心內(nèi)膜炎

16歲來自哈爾濱的少女，正是花樣年紀(jì)，2周前開始高熱，一周前我院急診收入，診斷感染性心內(nèi)膜炎，選擇敏感抗生素，不能控制，每日體溫近40℃，超聲提示二尖瓣贅生物直徑超過3cm，并伴有二尖瓣葉嚴(yán)重毀損！今天全胸腔鏡下急診手術(shù)，受累瓣葉包括幾乎P3全部、C2及部分A3，相應(yīng)瓣下腱索及乳頭肌也受損！費(fèi)勁心計，各種縫縫補(bǔ)補(bǔ)最終成功完成了二尖瓣修復(fù)！衷心祝愿這位美少女能夠順利康復(fù)！但愿她依然能有未來健康正常的好時光！解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心心臟大血管外科也愿意竭盡全力，用我們國內(nèi)最頂級的全胸腔鏡微創(chuàng)技術(shù)服務(wù)中國的心臟病患者！

2022年8月10日下午三點多，突然一個以前的病人家屬給我打電話，他父親已發(fā)熱一個星期了，晚上沒法躺平，在省中醫(yī)院查出有感染性心內(nèi)膜，主動脈瓣上大量贅生物，主動脈瓣重度關(guān)閉不全，三尖瓣重度關(guān)閉不全。贅生物有隨時掉下來致腦梗的危險。管床醫(yī)生讓他緊急轉(zhuǎn)院。當(dāng)她把心臟彩超微信傳給我時，我也認(rèn)識到病情的危險性，緊急安排床位，通知組員和手術(shù)室提前做好急診手術(shù)的準(zhǔn)備。半小時后病人被120車送到我們醫(yī)院急診室，簡單問診后收入重癥監(jiān)護(hù)室做術(shù)前準(zhǔn)備。床邊心臟彩超示主動脈瓣上大量贅生物附著，隨著心臟跳動在心臟里擺動，隨時有掉下來的風(fēng)險。我們在做術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)室麻醉師和護(hù)士做各種手術(shù)準(zhǔn)備。入院后半小時病人被接入手術(shù)室。術(shù)中見主動脈上大量贅生物附著，主動脈瓣嚴(yán)重失功，主動脈瓣重度關(guān)閉不全。切除感染的主動脈瓣，反復(fù)生理鹽水沖洗術(shù)野，行主動脈瓣生物瓣置換，三尖瓣成形。四小時后手術(shù)順利結(jié)束，解除了病人的危險。術(shù)后病人恢復(fù)順利，今天是術(shù)后第一天，病人已拔除氣管插管，下床活動了。感染性心內(nèi)膜患者在臨床上相對常見，如果瓣膜嚴(yán)重失功，患者急性心衰，贅生物較大，抗生素控制不佳，應(yīng)該急診或亞急診行手術(shù)，清除贅生物，修復(fù)或置換損壞的瓣膜，讓病人及時脫離生命危險，也減少了抗生素大量長期使用帶來的副作用。

今天一例33歲男性心內(nèi)膜炎手術(shù)患者，手術(shù)雖然很難做，但還算順利。說實話，很可惜?？上У氖潜旧砗芎唵蔚氖中g(shù)，因病情延誤造成的不良結(jié)果。其實是一個很簡單不過的先天性室間隔缺損（干下型）。這個先心病矯治術(shù)很簡單，修補(bǔ)一下就行了。盡早治療，預(yù)后良好，遠(yuǎn)期生存與常人無異?？蛇@個患者偏偏一拖再拖，拖成了心內(nèi)膜炎。什么是心內(nèi)膜炎？簡單講，就是細(xì)菌感染入血后，細(xì)菌在心腔內(nèi)定植（多數(shù)由于心腔內(nèi)血流異常，形成湍流），細(xì)菌侵襲瓣膜，形成贅生物（可以理解為細(xì)菌滋生的團(tuán)塊，外觀像蘑菇也好，菜花也罷，很脆，像豆腐渣）。贅生物的危害在于，不斷釋放毒素入血，引起發(fā)熱；侵襲瓣膜，造成瓣膜損傷引起反流；贅生物脫落引起栓塞，嚴(yán)重像腦膿腫，腦出血；慢性消耗還會引起貧血，甚至肝腎功能受損等等?；氐?這個病人，因為室缺，心內(nèi)膜炎，造成肺動脈瓣毀損，布滿贅生物；主動脈瓣毀損，瓣葉穿孔，大量反流；二尖瓣瓣下贅生物種植。不得已，除了修補(bǔ)那原發(fā)病的室缺，把主動脈瓣，二尖瓣，肺動脈瓣也搭進(jìn)去了。主動脈瓣，二尖瓣分別進(jìn)行了置換，肺動脈瓣雖用心包補(bǔ)片進(jìn)行了重建，但這種重建的遠(yuǎn)期效果并不理想，但遠(yuǎn)要比肺動脈瓣置換的效果好很多。肺動脈瓣，三尖瓣，這兩個右心系統(tǒng)的瓣膜，置換人工瓣膜后要么毀損快（生物瓣），要么血栓發(fā)生率高（機(jī)械瓣），臨床并不推薦。另外，心內(nèi)膜炎不能修復(fù)嗎？能，但變數(shù)太大了。不是所有的心內(nèi)膜炎都能修。但引起心內(nèi)膜炎病變的瓣膜病修復(fù)可能性要大得多得多。因此，對于先天性心臟病而言，如無禁忌癥，應(yīng)該盡早治療，以免耽誤了時機(jī)，出現(xiàn)嚴(yán)重的合并癥就后悔莫及。其實對于瓣膜病而言也是，手術(shù)指征到了，應(yīng)該盡早治療。用一句網(wǎng)絡(luò)上經(jīng)常說到的一句話“xxx能有什么壞心思？”是啊，醫(yī)生能有什么壞心思呢？勸你手術(shù)的時候，說明還是有機(jī)會的?！侗怡o見蔡桓公》都知道里面的道理。

我最近做了好幾臺心內(nèi)膜炎的換瓣手術(shù)，都是年輕人，小伙子三十歲左右，發(fā)熱幾個月。一直用抗生素治療。到最后才診斷出心內(nèi)膜炎，贅生物。這個事情也讓醫(yī)生反思，能不能早點發(fā)現(xiàn)這個病呢？這個需要仔細(xì)檢查，仔細(xì)問診，反復(fù)想想。發(fā)現(xiàn)細(xì)節(jié)才能看到不一樣。這種病是十分可怕的，死亡率也比較高，我們在治療感染性疾病中有了經(jīng)驗，所以對心內(nèi)膜炎的治療也有對策。

人的心臟有四組瓣膜，分別是二尖瓣/主動脈瓣/三尖瓣/肺動脈瓣，二尖瓣和主動脈瓣屬于左心系統(tǒng)，三尖瓣和肺動脈瓣屬于右心系統(tǒng)。發(fā)生病變需要手術(shù)的瓣膜疾病中，二尖瓣和主動脈瓣較為多見。 心臟瓣膜結(jié)構(gòu)示意圖1.心臟瓣膜疾病的主要病因有哪些？在心臟瓣膜病手術(shù)中，最常見的病因有：風(fēng)濕性心臟瓣膜病，先天性心臟瓣膜畸形，老年性退行形變，感染性心內(nèi)膜炎。2.心臟瓣膜手術(shù)應(yīng)該選擇成形（修復(fù)）還是換瓣？原則上盡量選擇成形修復(fù)，畢竟更換人工瓣膜對病人的生活影響較大。術(shù)式的選擇要根據(jù)具體病情決定，總的來說，風(fēng)心病病人的二尖瓣和主動脈瓣手術(shù)一般需要換瓣，三尖瓣一瓣可以成形。二尖瓣脫垂病人一般首選成形，尤其是后葉脫垂手術(shù)成功率高，遠(yuǎn)期效果好。主動脈瓣病變，通常需要換瓣，單個瓣葉脫垂的也可嘗試成形。主動脈瓣病變合并根部（升主動脈）擴(kuò)張的需要同時做主動脈根部或升主動脈替換。 二尖瓣后葉脫垂的成形，楔形切除病變的后葉P2區(qū)，縫合切緣，植入成形環(huán)。在二尖瓣成形手術(shù)中的經(jīng)典術(shù)式，效果非常確切。3.機(jī)械瓣和生物瓣如何選擇機(jī)械瓣和生物瓣各有優(yōu)勢和劣勢。機(jī)械瓣經(jīng)久耐用，不會磨損或衰敗硬化，但需要終生服用華法林抗凝，以防止血栓形成；生物瓣只需要抗凝半年，但使用壽命是有限的，最終會出現(xiàn)壞損，需要再次手術(shù)更換。總的來說，年輕病人首選機(jī)械瓣，老年病人首選生物瓣。年輕女性計劃術(shù)后生育的可以先更換生物瓣，以避免懷孕和生產(chǎn)過程的風(fēng)險。以后生物瓣壞損后再考慮更換機(jī)械瓣。 機(jī)械瓣和生物瓣（二尖瓣） 二尖瓣置換示意圖（機(jī)械瓣或生物瓣）4瓣膜成形術(shù)后是否需要服用華法林抗凝如果是植入了瓣膜成形環(huán)，需要口服華法林抗凝半年。5瓣膜成形或生物瓣置換術(shù)后合并房顫的病人需要長期服用華法林嗎？是的。術(shù)后半年繼續(xù)口服華法林主要是針對房顫，預(yù)防血栓形成。6瓣膜術(shù)后口服華法林需要注意哪些事項？最主要一點，根據(jù)血液INR值調(diào)整華法林劑量，盡量使INR保持在1.8—2.5之間（三尖瓣置換機(jī)械瓣術(shù)后的適當(dāng)提高），INR值過高需要減量，過低則加量。根據(jù)病情和醫(yī)生建議，定期檢查血INR值。飲食習(xí)慣盡量保持穩(wěn)定，食物中維生素K的攝入量會影響華法林的作用。影響凝血，或?qū)θA法林有協(xié)同或?qū)棺饔玫乃幬锉M量避免使用。口服華法林期間懷孕，生產(chǎn)，拔牙，手術(shù)等會增加風(fēng)險，應(yīng)權(quán)衡利弊制定合理方案。感謝您關(guān)注我的網(wǎng)站！本文系於其賓醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

“感冒”學(xué)名為“上呼吸道感染”，狹義上是指氣道以上，也就是鼻腔、咽喉部的急性炎癥，是最常見的急性呼吸道感染疾病，通常表現(xiàn)為發(fā)熱、畏冷、咳嗽、鼻塞、流涕、咽喉疼痛、頭痛、全身肌肉酸痛。 然而今天我要說的并不是“感冒”，而是隱藏在“感冒”中的一種極其兇險疾病，一個極致的偽裝者。 A君是我前段時間接診的一名患者，他平日身體健康，年齡26歲，1個月前出現(xiàn)畏冷、發(fā)熱，他認(rèn)為自己感冒了，到附近的藥店買了感冒藥，初服的幾天確實有好轉(zhuǎn)，不發(fā)燒了，人也精神了，就當(dāng)A君認(rèn)為自己感冒好了的時候，體溫就像被壓縮的彈簧一樣往回反彈，而且體溫比之前的更高，快接近40℃。為了讓自己好的快一點，A君到診所靜脈滴注抗生素，然而病情還是反反復(fù)復(fù)，靜脈輸液維持幾天體溫就能降至正常，停了輸液幾天又開始發(fā)燒，而且A君覺得自己好像有點胸悶的癥狀，但他并未在意，認(rèn)為自己這一個月反復(fù)感冒，工作也比較辛苦，沒什么大問題。就當(dāng)A君仍然在與感冒斗爭的時候，某一天清晨，他驚恐的發(fā)現(xiàn)，任憑自己怎么用勁，自己的右半邊身子完全無法動彈，就像不是自己的。家人心急火燎地將他送進(jìn)了醫(yī)院，入院檢查體溫39℃，右側(cè)肢體僅能在水平床面艱難的挪動，心臟二尖瓣聽診區(qū)可以聽到3/6級收縮期雜音，急查頭部CT并未發(fā)現(xiàn)異常，心臟彩超提示二尖瓣24*32mm贅生物，完善血培養(yǎng)，1天后檢驗科口頭危急值回報血培養(yǎng)中革蘭氏陽性菌生長。相信醫(yī)生朋友們看到這里應(yīng)該知道A君怎么了，是的，他患的并不是感冒，而是感染性心內(nèi)膜炎，而且合并了嚴(yán)重的并發(fā)癥——腦栓塞！ 感染性心內(nèi)膜炎是指因細(xì)菌、真菌和其他微生物（如病毒、立克次體、衣原體、螺旋體等）直接感染心瓣膜或心室壁內(nèi)膜的炎癥，這個病例中A君由革蘭氏陽性菌感染，屬于細(xì)菌性的心內(nèi)膜炎。 心臟內(nèi)血流速度極高，正常情況下微生物難以在心內(nèi)膜或心瓣膜區(qū)聚集，但當(dāng)患者本身有器質(zhì)性心臟病或者因血流動力學(xué)因素、機(jī)械因素造成心內(nèi)膜的原始損傷，血液中致病微生物的數(shù)量、毒力、侵襲性和粘附于粘膜的能力強(qiáng)，長時間經(jīng)靜脈治療、靜脈注射麻醉藥成癮、由藥物或疾病引發(fā)免疫功能抑制，人功瓣膜置換術(shù)后的患者均容易出現(xiàn)微生物在心內(nèi)膜或心瓣膜區(qū)的聚集，與血小板、纖維蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞組合形成贅生物附著在心瓣膜上，病變嚴(yán)重時心瓣膜可形成深度潰瘍、甚至穿孔。 這種贅生物大且脆，容易碎落成感染栓子，隨血流播散到身體各處產(chǎn)生栓塞，引起相應(yīng)臟器的梗死或者膿腫，其中最常見的就是腦、脾、腎和肢體動脈，本文中A君就是因感染栓子脫落后形成了腦栓塞。另外栓塞后阻礙血流，血管壁破壞，引起血管壁囊性擴(kuò)張或形成細(xì)菌性動脈瘤，導(dǎo)致血管破裂出血，例如大量腦出血直接導(dǎo)致死亡。 除了贅生物脫落形成栓塞，心臟本身的破壞也很致命。瓣膜破壞后首當(dāng)其沖的就是心臟功能受損和心律失常，患者胸悶，尤其是活動后氣促，活動明顯受限，心悸、甚至短暫的意識障礙；冠脈受到影響后會導(dǎo)致心肌供血障礙，出現(xiàn)胸痛甚至心肌梗死；心包受到影響可導(dǎo)致心包炎，放佛給心臟披上了一件鋼鐵大衣，限制心臟的收縮和舒張，加重心臟功能障礙。 感染性心內(nèi)膜炎是極其嚴(yán)重的感染，因此治療上采用長程、強(qiáng)力抗感染，同時當(dāng)贅生物直徑超過1cm大小時提倡手術(shù)進(jìn)行瓣膜修補(bǔ)或置換，治療費(fèi)用昂貴。 很難想象一個普通的“感冒”有如此嚴(yán)重的后果。由此可見，“感冒”有時候不僅僅是感冒，在這之中隱藏著很多偽裝者，當(dāng)我們（尤其是那些有基礎(chǔ)疾病的患者）的感冒癥狀反復(fù)、經(jīng)久不愈的時候應(yīng)該及時到醫(yī)院就診，揭開這些偽裝者的真實面容，避免出現(xiàn)更加嚴(yán)重的并發(fā)癥。 本文系高明醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。