核醫(yī)學(xué)科

一、第八版與第七版對分化型甲狀腺癌TNM分期有何不同？2016年10月美國腫瘤聯(lián)合委員會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）對第七版甲狀腺癌進(jìn)行更新至第八版（見表1和表2），預(yù)計(jì)2018年1月正式出版，這期間將繼續(xù)收集數(shù)據(jù)優(yōu)化分期標(biāo)準(zhǔn)。與第七版關(guān)于分化型甲狀腺癌TNM分期相比，主要有如下五點(diǎn)不同：（1）DTC分期所需的診斷年齡切點(diǎn)值從45歲上調(diào)至55歲。（2）T3現(xiàn)定義為T3a（腫瘤最大直徑>4 cm且局限于甲狀腺內(nèi)）和T3b（無論腫瘤大小，腫瘤明顯侵犯甲狀腺周圍的帶狀肌，即胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌、或肩胛舌骨?。庋刍蝻@微下發(fā)現(xiàn)最小程度甲狀腺外侵犯（腫瘤突破被膜和甲狀腺外周圍脂肪組織侵犯）不再劃分到T3。（3）Ⅶ區(qū)（上縱隔）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移由原來的N1b更改為N1a，認(rèn)為Ⅶ區(qū)淋巴結(jié)是Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)向下的延續(xù)，并無明顯的解剖間隔標(biāo)志。（4）≥ 55歲以上出現(xiàn)的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，如無甲狀腺外明顯侵犯（T4a和T4b）或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M1），只分到II期，即第7版Ⅲ期、Ⅳ期的T3N0M0、T1-3N1aM0、T1-3N1bM0下調(diào)至第八版的Ⅱ期，而第七版Ⅱ期的T2N0M0病人下調(diào)至第八版的Ⅰ期，第八版Ⅲ期僅包括T4a，任何N，M0的病人。（5）Ⅳ期分為ⅣA期和ⅣB期，分別為T4b，任何N，M0和任何T，N，M1的病人。二、調(diào)整帶來什么意義和思考？DTC分期所需的診斷年齡切點(diǎn)值更改主要基于一項(xiàng)對10個(gè)中心9484名DTC病人研究，當(dāng)從45歲上調(diào)至55歲，有12%患者分期下調(diào)，其10年疾病特異性生存期(disease-specific survival,DSS)可達(dá)98%，相應(yīng)55歲以上，Ⅳ期患者10年DSS從76.3%下降到67.6%，對甲狀腺癌的預(yù)后判定更加精準(zhǔn)，利于指導(dǎo)手術(shù)切除方式，判斷是否需要碘-131治療和TSH抑制程度以及隨訪方案制定。表3預(yù)測根據(jù)第八版分期DTC患者的10年DSS。值得注意的是死亡風(fēng)險(xiǎn)下降并不等同于復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)下降，特別是55歲以下I期的患者，涵蓋極低危到高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，編者建議結(jié)合2015年ATA危險(xiǎn)度分層和動態(tài)風(fēng)險(xiǎn)評估。參考文獻(xiàn)1.Nixon IJ, Wang LY, Migliacci JC, et al. An International Multi-Institutional Validation of Age 55 Years as a Cutoff for Risk Stratification in the AJCC/UICC Staging System for Well-Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 2016 ;26(3):373-380.2. Tuttle RM1, Haugen B2, Perrier ND3. Updated American Joint Committee on Cancer/Tumor-Node-Metastasis Staging System for Differentiated and Anaplastic Thyroid Cancer (Eighth Edition): What Changed and Why? Thyroid. 2017;27(6):751-756注：此文源自中華醫(yī)學(xué)會核醫(yī)學(xué)分會第十屆青委四川大學(xué)華西醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科黃蕤教授的總結(jié)。在此向原作者致謝！

1、妊娠期甲狀腺結(jié)節(jié)：妊娠對甲狀腺結(jié)節(jié)有促進(jìn)作用，需要超聲定期評估，明確結(jié)節(jié)大小、多少、回聲、邊界、形態(tài)、血流、鈣化等特征，并同時(shí)檢查兩側(cè)頸部淋巴結(jié)情況，進(jìn)而對甲狀腺結(jié)節(jié)初步定性（TI-RADS分級）；偏良性的結(jié)節(jié)(I-III級)，3個(gè)月左右復(fù)查一次；無功能的良性結(jié)節(jié)對孕婦和胎兒無不良影響（超聲觀察結(jié)節(jié)血流信號情況并結(jié)合甲功判斷結(jié)節(jié)是否有功能）；結(jié)節(jié)較大出現(xiàn)氣管或食管壓迫癥狀時(shí)，可以考慮手術(shù)（孕中期）；可疑惡性的結(jié)節(jié)（IV級），建議穿刺定性（超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺安全，可在孕期任何時(shí)點(diǎn)進(jìn)行）；惡性可能大者（V-VI）按甲狀腺癌處理（見下）。不同檢查儀器和醫(yī)生水平經(jīng)驗(yàn)不同，對結(jié)節(jié)的定性診斷準(zhǔn)確性存在差異。2、妊娠期甲狀腺癌：分化型甲狀腺癌DTC（甲狀腺乳頭狀癌、濾泡癌），如果腫瘤局限于腺體內(nèi)，沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，建議3個(gè)月定期隨訪，可于產(chǎn)后手術(shù)（手術(shù)推遲對預(yù)后沒有確切不良影響）；如果腫瘤腺體外侵犯或生長迅速、或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，建議手術(shù)（孕中期手術(shù)為宜；孕早期手術(shù)麻醉對胎兒器官發(fā)育有不良影響且有導(dǎo)致自發(fā)性流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)；孕后期有早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加）。妊娠期分化型甲狀腺癌，包括妊娠期新發(fā)現(xiàn)者和孕前已接受過手術(shù)和碘131治療者，應(yīng)服優(yōu)甲樂或雷替斯，孕期新發(fā)腫瘤患者，建議TSH控制在0.1mIU/L；孕前治療中的患者懷孕后維持既定的TSH控制水平。沒有證據(jù)表明妊娠會增加甲狀腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。3、碘營養(yǎng)：甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌患者妊娠期碘營養(yǎng)補(bǔ)充同一般健康孕婦，可以通過測定24小時(shí)尿碘評價(jià)碘營養(yǎng)狀況：150-250微克/升為充足，避免過少和過多。我國除沿海地區(qū)外，以碘缺乏為主；每天通過膳食和加碘鹽（標(biāo)準(zhǔn)碘鹽含量為每克鹽含35微克碘左右）可以滿足一般健康人要求，孕婦建議每天額外補(bǔ)充150微克碘（碘化鉀或其復(fù)合維生素），可以通過適當(dāng)多食海產(chǎn)品補(bǔ)充碘。需要注意的是，碘易揮發(fā)，特別遇熱后，所以按照含量表計(jì)算的碘經(jīng)過烹飪后其攝入人體的量會大打折扣。4、藥量調(diào)整：甲狀腺術(shù)后患者，由于孕期體重的增加和胎兒需要，左甲狀腺素（優(yōu)甲樂或雷替斯）一般會有10-30%的逐漸增加，孕期2-4周檢測甲功并及時(shí)調(diào)整藥量；產(chǎn)后根據(jù)孕婦體重變化，適當(dāng)減少藥量，并于產(chǎn)后6周復(fù)查甲功；哺乳期服優(yōu)甲樂和雷替斯安全無副作用，安心哺乳。5、妊娠期和產(chǎn)后哺乳期禁止碘131治療；甲狀腺癌碘131治療后半年，在甲狀腺激素水平適宜的情況下，可以懷孕；沒有碘131引起不良妊娠結(jié)局、或?qū)μ河胁涣加绊懙淖C據(jù)。6、附：甲狀腺結(jié)節(jié)超聲TI-RADS分級：1級：超聲下甲狀腺無異常；2級：膠質(zhì)結(jié)節(jié)（超聲提示低至無回聲結(jié)節(jié)伴點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，無血流；微囊型混合性海綿狀結(jié)節(jié)伴點(diǎn)狀強(qiáng)回聲；混合性回聲結(jié)節(jié)伴點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，伴結(jié)節(jié)內(nèi)血流）；3級：惡性風(fēng)險(xiǎn)<5%，多見于橋本病，結(jié)節(jié)可見部分暈圈和周邊血流；4級:超聲下實(shí)性低或極低回聲、邊界不規(guī)則、縱橫比>1、微鈣化、血流豐富，有上述1項(xiàng)者為4a級，；2項(xiàng)者為4b級；3-4項(xiàng)者為5級；5項(xiàng)者為6級（惡性風(fēng)險(xiǎn)由10%逐級增大>80%）本文系高云朝醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

1、導(dǎo)致妊娠期和產(chǎn)后甲狀腺功能亢進(jìn)的病因主要有：妊娠期甲亢綜合癥、彌漫性甲狀腺腫伴甲亢（Graves?。a(chǎn)后甲狀腺炎等。2、妊娠期甲亢綜合征：妊娠早期由于血清甲狀腺激素結(jié)合球蛋白和人絨毛膜促性腺激素HCG的增加等因素，導(dǎo)致血清甲狀腺激素增加，進(jìn)而促甲狀腺激素（TSH）反饋性降低，其中約15%左右可低于正常參考范圍下限（亞臨床甲亢），少數(shù)可同時(shí)出現(xiàn)TT4和FT4升高（臨床甲亢），發(fā)生一過性甲狀腺毒癥（妊娠期甲亢綜合征，或HCG相關(guān)甲亢），表現(xiàn)為妊娠劇吐伴心悸、焦慮、多汗等，此種情況對孕婦和胎兒沒有其他確切不良影響，因此，不主張應(yīng)用抗甲狀腺藥物，以對癥支持治療為主，可小量、短期應(yīng)用β腎上腺素受體阻斷劑：每天分次口服普萘洛爾20-30mg；長期服用可能影響胎兒發(fā)育、出現(xiàn)胎心過緩及低血糖等，因此，癥狀緩解則減量、停藥。該病與Graves病的主要區(qū)別是TRAb陰性、沒有甲亢性突眼、無甲狀腺腫大、吸碘率不高（妊娠期禁止）、短期可自愈（一般始于孕8-10周，孕14-15周逐漸恢復(fù)）等。3、碘攝入問題：妊娠12-20周，胎兒甲狀腺逐漸發(fā)育成熟并開始利用碘合成、分泌甲狀腺激素，因此孕期及產(chǎn)后要保證充足碘攝入?？梢酝ㄟ^測定24小時(shí)尿碘評價(jià)碘營養(yǎng)狀況：150-250微克/升為充足，避免過少和過多。我國除沿海地區(qū)外，大部分地區(qū)以碘缺乏為主，通過普及加碘鹽（標(biāo)準(zhǔn)碘鹽含量為每克鹽含35微克碘左右），普通人基本滿足要求；對于妊娠期和產(chǎn)后孕婦而言，建議每天額外補(bǔ)充150微克碘（碘化鉀或其復(fù)合維生素），也可以通過適當(dāng)增加海產(chǎn)品來補(bǔ)碘。需要注意的是，碘易揮發(fā)，特別遇熱后，所以按照含量表計(jì)算的碘經(jīng)過烹飪后其攝入人體的量會大打折扣。4、抗體問題：彌漫性甲狀腺腫伴甲亢（Graves?。虮竞彤a(chǎn)后甲狀腺炎均屬于甲狀腺自身免疫性疾病，可出現(xiàn)三個(gè)抗體（TRAb、TgAb、TPOAb）部分或全部升高，其中Graves病以TRAb升高為主；橋本和產(chǎn)后甲狀腺炎以TgAb和TPOAb升高為主；這些抗體均可以通過胎盤。雖然后2個(gè)抗體與不良妊娠結(jié)局相關(guān)，但并沒有確定是否屬于因果關(guān)系；因此，在目前尚無有效降低抗體藥物的背景下，不建議應(yīng)用左甲狀腺素和補(bǔ)硒藥物進(jìn)行干預(yù)；TRAb包含刺激性和抑制性的混合抗體，少數(shù)可導(dǎo)致新生兒和胎兒甲亢（胎心>170次/分鐘，持續(xù)10分鐘以上、可伴甲狀腺腫）或甲減。因此，孕20-24周要檢測TRAb，超過正常參考范圍上限3倍時(shí)，提示密切注意監(jiān)測胎心、胎兒甲狀腺、生長狀況、羊水量等；患上述甲狀腺疾病的孕婦，同時(shí)要篩查其他自身免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。5、彌漫性甲狀腺腫伴甲亢（Graves?。涸衅诩卓嚎刂撇涣伎稍黾硬涣既焉锝Y(jié)局風(fēng)險(xiǎn)（妊高癥、子癇、心衰、早產(chǎn)、流產(chǎn)、低體重兒等）?？辜谞钕偎幬铮ū蜓踵奏TU和甲巰咪唑MMI）可以通過胎盤，均有致畸風(fēng)險(xiǎn)，且MMI稍重（皮膚發(fā)育不全、食管或膽道閉鎖、頜面部畸形等）；妊娠6-8周是抗甲狀腺藥物致畸的重要時(shí)間窗口，5周前停藥，理論上可以預(yù)防由此引起的胎兒缺陷。如果不宜停藥，孕早期首選PTU；中晚期首選MMI；孕期是否用藥和用藥原則：盡量保證最低有效藥量，即：血清FT4/TT4輕微高于參考范圍上限。為此，孕前較重的甲亢，建議有效控制后再考慮懷孕；有近期懷孕要求者，建議采用根治性治療方法：碘131或手術(shù)。孕期甲亢初始藥量推薦：每天分次口服MMI 5-15mg，或PTU 50-300mg；常規(guī)劑量可根據(jù)：FT4升高達(dá)到或超過正常參考范圍上限的1.0倍、1.5倍、2倍以上時(shí)，MMI可給予每天10mg、20mg、30mg或以上藥量，PTU藥量對應(yīng)上述20倍計(jì)算?？尚×俊⒍唐谂浜蠎?yīng)用普萘洛爾（同上）6、隨訪：甲狀腺抗體升高、或甲狀腺功能異常、或正在接受甲狀腺疾病治療的孕婦，孕早、中期每2-4周檢測一次，孕晚期可以降低復(fù)查頻率。7、產(chǎn)后和新生兒問題：新生兒甲減/甲亢：一般于出生72小時(shí)-7天為篩查時(shí)間窗；孕母服抗甲狀腺藥物導(dǎo)致的新生兒甲減通常一周內(nèi)恢復(fù)；TRAb導(dǎo)致的新生兒甲減或甲亢，可持續(xù)3個(gè)月左右，需要治療；先天性甲減則需盡快服左甲狀腺素（優(yōu)甲樂或雷替斯）治療，一般2個(gè)月內(nèi)獲得有效治療的患者智力發(fā)育無明顯異常；超過6個(gè)月開始治療者則明顯落后。哺乳期中、低藥量抗甲狀腺藥物安全，建議MMI最高20mg/天；PTU最高450mg/天，建議于哺乳后分次口服。8、產(chǎn)后甲狀腺炎：產(chǎn)后甲狀腺炎指產(chǎn)后一年內(nèi)發(fā)生的甲狀腺自身免疫性炎癥，可有短期輕度甲亢，出現(xiàn)心慌、乏力等癥狀，通常持續(xù)1-3個(gè)月，甲亢期可口服普萘洛爾對癥治療，不用抗甲狀腺藥物；甲亢期過后，絕大多數(shù)甲狀腺功能恢復(fù)正常。長期隨訪表明，部分患者可進(jìn)展為永久性甲減（需服左甲狀腺素藥物）；因此定期復(fù)查很重要，產(chǎn)后一年內(nèi)建議每2個(gè)月復(fù)查一次；一年后延長至6個(gè)月到每年一次；有產(chǎn)后抑郁的女性建議查甲狀腺功能和抗體。 9、碘131輻射問題：妊娠期和哺乳期Graves病禁止碘131治療；孕前甲亢碘131治療后半年，在甲狀腺激素水平適宜的情況下，可以懷孕；沒有碘131引起不良妊娠結(jié)局、或?qū)μ河胁涣加绊懙淖C據(jù)。男性甲亢患者服碘131后也建議半年后授孕，沒有碘131導(dǎo)致性功能和精子質(zhì)量下降等生殖問題的證據(jù)。本文系高云朝醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。