乳腺外科

《大眾健康》雜志2006年8月第254期 健康大講堂－乳腺癌主講人：黃焰 整理：張國(guó)清 編輯：王俊聰 乳腺癌的發(fā)病率呈逐年增高的趨勢(shì)，已成為危害婦女健康的主要疾病。早期發(fā)現(xiàn)和規(guī)范化合理治療是提高乳腺癌生存率的關(guān)鍵。下面根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗(yàn)及科研成果，談?wù)動(dòng)嘘P(guān)乳腺癌防治的一些需要注意的問題。一、乳腺癌危險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防性治療乳腺癌危險(xiǎn)評(píng)估就是對(duì)一個(gè)成年婦女未來可能患乳腺癌的危險(xiǎn)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，目的是篩選出高危婦女，進(jìn)而采取針對(duì)性措施：病情監(jiān)控和預(yù)防性治療。流行病學(xué)危險(xiǎn)因素、乳腺病理危險(xiǎn)因素和相關(guān)生物標(biāo)志物檢測(cè)三方面綜合分析，可以對(duì)一個(gè)婦女發(fā)生乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。流行病學(xué)因素包括年齡、直系血親乳癌家族史、月經(jīng)生育哺乳因素、致密型乳房、肥胖等；病理危險(xiǎn)因素包括小葉或?qū)Ч苌掀げ坏湫驮錾?、乳頭狀瘤病等；乳腺活檢組織或血清中一些生物標(biāo)志物如BRAC-1、BRAC-2、ER、PR、IGF-1、COX-2已發(fā)現(xiàn)與乳腺癌發(fā)生相關(guān)。需要注意的是，有高危因素并不意味著一定會(huì)得乳腺癌，僅僅是相對(duì)危險(xiǎn)的增加，只要能做到積極的定期影像學(xué)檢查，即使將來患乳腺癌，也能早期發(fā)現(xiàn)并得到治愈的機(jī)會(huì)。高危人群的預(yù)防性治療包括對(duì)乳腺局部癌前病變的切除、預(yù)防性乳房切除和口服藥物的化學(xué)預(yù)防。癌前病變臨床表現(xiàn)主要是乳房包塊或局部腺體增厚，乳頭血性溢液等，或者僅僅是影象學(xué)改變?nèi)绮灰?guī)則低回聲、局部腺體密度增高伴有血流信號(hào)、鈣化等，病理上表現(xiàn)為導(dǎo)管、小葉上皮不典型增生，乳頭狀瘤病等。癌前病變切除和預(yù)防性乳房切除應(yīng)由?？漆t(yī)師嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。目前，口服他莫西芬等藥物預(yù)防乳腺癌的發(fā)生已經(jīng)在臨床試驗(yàn)中取得可喜進(jìn)展，但也有血栓、子宮內(nèi)膜癌危險(xiǎn)增加等副作用。就一個(gè)高危個(gè)體而言，做出藥物預(yù)防性治療決定之前需慎重考慮：患乳癌的危險(xiǎn)評(píng)估、可能的獲益和藥物副作用。二、乳腺自查和乳腺癌早期發(fā)現(xiàn)大多數(shù)早期乳腺癌是可以完全治愈的，因此早期發(fā)現(xiàn)成為乳腺癌防治的關(guān)鍵所在。與歐美等有條件進(jìn)行全民體檢的國(guó)家不同，我國(guó)乳腺癌患者大部分是自己捫到包塊才來就診的。雖然一些前瞻性研究未發(fā)現(xiàn)乳腺自查與提高患者的生存率有關(guān)，但在我國(guó)，乳腺自查仍然值得提倡，合理的乳腺自查可以使腫瘤在更“小”的時(shí)候被發(fā)現(xiàn)。雖然科普知識(shí)介紹了乳腺自查的方法，很多婦女仍然反映不會(huì)自查，我們建議：首先要熟悉自己的乳房，重點(diǎn)注意近期內(nèi)有無局部異常變化，如局部腺體增厚變硬或可疑腫物，特別是在月經(jīng)后仍無消退跡象，應(yīng)及時(shí)就診。很多婦女僅僅因乳腺疼痛才去看病，而忽略了乳腺癌更重要的表現(xiàn)：乳腺腫物、乳頭凹陷和血性溢液、皮膚桔皮樣變、腋窩淋巴結(jié)腫大等。對(duì)于已經(jīng)發(fā)生的乳腺癌，乳腺影像學(xué)檢查是早期發(fā)現(xiàn)的主要措施，它的重要意義是發(fā)現(xiàn)摸不到包塊的惡性病變和鑒別乳腺增生結(jié)節(jié)等良性病變與乳腺癌。彩色多普勒超聲和鉬靶照相是目前最常用的、有價(jià)值的影像診斷方法，其靈敏度和診斷符合率均在85％以上，聯(lián)合檢查可提高診斷率。雖然價(jià)格昂貴的CT、MRI和PET對(duì)提高某些患者的診斷準(zhǔn)確性有一定幫助，但并不做為乳腺檢查的首選。三、正確認(rèn)識(shí)和處理乳腺增生“乳腺增生”是困擾婦女的常見病。關(guān)于乳腺增生有必要了解如下的知識(shí)：1、乳腺增生性病變是由多種病理成分組成的復(fù)雜病變，70%以上的乳腺增生存在三種以上病理成分，主要病變成份為導(dǎo)管上皮增生、囊腫形成、小葉增生、大汗腺化生等，其中的某些病變?nèi)缧∪~或?qū)Ч苌掀げ坏湫驮錾?、乳頭狀瘤病等屬于癌前病變，其發(fā)生率約占乳腺增生的4－5％。2、患有乳腺增生就一定會(huì)得乳腺癌嗎？回答是否定的。乳腺增生與乳腺癌的關(guān)系已被大量研究，比如，普通的單純性增生只輕微增加患乳癌的危險(xiǎn)，有不典型增生者患乳癌的危險(xiǎn)則增加5倍，有直系血親乳腺癌家族史同時(shí)存在不典型增生者，患乳腺癌的危險(xiǎn)則可能增加11倍。對(duì)于不同的乳腺增生病變，采取針對(duì)性的定期影像學(xué)檢查是必要的。3、乳腺增生都必須治療嗎？回答也是否定的。很多女性患的是生理性乳腺增生，主要表現(xiàn)為周期性經(jīng)前期脹痛、乳腺影像學(xué)檢查無異常，這種情況一般不用治療。病理性乳腺增生應(yīng)由專科醫(yī)師根據(jù)增生程度、危險(xiǎn)因素評(píng)估、影像學(xué)檢查以及活檢明確的病理學(xué)診斷合理施治。4、乳腺穿刺活檢是最終確定乳腺疾病的組織類型、正確指導(dǎo)后續(xù)診治的重要方法，有人擔(dān)心穿刺會(huì)引起乳腺癌的擴(kuò)散，到目前為止，還沒有臨床研究發(fā)現(xiàn)穿刺活檢與癌轉(zhuǎn)移和影響生存率有關(guān)，因此對(duì)穿刺活檢的擔(dān)心是不必要的。乳腺增生是否需要穿刺活檢應(yīng)由?？漆t(yī)師根據(jù)病情、影像學(xué)檢查有無異常等做出決定。四、乳腺疾病的微創(chuàng)外科技術(shù)一部分乳腺癌的發(fā)生與癌前乳腺存在的良性病變有關(guān)，積極處理這些病變有可能阻止乳腺癌的發(fā)生；一些乳腺良性腫瘤如纖維腺瘤、副乳等，雖然發(fā)生癌變的幾率較低，但腫瘤可能長(zhǎng)得很大，影響美觀，也宜切除。很多婦女因?yàn)閾?dān)心在乳房上留下難看的疤痕，而錯(cuò)失了在癌前處理掉病變的機(jī)會(huì)。乳腺微創(chuàng)外科技術(shù)近年來取得一定進(jìn)展，既要治病，又要美觀已成為可能。目前應(yīng)用于臨床的乳腺微創(chuàng)外科技術(shù)有：隱秘切口美容微創(chuàng)切除、射頻消融、超聲聚焦刀（HIFU）、麥默通真空吸引活檢系統(tǒng)、腔鏡下切除等，每一種技術(shù)都有各自的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)，應(yīng)根據(jù)病情合理地選擇。比如超聲聚焦刀（HIFU）滅活乳腺內(nèi)病變皮膚不留任何創(chuàng)口，但也有成本高、需要全麻等缺點(diǎn)；麥默通活檢系統(tǒng)更強(qiáng)調(diào)的是活檢，而不是病變的完整切除；采用環(huán)乳暈等隱秘切口、結(jié)合美容整形方法的切除，是最簡(jiǎn)便、低廉、又能保證病變完整切除的方法，值得推廣應(yīng)用。我們對(duì)不同微創(chuàng)方法應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)看，應(yīng)根據(jù)具體病情、病變的大小、部位及患者的需要來選擇合適的微創(chuàng)治療方法，而不應(yīng)盲從。五、乳腺癌規(guī)范化、個(gè)體化治療近年來，在循證醫(yī)學(xué)和治療新技術(shù)的推動(dòng)下，乳腺癌的綜合治療取得了一系列顯著的進(jìn)展，乳腺癌患者的生存率和生存質(zhì)量均獲得明顯改善。既要追求療效，又要考慮減少不必要的副損傷，已成為共識(shí)。不同分期的乳腺癌具有完全不同的治療策略。對(duì)一個(gè)患者而言，從發(fā)現(xiàn)乳腺包塊的第一天開始，就開始制定規(guī)范化、個(gè)體化的綜合治療方案，是獲得最佳療效的保證。新的乳腺癌治療進(jìn)展和技術(shù)包括：新輔助化療、保乳手術(shù)、哨兵淋巴結(jié)活檢決定是否行并發(fā)癥較多的腋窩清掃、根據(jù)腫瘤生物標(biāo)志物表達(dá)的不同而采取的靶向治療、內(nèi)分泌治療，以及在保證療效的前提下追求更高生存質(zhì)量的乳房再造等。需要注意的是，尤其是在剛發(fā)現(xiàn)乳腺腫瘤的時(shí)候，不恰當(dāng)?shù)闹委熆赡苁够颊呤ズ芏鄼C(jī)會(huì)。比如一個(gè)4×5厘米的惡性腫瘤，如果草率地先行單純切除，則會(huì)失去新輔助化療的機(jī)會(huì)（無腫瘤，則無法評(píng)價(jià)和篩選敏感化療藥物），進(jìn)而失去降期后的保乳機(jī)會(huì)；一個(gè)多中心病灶的早期乳腺癌，如僅行改良根治，則會(huì)失去同時(shí)行即刻乳房再造的機(jī)會(huì)?？傊?，當(dāng)發(fā)現(xiàn)可疑惡性的乳腺腫物時(shí)，應(yīng)及時(shí)去正規(guī)醫(yī)院乳腺專科就診，對(duì)病情進(jìn)行全面的評(píng)估，從治療的第一步開始就進(jìn)入最優(yōu)化的治療程序。

乳腺纖維腺瘤的治療原則是手術(shù)切除。手術(shù)時(shí)機(jī)：診斷明確且年齡<25< span="">歲，可延期手術(shù)，因?yàn)槔w維腺瘤生長(zhǎng)較慢，極少癌變；已婚未孕，宜在計(jì)劃懷孕前手術(shù)；妊娠后發(fā)現(xiàn)腫瘤，宜在妊娠3-6月間手術(shù)，因?yàn)槿焉锖筒溉榭杉铀倌[瘤生長(zhǎng)，甚至惡變。年齡>35歲，建議及時(shí)手術(shù)。若腫瘤短期內(nèi)生長(zhǎng)迅速，建議及時(shí)手術(shù)。對(duì)于臨床無法明確觸及的纖維腺瘤可選擇B超引導(dǎo)下微創(chuàng)（旋切）術(shù)，切口一般0.3-0.5cm，無需縫合，只需術(shù)后加壓包扎，且腫瘤最大徑最好在1-3cm之間。

隨著人們健康意識(shí)的增強(qiáng)，越來越多的人開始關(guān)注乳房的健康，乳腺門診患者逐年增多。 我在門診經(jīng)常會(huì)遇到各種病人，有的抱怨就診時(shí)間等的太長(zhǎng)，甚至有人抱怨掛專家號(hào)沒有什么結(jié)果。 如何提高患者的就診效率，現(xiàn)就個(gè)人體會(huì)談一下，希望對(duì)您以后來我院乳腺外科門診就診有所幫助。 我院乳腺外科病房醫(yī)生輪流出乳腺外科門診，出診時(shí)間相對(duì)固定（偶有出診時(shí)間與病房手術(shù)沖突，會(huì)臨時(shí)調(diào)整出門診人員）。因醫(yī)生同時(shí)兼顧病房與門診，所以每天上午、下午會(huì)由不同的醫(yī)生分別出診。 檢查均需預(yù)約，也就是說，醫(yī)生開檢查申請(qǐng)單后，您很可能不能當(dāng)時(shí)就完成檢查，B超及鉬靶檢查通常會(huì)在1-2個(gè)工作日內(nèi)完成并拿到檢查報(bào)告單；磁共振及穿刺病理通常會(huì)在3-5個(gè)工作日拿到結(jié)果。 每周一上午為黃焰主任的專家門診，就診患者很多。但很多患者就診前沒有任何檢查資料，等了很長(zhǎng)時(shí)間，找到專家，僅僅開了幾張檢查申請(qǐng)單，失去了掛專家號(hào)的本來意義；如果找專家就診前相關(guān)的資料基本齊全，那么會(huì)大大提高就診質(zhì)量，甚至專家當(dāng)場(chǎng)就可以為您解決問題。 住院的病人出院后會(huì)定期返回門診復(fù)查，建議復(fù)查的患者找自己的經(jīng)管醫(yī)生復(fù)查，這樣便于全程化管理，有利于患者的系統(tǒng)治療。同時(shí)建議復(fù)查時(shí)攜帶既往病歷資料，有助于醫(yī)生合理安排復(fù)診項(xiàng)目。 掛號(hào)僅為開藥的患者，可以選在臨近停號(hào)前掛號(hào)（上午11:00、下午17:00停號(hào)），此時(shí)就診患者基本看完，這樣可以大大縮短您等待開處方的時(shí)間。 這僅僅是我個(gè)人出門診的一些體會(huì)，希望對(duì)您來我院乳腺外科門診就診有所幫助。 本人出診時(shí)間：周一下午、周五下午。