耳鼻咽喉科

對(duì)于腮腺腫瘤，瑞金醫(yī)院耳鼻咽喉科頭頸團(tuán)隊(duì)經(jīng)過數(shù)千病例的探索，建立了3個(gè)關(guān)于腮腺腫瘤手術(shù)的瑞金經(jīng)驗(yàn)，與其他手術(shù)團(tuán)隊(duì)相比，使得患者能夠去除腫瘤、保護(hù)臉部顏值、減少術(shù)后不適。今天我們就通過一例典型腮腺腫瘤病例來(lái)看看3個(gè)瑞金經(jīng)驗(yàn)的優(yōu)勢(shì)。葉斌主治醫(yī)師門診：周一、周三：咽喉及頭頸腫塊專病門診向明亮主任醫(yī)師門診：周一上午、周三下午最近，32歲的美女小佳（化名）遇到了煩心事，在化妝時(shí)無(wú)意間摸到自己的右臉旁、耳朵下方有個(gè)“雞蛋大小”腫塊，不痛不紅，以前也從來(lái)注意過。于是，小佳趕緊預(yù)約瑞金醫(yī)院耳鼻咽喉科向明亮主任醫(yī)師，進(jìn)行了面診和檢查。B超及影像學(xué)提示：右側(cè)腮腺腫塊考慮多形性腺瘤。鑒于腫塊逐漸長(zhǎng)大的傾向和惡性可能，小佳在今年8月份在瑞金醫(yī)院進(jìn)行了右側(cè)腮腺腫瘤切除術(shù)+局部肌瓣修復(fù)術(shù)。術(shù)后3天小佳順利出院了，復(fù)診時(shí)對(duì)治療效果十分滿意。其實(shí)，是有了關(guān)于腮腺腫瘤的3大瑞金經(jīng)驗(yàn)護(hù)駕，才使得小佳的花容月貌沒有損失。做手術(shù)，首先就是切開皮膚，然后找到腫瘤，保留重要組織結(jié)構(gòu)，切除腫瘤。而腮腺手術(shù)，因腮腺位于側(cè)面部，尤其需注意切口及術(shù)后疤痕對(duì)患者顏值的影響。常規(guī)的腮腺手術(shù)切口是“S”型切口，即從耳廓基部自然皮紋向下至耳垂下，向后上達(dá)乳突，再弧形轉(zhuǎn)折下行繞過下頜角，沿下頜骨下緣約2cm處向前延伸。瑞金醫(yī)師團(tuán)隊(duì)在大量手術(shù)病例的基礎(chǔ)上，豐富的經(jīng)驗(yàn)加上循序漸進(jìn)的臨床思考，從最早的腮腺大“S”形切口入路完成腮腺腫瘤切除術(shù)，逐漸優(yōu)化為頜后切口、耳前小切口、小“s”形切口等手術(shù)切口設(shè)計(jì)完成此手術(shù)?，F(xiàn)階段，針對(duì)腫瘤在腮腺區(qū)域的不同位置，已經(jīng)可以根據(jù)患者具體情況設(shè)計(jì)個(gè)性化的小切口完成手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷小，不損傷患者的顏值。有些患者的腮腺腫瘤較大或者位置深，需要切除的腮腺組織過多導(dǎo)致側(cè)面的組織缺損，導(dǎo)致兩側(cè)面部凹陷、不對(duì)稱，影響患者的美容，會(huì)帶來(lái)一定的心理陰影。因此，我們?cè)O(shè)計(jì)了腮腺區(qū)的胸鎖乳突肌瓣進(jìn)行術(shù)區(qū)缺損的修復(fù)，一方面避免了術(shù)后“進(jìn)食出汗綜合征”的出現(xiàn)，同時(shí)又避免了術(shù)區(qū)凹陷，保證了兩側(cè)面部的對(duì)稱，大大改善了患者術(shù)后的美觀及生活質(zhì)量。腮腺手術(shù)常規(guī)術(shù)后是需要加壓包扎的，為什么呢？因?yàn)槿賹儆谕僖合?，分泌大量唾液?lái)達(dá)到潤(rùn)滑口腔和促進(jìn)消化的作用。切除腮腺腫瘤后，會(huì)保留殘余腮腺組織，但其仍具有分泌唾液的功能。那么當(dāng)術(shù)后不加壓包扎時(shí)，殘余的腮腺分泌大量唾液積聚在傷口中，就會(huì)形成涎瘺（即唾液積累），會(huì)繼發(fā)傷口感染等情況。我們通過術(shù)中對(duì)殘余腮腺組織進(jìn)行肌瓣的覆蓋和創(chuàng)面的仔細(xì)結(jié)扎，相當(dāng)于在傷口內(nèi)就已經(jīng)形成了一個(gè)加壓層，因此，手術(shù)切口只需一張醫(yī)用敷貼覆蓋即可，避免了術(shù)后的五花大綁，提高患者的舒適程度。有腮腺腫瘤手術(shù)的瑞金3經(jīng)驗(yàn)加持，對(duì)于患有腮腺腫瘤的病友，可以既保護(hù)好自己的顏值，又能術(shù)后舒適。不必為耳朵下方長(zhǎng)了個(gè)腫塊，而擔(dān)心憂慮了。

術(shù)后隨訪鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)后的定期隨訪和綜合治療是鼻內(nèi)窺鏡治療鼻息肉、鼻竇炎整個(gè)過程中必不可少的重要環(huán)節(jié)。一般在出院后的7-10天，手術(shù)醫(yī)生會(huì)讓患者在門診進(jìn)行第一次的隨訪復(fù)診，以后酌情每3-4周一次直到黏膜的上皮化，整個(gè)過程大約需要3-6個(gè)月。絕大多數(shù)的病患經(jīng)過3-6個(gè)月的隨訪復(fù)診都可獲得滿意的結(jié)局。極少數(shù)病變嚴(yán)重者、息肉復(fù)發(fā)曾經(jīng)歷多次手術(shù)者、有明顯變應(yīng)性因素者，往往術(shù)后病情會(huì)有反復(fù)，這類病人即所謂的難治性鼻竇炎，需長(zhǎng)期隨訪管理。出院用藥及術(shù)腔沖洗常用的出院帶藥主要有：①鼻用類固醇噴霧劑：一般在出院后一周，第一次復(fù)診后手術(shù)醫(yī)生會(huì)讓患者開始應(yīng)用鼻用類固醇噴霧劑，一般需連續(xù)使用3-6個(gè)月。②口服皮質(zhì)類固醇藥片：如強(qiáng)的松或地塞米松，晨起頓服，具體用量及用法請(qǐng)根據(jù)醫(yī)囑用藥。③粘液促排劑：如切諾，沐舒坦等。④口服抗生素：具體用量及用法請(qǐng)根據(jù)醫(yī)囑用藥。出院后另一重要事項(xiàng)為鼻腔沖洗，術(shù)后應(yīng)堅(jiān)持每天鼻腔沖洗，一天3次（如上班中午沖洗不方便，每天早晚兩次沖洗必須要做到），至少持續(xù)3個(gè)月。鼻內(nèi)鏡術(shù)后由于術(shù)腔黏膜水腫,并有偽膜形成，竇口、鼻道等處會(huì)有許多血性和黏性分泌物,血塊血痂堆積。這些物質(zhì)如不及時(shí)清理將影響鼻腔通氣功能,影響竇口的引流及黏膜的恢復(fù),時(shí)間過久將造成術(shù)腔粘連,竇口封閉以至術(shù)后復(fù)發(fā)。術(shù)后應(yīng)用鼻腔沖洗可以明顯的減輕患者粘膜水腫、痂皮形成等不良反應(yīng)，有助于術(shù)腔的早日恢復(fù)。鼻腔沖洗器及沖洗液的配制鼻腔沖洗器可在醫(yī)院的商店里購(gòu)買，出院前床位負(fù)責(zé)醫(yī)生會(huì)教會(huì)患者如何沖洗鼻腔的。出院后的沖洗液（高滲鹽水）可以購(gòu)買專用的鹽包沖調(diào)，也可自行調(diào)配，建議自行配制，方法簡(jiǎn)單經(jīng)濟(jì)實(shí)惠：在500毫升水（普通自來(lái)水即可）里加入淺平的1湯匙（普通喝湯的瓷湯匙）食用鹽（最好選用無(wú)碘鹽），或1.25升可口可樂瓶量的水里放約2湯匙食用鹽，水和鹽配好后煮沸（注意一點(diǎn)要煮沸），讓其自行冷卻，每天煮沸夠一天使用的鹽水量備用。

鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)不同于以往的根治性手術(shù)，它強(qiáng)調(diào) “功能性”原則，即手術(shù)在徹底切除清理不可逆病變的基礎(chǔ)上，要最大限度地保留鼻腔及鼻竇黏膜。手術(shù)后，被保留下來(lái)的病變黏膜的功能恢復(fù)需要有一定的時(shí)間，在這一段時(shí)間內(nèi)，會(huì)有大量的血痂形成，囊泡樣改變，黏膜水腫和肉芽生長(zhǎng)等，若沒有及時(shí)的清理，不僅會(huì)影響和延緩術(shù)腔的愈合過程，發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，嚴(yán)重者可導(dǎo)致手術(shù)的失敗。因此，手術(shù)僅僅是治療疾病整體步驟的開始階段和關(guān)鍵階段，術(shù)后的定期隨訪和綜合治療則是鼻內(nèi)窺鏡治療鼻息肉、鼻竇炎整個(gè)過程中必不可少的重要環(huán)節(jié)。術(shù)后1-2周內(nèi)術(shù)腔內(nèi)的滲血粘液、分泌物及纖維素滲出，在術(shù)腔創(chuàng)面凝固成干痂，需及時(shí)予以清理，保持術(shù)腔清潔，而術(shù)后2-8周內(nèi)是術(shù)腔囊泡形成，發(fā)生粘連的階段，也需及時(shí)的進(jìn)行處理。因此必須克服各種困難堅(jiān)持復(fù)診，直到術(shù)腔上皮化。一般在出院后的7-10天，手術(shù)醫(yī)生會(huì)讓患者在門診進(jìn)行第一次的隨訪復(fù)診，以后酌情每3-4周一次直到黏膜的上皮化，整個(gè)過程大約需要3-6個(gè)月。絕大多數(shù)的病患經(jīng)過3-6個(gè)月的隨訪復(fù)診都可獲得滿意的結(jié)局。極少數(shù)病變嚴(yán)重者、息肉復(fù)發(fā)曾經(jīng)歷多次手術(shù)者、有明顯變應(yīng)性因素者，往往術(shù)后病情會(huì)有反復(fù)，這類病人即所謂的難治性鼻竇炎，需長(zhǎng)期隨訪管理。