心血管內(nèi)科

甲狀腺是人體最重要的內(nèi)分泌器官之一，甲狀腺激素在生殖、生長發(fā)育和各系統(tǒng)器官的代謝調(diào)節(jié)中起重要作用。資料顯示妊娠合并甲亢的發(fā)病率為0.5%～2%，流產(chǎn)率高達(dá)26%、早產(chǎn)率15%。病因1.最常見病因（1）彌漫性毒性甲狀腺腫或Graves病。（2）妊娠嘔吐暫時(shí)性甲亢。（3）慢性淋巴性甲狀腺炎（Hashimotosthyroiditis橋本甲狀腺炎）。2.少見?。?）毒性單發(fā)甲狀腺腺瘤。（2）毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。（3）亞急性甲狀腺炎。（4）碘致甲亢等。（5）醫(yī)源性甲亢。發(fā)病機(jī)制Graves病的發(fā)病確切機(jī)制不詳。妊娠嘔吐暫時(shí)性甲亢時(shí)由于妊娠早期，胎盤分泌大量的HCG（人絨毛膜促性腺激素），HCG和TSH（促甲狀腺激素）都屬于糖蛋白，因此HCG和TSH有部分交叉，當(dāng)HCG極度升高時(shí)，即出現(xiàn)類TSH作用，甚至表現(xiàn)甲亢。妊娠期母體甲狀腺功能受胎盤及下丘腦-垂體一些激素的影響，最早和明顯的改變是血清甲狀腺激素結(jié)合球蛋白水平的升高，繼之出現(xiàn)TT3、TT4升高；血清游離T3、T4早期可略增高，妊娠末期稍下降；當(dāng)胎盤產(chǎn)生的人絨毛膜促性腺激素（HCG）增高時(shí)，TSH受抑制而下降達(dá)較低水平，少數(shù)妊娠女性的TSH可在正常值以下水平。另外約20%的孕婦可檢測出抗甲狀腺自身抗體。臨床表現(xiàn)1.妊娠婦女甲狀腺有生理性腫大，甲狀腺生理腫大體積一般不超過20%。妊娠合并Graves病婦女甲狀腺彌漫性增大，可以是正常的2～4倍，腫大可以對稱性，也可以一葉稍大，腺體質(zhì)地可以由軟到韌，偶爾有觸痛，腺體表面光滑，可以觸及震顫，并聽到連續(xù)的血管雜音。2.孕婦怕熱、多汗，檢查發(fā)現(xiàn)皮膚潮紅，皮溫升高，濕潤多汗，手和面部皮膚發(fā)亮有光澤，偶見紅掌和毛細(xì)血管擴(kuò)張表現(xiàn)?？捎忻摪l(fā)，檢查可見頭發(fā)細(xì)、脆。有極少數(shù)患者有脛前黏液水腫，或浸潤性皮膚病，合并妊娠高血壓綜合征時(shí)，有可凹性水腫。3.妊娠嘔吐暫時(shí)性甲亢患者一般很少有癥狀，少數(shù)患者有心悸或體重下降或怕熱、出汗等癥狀，沒有突眼和脛前黏液性水腫。4.合并Graves病患者眼征最常見，眼球炯炯有神而突出，也叫“甲狀腺相關(guān)性眼病”。Graves病的浸潤性眼病很特殊，即使甲亢已經(jīng)開始治療了一段時(shí)間，眼征可以持續(xù)存在。嚴(yán)重的甲亢眼病不多見，眼部的癥狀包括：眼部刺激、畏光、流淚和眼部不適。疾病嚴(yán)重時(shí)視物看不清、出現(xiàn)復(fù)視。檢查發(fā)現(xiàn)患者凝視，眶周水腫，結(jié)膜充血水腫，眼瞼閉合不全，有的會發(fā)生角膜潰瘍，少數(shù)病例發(fā)生眼球不全脫位，視盤水腫。5.四肢肌肉疲乏無力，改變體位時(shí)需要用手的支撐幫助，上樓時(shí)明顯心慌氣短。6.心血管系統(tǒng)改變是甲狀腺毒癥的突出特點(diǎn)，心動過速，休息時(shí)心率超過90次/分。脈壓差大，脈壓差>6.7kPa（>50mmHg）。體檢可見心臟跳動彌散而有力，心界可能擴(kuò)大，心尖部可聞收縮期吹風(fēng)樣雜音，心音響亮。甲狀腺毒癥患者有10%合并房顫。7.消化系統(tǒng)和新陳代謝改變，患者主訴怕熱，消瘦，食欲很好，進(jìn)食增多情況下，孕婦體重不能隨孕周增加，個別嚴(yán)重者體重不長甚至下降。大便稀軟，次數(shù)增加。8.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)易激動，易激惹，難于與別人相處，哭笑無常；專注時(shí)間縮短，雖然感到疲乏無力，仍然不能控制做動作，活動過度;手舌顫抖。9.較早出現(xiàn)妊娠高血壓綜合征癥狀，如水腫、血壓高、蛋白尿。10.胎兒生長受限（fetalgrowthrestriction，F(xiàn)GR）母親體重增加緩慢或不增，與妊娠月不一致，通過B超檢查，計(jì)算胎兒體重小于應(yīng)有孕周的第10百分位。檢查1.妊娠期甲亢的診斷應(yīng)依賴血清FT4、FT3和TSH，血TSH<0.3mlU/L合并FT4、FT3升高，可確診。妊娠合并Graves病患者的促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）陽性。2.一過性妊娠嘔吐甲狀腺功能亢進(jìn)癥時(shí)絨毛膜促進(jìn)腺激素（HCG）在妊娠三個月達(dá)到高峰，過量的HCG或變異HCG能夠刺激TSH受體，產(chǎn)生妊娠甲狀腺功能亢進(jìn)，其中包括一過性妊娠嘔吐甲狀腺功能亢進(jìn)癥，一般不需治療。診斷甲亢的診斷應(yīng)包括甲狀腺功能的評定及甲亢病因的確定，同時(shí)應(yīng)評定其合并情況。食欲佳體重不增加和以Valsalva動作不能緩解母親的心動過速，有助于甲亢的診斷。如患者原已確診為甲亢，則病史資料可明確診斷。如屬妊娠中甲亢復(fù)發(fā)或妊娠中才發(fā)現(xiàn)甲亢者，則通過檢查FT3、FT4、高敏TSH來幫助確診。由于妊娠期血中甲狀腺結(jié)合球蛋白升高，所以TT3、TT4相應(yīng)升高，因此TT3、TT4對于妊娠期甲亢的診斷意義較小，TT3、TT4升高而TSH略低時(shí)不宜輕易做出甲亢的診斷。如TRAb和（或）甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）陽性，則對診斷為自身免疫性甲狀腺疾病有一定的提示意義。妊娠期放射性核素引入體內(nèi)的診斷方法屬嚴(yán)禁之列，以防胎兒甲狀腺組織遭受破壞產(chǎn)生甲狀腺功能低下，因?yàn)樘涸谠?2周起就有攝碘功能。治療甲亢的治療包括抗甲狀腺藥物、甲狀腺手術(shù)和核素治療3種方法。藥物治療與手術(shù)比較更容易控制，更安全。放射性131碘的治療對于孕婦屬于禁忌。1.藥物治療（1）抗甲狀腺藥物 在我國丙基硫氧嘧啶（PTU）為首選，幾乎不通過胎盤屏障。大約5%可能出現(xiàn)副作用，包括藥疹、瘙癢、藥熱、惡心，一般很少見。粒細(xì)胞減少是最嚴(yán)重的并發(fā)癥。目前多數(shù)醫(yī)生在給孕婦應(yīng)用丙基硫氧嘧啶（PTU）的同時(shí)不再補(bǔ)充甲狀腺制劑了。ATD（抗甲狀腺藥物）治療的目的是盡快地使亢進(jìn)的代謝正?；?，防止母親的并發(fā)癥，分娩正常新生兒，而使這些新生兒將來的生長發(fā)育正常，日后不要在身體或智力上有任何后遺癥。我們建議妊娠期應(yīng)用最小劑量ATD，維持FT4在正常范圍的上1/3。ATD過量會引起胎兒甲減和甲狀腺腫大。孕婦被診斷甲亢時(shí)，都應(yīng)該進(jìn)行治療，如果該孕婦癥狀很少或無癥狀，血清游離甲狀腺激素值只有輕度升高，TSH降低，可密切觀察，暫不用藥。當(dāng)癥狀加重或甲狀腺功能檢查甲亢加重時(shí)才開始治療。某些患者隨妊娠進(jìn)展到后期甲亢可自然緩解。甲亢經(jīng)常于產(chǎn)后復(fù)發(fā)，應(yīng)密切隨診。開始用ATD治療時(shí)，每2周隨診1次，并進(jìn)行甲狀腺激素檢查，病情穩(wěn)定后每4周化驗(yàn)1次，在甲狀腺功能化驗(yàn)中FT4首先正?；?，隨后FT3，而TSH在FT4正常后數(shù)周甚至數(shù)月后仍然低值，所以FT4是觀察ATD作用的最好的指標(biāo)，用來調(diào)整ATD劑量，在開始治療2個月內(nèi)不用TSH作為調(diào)整ATD劑量的指標(biāo)，當(dāng)TSH正常，說明ATD夠量，應(yīng)考慮減量，妊娠晚期考慮停藥。當(dāng)患者依賴最小劑量的PTU 50mg/天，維持甲狀腺功能正常數(shù)周后，可停藥。目前主張維持至妊娠32周。如復(fù)發(fā)可再次用ATD治療。治療目標(biāo)：盡少ATD劑量；盡快控制癥狀；盡早甲功正常；保證母親與胎兒無并發(fā)癥。（2）β腎上腺素阻滯劑 此藥用于控制代謝亢進(jìn)癥狀，對心悸很有效，一般與ATD一起應(yīng)用，最多應(yīng)用數(shù)周直到癥狀消失停藥。常用普萘洛爾（propranolol），阿替洛爾（氨酰心安，atenalol）。應(yīng)用β腎上腺素阻滯劑只作為基礎(chǔ)治療或者甲狀腺手術(shù)前與碘劑合用，為手術(shù)準(zhǔn)備，術(shù)后防止甲狀腺危象發(fā)生。長期應(yīng)用β腎上腺素阻滯劑，孕婦容易發(fā)生流產(chǎn)，對胎兒生長不利。2.甲狀腺手術(shù)治療妊娠合并甲亢很少需要甲狀腺手術(shù)治療，如果孕婦用PTU后，不能控制甲亢的癥狀，甲狀腺激素的各項(xiàng)指標(biāo)不下降；或者應(yīng)用ATD有嚴(yán)重的副作用；懷疑是甲狀腺惡性腫瘤；甲狀腺體積明顯大或甲狀腺結(jié)節(jié)增大；或患者不能配合用藥才可以考慮甲狀腺手術(shù)治療。妊娠早期甲狀腺切除容易引起流產(chǎn)，妊娠晚期手術(shù)又有可能引起早產(chǎn)，只有妊娠中期比較適宜。3.甲狀腺放射性碘治療對孕婦應(yīng)用放射性碘治療甲亢屬于禁忌。預(yù)后如果患者過去有甲亢病史，妊娠前患甲亢，并已控制很好，或妊娠早期發(fā)現(xiàn)甲亢進(jìn)行合理治療，一般母親和新生兒預(yù)后都好。哺乳期用PTU150mg/天對嬰兒無明顯影響，哺乳完畢后服藥，間隔3、4小時(shí)再行下一次哺乳。如果母親在分娩前血TRAb滴度很高（大于5～10倍），新生兒甲亢的可能性很大，分娩后需要對新生兒進(jìn)行甲狀腺功能測定，即使出生后甲狀腺功能正常，在出生一個月時(shí)仍然重復(fù)測定新生兒甲狀腺功能。

第一步 積極參與健康教育健康的特點(diǎn)健康知識人人需要健康面前人人平等健康不能一蹴而就“上醫(yī)治未病” 高明的醫(yī)生，在未生病時(shí)就預(yù)防，使人不得病世界衛(wèi)生組織指出：許多人不是死于疾病， 而是死于無知已有結(jié)果顯示 ：進(jìn)行健康教育后，人群態(tài)度和行為向有利于心血管病防治方向轉(zhuǎn)變，健康教育已列為心血管病等慢性疾病初級保健規(guī)劃的主要內(nèi)容第二步 改變生活方式研究表明：科學(xué)的生活方式可以使:高血壓發(fā)病率下降55%腦卒中發(fā)病率下降75%糖尿病發(fā)病率下降50%腫瘤發(fā)病率下降33%1992年世界衛(wèi)生組織發(fā)表了著名的“維多利亞宣言”：人類生命和健康的四大基石是：合理膳食，適量運(yùn)動，戒煙限酒，心理平衡。一、合理膳食膳食中的“一二三四五”每天喝1袋牛奶每天250g～400g碳水化合物（5～8兩主食）每天3份高蛋白食品（1兩瘦肉，1個雞蛋，2兩豆腐）4句話：有粗有細(xì)，不甜不咸，三四五頓，七八分飽每天500g蔬菜和水果餐桌上的“紅黃白綠黑”紅：每天1—2兩紅酒或1個西紅柿黃：胡蘿卜或紅薯等黃色蔬菜白：燕麥粉或燕麥片綠：綠色或深綠色的蔬菜黑：每天5—10克黑木耳飲食原則一多吃新鮮的蔬菜和瓜果：每天一斤適當(dāng)多吃含蛋白質(zhì)高的食物：如豆類及豆制品、蛋、瘦肉少吃動物油，盡量吃植物油主食以粗糧為主，7-8分飽為好少吃甜食飲食原則二少吃含鹽量高的食物，如醬油、黃醬、鹽腌制品世界衛(wèi)生組織建議：每人每日進(jìn)鹽量< 6克6克食鹽=半瓷勺食鹽=2平瓷勺醬油每晚睡前喝牛奶1～2杯，可以降低血壓，還可以預(yù)防骨質(zhì)疏松二、適量運(yùn)動運(yùn)動的益處增強(qiáng)心血管功能，促進(jìn)脂質(zhì)代謝，減少動脈硬化使血管舒張，血壓下降增強(qiáng)人體的抗病能力運(yùn)動量及形式：三五七原則三：每天運(yùn)動1次，每次運(yùn)動30分鐘/步行3公里五：每周運(yùn)動5次以上七：運(yùn)動后心率=170-年齡合適的運(yùn)動形式：走路、騎車、體操、游泳、慢跑、跳舞等心血管病患者不宜參加過于劇烈的運(yùn)動，要有恒、有序、有度三、戒煙限酒戒煙限酒煙百害無一利，且害人害已； 酒是雙刃劍，要讓醫(yī)生評價(jià)利弊：如有酒精中毒個人史或家族史的人、有肝病的人，均不宜飲酒。若無禁忌癥，實(shí)在不能戒酒者，每日可飲少量紅葡萄酒（50～100ml）四、心理平衡情緒激動常常是誘發(fā)急性心血管病和腦卒中的因素盡量避免過累、緊張、激動、焦慮應(yīng)保持寬松、寧靜、愉快的心情正確生活方式是心血管病的非藥物治療，是一切治療的基礎(chǔ)，沒有它醫(yī)院治療都將大大折扣。第三步 提高藥物治療的依從性一、冠心病、高血壓、高血脂是終身性疾病，需要病人自己了解相關(guān)知識，與醫(yī)生配合治療應(yīng)該定期到醫(yī)院做相關(guān)檢查，如：血壓、血脂、血糖二、按醫(yī)生的指導(dǎo)堅(jiān)持用藥怎樣的藥物才算好？療效確切副作用小耐受性佳、以便長期服用服用方便，一天一次對心、腦、腎、血管等有保護(hù)作用讓我們?yōu)榻】倒餐Γ?

常用降壓藥的種類鈣拮抗劑 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)利尿藥β受體阻滯劑此五大類藥均可作為初始和維持用藥各自特點(diǎn)：一、（二氫吡啶）鈣拮抗劑（CCB）如：氨氯地平、硝苯地平① CCB無絕對禁忌癥，降壓作用強(qiáng)，對糖脂代謝無不良影響；②我國抗高血壓臨床試驗(yàn)證據(jù)多，證實(shí)可降低腦卒中事件③適合大多數(shù)類型高血壓，尤對老年，單純收縮期高血壓，穩(wěn)定心絞痛，冠狀或頸動脈粥樣硬化，周圍血管病適合。④可單用或與其它4種藥合用，⑤慎用于心衰，心動過速；不穩(wěn)定心絞痛者不用硝苯地平。⑥少數(shù)人可有頭痛，踝部水腫，牙齦增生二、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）如：福辛普利、賴諾普利① 降壓作用明確，保護(hù)靶器官證據(jù)多，對糖脂代謝無不良影響② 適用于1-2級高血壓，尤對伴心衰，心梗后，心功能不全，糖尿病腎病，非糖尿病腎病，代謝綜合癥，蛋白尿/微蛋白尿有益。③可與小劑量噻嗪利尿劑二氫吡啶類鈣拮抗劑聯(lián)用。④對雙腎動脈狹窄，高血鉀，妊娠者禁用⑤可有咳嗽，血肌酐升高，偶見血管神經(jīng)水腫三、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）如：氯沙坦、纈沙坦①降壓作用明確，保護(hù)靶器官作用確切，對糖脂代謝無不良影響。②適用于（1-2級高血壓，尤對伴左室肥厚心衰，房顫預(yù)防，糖尿病腎病，代謝綜合征，蛋白尿，微蛋白尿有益）③可與小劑量噻嗪利尿劑，二氫吡啶類鈣拮抗劑合用④禁用于雙腎動脈狹窄，高血鉀，妊娠⑤注意血肌酐及血鉀，偶見血管神經(jīng)水腫四、利尿劑（噻嗪類）如：雙氫克尿噻①降壓作用明確②小劑量噻嗪類利尿劑適用于1級高血壓，常規(guī)量適用于1-2級高血壓或腦卒中二級預(yù)防，難治性高血壓基礎(chǔ)治療藥。③尤對老年高血壓，心衰者有益④與ACEI/ARB、 鈣拮抗劑合用；與β阻滯劑合用注意糖脂代謝⑤噻嗪類利尿劑禁用于痛風(fēng)；慎用于糖脂代謝異常者⑥大劑量對血鉀，尿酸及糖代謝可能有一定影響。注意檢查血鉀，血糖及尿酸水平五、Β受體阻滯劑 如：美托洛爾、比索洛爾①降壓作用明確②小劑量適用于伴心梗后，冠心病心絞痛，心率快的1~2級高血壓；慢性心衰③對心血管高?；颊叩拟烙蓄A(yù)防作用④可與二氫吡啶類鈣拮抗劑合用⑤禁用于哮喘，慢阻肺，傳導(dǎo)阻滯；慎用于運(yùn)動員，糖耐量異常者⑥可有支氣管痙攣，心動過緩等副作用；長期用注意糖脂水平六、α受體阻滯劑 如：特拉唑嗪①適用于高血壓伴前列腺增生；開始用藥在睡前②也用于難治性高血壓③禁用于體位性低血壓，心力衰竭④使用前、中測坐立位血壓，常見副作用是體位性血壓。高血壓的治療的聯(lián)合用藥時(shí)機(jī)：①低劑量單藥治療療效不滿意時(shí)、②2級以上高血壓③高于目標(biāo)血壓20/10mmHg以上的高危患者，可用小劑量兩種藥聯(lián)合治療。④或用低劑量固定復(fù)方制劑有利于改善治療依從性。 固定復(fù)方制劑① 為常用一類高血壓治療藥，可用于1-2級高血壓。② 優(yōu)點(diǎn)是使用方便，改善治療依從性③ 缺點(diǎn)是不易調(diào)整劑量④ 注意相應(yīng)組成成份的禁忌癥及不良反應(yīng)如：珍菊降壓片主要成分：鹽酸可樂定，氫氯噻嗪，蘆丁本文系陳嶺醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。