白內(nèi)障與晶狀體疾病學(xué)科

晶狀體半脫位是兒童較為常見的晶狀體疾病，手術(shù)難度非常高。目前世界上最為安全有效微創(chuàng)的手術(shù)是晶狀體吸除、改良囊袋張力環(huán)（MCTR）植入聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)。復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科白內(nèi)障組6年來(lái)已為近千例晶狀體半脫位患兒實(shí)施了該手術(shù)，取得了滿意的手術(shù)效果。盡管手術(shù)非常成功，出院后家長(zhǎng)也需要注意以下常見問題：復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院白內(nèi)障與晶狀體疾病學(xué)科蔣永祥沒有特殊情況，手術(shù)以后一般眼藥水要滴多久？抗生素眼藥水如莫西沙星或可樂必妥（左氧氟沙星）、托百士（妥布霉素），術(shù)后一瓶滴完即可；消炎藥如普拉洛芬眼藥水，滴兩瓶（一般是一個(gè)月）；百力特（白色乳液狀），滴一瓶，如果眼壓高要及時(shí)遵醫(yī)囑停掉改其他眼藥水；玻璃酸鈉（大瓶的叫海露、小瓶的叫愛麗），如有，滴完即可；如仍有眼睛干澀癥狀，可再滴一段時(shí)間。任何眼藥水，開封后1個(gè)月就不要再用了！怕有污染可能！尤其是玻璃酸鈉眼藥水，自己注意有效期！手術(shù)后為什么還要戴眼鏡？人眼相當(dāng)于一個(gè)高級(jí)數(shù)碼相機(jī)，晶狀體的調(diào)節(jié)能力相當(dāng)于數(shù)碼相機(jī)有變焦能力，人可以看遠(yuǎn)和看近（照相機(jī)可以拍遠(yuǎn)的和拍近的）。小朋友植入的是單焦人工晶狀體，沒有調(diào)節(jié)能力，相當(dāng)于一個(gè)傻瓜相機(jī)，要么看遠(yuǎn)、要么看近，這時(shí)候就需要額外佩戴一副眼鏡用于看遠(yuǎn)或看近，原來(lái)看近清楚的戴了眼鏡看遠(yuǎn)也能清楚，原來(lái)看遠(yuǎn)清楚的戴了眼鏡看近也能清楚。理論上通過不斷脫、戴眼鏡，可以實(shí)現(xiàn)看遠(yuǎn)看近兩個(gè)距離都清楚，但比較麻煩，可以給孩子選擇雙光眼鏡，一個(gè)鏡框里有上下兩個(gè)鏡片，上面看遠(yuǎn)下面看近或漸進(jìn)多焦點(diǎn)眼鏡，優(yōu)點(diǎn)是方便，缺點(diǎn)是價(jià)格較貴。小朋友眼睛還在發(fā)育，應(yīng)每半年驗(yàn)一次光，度數(shù)有變化時(shí)須及時(shí)更換合適的鏡片。矯正視力還是不好怎么辦？手術(shù)前長(zhǎng)期屈光不正造成的弱視，可做弱視訓(xùn)練嘗試提高矯正視力；不少脫位的小朋友是先天性晶體脫位，也是先天性眼睛不好的一種，也可能伴有眼睛其他結(jié)構(gòu)的發(fā)育不完善（部分病人現(xiàn)代科技還不能明確找出哪里不完善），如果做了晶狀體手術(shù)把晶狀體位置調(diào)整好了，又進(jìn)行了一段時(shí)間的弱視訓(xùn)練，矯正視力有一定提高，始終無(wú)法達(dá)到同年齡孩子的正常值（3-5歲最好矯正視力在0.5及以上，6歲以上最好矯正視力在0.7及以上），可能是眼底等其他結(jié)構(gòu)發(fā)育不完善。術(shù)后早期為什么會(huì)眼紅、畏光？部分正常的術(shù)后小朋友出現(xiàn)眼紅，早期往往結(jié)膜下出血或結(jié)膜充血，有些孩子甚至無(wú)法自主睜眼，可能和術(shù)后反應(yīng)、眼睛表面有結(jié)膜縫線有關(guān)，按照醫(yī)囑滴眼藥水后會(huì)逐漸改善。有一部分術(shù)后小朋友眼紅、畏光卻是術(shù)后非正常的眼內(nèi)炎癥反應(yīng)，如虹膜睫狀體炎、感染性眼內(nèi)炎等，往往視力較出院時(shí)有明顯下降，此時(shí)需要到醫(yī)生處隨訪查明情況再做相應(yīng)處理。術(shù)后早期有眼睛明顯脹感怎么辦？就近找眼科測(cè)眼壓（社區(qū)醫(yī)院、縣醫(yī)院，只要有眼科基本都能測(cè)眼壓），如果有眼壓一過性高、繼發(fā)青光眼，注意：（1）及時(shí)跟醫(yī)生講自己有滴百力特激素眼藥水，詢問是否需要停（激素眼藥水對(duì)某些敏感病人會(huì)升高眼壓）；（2）一定遵醫(yī)囑滴降眼壓眼藥水，切不可“自己覺得不難受了”就不滴了，此時(shí)可能眼壓仍偏高、但自己習(xí)慣了，眼壓控制的效果應(yīng)以眼壓數(shù)值為準(zhǔn)；（3）目標(biāo)是把眼壓長(zhǎng)期控制在20 mmHg一下，以免進(jìn)一步損傷視神經(jīng)。視神經(jīng)損傷不可逆，請(qǐng)一定重視！術(shù)后兩三個(gè)月甚至更長(zhǎng)時(shí)間逐漸出現(xiàn)視物模糊怎么辦？當(dāng)心出現(xiàn)后發(fā)性白內(nèi)障（也叫后囊膜混濁，非常常見）或人工晶狀體的移位，需及時(shí)回來(lái)復(fù)診，必要時(shí)打個(gè)激光，切開后發(fā)性白內(nèi)障或手術(shù)再調(diào)整人工晶狀體的位置。術(shù)后兩三個(gè)月甚至更長(zhǎng)時(shí)間，家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)小朋友眼黑中間發(fā)白是怎么回事？當(dāng)心前囊纖維化、前囊收縮等并發(fā)癥，甚至可能是嚴(yán)重的后發(fā)性白內(nèi)障。前囊纖維化無(wú)礙，前囊收縮要及時(shí)就診，評(píng)估是否需要處理。并不是所有小朋友出現(xiàn)前囊收縮時(shí)家長(zhǎng)都能看到眼黑中間發(fā)白，因此定期復(fù)查尤為必要。輕度的前囊收縮可以激光切開，安全、無(wú)痛苦，嚴(yán)重的前囊收縮需要手術(shù)切開，因此再次強(qiáng)調(diào)定期復(fù)查、早期治療的重要性！復(fù)查時(shí)醫(yī)生說(shuō)下次可能需要后囊膜打激光，作為家長(zhǎng)需要做什么準(zhǔn)備嗎？訓(xùn)練小朋友配合打激光的配合能力：家里的厚字典等在桌子上壘高一點(diǎn)，讓小朋友在桌子前坐好，下巴擱在字典上，眼睛盯著前方不要?jiǎng)?，一開始訓(xùn)練小朋友頭不動(dòng)，后面訓(xùn)練眼睛也能睜著保持幾十秒鐘，循序漸進(jìn)。每天訓(xùn)練一兩次，每次二到三分鐘即可。術(shù)后早期的眼紅、畏光過去以后，又出現(xiàn)眼紅、異物感，或者術(shù)后兩三個(gè)月甚至更長(zhǎng)時(shí)間出現(xiàn)眼紅、異物感怎么辦？如果視力不受影響，當(dāng)心角膜切口縫線松脫，及時(shí)就診、及時(shí)拆線。一般當(dāng)?shù)蒯t(yī)院眼科都可以拆線。年齡較小兒童需要全麻下手術(shù)拆線。有時(shí)少見的可能眼內(nèi)細(xì)菌感染了，也叫感染性或化膿性眼內(nèi)炎，此時(shí)眼紅、畏光、眼痛、視力明顯下降，必須及時(shí)到醫(yī)院眼科就診，做進(jìn)一步處理?？礀|西有閃光感；突然明顯視力下降、甚至只能看到幾個(gè)手指；某一個(gè)方向上看東西黑掉了；視物變形、比如看窗框歪了，可能是怎么回事？當(dāng)心視網(wǎng)膜裂孔、視網(wǎng)膜脫離，必須及時(shí)就診。如同時(shí)伴隨出現(xiàn)眼紅、畏光、眼痛，則需要排除感染性或化膿性眼內(nèi)炎可能，必須及時(shí)到醫(yī)院眼科就診，做進(jìn)一步處理。眼前總是有小黑影飄來(lái)飄去，可能是怎么回事？雖然有小黑影飄來(lái)飄去，但總體視力不受影響，也沒有眼紅、眼痛、視物變形、閃光感，考慮玻璃體混濁可能性大，一般無(wú)需處理。如黑影越來(lái)越多，建議醫(yī)院眼科就診排除視網(wǎng)膜裂孔和視網(wǎng)膜脫離。

白內(nèi)障沒有有效的藥物治療。至今藥物治療尚不能有效阻止或逆轉(zhuǎn)晶狀體混濁，因此手術(shù)仍是白內(nèi)障的主要治療手段。期望通過點(diǎn)點(diǎn)藥水或吃點(diǎn)藥就能恢復(fù)視力的美好愿望暫時(shí)還實(shí)現(xiàn)不了。但我們可以通過避免一些高危因素來(lái)延緩白內(nèi)障的發(fā)展和發(fā)生，如多食用抗氧化作用的食物、避免高強(qiáng)度紫外線的照射、少抽煙和飲酒等。那得了白內(nèi)障什么時(shí)候需要手術(shù)呢？有六種情況。首先，對(duì)于大多數(shù)患者來(lái)說(shuō)，如果下降的視功能不再滿足患者的需要，而白內(nèi)障手術(shù)能改善這一狀況時(shí)可以考慮手術(shù)，通俗點(diǎn)說(shuō)就是白內(nèi)障影響到工作和生活時(shí)可以手術(shù)。第二，有顯著的屈光參差合并白內(nèi)障時(shí)，比如說(shuō)患者有一眼是高度近視并且有白內(nèi)障，而另一眼沒有近視或者度數(shù)比較淺，那即使高度近視那只眼的白內(nèi)障不是很嚴(yán)重也可以考慮做白內(nèi)障手術(shù)，術(shù)后能讓雙眼達(dá)到平衡狀態(tài)。第三，白內(nèi)障影響了眼后段疾病的診斷和治療，比如患者有糖尿病眼底病變需要激光治療，但是白內(nèi)障阻礙了醫(yī)生觀察眼底并且使激光反應(yīng)很弱，這時(shí)就需要先做白內(nèi)障手術(shù)，術(shù)后繼續(xù)治療眼底。第四，白內(nèi)障導(dǎo)致了炎癥或青光眼，比如白內(nèi)障過熟時(shí)可能會(huì)引起晶狀體溶解性的葡萄膜炎和青光眼，這時(shí)必須盡快手術(shù)摘除白內(nèi)障，否則炎癥和青光眼控制不了，患者疼痛難忍。第五，晶狀體膨脹導(dǎo)致房角關(guān)閉或增加了房角關(guān)閉的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于有閉角型青光眼傾向的患者，如果有白內(nèi)障了可以考慮早點(diǎn)做白內(nèi)障手術(shù)以避免青光眼的發(fā)作。最后，對(duì)于有些無(wú)功能的眼，白內(nèi)障全白，瞳孔區(qū)能看到非常明顯的白點(diǎn)，為了改善外觀，也可以考慮白內(nèi)障手術(shù)，但是這種情況手術(shù)不能提高視力。有的患者認(rèn)為“白內(nèi)障要完全看不見了才能手術(shù)”。這句話放在二三十年前可能是對(duì)的。因?yàn)檫^去白內(nèi)障的手術(shù)方式主要是“晶狀體囊外摘除術(shù)”，即做大切口用手工將整個(gè)晶體核娩出眼外，晶體核硬一點(diǎn)（即白內(nèi)障成熟期）對(duì)手術(shù)來(lái)說(shuō)更方便。而隨著技術(shù)的進(jìn)步，當(dāng)前的主流手術(shù)是“白內(nèi)障超聲乳化術(shù)”，即通過超聲將整個(gè)晶體核乳化成碎片再通過很小的切口抽吸出眼外。晶體核越硬，所需要的乳化時(shí)間越長(zhǎng)，能量越大，從而增加手術(shù)的組織創(chuàng)傷和手術(shù)難度，術(shù)后恢復(fù)也更慢。那現(xiàn)在白內(nèi)障手術(shù)是怎么做的呢？目前主流的白內(nèi)障手術(shù)方式為超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合折疊式人工晶狀體植入術(shù)。超聲乳化技術(shù)將白內(nèi)障手術(shù)切口縮小到3mm以下，具有組織損傷小、切口不用縫合、手術(shù)時(shí)間短、視力恢復(fù)快、角膜散光小等優(yōu)點(diǎn)，并可在表面麻醉下完成手術(shù)。手術(shù)主要分三個(gè)步驟。首先，醫(yī)生在角膜邊緣做一個(gè)2-3mm的小切口，在晶狀體前囊上也撕一個(gè)圓圓的口子；而后，伸入超聲乳化頭，把混濁的晶狀體用超聲擊碎，再通過超乳頭吸出眼外；最后，植入一枚人工晶狀體在晶狀體囊袋內(nèi)，手術(shù)就完成了。人工晶狀體的發(fā)展也非常迅速。目前使用的大多都是折疊式（軟性）的人工晶狀體，可折疊后通過小切口甚至微切口植入眼內(nèi)。還有一些具有特殊功能的人工晶狀體，比如非球面人工晶狀體、矯正散光的人工晶狀體、多焦點(diǎn)人工晶狀體、連續(xù)視程的人工晶狀體等。連續(xù)視程的人工晶狀體是近年來(lái)出現(xiàn)的新型人工晶狀體，它把一個(gè)焦點(diǎn)延長(zhǎng)成為焦線，模擬人眼連續(xù)變焦功能，消除了多焦點(diǎn)人工晶體在遠(yuǎn)中近視力轉(zhuǎn)換中的跳躍感，能隨時(shí)看清移動(dòng)物體，在一定范圍內(nèi)達(dá)到連續(xù)視程。通過雙眼微單視的設(shè)計(jì)，可以達(dá)到雙眼的全程視力。由于模擬了人眼的連續(xù)變焦，能快速恢復(fù)到自然視力，無(wú)需讓大腦用較長(zhǎng)的時(shí)間去適應(yīng)分離的多個(gè)焦點(diǎn)，術(shù)后恢復(fù)更快。由于沒有分離焦點(diǎn)設(shè)計(jì)，大大減輕了多焦點(diǎn)人工晶狀體的眩光、光暈問題，讓患者在夜間也能達(dá)到良好的視力，夜間出行更安全。同時(shí)，連續(xù)視程的人工晶狀體對(duì)于眼部條件的要求沒有多焦點(diǎn)人工晶狀體那么高，包容性也更好。

人的眼睛里有一個(gè)精細(xì)的結(jié)構(gòu)叫做晶狀體，它的作用相當(dāng)于照相機(jī)的鏡頭，能把光線聚焦于視網(wǎng)膜上，讓我們看清或遠(yuǎn)或近的物體。 健康的晶狀體是完全透明的，當(dāng)各種原因引起晶狀體變得混濁時(shí)，就叫做白內(nèi)障。引起白內(nèi)障的原因有很多，最常見的就是年齡相關(guān)性白內(nèi)障，也就是我們通常所說(shuō)的老年性白內(nèi)障。但是并不是只有老年人才會(huì)得白內(nèi)障。比如遺傳或?qū)m內(nèi)感染會(huì)引起先天性白內(nèi)障；高度近視、葡萄膜炎、青光眼、視網(wǎng)膜脫離等眼部疾病會(huì)引起并發(fā)性白內(nèi)障；糖尿病會(huì)引起代謝性白內(nèi)障；糖皮質(zhì)激素會(huì)引起藥物性白內(nèi)障；眼球的穿通傷或鈍挫傷會(huì)引起外傷性白內(nèi)障。這些白內(nèi)障都會(huì)發(fā)生在中青年、兒童甚至嬰幼兒。得了白內(nèi)障有什么感覺呢？最常見的癥狀就是視力下降、視物模糊，看東西像隔了層紗，或者像是在霧霾嚴(yán)重時(shí)看東西的感覺。也可表現(xiàn)為屈光的變化，比如原來(lái)有老花眼，現(xiàn)在反而看近能看清了；或者原來(lái)有近視眼，現(xiàn)在感覺度數(shù)突然又加深了。還可表現(xiàn)為單眼重影、復(fù)視或多視，患者常主訴看燈時(shí)一個(gè)燈變成2個(gè)燈或多個(gè)燈。另外，還有對(duì)比敏感度下降、眩光、色覺改變、視野缺損等癥狀。 門診常碰到一些患者，問“我眼白上長(zhǎng)了塊肉，是不是得白內(nèi)障了？”其實(shí)，從眼白上往黑眼珠上長(zhǎng)的肉叫“翼狀胬肉”，和白內(nèi)障是完全不同的兩種疾病。白內(nèi)障一般肉眼是看不出來(lái)的，當(dāng)然，非常嚴(yán)重的白內(nèi)障也可以在瞳孔中央看到白點(diǎn)。還有的患者會(huì)問：“我眼睛前面有好多黑影在飄，是不是長(zhǎng)白內(nèi)障了？”其實(shí)，眼前有黑影飄來(lái)飄去叫“玻璃體混濁”，也是我們平常所說(shuō)的飛蚊癥。它多數(shù)是由于年齡增長(zhǎng)玻璃體液化造成的，也可能是玻璃體腔內(nèi)的出血，還有可能是視網(wǎng)膜脫離的先兆，要確定是什么原因引起的玻璃體混濁需要到醫(yī)院做眼底的檢查。但是它和白內(nèi)障不是一回事。白內(nèi)障造成的眼前黑影一般是固定的，不會(huì)飄來(lái)飄去。