內(nèi)分泌科

1.甲狀腺功能亢進癥（簡稱甲亢）的病人，飲食上需要注意什么？甲亢病人不能使用含碘鹽，建議食用專賣的非加碘鹽，同時對于含碘量高的食物是不能食用的，常見的含碘量高的食物主要包括海帶、紫菜、海鮮類如海參、海蜇、海貝，海魚如三文魚等。在醫(yī)院就診時要主動告訴醫(yī)生自己是甲亢患者，提醒醫(yī)生在拍片造影時避免應(yīng)用含碘的造影劑，治療心律失常時避免應(yīng)用含碘的藥物如胺碘酮等，以免造成甲亢的復(fù)發(fā)。2. 甲亢病人藥物治療后是否可以停藥？甲亢最常見的病因是由自身免疫功能紊亂導(dǎo)致的一種叫格瑞夫氏病的（Graves’ 病，也稱彌漫性甲狀腺腫伴甲亢），約占甲亢的85%。這種疾病是由于患者體內(nèi)產(chǎn)生了一種針對甲狀腺組織中的蛋白：促甲狀腺激素受體的自身抗體（TRAb），而這種抗體使甲狀腺產(chǎn)生的甲狀腺激素增加，導(dǎo)致甲亢的發(fā)生。一般建議應(yīng)用甲亢藥物治療，甲亢癥狀控制好一年半后，可考慮停藥。但由于甲亢可能有不同的亞類，它們的預(yù)后可能是不同，因此建議甲亢控制后，致病的刺激性抗體（TRAb）仍然很高的病人，不應(yīng)該停藥。由于目前治療甲亢的藥物都是使甲狀腺激素合成減少，而不能控制這種刺激性抗體的產(chǎn)生，因此，大多數(shù)甲亢病人，停藥后多復(fù)發(fā)。建議大多數(shù)甲亢病人需要小劑量藥物長期維持治療。3. 碘131同位素治療是否是甲亢病人的首選治療方案？碘131同位素是甲亢治療的3種主要的方法之一，由于其簡便有效而被病人和醫(yī)師接受。但這種治療方法最大的問題是治療后，隨著時間的增加，發(fā)生甲亢的機會逐年增加。有報道治療10年以后，甲減的發(fā)生率高達(dá)50-80%。而在格瑞夫氏病人中，有一部分病人，它疾病的自然發(fā)展過程，就會慢慢變?yōu)榧谞钕俟δ軠p退，因此，對這類格瑞夫氏病人，是不適宜應(yīng)用碘131同位素治療的。4. 控制懷孕的女性甲亢的藥物如何選擇？治療甲狀腺功能亢進的常用藥物有2種：甲硫咪唑（MMI）和丙基硫氧嘧啶（PTU）。由于已經(jīng)有研究報道，MMI可以引起胎兒發(fā)育畸形，主要是皮膚發(fā)育不全和“甲硫咪唑相關(guān)的胚胎病”，包括鼻后孔和食道管的閉鎖、顏面畸形。因此，建議在計劃懷孕時及懷孕期間優(yōu)先選擇PTU，避免使用MMI。但最近美國食品和藥品管理局報告PTU可能引起肝臟損害，甚至導(dǎo)致急性肝臟衰竭，因此建議在應(yīng)用PTU治療時，密切觀察肝功能的變化。由于治療甲亢的藥物可以部分通過胎盤進入胎兒體內(nèi)，對胎兒產(chǎn)生不良影響，因此治療的原則是應(yīng)用最小劑量的藥物來實現(xiàn)其甲亢的治療目的。一般使孕婦血清中的游離甲狀腺素（FT4）的濃度接近或者輕度高于參考值的上限為宜。5. 哺乳期的甲亢如何處理？哺乳期間適量服用抗甲狀腺藥物治療甲亢是安全的。一般甲硫咪唑（MMI）每天劑量在20-30mg，丙基硫氧嘧啶（PTU）每天300mg是安全的。但由于PTU可能會引起肝功能損害，因此，可優(yōu)先選用MMI。6. 甲狀腺功能正常、僅自身免疫性抗體TPOAb和TGAb升高的橋本氏甲狀腺炎怎么辦？ 橋本氏甲狀腺在人群中的患病率高達(dá)5%以上。大多數(shù)病人體內(nèi)僅有針對甲狀腺組織特異的蛋白TG和TPO的自身抗體低度的升高，但沒有明顯的甲狀腺功能減退的癥狀。由于目前的研究發(fā)現(xiàn)，高碘飲食如食鹽加碘后，使這部分病人發(fā)生臨床甲狀腺功能的可能性明顯增加，且發(fā)生甲減的速度加快。因此，針對這部分僅有自身免疫性抗體TPOAb和TGAb升高，而沒有甲狀腺功能減退的病人，不需要藥物治療，但在非缺碘地區(qū)的病人，需要避免攝入含碘量高的食物，盡量食用非含碘鹽，延緩甲狀腺功能減退的發(fā)生。 7. 懷孕期甲減對懷孕結(jié)局和胎兒發(fā)育有哪些危害？美國懷孕期婦女臨床甲減的患病率為0.3%-0.5%；國內(nèi)報道的患病率是1%。國內(nèi)外多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，懷孕期甲減的孕婦胎兒的早產(chǎn)、流產(chǎn)、低體重兒以及胎兒死亡的發(fā)生率明顯增加，同時懷孕期甲減對胎兒的神經(jīng)發(fā)育有不良的影響。引起臨床甲減的最常見的原因是橋本氏甲狀腺炎，也叫自身免疫性甲狀腺炎，約占80%。懷孕期婦女的甲減必須及時治療。8. 臨床甲減的婦女在什么條件下可以懷孕？ 甲減的女性計劃懷孕的前，需要通過給予甲狀腺激素（L-T4）替代治療將甲狀腺激素的濃度恢復(fù)至正常。具體的治療目標(biāo)是：將血清中促甲狀腺激素（TSH）濃度控制在0.1-2.5 mIU/L，更理想的目標(biāo)是達(dá)到TSH 0.1-1.50.1-2.5 mIU/L之間。9. 生了甲狀腺結(jié)節(jié)怎么辦？甲狀腺結(jié)節(jié)非常常見，一般人群中能夠用手摸到的甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率約為3-7%，如果應(yīng)用高分辨率的超聲檢查，甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率高達(dá)20%以上。絕大多數(shù)的甲狀腺結(jié)節(jié)是良性的，多數(shù)是不需要治療，只需要定期隨訪即可。因此，生了甲狀腺結(jié)節(jié)不要緊張，首先要到醫(yī)院進行超聲檢查，一般大于1厘米的結(jié)節(jié)，多需要進行細(xì)針穿刺活檢，而小于1厘米的甲狀腺結(jié)節(jié)，如果超聲檢查懷疑惡性的話，也需要在B超引導(dǎo)下進行細(xì)針穿刺活檢。如果細(xì)針穿刺不能明確良性或惡性話，對穿刺的細(xì)胞進行基因突變的檢查，進行分子診斷是有用的方法。只有對細(xì)針穿刺診斷為甲狀腺癌或者可疑甲狀腺癌的病人，可以進行手術(shù)治療。10. 懷孕期甲狀腺結(jié)節(jié)該如何處理？由于懷孕并不影響甲狀腺癌的發(fā)展和預(yù)后，而且甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)活檢（FNA）對產(chǎn)婦和胎兒無不利影響；因此，懷孕期間發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)，如果B超懷疑有惡性可能，就要進行FNA檢查。一旦細(xì)針穿刺確診甲狀腺癌，建議懷孕早期發(fā)現(xiàn)的，可以應(yīng)用超聲檢查檢測腫瘤，如果腫瘤在24周前生長迅速，應(yīng)在懷孕中期進行手術(shù)治療。如果腫瘤直到懷孕中期仍保持穩(wěn)定，或在懷孕的后期才發(fā)現(xiàn)的腫瘤，手術(shù)應(yīng)在分娩后實施。如果細(xì)針穿刺活檢是良性結(jié)節(jié)，一般不要處理，只進行超聲監(jiān)測，一旦發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)增長迅速或超聲顯示可疑惡性病變者，可考慮手術(shù)治療。本文系宋懷東醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載

骨質(zhì)疏松治療的主要目標(biāo)是延緩骨量丟失或增加骨量，預(yù)防骨折的發(fā)生 。對于大于65歲者 ，或具備一個主要骨折風(fēng)險因子或2個以上次要風(fēng)險因子的50-65歲者都應(yīng)常規(guī)測量骨密度。骨質(zhì)疏松開始治療后，每年1-2次測量骨密度，對無需治療患者，中度骨折風(fēng)險者1-5年復(fù)查一次；低危者5-10年隨訪一次。引起骨質(zhì)疏松和骨折的因素是多樣的，包括生活習(xí)慣、疾病、藥物等等。要減少骨質(zhì)疏松骨折風(fēng)險，清楚自身骨折風(fēng)險因子并盡量改變尤其重要。要注意維持均衡飲食，攝入自身所需要的鈣、維生素D和維生素K2，維持體重在合適狀況一周至少3次體育鍛煉，每次30分鐘以上 嗎，避免過多咖啡因攝入 ，避免吸煙和過量飲酒等。治療藥物：治療藥物：骨質(zhì)疏松癥治療藥物按其不同的作用機理分成三大類 , 即促進骨礦化類藥物 ，如鈣劑、維生素D3， 促進骨形成藥物如甲狀旁腺素和抑制骨吸收的藥物如雙膦酸鹽、降鈣素、雌激素、雌激素受體調(diào)節(jié)劑等。治療時機：一般來說 , 只有當(dāng)骨密度丟失達(dá)到骨質(zhì)疏松癥的診斷區(qū)域時,才應(yīng)該開始治療（具體參考表格）。治療個體化：對已明確的骨質(zhì)疏松癥病例,應(yīng)考慮到涉及的骨折風(fēng)險而開始治療。但是在具體治療過程中，應(yīng)參考患者的骨密度、骨代謝指標(biāo)、既往骨折情況、營養(yǎng)狀況等采用個體化的治療方案。高齡、老年的骨質(zhì)疏松癥患者, 很容易跌倒發(fā)生骨折。這些骨折高危的病例, 不論有無骨質(zhì)疏松癥, 均可引發(fā)股骨頸部骨折等重癥骨折。需要注意的是，骨質(zhì)疏松治療藥物能夠預(yù)防因為跌倒造成的骨折, 然而,很 可能只局限在骨質(zhì)疏松癥的患者范圍之內(nèi)。而用藥的選擇主要依據(jù)對可能發(fā)生骨折患者的預(yù)防。例如：對骨密度顯著低下、既往骨折史、高齡、存在跌倒危險因素的患者，可選擇骨吸收抑制劑；對年青、初期骨質(zhì)疏松患者，可通過改善營養(yǎng)狀態(tài)；而對骨量減少者、或其他藥物不良反應(yīng)嚴(yán)重者，選擇維生素D3和鈣劑。聯(lián)合用藥：臨床治療骨質(zhì)疏松癥的藥物原則上應(yīng)用單種藥物，但目前有有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，對有聯(lián)合用藥指征患者，如已有骨折的重度骨質(zhì)疏松者，或單一藥物治療，但病情仍在進展者，或單種藥物治療療效不理想，骨礦含量很難恢復(fù)者，聯(lián)合用藥不僅有協(xié)同增效作用，還可降低一些藥物的不良反應(yīng)。聯(lián)合用藥的原則不主張過多的藥物合并使用 , 但為達(dá)到臨床治目 的, 可以考慮兩種甚至三種藥物聯(lián)合應(yīng)用。其他治療：骨質(zhì)疏松的治療還包括外科手術(shù)、中醫(yī)藥等其他多種治療手段。其治療的選擇需要通過充分評估患者病情及骨折危險因素來決定。近兩年，WHO推薦使用骨折風(fēng)險因子工具( F R A X )來代替單獨使用骨密度來診斷和評估 者未來10 年發(fā) 生骨折的可能性。F RA X 工具是根據(jù)股骨頸測量的B M D和骨折風(fēng)險因子情況 , 通過對一系列大樣本循證醫(yī)學(xué)原始數(shù)據(jù)的計算, 建立起來的用來評價骨折風(fēng)險的一個計算機評價軟件臺，它不僅可自動計算出患者10年內(nèi)髖部骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生風(fēng)險， 而且為選擇治療人群提供相應(yīng)的客觀閾值信息，還可用來評價治療效果。但是，目前這一評估工具在我國還未得到大范圍的臨床推廣，其價值和意義有待進一步論證。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科 程靜 陸穎理

甲狀腺相關(guān)眼眶?。╰hyroid related orbitopathy, TRO)是成人最常見的眼眶病，從首次報道至今已經(jīng)有200多年的歷史。但是其發(fā)病機制尚未完全明確，因此目前臨床仍局限于對癥治療，主要包括激素、放射及手術(shù)治療三大類。當(dāng)疾病發(fā)展造成壓迫性視神經(jīng)病變導(dǎo)致視力下降、視野損害或角膜暴露而保守治療無效時，需通過眼眶減壓術(shù)來保護視神經(jīng)、角膜，維持雙眼單視。近年來為恢復(fù)眼部美觀而行眶減壓手術(shù)的患者也逐漸增多，約占40%。眼眶減壓手術(shù)經(jīng)歷了一個世紀(jì)的衍變發(fā)展，術(shù)式眾多。但作為一種破壞性手術(shù)方式，如何在最小的創(chuàng)傷下，用最精準(zhǔn)和安全的方式來獲得有效眼眶減壓，是現(xiàn)代眼眶外科的一個新命題。一、傳統(tǒng)眼眶減壓手術(shù)的術(shù)式選擇及存在問題從1911年，Dollinger報道了對TRO患者通過外側(cè)眶壁切開術(shù)進行眶減壓以來，已經(jīng)建立和改進了5種不同的手術(shù)進路：外側(cè)進路(Krnlein)，經(jīng)竇進路(Ogura)，進額骨進路(Naffziger)，篩骨進路(Sewall)，上頜骨進路(Hirsch)。目前大多數(shù)眼科手術(shù)醫(yī)生使用改良的Ogura眼眶減壓術(shù)，即將眶內(nèi)容物減壓到上頜竇和篩竇。但眼眶內(nèi)、下壁切除可引起眼球位置改變、眼球活動受限等并發(fā)癥。之后，Shepard等提出眼眶平衡減壓術(shù)的概念，即眶外壁聯(lián)合內(nèi)壁減壓，可減少下壁減壓或單壁減壓引起的眶內(nèi)容移位，減少術(shù)后低眼位及復(fù)視發(fā)生[1]。Golgberg等提出在眶內(nèi)、下壁減壓時應(yīng)保留“strut”結(jié)構(gòu)，即保留篩竇和上頜竇之間的骨性連接結(jié)構(gòu)，可幫助避免眼球的向下移位，減少復(fù)視發(fā)生[2]。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院眼科對16例TRO患者（23眼）行眶內(nèi)、下壁減壓，2例（4眼）行內(nèi)、下、外壁減壓，手術(shù)均保留眶內(nèi)、下壁之間的骨性“strut”結(jié)構(gòu)（圖1）。隨訪6月，三壁減壓術(shù)后眼球突出度較術(shù)前減少7.3±2.1mm，二壁減壓減少3.8±0.6mm；其中15只眼眼球運動情況改善；6例患者的復(fù)視改善，無患者術(shù)后復(fù)視加重。 A B C 圖1 患者雙眼TRO，行保留“strut”結(jié)構(gòu)的內(nèi)、下、外三壁減壓手術(shù)A. 手術(shù)前，雙眼球突出，眼瞼退縮，左眼角膜潰瘍 B. 術(shù)后雙眼球回退，眼瞼位置改善 C. “strut”結(jié)構(gòu)示意圖眼眶減壓手術(shù)的術(shù)式選擇主要依據(jù)患者的眼球突出度和視功能狀態(tài)。合理的手術(shù)方式以及時機選擇能夠帶給患者理想的眼球后退效果。文獻(xiàn)報道：一壁眶減壓術(shù)，可使眼球后退2～3mm，二壁眶減壓術(shù)可使眼球后退4～6mm，三壁眶減壓術(shù)可使眼球后退7～10mm，四壁眶減壓術(shù)可使眼球后退10～17mm[3]。但是，隨著眼球突出能夠得到理想矯正這一手術(shù)目的被實現(xiàn)之后，人們開始重視眼眶減壓手術(shù)所帶來的并發(fā)癥：①功能方面：眼球移位、復(fù)視、失明、淚道阻塞及腦脊液漏等；②外觀方面：雙眼突出度不對稱、手術(shù)疤痕、眼瞼內(nèi)、外翻等。正是由于這些并發(fā)癥的存在，往往手術(shù)后眼球突出度得到矯正，但是仍然無法獲得滿意的臨床效果。要解決上述問題，在內(nèi)分泌調(diào)整甲狀腺功能相對穩(wěn)定和炎癥情況有所一定的控制，九院眼科范先群院長和周慧芳主任在這方面技術(shù)水平全國一流：①微創(chuàng)，包括手術(shù)切口設(shè)計以及術(shù)中操作；②對眼眶減壓部位及范圍的精確設(shè)計，并預(yù)測眼眶容積的變化及術(shù)后眼球的位置；③術(shù)中可視化操作，對減壓范圍精準(zhǔn)控制，并避開眶內(nèi)重要結(jié)構(gòu)。近年，隨著顱面外科和數(shù)字化外科技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)窺鏡及導(dǎo)航技術(shù)引入眼眶外科手術(shù)中，已經(jīng)在眼眶骨折修復(fù)重建方面取到了成功應(yīng)用，在拓展手術(shù)適應(yīng)證的同時降低了治療的危險性。當(dāng)然，眶減壓是一種對正常眼眶進行破壞的手術(shù)，因此與眶重建存在很多差異，目前國內(nèi)外對眶減壓數(shù)字化手術(shù)的研究均處于起步狀態(tài)，既是研究的熱點，也是難點。