肝膽外科

黃疸不僅可由肝炎引起無痛性黃疸需警惕膽道腫瘤前段時間鄰居老李皮膚發(fā)黃，老伴叫他去醫(yī)院檢查，他覺得沒什么不舒服，過兩天就沒事了，可是隔幾天白眼珠黃得更厲害了，在家人的催促下才到醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)膽囊腫大、膽管也擴張了，進(jìn)一步CT檢查發(fā)現(xiàn)膽管下端腫瘤，馬上入院手術(shù)，幸好還算及時，腫瘤還沒有擴散。老張真后悔沒聽家人話及時就醫(yī)，耽誤了一個多月，差點錯失手術(shù)良機。像老李這樣皮膚鞏膜發(fā)黃，醫(yī)學(xué)上稱為黃疸，老百姓往往把黃疸和肝炎等同起來，這觀念其實是錯誤的。黃疸是由于體內(nèi)各種不同原因引起血清膽紅素濃度升高所致，因鞏膜含有較多的彈性硬蛋白，與膽紅素有較強的親和力，故黃疸患者鞏膜黃染常先于黏膜、皮膚而首先被察覺。所以常見黃疸患者率先出現(xiàn)鞏膜黃染，然后才是蔓延全身。黃疸分哪幾類黃疸根據(jù)其病理生理可分為肝細(xì)胞性黃疸、溶血性黃疸、阻塞性黃疸3大類型。肝細(xì)胞性黃疸比較常見，通常是肝炎引起，包括甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒感染所致的肝炎。我國是乙肝患病率較高的國家，中國仍有1億左右乙肝患者，老百姓一提起黃疸，首先想到的就是肝炎，還有1988年上海甲肝大流行大家仍心有余悸。隨著我們乙肝疫苗注射了二十多年，生活衛(wèi)生條件大幅改善，肝炎肝硬化病人發(fā)病大幅降低。肝細(xì)胞性黃疸目前由于藥物引起的逐年增多，特別是某些中成藥甚至是某些保健品，值得我們警惕。溶血性黃疸分先天性和后天性溶血性貧血，紅細(xì)胞大量破壞而產(chǎn)生溶血現(xiàn)象的疾病均可引起，紅細(xì)胞大量破壞生成過量的間接膽紅素，遠(yuǎn)超過肝細(xì)胞攝取，結(jié)合和排泄的限度，使間接膽紅素潴留于血中而發(fā)生黃疸。往往伴有低熱、肝脾腫大，這需要及時到血液科就診，對癥處理。梗阻性黃疸也就是我們所說的外科黃疸，主要是由于結(jié)石或者腫瘤引起的肝外膽管堵塞引起的，最常見的還是膽管結(jié)石的堵塞，但在中老年人無結(jié)石病史的患者。出現(xiàn)無痛性黃疸需要特別提高警惕，因為罹患膽管癌或者壺腹周圍腫瘤幾率較高，早期診斷早期治療對預(yù)后差別較大。另外腹痛、黃疸伴腹塊的先天性膽管擴張病人多見于年輕人。肝內(nèi)阻塞性黃疸多由于毛細(xì)膽管堵塞，也稱“淤膽型肝炎”，這類疾病需要保肝利膽等對癥處理而非手術(shù)解決。發(fā)現(xiàn)黃疸后該怎么辦只要皮膚鞏膜發(fā)黃，到醫(yī)院化驗血膽紅素超過34.2umol/L即可診斷黃疸，一般黃疸指數(shù)在51.3umol/L以下是隱形黃疸，不容易察覺。一旦黃疸出現(xiàn)，首先明確有無肝炎等相關(guān)病史，20～30歲是病毒性肝炎的高發(fā)年齡；30～50歲男性是肝硬化和原發(fā)性肝癌的高發(fā)人群；50歲以上是腫瘤高發(fā)期。對于結(jié)合性膽紅素占比超過50%以上的黃疸，首先考慮梗阻性黃疸，如結(jié)合B超、CT或MRI等影像學(xué)檢查膽管擴張明顯者，梗阻性黃疸診斷基本明確，良惡性鑒別困難者可行PET-CT進(jìn)一步檢查。其中膽管結(jié)石引起最常見，如果既往有右上腹痛或右肩背部放射性疼痛，膽管結(jié)石引起黃疸可能性大；反之無痛性黃疸伴膽囊腫大，提示膽總管阻塞，壺腹周圍癌（膽總管癌、壺腹癌或胰頭癌）的可能性偏大；年輕患者伴有腹塊者先天性膽管擴張亦不少見。既往有肝炎病史、伴有發(fā)熱、食欲減退，上腹飽脹感、惡心、厭油的黃疸，通常需要考慮病毒性肝炎；黃疸伴消化道出血多見于重型肝炎、肝硬化、肝癌、膽總管癌。最后還有不足5%的黃疸患者雖經(jīng)多種方法檢查，仍不能確診。黃疸如何治療診斷一旦明確，需要針對病因治療，肝細(xì)胞黃疸如肝炎病毒感染引起需要抗病毒，藥物性肝損則需要保肝停止藥物。對于梗阻性黃疸則大多需要手術(shù)治療，膽管結(jié)石可考慮外科手術(shù)、ERCP或者經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石；肝內(nèi)膽汁淤積癥，可保肝利膽等內(nèi)科保守治療，必要時可考慮短程激素。對于明確膽道腫瘤、胰頭癌或者壺腹部腫瘤引起的梗阻性黃疸，根治性手術(shù)是唯一治愈的機會，這類手術(shù)比較復(fù)雜，術(shù)前可能還需增強CT和磁共振明確病灶部位，有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，制定詳細(xì)的手術(shù)規(guī)劃，手術(shù)后再根據(jù)疾病進(jìn)程考慮是否需要進(jìn)一步放化療。黃疸病人手術(shù)術(shù)前是否需要降低黃疸水平目前存在爭議，但是對于肝功能明顯異常、黃疸指數(shù)超過340umol/L以上者，術(shù)前減黃是大多醫(yī)生的共識，可以減少術(shù)后并發(fā)癥?？傊坏┏霈F(xiàn)黃疸的情況需要及時就醫(yī)，對于那些沒有肝炎病史沒有任何癥狀的黃疸病人，應(yīng)警惕膽道腫瘤或者壺腹周圍癌的可能，早期發(fā)現(xiàn)、盡早手術(shù)是最佳選擇。對于晚期腫瘤不能手術(shù)患者，只能通過ERCP或者PTCD姑息性解決黃疸問題，提高生活質(zhì)量。專家簡介殷保兵教授，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院外科主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，復(fù)旦大學(xué)膽道疾病研究所常務(wù)副所長（籌）。擅長肝膽系統(tǒng)腫瘤，膽道系統(tǒng)結(jié)石的診斷治療，尤其腹腔鏡微創(chuàng)治療。中國抗癌協(xié)會青年理事；中國臨床腫瘤學(xué)會膽道腫瘤專家委員會委員；中國抗癌協(xié)會腫瘤精準(zhǔn)治療委員會委員兼秘書；中國醫(yī)師協(xié)會膽道學(xué)組青年委員。專家門診：周一上午；特需門診：周五上午。本文系殷保兵醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

80歲的黃奶奶20年前因為膽結(jié)石做了膽囊切除手術(shù)，最近2年多前發(fā)現(xiàn)有膽管結(jié)石數(shù)枚，反復(fù)進(jìn)食后中上腹脹滿不適，因急性膽管炎發(fā)作先后急診入院2次，報病危1次。醫(yī)生都建議手術(shù)，八旬高齡的黃老太對此憂心忡忡。黃老太來到了復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院普外科主任醫(yī)師殷保兵教授求診，殷教授術(shù)前行MRCP（磁共振胰膽管造影）評估后建議腹腔鏡下膽總管探查，告訴她術(shù)后第二天就可以下床進(jìn)食，與傳統(tǒng)手術(shù)相比對人體影響較小，黃老太下定決心接受腹腔鏡下膽總管探查，取出最大2.0cm石頭3枚，一期吻合，避免傳統(tǒng)手術(shù)放置T管的痛苦。老太四天后順利出院，手術(shù)僅在腹部開4個小孔，比起傳統(tǒng)的開腹手術(shù)少了20多厘米長的刀疤，創(chuàng)面小、痛苦少、術(shù)后恢復(fù)快、病人耐受性高，這為膽總管結(jié)石患者帶來的新改變。溫州的李先生也有類似的經(jīng)歷，近十年胃做了兩次手術(shù)，最近因膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石反復(fù)發(fā)作，膽總管擴張明顯內(nèi)有結(jié)石1.5cm兩枚，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生建議開腹手術(shù)行膽囊切除和膽管探查取石，由于兩次大手術(shù)的經(jīng)歷，李先生非常害怕做開腹大手術(shù)，現(xiàn)在腹部切口還有兩條長長的刀疤。李先生慕名到華山醫(yī)院殷教授就診，殷教授查看腹部切口情況和MRCP后建議行腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)分離腹腔粘連后取盡膽管結(jié)石后一期吻合，手術(shù)第二天患者已經(jīng)下床活動，第四天出院了，避免了常規(guī)手術(shù)術(shù)后放置T管的痛苦。膽道結(jié)石是我國的常見病多發(fā)病，隨著人們生活水平的提高及營養(yǎng)狀態(tài)的改善，膽石癥的發(fā)生率有逐年上升的趨勢，我國成人膽囊結(jié)石發(fā)病率接近10％，其中15%左右合并膽管結(jié)石，膽管結(jié)石且易引發(fā)膽管炎、胰腺炎等，需要及時處理。隨著內(nèi)鏡及腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，開腹的膽總管切開取石逐漸被腹腔鏡手術(shù)和ERCP取代，微創(chuàng)治療膽總管結(jié)石成為主流和趨勢。以前認(rèn)為上腹部手術(shù)不適宜再行腹腔鏡膽道手術(shù)，更不用提多次上腹部手術(shù)后行腹腔鏡膽總管探查。我們?nèi)A山醫(yī)院膽道外科團隊對每個膽總管結(jié)石的患者，膽管擴張明顯但ERCP不適合、結(jié)石大于1.5cm或者塞滿結(jié)石的患者，無論以前的手術(shù)次數(shù)，盡量實施腹腔鏡手術(shù)，打破多次手術(shù)后不能腔鏡手術(shù)的禁區(qū)。我們?nèi)A山醫(yī)院膽道外科現(xiàn)在治療原發(fā)性或繼發(fā)膽總管結(jié)石提供了標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑。如果膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石，膽管結(jié)石小于1.5cm可ERCP聯(lián)合LC；如果膽管結(jié)石太大或者ERCP實施不了，膽管擴張在1.0cm以上，不管既往是否有手術(shù)史，我們均可以在腹腔鏡下實施膽總管探查，如果結(jié)石太大或者嵌頓，可以結(jié)合膽道鏡下液電碎石，經(jīng)網(wǎng)籃取出后一期吻合膽總管。若膽管擴張不明顯，則考慮留置T管，一月后拔除。 膽總管探查取石，一期縫合術(shù)作為目前國內(nèi)外一種近期開展的治療膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石先進(jìn)技術(shù)之一，集腹腔鏡、膽道鏡和十二指腸鏡治療手段的優(yōu)勢，形成了覆蓋面廣的微創(chuàng)膽道外科技術(shù)。雖然三鏡聯(lián)合微創(chuàng)技術(shù)治療膽道結(jié)石優(yōu)勢明顯，但是膽道結(jié)構(gòu)變異比例高，手術(shù)風(fēng)險仍然很大，術(shù)前MRCP充分了解膽道結(jié)構(gòu)和結(jié)石的數(shù)目和位置對減少手術(shù)并發(fā)癥和結(jié)石殘留至關(guān)重要。三鏡技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用仍需臨床上的總結(jié)，選擇有利于病人的最佳治療時機和治療途徑。臨床上任何技術(shù)的應(yīng)用都離不開對膽道疾病的全面認(rèn)識，掌握全面的肝膽理論及熟練的微創(chuàng)技術(shù)，這樣才能最大程度減少手術(shù)的風(fēng)險。

華山醫(yī)院 殷保兵 教授 兩千多年前，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提出“上醫(yī)治未病，中醫(yī)治欲病，下醫(yī)治已病”，即醫(yī)術(shù)最高明的醫(yī)生并不是擅長治病的人，而是能夠預(yù)防疾病的人。膽囊癌是最常見的膽道惡性腫瘤，一直以預(yù)后極差、生存率極低而備受外科學(xué)關(guān)注。近年來原發(fā)性膽囊癌在我國部分地區(qū)發(fā)病率有上升趨勢。原發(fā)性膽囊癌發(fā)病隱匿，無特殊的癥狀和體征，早期診斷率僅為19．1％，一旦發(fā)現(xiàn)，多處于中晚期。其術(shù)后5年生存率不到5％。下面我就臨床工作中經(jīng)常會被患者問及的一些問題，和大家一起探討一下原發(fā)性膽囊癌診治。1.哪些地方原發(fā)性膽囊癌發(fā)病率高呢？無論是全球范圍，還是在一個國家內(nèi)，膽囊癌發(fā)病的最明顯特征就是其地域性的差別。就我國來講，西北和東北地區(qū)發(fā)病比長江以南地區(qū)高，農(nóng)村比城市發(fā)病率高。2.老年女性更容易患原發(fā)性膽囊癌嗎？原發(fā)性膽囊癌的流行病分布存在著明顯的性別差異，女性明顯高于男性。這種兩性別間發(fā)病率差異的原因目前還不甚明確，有研究發(fā)現(xiàn)女性的多孕多產(chǎn)可明顯增加患膽囊癌的風(fēng)險，可能與妊娠期間女性體內(nèi)的孕激素和內(nèi)源性雌激素水平增高有關(guān)。我國大陸原發(fā)性膽囊癌的發(fā)病年齡分布在25~87 歲，平均57 歲，50 歲以上者占70%～80%，發(fā)病高峰年齡段為50～70 歲。尤以60歲左右居多。3.原發(fā)性膽囊癌和職業(yè)有關(guān)嗎？很多調(diào)查顯示事煉油、造紙、化工、制鞋以及紡織等行業(yè)的人群中膽囊癌的發(fā)病率較高，但由于研究例數(shù)較少，又缺乏相關(guān)的研究來進(jìn)一步驗證，職業(yè)與膽囊癌的聯(lián)系仍有待于進(jìn)一步研究。4.我患有膽囊炎膽囊結(jié)石疾病多年，會導(dǎo)致膽囊癌嗎？目前對于原發(fā)性膽囊癌發(fā)病的高危因素已基本達(dá)成共識：①膽囊結(jié)石病程大于5年；②50歲以上的女性膽囊結(jié)石患者；③B超提示膽囊壁有局限性增厚；④膽囊頸部嵌頓結(jié)石；⑤結(jié)石直徑大于2．0 cm；⑥膽囊萎縮或囊壁明顯增厚；⑦瓷器樣膽囊；⑧合并有膽囊息肉樣病變；⑨合并異常膽胰管連接；⑩既往曾行膽囊造瘺術(shù)者。臨床上如遇到具有以上高危因素的患者時，應(yīng)采取更加積極的診治措施，以提高原發(fā)性膽囊癌的早期診斷率。5.很多人體檢都查出患有膽囊息肉，為什么醫(yī)生只建議其中一些人進(jìn)行手術(shù)治療呢？膽囊息肉與膽囊癌有關(guān)系嗎？體檢發(fā)現(xiàn)有膽囊息肉的患者，大多數(shù)無明顯臨床癥狀。鑒于少數(shù)膽囊息肉可能為早期膽囊癌或可能發(fā)生癌變。是否有癌變可能及是否需要手術(shù)治療，視息肉形態(tài)而定。目前較公認(rèn)的手術(shù)指征：直徑超過25px的單個病變，年齡超過50歲，連續(xù)B超檢查發(fā)現(xiàn)息肉有增大趨勢，腺瘤樣息肉或基底寬大，合并膽囊結(jié)石或膽囊壁增厚。 6.日常生活中，那些癥狀提示患有原發(fā)性膽囊癌的可能？原發(fā)性膽囊癌臨床表現(xiàn)根據(jù)病變的部位和深度可有不同的癥狀。早期無特異性癥狀，如原有的慢性膽囊炎或膽囊結(jié)石引起的腹痛、惡心嘔吐、腹部壓痛等，部分病人因膽囊切除標(biāo)本病理檢查意外發(fā)現(xiàn)膽囊癌。當(dāng)腫瘤侵犯至漿膜或膽囊床，則出現(xiàn)定位癥狀，最常見為右上腹痛，可放射至肩背部，食欲可下降，膽囊管受阻時可觸及腫大的膽囊。能觸及右上腹腫物時往往已到晚期，常伴有腹脹、體重減輕或消瘦、食欲差、貧血、肝大，甚至出現(xiàn)黃疽、腹水、全身衰竭。7.B超發(fā)現(xiàn)有膽囊占位病變后，為什么醫(yī)生還建議做了其他很多檢查，這些檢查有什么用嗎？在談這個問題前，我們首先要明確一個“意外膽囊癌”的概念。所謂意外膽囊癌是指臨床診斷為膽囊良性疾病而行膽囊切除術(shù),在術(shù)中或術(shù)后經(jīng)病理檢查確診為膽囊癌。意外膽囊癌在膽囊癌的診治過程中很常見。這種情況使得臨床醫(yī)師在治療過程中很被動，解決這個問題的關(guān)鍵在于怎樣盡可能將意外膽囊癌變成術(shù)前診斷的膽囊癌，從而能在一次手術(shù)中就能進(jìn)行符合病理分期要求的恰當(dāng)手術(shù)，避免第二次手術(shù)給患者帶來傷害。所以術(shù)前盡量明確膽囊癌高危人群的診斷是非常重要的。在各種影像學(xué)檢查中，超聲檢查的診斷率較高，并以簡便、無創(chuàng)和可重復(fù)性而成為儀器檢查的首選。對膽囊癌的診斷符合率可達(dá)80%以上，但對早期膽囊癌的診斷率較低，對定性診斷和分期幫助不大，易受到肥胖和胃腸道氣體干擾。超聲內(nèi)鏡檢查法檢查對微小病變確診和良惡性腫瘤鑒別診斷均有較高的價值。由于B超易受腹壁肥厚、腸管積氣的影響，早期膽囊癌較難檢出。而超聲內(nèi)鏡采用高頻探頭僅隔胃或十二指腸壁對膽囊進(jìn)行掃描，使膽囊癌的檢出率進(jìn)一步提高，尤其對早期膽囊癌，還可以評估膽囊癌浸潤范圍，對臨床分期具有指導(dǎo)意義。CT對于膽囊癌的定性優(yōu)于B超，對膽囊癌確診率高于B超，且可以明確膽囊癌的浸潤范圍及是否有肝動脈及門靜脈浸潤。增強CT可以更加明確腫瘤與周圍血管的關(guān)系。近年來磁共振（MRI)及磁共振血管成像(MRA)也用于膽囊癌的診斷，MRI與MRA聯(lián)合可以顯示血管浸潤、膽管浸潤、肝臟浸潤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移|。隨著正電子發(fā)射斷層掃描(PET)廣泛開展，對CT、B超不能鑒別的膽囊息肉樣病變，PET可較好的鑒別良惡性，更重要的是，PET對膽囊切除術(shù)或膽囊癌根治術(shù)后殘余膽囊癌、膽囊癌的復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移具有較高的診斷價值。實驗室檢查方面，最近研究表明CA-242在膽囊癌特異性的腫瘤標(biāo)記物中診斷價值較高，診斷靈敏度達(dá)84％，明顯優(yōu)于CEA、CA-19—9、CA-125。細(xì)針穿刺膽囊膽汁行腫瘤標(biāo)志物檢查更有診斷意義。隨著分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)在已可以直接檢測和鑒定缺陷基因，使膽囊癌的診斷從傳統(tǒng)形態(tài)學(xué)診斷上升到基因診斷。目前，研究得較多的與膽囊癌有關(guān)的癌基因有K-ras、survivin、cerbB-2、hcl-2、c-mvc、bax等，抑癌基因有p53、PTEN、p27、Rb基因等。檢測以上基因變化可為膽囊癌早期診斷提供更加重要的輔助手段。7.因慢性膽囊炎膽囊結(jié)石行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，但術(shù)后醫(yī)生告知術(shù)后病理為膽囊癌，需要二次手術(shù)，這合理嗎？LC（腹腔鏡膽囊切除術(shù)）已成為常規(guī)的、代替?zhèn)鹘y(tǒng)外科手術(shù)治療良性膽囊疾病的方法。由于LC的廣泛開展和手術(shù)前診斷膽囊癌很困難，LC術(shù)中或術(shù)后發(fā)現(xiàn)意外膽囊癌的數(shù)量逐漸增加。然而，在缺乏已制定好的指南下處理意外膽囊癌是一個難題，意外膽囊癌是否、何時、如何履行再次手術(shù)，對于膽囊癌在不同病理分期階段再次切除的有效性一直存在爭議。手術(shù)切除是目前膽囊癌唯一有效的治療方法，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為膽囊癌的治療方式根據(jù)膽囊癌的分期決定。在良性疾病行單純的LC術(shù)后被發(fā)現(xiàn)的膽囊癌，為了改善預(yù)后，應(yīng)該對腫瘤和膽囊切緣進(jìn)行再次取材分析，判斷腫瘤的分期，如果初次手術(shù)無法達(dá)到根治術(shù)的要求，則有必要進(jìn)行二次根治術(shù)。有文獻(xiàn)報道，推薦對T2期(癌腫浸犯囊壁全層，無淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)的膽囊癌或更晚期患者進(jìn)行第二次根治性手術(shù)。在這里只能簡單的通過對一些疑問的初步解答，普及一下原發(fā)性膽囊癌的相關(guān)知識，希望能借此給大家一些幫助。膽囊癌也許離您很遠(yuǎn)，也許離您很近，但請不要麻痹大意，也不要驚慌失措。珍愛生命，預(yù)防為主！