍明顯改善胰島素抵抗，血清酶學(xué)（ALT、AST）明顯下降，肝臟炎癥、脂肪變性和纖維化有顯著改善。因此二甲雙胍既可以改善血脂也可以被用于非酒精性脂肪肝的治療。 五:多囊卵巢綜合征中的超適應(yīng)癥應(yīng)用 多囊卵巢綜合征（PCOS）可以說(shuō)是育齡婦女非常常見(jiàn)的一種內(nèi)分泌疾病，以排卵功能紊亂或喪失和高雄激素血癥為特征，臨床表現(xiàn)為月經(jīng)周期不規(guī)律、不孕、多毛和/或痤瘡四個(gè)特征。 二甲雙胍治療PCOS已有10余年的歷史，但卻一直是超適應(yīng)證用藥。 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，二甲雙胍可改善胰島素敏感性、降低雄激素水平、提高雌二醇（E2）水平，從而改善PCOS患者的多毛癥，使月經(jīng)規(guī)律、誘導(dǎo)排卵、提高受孕及生產(chǎn)存活率。 美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)推薦： 1.PCOS合并2型糖尿病或糖尿病前期患者，生活方式干預(yù)失敗或月經(jīng)不規(guī)則且無(wú)法應(yīng)用避孕藥的情況下即可用二甲雙胍，逐漸加量到2000 mg/d維持?jǐn)?shù)月（國(guó)外有用到2500 mg/d安全性依然良好）。直至月經(jīng)恢復(fù)，正常排卵，發(fā)現(xiàn)懷孕時(shí)停藥； 2.二甲雙胍可作為青少年女性PCOS單藥或聯(lián)合避孕藥和抗雄激素藥治療的一線用藥，根據(jù)不同體重給予不同的起始用量； 3.二甲雙胍可減輕絕經(jīng)前PCOS婦女的代謝綜合征（包括肥胖、高血糖、高血壓、血脂異常等等一系列高）相關(guān)癥狀。 但是目前，因?yàn)槲覈?guó)藥監(jiān)部門尚未批準(zhǔn)二甲雙胍用于治療PCOS，因此正如標(biāo)題所說(shuō)是在超適應(yīng)證應(yīng)用。 另外，還存在認(rèn)識(shí)的局限性，認(rèn)為二甲雙胍在PCOS的應(yīng)用僅僅是為了改變胰島素抵抗，甚至還有些只有在血糖升高時(shí)才會(huì)應(yīng)用等等，這些都大大限制了二甲雙胍的臨床應(yīng)用。 六:抗腫瘤 糖尿病可能是多種腫瘤，如乳腺癌、胰腺癌、結(jié)直腸癌、子宮內(nèi)膜癌等的風(fēng)險(xiǎn)因素。 多項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示，二甲雙胍治療與肺癌、前列腺癌、直腸癌等癌癥風(fēng)險(xiǎn)降低相關(guān)。而且檢測(cè)二甲雙胍對(duì)乳腺癌、前列腺癌和胰腺癌影響的臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中。 并有研究觀察到隨著使用時(shí)間的延長(zhǎng)和使用次數(shù)的增加，二甲雙胍的保護(hù)效應(yīng)具有逐漸增強(qiáng)的趨勢(shì)。 多項(xiàng)研究顯示，二甲雙胍在分子層面可激活一種既影響代謝又抑制腫瘤發(fā)生發(fā)展的通路（AMPK）。 近期，有研究小組發(fā)現(xiàn)二甲雙胍可以通過(guò)限制核孔運(yùn)輸和上調(diào)ACAD10來(lái)阻止人類癌細(xì)胞生長(zhǎng)和延長(zhǎng)線蟲(chóng)壽命。有趣的是，ACAD10也與二甲雙胍的抗糖尿病作用有關(guān)。因此，該研究的通訊作者說(shuō)：「ACAD10將為尋找癌癥治療新靶點(diǎn)提供新的依據(jù)。同時(shí)，我們有望通過(guò)操縱這一通路，促進(jìn)健康老齡?！? 七:或可延長(zhǎng)壽命 長(zhǎng)壽是人類永恒的話題，但衰老卻是長(zhǎng)壽的最大敵人，衰老不但引起多器官功能衰減而且至許多疾病包括腫瘤高發(fā)，隨著科學(xué)的進(jìn)步，從分子層面揭開(kāi)衰老之謎已成為現(xiàn)代科學(xué)研究的一個(gè)重要課題。 目前通過(guò)以一種低等的生物秀麗隱桿線蟲(chóng)為對(duì)象的研究證明了二甲雙胍的抗衰老作用。這種線蟲(chóng)的壽命只有三周，它們的身體隨著壽命的增長(zhǎng)收縮而變得越來(lái)越小，活動(dòng)能力亦逐漸減弱，而經(jīng)二甲雙胍處理過(guò)的線蟲(chóng)體積減小和身體收縮要慢得多，保持健康的時(shí)間也更長(zhǎng)。 除了剛才在抗癌小節(jié)里提到的抗衰老機(jī)理，還有研究給出了不同的解釋，長(zhǎng)期以來(lái)，線粒體產(chǎn)生能量時(shí)的副產(chǎn)物活性氧分子（ROS）都被認(rèn)為會(huì)損害蛋白和DNA，干擾正常的細(xì)胞功能，是導(dǎo)致老化的原因。然而，研究者發(fā)現(xiàn)只要將細(xì)胞中ROS的數(shù)量保持在較小范圍，它就能對(duì)細(xì)胞產(chǎn)生長(zhǎng)久的積極作用。 二甲雙胍會(huì)導(dǎo)致釋放到細(xì)胞中的ROS數(shù)量小量增加，這種輕微的增加恰好能使細(xì)胞更強(qiáng)壯，延長(zhǎng)它們的健康壽命。而那些所謂的抗氧化劑雖然能中和細(xì)胞中的ROS，但它們也抵消了二甲雙胍的抗老化效果。 這感覺(jué)就像是：二甲雙胍是拿著棒子追著細(xì)胞跑的角色，越跑越強(qiáng)壯。就所謂：生于憂患死于安樂(lè)。 當(dāng)然也有動(dòng)物試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)有些藥物的抗衰老效應(yīng)或許更強(qiáng)，但二甲雙胍長(zhǎng)期的安全臨床應(yīng)用無(wú)疑為其贏得了大量的信任與支持，并且花費(fèi)低廉也為其增色不少，因此，科學(xué)家們預(yù)言，目前最有前景的抗衰老候選藥物是二甲雙胍?！干袼帯苟纂p胍或成首個(gè)長(zhǎng)壽藥！ 隨著二甲雙胍在抗衰領(lǐng)域的不俗表現(xiàn)，科學(xué)家們已經(jīng)按捺不住準(zhǔn)備再進(jìn)一步挖掘下二甲雙胍的巨大潛力。 2015年12月1日，英國(guó)《每日電訊報(bào)》網(wǎng)站報(bào)道稱，美國(guó)食品和藥物管理局批準(zhǔn)了一項(xiàng)名為「用二甲雙胍對(duì)抗衰老」的臨床試驗(yàn)，目前，來(lái)自多家機(jī)構(gòu)的科學(xué)家正在籌集資金并招募3000名年齡在70歲到80歲之間、患有或今后有可能患有癌癥、心臟病和癡呆癥的老年人。一顆抗癌抗衰老新星正在冉冉升起。 綜上所述，二甲雙胍的應(yīng)用早已超越了降糖的初衷，它的作用延展到了許多方面，甚至在抗癌抗衰老的領(lǐng)域也取得一席之地。隨著越來(lái)越多高質(zhì)量研究證據(jù)的出現(xiàn)，相信二甲雙胍的臨床應(yīng)用會(huì)更加廣泛。

一日門診，53歲的張先生非常委屈地對(duì)我說(shuō)：康醫(yī)生，這次我可是嚴(yán)格遵照你的囑咐進(jìn)行飲食和運(yùn)動(dòng)，吃完飯就走路，天這么熱，看著別人吃水果，我是一口不敢吃 。 我一聽(tīng)就明白，上次接診估計(jì)時(shí)間太緊，只強(qiáng)調(diào)了飲食運(yùn)動(dòng)的注意事項(xiàng)，沒(méi)有講到怎么吃水果。今天就用文章的形式告訴廣大糖友：怎樣吃水果不升血糖。 糖友吃水果好處多 糖尿病患者不能吃水果嗎？不是這樣的。 水果口感好，能平衡人體酸堿度，補(bǔ)充大量維生素、果膠和礦物質(zhì)，其中果膠屬于可溶性膳食纖維，可延緩葡萄糖的吸收。 現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)：吃水果的糖友要比不吃水果的糖友血管神經(jīng)并發(fā)癥來(lái)得晚一些。 具體如何吃，請(qǐng)看下文。 一，把握好吃水果的時(shí)機(jī) 所謂時(shí)機(jī)，就是說(shuō)不是所有的糖尿病患者都可以吃水果，一定是血糖控制比較理想比較穩(wěn)定，才可以吃水果。 血糖穩(wěn)定即：空腹血糖8.0mmol/L以內(nèi)，餐后2小時(shí)血糖11.0mmol/L以內(nèi)，糖化血紅蛋白在7.5%以內(nèi)。但這并不是絕對(duì)的，還要根據(jù)年齡適當(dāng)調(diào)整。比如年輕人這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)可以更嚴(yán)格一些，但老年人可以適當(dāng)放寬一些。 對(duì)于血糖不達(dá)標(biāo)或者比較差的糖友，水果當(dāng)然不能吃了，可以用西紅柿、黃瓜替代。 二， 把握好吃水果的時(shí)間 糖尿病患者吃水果的時(shí)間也有講究，不是一天中的任何時(shí)間都可以吃，尤其不要在飯前或飯后馬上吃。 應(yīng)該錯(cuò)開(kāi)血糖高峰期，放在兩餐中間血糖處于低谷時(shí)（也就是過(guò)了餐后2小時(shí)）吃，或者饑餓和體力活動(dòng)之后，把水果作為能量和營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充。 對(duì)一些采用胰島素或胰島素促泌劑的患者，這樣吃水果還可以起到預(yù)防餐前低血糖的作用。 一般推薦上午9~10點(diǎn)，下午3~4點(diǎn)，但這也要根據(jù)自己具體的進(jìn)餐時(shí)間而定。 三，掌握好吃水果的量 糖尿病患者可以吃水果，但一定要掌握量。并且要把水果的熱量計(jì)入每日攝入的總熱量。一般糖尿病患者一天的水果攝入量在200克左右，也就是不到半斤。 但這個(gè)也不能一概而論，血糖控制好者可以適當(dāng)多吃一些，控制相對(duì)不好者就適當(dāng)在此基礎(chǔ)上減一些量。 同時(shí)還要看具體是哪種水果，不是所有的水果都可以吃，應(yīng)盡量選擇一些含糖量低的水果。 一般低糖水果每200克含能量85~90千卡，相當(dāng)于25克主食。吃200克低糖水果要減掉25克(半兩)主食。 200克低糖水果再分為2-3次食用，可以避免一次性攝入過(guò)多使血糖波動(dòng)過(guò)大，加重胰腺負(fù)擔(dān)。 四，選擇低糖水果吃 根據(jù)食物的含糖量，大體分為低糖、中糖和高糖水果，我們應(yīng)該盡量選擇低糖水果，對(duì)于高糖水果一定要少吃。 同時(shí)強(qiáng)調(diào)，一定不能用果汁代替水果，因?yàn)橐簯B(tài)食物消化吸收速度較快，從而血糖升高也較快。 低糖水果（含糖量20%）包括：紅棗、紅果、特別是蜜棗、柿餅、葡萄干、杏干、桂圓等干果、果脯。 含糖量特別高的新鮮水果：有紅富士蘋果、柿子、萊陽(yáng)梨、哈密瓜、玫瑰香葡萄、冬棗、甘蔗、黃桃等。 五，有人可能會(huì)說(shuō)，西瓜也算低糖水果，靠譜嗎？ 要回答這個(gè)問(wèn)題，我們需要引入一個(gè)血糖負(fù)荷的概念，血糖負(fù)荷（GL）=GI×碳水化合物含量(克)/100，GI是食物的血糖生成指數(shù)，說(shuō)明食物升糖快慢的問(wèn)題，但如果是一種高GI食物，但是含糖量很低，也就是低熱量，其實(shí)對(duì)總體血糖影響并不大。 從公式可以看出血糖負(fù)荷既考慮了食物的升糖速度，又兼顧了食物所含碳水化合物的總量（量），能全面反映食物的血糖應(yīng)答效應(yīng)。 西瓜雖然升糖指數(shù)高，但是含糖量低，屬于低糖水果，糖尿病患者可以吃。

妊娠糖尿病的定義及流行妊娠糖尿?。℅DM）是懷孕期間發(fā)生血糖升高或者糖耐量異常。2015年IDF最新數(shù)據(jù)顯示全球妊娠期高血糖患病率16.2%。我國(guó)流行病學(xué)數(shù)據(jù)同樣顯示，妊娠期糖尿病不容樂(lè)觀 妊娠期糖尿病不良孕產(chǎn)結(jié)局所有孕婦24-28周都要完善75gOGTT 實(shí)驗(yàn)！ 哪些高?；颊咝枰缙诤Y查呢？1、缺少活動(dòng)；2、糖尿病一級(jí)親屬；3，高風(fēng)險(xiǎn)的民族（亞裔美國(guó)人，拉丁裔，太平洋島民）；4，以前有生過(guò)8斤以上的孩子，5，既往有妊娠糖尿病病史；6，高血壓，7，高血脂，8，多囊卵巢綜合癥；9，BMi大于25KG/m2； 妊娠期高血糖的分類糖尿病合并妊娠；妊娠期顯性糖尿?。蝗焉锲谔悄虿?！前兩者在妊娠早期就發(fā)現(xiàn)高血糖，幾乎都需要胰島素治療，產(chǎn)后往往糖代謝異常會(huì)持續(xù)存在！而妊娠期糖尿病大部分可以飲食運(yùn)動(dòng)得到控制血糖！產(chǎn)后血糖大部分都正常！ 孕前孕中孕后血糖管理