風(fēng)濕免疫科

直播時間：2023年06月13日14:07主講人：程笑冰主治醫(yī)師上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院風(fēng)濕免疫科問題及答案：問題：體檢白細(xì)胞高，過不去怎么處理呢？視頻解答：點擊這里查看詳情>>>

什么是痛風(fēng)，痛風(fēng)有哪些癥狀痛風(fēng)是一陣風(fēng)嗎？顯然不是。得過痛風(fēng)的人都知道這玩意兒痛起來可真是要命。痛風(fēng)其實是一種常見的炎癥性關(guān)節(jié)病，男性發(fā)病率高于女性?；颊叱谝归g突發(fā)撕裂樣、刀割樣疼痛，逐漸加重，并在受累關(guān)節(jié)處及周圍出現(xiàn)紅腫，摸上去發(fā)燙，還一碰就疼。這樣的癥狀一般持續(xù)幾天到半個月可自行緩解，偶見皮膚色素沉著殘留。累及的關(guān)節(jié)以下肢多見，少數(shù)患者也可影響到骶髂關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)，甚至脊柱關(guān)節(jié)。隨著病情進(jìn)展，痛風(fēng)發(fā)作的頻率和持續(xù)時間會逐漸增加，甚至有部分患者發(fā)作后癥狀無法緩解，轉(zhuǎn)為持續(xù)的關(guān)節(jié)腫痛。那為什么是我得這種病呢？相信許多患者心中都有這么個疑問。那讓我們看看什么樣的人更容易得痛風(fēng)呢？痛風(fēng)是一種單鈉尿酸鹽沉積在關(guān)節(jié)導(dǎo)致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病，與嘌呤代謝紊亂和（或）高尿酸血癥直接相關(guān)。因此，影響到體內(nèi)尿酸生成過多或是影響腎臟尿酸排泄減少，都會增加罹患痛風(fēng)的風(fēng)險：（1）肥胖：肥胖是痛風(fēng)的危險因素，可能與其代謝紊亂有關(guān)。（2）飲酒、飲食：過量的酒精攝入和有高嘌呤飲食習(xí)慣(如肉類、海鮮)的人群發(fā)生痛風(fēng)的風(fēng)明顯增高。（3）疾病狀態(tài)：患有腎臟疾患、血液疾病和腫瘤接受放化療的患者等可能會影響尿酸代謝從而引起痛風(fēng)。（4）部分藥物：如袢利尿劑、噻嗪類利尿劑、環(huán)孢素、他克莫司和吡嗪酰胺等藥物可影響尿酸排泄引起血尿酸升高。（5）遺傳：世界上不同國家、民族，不同地區(qū)人群的發(fā)病率均有不同。我國南方和沿海經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)區(qū)域發(fā)病率高于同期其它地區(qū)。有痛風(fēng)家族史的人群患病幾率增加。怎樣的情況需要考慮到醫(yī)院就診？到什么科室就診？如果您出現(xiàn)了疑似痛風(fēng)的關(guān)節(jié)癥狀，建議您立即到風(fēng)濕免疫科就醫(yī)。風(fēng)濕免疫科醫(yī)生可以更精準(zhǔn)地排除其它內(nèi)科因素導(dǎo)致的關(guān)節(jié)疾病，及早明確診斷，才能做到有的放矢，及時調(diào)整生活方式，采取藥物或非藥物手段盡早控制病情。而到了痛風(fēng)晚期，出現(xiàn)痛風(fēng)石或是關(guān)節(jié)變形的情況，就要求助于骨科進(jìn)行外科干預(yù)了。早就診，才能早發(fā)現(xiàn)，方能早治療、早控制。痛風(fēng)能看好嗎，要注意些什么痛風(fēng)雖然是一種終身性疾病，但我們只要早就診、早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，并配合醫(yī)囑調(diào)整生活方式、接受治療，痛風(fēng)可以得到控制，不影響正常生活及工作。痛風(fēng)的治療分為藥物治療和非藥物治療，兩者同樣重要，互相不可代替。非藥物治療的總體原則是生活方式管理，包括飲食控制、合理運(yùn)動、肥胖患者進(jìn)行減重、控制高血壓、高血脂等伴發(fā)病或危險因素。藥物治療主要是降尿酸治療，治療目標(biāo)是血尿酸＜360umol/L，并長期維持；若已經(jīng)出現(xiàn)痛風(fēng)石、慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎或頻繁發(fā)作痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的患者，血尿酸目標(biāo)要進(jìn)一步降低至＜300umol/L，直至痛風(fēng)石溶解且癥狀改善。痛風(fēng)小貼士飲食建議：1.肉要少吃：牛、羊、豬頭需限制，雞、鴨等禽類可能是更好的選擇。2.多吃菜：大多數(shù)葉菜、塊莖類、塊根類、瓜類蔬菜嘌呤都不高，推薦攝入新鮮蔬菜，避免干貨（如曬干的菌類、干海帶等）。3.適量豆制品：痛風(fēng)患者可適量攝入豆腐、豆?jié){、素雞等等加工過的豆制品，由于豆制品對尿酸的影響比肉小，部分愛吃肉的痛風(fēng)患者可以“以豆代肉”，但也不能貪豆哦。4.多喝水，少喝果汁：痛風(fēng)患者建議每天飲水量至少2000-2500ml，這里我們說的是白水，而不是飲料，甚至酒精哦。運(yùn)動建議：1.急性期患者不建議運(yùn)動：處于痛風(fēng)急性發(fā)作期的患者不建議進(jìn)行高強(qiáng)度運(yùn)動，可能會加重關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)引起癥狀加重。2.關(guān)節(jié)炎緩解后也要適當(dāng)運(yùn)動：關(guān)節(jié)炎緩解后患者也不能心急，要注意不要引起受累關(guān)節(jié)的過度運(yùn)動。我們知道痛風(fēng)好發(fā)于下肢關(guān)節(jié)，如果這時候您選擇跑步這種下肢負(fù)擔(dān)重的運(yùn)動可能會引起痛風(fēng)復(fù)發(fā)，甚至持續(xù)的關(guān)節(jié)炎。3.選擇合適的時間和合適的運(yùn)動：一般我們建議在病情控制后，至少3個月不發(fā)作的情況下再選擇跑步等較為劇烈的運(yùn)動；而在3個月內(nèi)時則可以選擇游泳、太極等較為舒緩的運(yùn)動方式。

一、疾病機(jī)制強(qiáng)直性脊柱炎（AS）疾病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，雖然疾病機(jī)制仍未闡明，但通過幾十年的不斷探索，研究已證實宏觀環(huán)境因素、微觀分子遺傳學(xué)、表觀遺傳學(xué)甚至微生物學(xué)的改變，多種因素導(dǎo)致 AS發(fā)病并影響其疾病進(jìn)程。其中HLA-B27 在AS的自身免疫和細(xì)胞因子致病機(jī)制中發(fā)揮重要作用。但許多人對它有誤解。在包括 AS 在內(nèi)的中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎（axSpA）患者中，HLA-B27陽性率高達(dá) 74 – 89%。也就是說，在還有近10%的患者人群中，雖然是AS，但是HLB-B27是陰性的。反之亦然，并非所有HLB-27陽性的患者都是強(qiáng)直性脊柱炎。HLA-B27是一個易感因素，但是它并不等于是強(qiáng)直性脊柱炎。二、疾病表現(xiàn)（1）中軸表現(xiàn)強(qiáng)直性脊柱炎一個比較直觀的癥狀就是慢性腰背痛，以累及年輕人為主。那慢性腰背痛的表現(xiàn)重點關(guān)注哪些人群？（a）45歲以下；（b）慢性腰背痛≥3個月；臨床診斷中，引起腰背痛的原因需要注意區(qū)分。有些人平時不怎么活動，難得鍛煉，也會造成腰痛，但這只屬于腰肌勞損。像這樣的情況，一般休養(yǎng)一兩天就好，并不會持續(xù)三個月以上。（c）多見于青壯年男性而如何診斷，還是要通過影像。AS患者自然病程過程中可發(fā)生典型的放射學(xué)進(jìn)展，由韌帶骨贅進(jìn)展為橋連的韌帶骨贅，并繼續(xù)惡化，脊柱竹節(jié)樣病變是AS患者典型的結(jié)構(gòu)性破壞證據(jù)。由于AS是一個慢性持續(xù)進(jìn)展性疾病，在不同的個體當(dāng)中，會差別非常大?？赡苡行┎∪?-5年下來不怎么進(jìn)展，有些病人可能就會進(jìn)展到結(jié)構(gòu)破壞。結(jié)構(gòu)破壞的預(yù)測因子我們就看骶髂關(guān)節(jié)的活動性炎癥。有些患者可能會疑惑，為什么疼痛出現(xiàn)在背部，卻要做骶髂關(guān)節(jié)的檢查？這是因為骶髂關(guān)節(jié)是AS疾病的一個發(fā)源地。不管患者是處于疾病的早中晚期，疾病最早就是從骶髂關(guān)節(jié)開始的。是否是AS，主要看骶髂關(guān)節(jié)的炎癥。法國DESIR研究顯示，MRI骶髂關(guān)節(jié)活動性炎癥與5年期間發(fā)生結(jié)構(gòu)破壞顯著相關(guān)?；€MRI下存在骨髓水腫的患者5年期間發(fā)生結(jié)構(gòu)破壞的風(fēng)險大幅增加，因此骶髂關(guān)節(jié)活動性炎癥是5年期間發(fā)生結(jié)構(gòu)破壞的預(yù)測因素。此外放射學(xué)陰性中軸SpA也可能進(jìn)展至AS。一項研究顯示，不明確的放射學(xué)骶髂關(guān)節(jié)炎患者，有11.6%在2年內(nèi)進(jìn)展成為明確的放射學(xué)骶髂關(guān)節(jié)炎，期間伴隨CRP的升高。由此可見，AS的典型中軸表現(xiàn)，一個是患者的腰背痛，一個是中軸結(jié)構(gòu)破壞，臨床治療時要緩解中軸癥狀，就需要圍繞這兩方面對癥治療。AS是一個慢性持續(xù)進(jìn)展性疾病，雖然癥狀有所緩解，但是疾病是在持續(xù)進(jìn)展的。會出現(xiàn)一個放射學(xué)的進(jìn)展，可以理解為骨骼結(jié)構(gòu)的破壞。有條件的話，早期進(jìn)行治療，可以延緩骨破壞。（2）系統(tǒng)表現(xiàn)除了特征性的中軸表現(xiàn)之外，AS 患者還可能會在中軸之外出現(xiàn)各種各樣的外周病變和系統(tǒng)性受累。外周病變和系統(tǒng)受累有什么區(qū)別？外周疾病包括：附著點炎、外周關(guān)節(jié)炎、指/趾炎。比較特征性的表現(xiàn)如：AS出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)腫，腳趾出現(xiàn)臘腸樣的腫脹等。外周表現(xiàn)一般局限在關(guān)節(jié)，或者肌腱上的地方。系統(tǒng)受累則表現(xiàn)在一大系統(tǒng)的累及上。如葡萄膜炎（眼睛系統(tǒng)）、炎性腸?。ㄏ到y(tǒng)）以及銀屑?。ㄆつw系統(tǒng)）。不論是外周疾病還是系統(tǒng)受累，都提示AS患者，存在中軸以外的病變。一旦出現(xiàn)該類病變，提示患者的癥狀是比較嚴(yán)重了。顯著影響其生活質(zhì)量的疾病負(fù)擔(dān)。讓我們著重來看下以下多發(fā)病變表現(xiàn)：（1）附著點炎首先，附著點炎是什么概念？我們知道關(guān)節(jié)能夠活動的前提，是圍繞關(guān)節(jié)有很多胯關(guān)節(jié)的肌肉。肌肉在關(guān)節(jié)上面，像橡皮筋一樣有附著點。脊柱關(guān)節(jié)病這類的疾病，影響到外周關(guān)節(jié)，主要是附著點炎。因此有些AS患者出現(xiàn)某相對局限的地方疼痛，說明存在附著點炎癥。雖然附著點炎癥的腫脹不是很厲害，但是還是會影響功能，造成疼痛和軀體功能障礙。為什么會出現(xiàn)這樣一個肌腱附著點的炎癥？其中腫瘤壞死因子（TNF）是一個重要的介質(zhì)?；颊哒咴贏S早期，TNF等炎癥因子刺激附著點炎形成，進(jìn)而在金屬蛋白酶的作用下發(fā)生骨破壞，AS晚期患者BMP、Wnt通路活化，最終介導(dǎo)新骨形成?？梢酝ㄟ^腫瘤壞死因子抑制劑去阻斷，癥狀得到很大程度的緩解。（2）葡萄膜炎在AS的患者中，經(jīng)常發(fā)生的一個關(guān)節(jié)外病變，就是葡萄膜炎。葡萄膜炎是一個很嚴(yán)重的情況。大家都知道，眼睛對于每個人的生活是很重要的。因此如果葡萄膜炎反復(fù)發(fā)作，會造成視力大幅下降，甚至導(dǎo)致失明。所以這也是AS很關(guān)鍵的、急需處理的一個關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。曾有過急性前葡萄膜炎病史的患者，AS本身疾病活動度更高，功能受限更嚴(yán)重。那么，不少患者會追問，為什么會累及眼部？TNF-α是葡萄膜炎形成過程中的關(guān)鍵因子。在患者體內(nèi)，自身反應(yīng)性細(xì)胞離開胸腺進(jìn)入眼部與視網(wǎng)膜抗原相互作用，髓樣樹突狀細(xì)胞攝取抗原刺激T細(xì)胞，與急性炎癥因子TNFα等共同激活T細(xì)胞觸發(fā)免疫應(yīng)答，T淋巴細(xì)胞分化為Tregs, Th1, Th17 或Th2細(xì)胞，從而促使炎癥和自身免疫性葡萄膜炎的發(fā)生。Th1和Th17細(xì)胞進(jìn)入眼睛，打破血-視網(wǎng)膜屏障，還會促使各種白細(xì)胞從循環(huán)系統(tǒng)被招募。因此各類靶向炎癥細(xì)胞因子的生物制劑可有效緩解葡萄膜炎的發(fā)展。研究顯示，AS患者葡萄膜炎患病率隨病程的延長而顯著升高。因此如果患者早期使用腫瘤壞死因子拮抗劑，即TNF-α抑制劑（尤其單抗類）治療，將來發(fā)生葡萄膜炎的概率會明顯下降。（3）合并腸炎或炎癥性腸病相關(guān)關(guān)節(jié)病此外，腸道炎癥也是AS常見的系統(tǒng)受累。脊柱關(guān)節(jié)病患者普遍存在亞臨床腸道炎癥。何為亞臨床腸道炎癥？大家可以這樣理解。這類患者沒有腹痛腹瀉，但是如果做一個腸鏡，會發(fā)現(xiàn)組織學(xué)上已經(jīng)存在炎癥，但是還未進(jìn)展到臨床的階段。許多患者持續(xù)在組織學(xué)的階段，進(jìn)一步進(jìn)展的免疫觸發(fā)因素很難預(yù)測。有的時候會是強(qiáng)直性脊椎炎疾病活動的突然加重，有的時候會是一個外來的抗原（比如吃壞肚子）。因此，AS合并腸道炎癥癥狀的患者不容我們忽視。（4）合并銀屑病或銀屑病關(guān)節(jié)炎銀屑病是一種有遺傳背景的、與免疫反應(yīng)異常有關(guān)的、常見的慢性炎癥性皮膚病，伴有多系統(tǒng)的疾病。單就尋常型銀屑病而言，初起皮損往往是紅色丘疹或斑丘疹，再逐漸變成紅色斑塊，可呈多種形態(tài)（點滴狀、斑塊狀、錢幣狀、地圖狀、蠣殼狀）。銀屑病患者也常會在心血管、眼部、精神、骨關(guān)節(jié)、肺部等多方面出現(xiàn)共患病。由于銀屑病是皮膚系統(tǒng)疾病，會極大的影響患者的生活質(zhì)量和心情。因此，出現(xiàn)銀屑病共患病的患者，及時就診非常重要。目前治療強(qiáng)直性脊柱炎及相關(guān)疾病，尤其是有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)（葡萄膜炎等眼部病變，腸道炎癥或炎癥性腸病，銀屑病或銀屑病性關(guān)節(jié)炎等）時，傳統(tǒng)口服藥物或者生物制劑的治療效果還是可以取得非常滿意的療效的。瑞金醫(yī)院門診有大量治療后明顯好轉(zhuǎn)的病人，尤其在難治性病例上，積累了很多臨床經(jīng)驗，很多病人反復(fù)發(fā)作不能控制的眼部病變得到了很好的控制，很多病例相關(guān)腸道的癥狀也能很好的改善，另外大量的病例中患者的關(guān)節(jié)癥狀改善的同時，銀屑病的皮疹也明顯地改善和控制，讓很多對生活失去希望的患者重拾信心和希望，投入正常的工作和生活中。